Primær tuberkulose - Patogenese

Primær tuberkulose er ledsaget av skade på lymfeknuter, lunger, pleura og noen ganger andre organer: nyrer, ledd, bein, bukhinne. Området med spesifikk betennelse kan være svært lite og forbli skjult under undersøkelse. Ved et stort skadevolum oppdages det vanligvis under klinisk og radiologisk undersøkelse av pasienten.

Det finnes tre hovedformer for primær tuberkulose:

• tuberkuloseforgiftning;
• tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene;
• primært tuberkulosekompleks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tuberkuloseforgiftning

Tuberkuløs forgiftning er en tidlig klinisk form for primær tuberkulose med minimal spesifikk skade. Den utvikler seg hos personer med relativt mindre funksjonelle forstyrrelser i immunsystemet. Som et resultat av dannelsen av giftige produkter oppstår forbigående bakteriemi og toksemi, noe som øker den spesifikke sensibiliseringen av vev for mykobakterier og deres metabolske produkter og øker tendensen til uttalte toksisk-allergiske vevsreaksjoner.

Mykobakterier ved tuberkuloseforgiftning finnes hovedsakelig i lymfesystemet, og legger seg gradvis i lymfeknutene og forårsaker hyperplasi av lymfoidvev. Som et resultat utvikles mikropolyadenopati, karakteristisk for alle former for primær tuberkulose.

Tuberkuløs forgiftning manifesterer seg ved ulike funksjonelle forstyrrelser, høy følsomhet for tuberkulin og mikropolyadenopati. Varigheten av tuberkuløs forgiftning som en form for primær tuberkulose overstiger ikke 8 måneder. Den forløper vanligvis gunstig. Den spesifikke inflammatoriske reaksjonen avtar gradvis, isolerte tuberkuløse granulomer gjennomgår bindevevstransformasjon. Kalsiumsalter avsettes i sonen med tuberkuløs nekrose, og mikroforkalkninger dannes.

Noen ganger blir tuberkuloseforgiftning kronisk eller utvikler seg med dannelse av lokale former for primær tuberkulose. Den reverserte utviklingen av tuberkuloseforgiftning akselereres ved behandling med antituberkulosemedisiner.

Tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene

Tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene er den vanligste kliniske formen for primær tuberkulose, og rammer ulike grupper av intrathorakale lymfeknuter. Betennelse utvikler seg oftest i lymfeknutene i de bronkopulmonale og trakeobronkiale gruppene, vanligvis uten involvering av lungevev i den spesifikke prosessen. Tuberkuløse lesjoner i lymfeknutene i den bronkopulmonale gruppen kalles ofte bronkoadenitt.

Etter infeksjon med Mycobacterium tuberculosis utvikles en hyperplastisk reaksjon i lymfeknutene med påfølgende dannelse av tuberkuløse granulomer. Progresjonen av spesifikk betennelse fører til gradvis erstatning av lymfoidvev med tuberkuløse granulasjoner. Arealet med kaseøs nekrose kan øke betydelig over tid og spre seg til nesten hele lymfeknuten. Paraspesifikke og uspesifikke inflammatoriske forandringer forekommer i tilstøtende vev, bronkier, kar, nervestammer og mediastinal pleura. Den patologiske prosessen utvikler seg og påvirker andre, tidligere uendrede lymfeknuter i mediastinum. Det totale volumet av lokal skade kan være ganske betydelig.

Avhengig av størrelsen på de berørte intrathorakale lymfeknutene og arten av den inflammatoriske prosessen, deles sykdommen konvensjonelt inn i infiltrative og tumorøse (tumorlignende) former. Den infiltrative formen forstås å være en overveiende hyperplastisk reaksjon av lymfeknutevevet med mindre kaseøs nekrose og perifokal infiltrasjon. Den tumorøse formen er assosiert med uttalt kaseøs nekrose i lymfeknuten og en svært svak infiltrativ reaksjon i det omkringliggende vevet.

Forløpet av ukomplisert tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene er ofte gunstig, spesielt med tidlig diagnose og rettidig behandling. Perifokal infiltrasjon forsvinner, forkalkninger dannes på stedet for kaseøse masser, lymfeknutekapselen hyaliniserer, og fibrøse forandringer utvikles. Klinisk bedring med dannelse av karakteristiske restforandringer skjer i gjennomsnitt 2-3 år etter sykdomsdebut.

Komplisert eller progressivt forløp av tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene kan føre til spesifikk skade på lungevevet. Lymfehematogen og bronkogen generalisering av prosessen observeres hos pasienter med progressive forstyrrelser i immunsystemet, som forverres mot bakgrunnen av tuberkulose. Oftere skjer dette ved sen oppdagelse av sykdommen og utilstrekkelig behandling.

Primært tuberkulosekompleks

Primært tuberkulosekompleks er den alvorligste formen for primær tuberkulose, og påvirker både det primære tuberkulosekomplekset og patogenet, som er assosiert med høy virulens og betydelig svekkelse av cellulær immunitet.

Primært tuberkulosekompleks er en lokal klinisk form for primær tuberkulose, der tre komponenter av spesifikk skade skilles ut: primær affekt med en perifokal reaksjon, tuberkulose i den regionale lymfeknuten og sonen med tuberkuløs lymfangitt som forbinder dem.

Primært tuberkulosekompleks med lunge- og intrathorakale lymfeknuter kan utvikle seg på to måter. Ved massiv luftbåren infeksjon med virulente mykobakterier tuberkulose oppstår primær lungeeffek i form av acinøs eller lobulær kaeøs lungebetennelse med en sone med perifokal betennelse på stedet der de introduseres i lungevevet. Effek er lokalisert i godt ventilerte områder av lungen, vanligvis subpleuralt. Den inflammatoriske reaksjonen sprer seg til veggene i lymfekarene. Mykobakterier tuberkulose trenger inn i regionale lymfeknuter med lymfestrømmen. Introduksjon av mykobakterier fører til hyperplasi av lymfoidvev og utvikling av betennelse, som etter en kortvarig uspesifikk ekssudativ fase får en spesifikk karakter.

Slik dannes et kompleks, bestående av et berørt område av lungen, spesifikk lymfangitt og en sone med tuberkuløs betennelse i de regionale lymfeknutene.

I tillegg, ved luftbåren smitte, kan tuberkulosemykobakterier trenge gjennom den intakte slimhinnen i bronkiene inn i de peribronkiale lymfepleksene og videre inn i lymfeknutene i lungeroten og mediastinum, hvor det utvikles spesifikk betennelse. En uspesifikk inflammatorisk reaksjon oppstår i tilstøtende vev. De resulterende forstyrrelsene fører til lymfostase og utvidelse av lymfekarene.

En lymfogen retrograd utviklingsvei er mulig. Når betennelse sprer seg fra en lymfeknute til veggen i en tilstøtende bronkial, kan mykobakterier trenge inn i lungevevet via den bronkogene veien. Innføring av mykobakterier i lungevevet forårsaker utvikling av en inflammatorisk reaksjon, som vanligvis påvirker den terminale bronkiolen, flere acini og lobuli. Betennelsen får raskt en spesifikk karakter: det dannes en sone med kaseøs nekrose omgitt av granulasjoner. Dermed, etter skaden på de intrathorakale lymfeknutene, dannes den pulmonale komponenten av det primære tuberkulosekomplekset.

Ved primært tuberkulosekompleks observeres utbredte spesifikke, uttalte paraspesifikke og uspesifikke forandringer. Tendensen til et godartet sykdomsforløp vedvarer imidlertid. Reversering skjer sakte. Tidlig diagnose av primært tuberkulosekompleks og rettidig igangsetting av adekvat behandling bidrar til et positivt resultat.

Med den reverserte utviklingen av det primære tuberkulosekomplekset, forsvinner perifokal infiltrasjon gradvis, granulasjonene omdannes til fibrøst vev, og de kaseøse masser blir tettere og impregnert med kalsiumsalter. En hyalin kapsel utvikles rundt den dannede lesjonen. Gradvis dannes en Ghon-lesjon i stedet for den lungekomponenten. Over tid kan Ghon-lesjonen gjennomgå ossifikasjon. I lymfeknutene skjer lignende reparative prosesser noe saktere og ender også med dannelsen av forkalkninger. Heling av lymfangitt er ledsaget av fibrøs kompaktering av det peribronkiale og perivaskulære vevet.

Dannelsen av et Ghon-fokus i lungevevet og dannelsen av forkalkninger i lymfeknutene er en morfologisk bekreftelse på klinisk kurering av det primære tuberkulosekomplekset, som oppstår i gjennomsnitt 3,5-5 år etter sykdomsdebut.

Hos pasienter med alvorlig immunsvikt får primær tuberkulose noen ganger et kronisk, bølgende og jevnt progressivt forløp. I lymfeknutene oppdages nye kaseøs-nekrotiske forandringer, sammen med saktedannende forkalkninger. Nye grupper av lymfeknuter blir gradvis involvert i den patologiske prosessen, og det observeres gjentatte bølger av lymfohematogen spredning med skade på tidligere uendrede deler av lungene. Fokus på hematogen spredning dannes også i andre organer: nyrer, bein, milt.

Ved alle former for primær tuberkulose er den reverserte utviklingen av tuberkuloseprosessen og klinisk helbredelse ledsaget av død for de fleste mykobakterier og deres eliminering fra kroppen. Noen mykobakterier transformeres imidlertid til L-former og vedvarer i gjenværende post-tuberkulosefokus. De forandrede og ikke-reproduserende mykobakteriene opprettholder ikke-steril antituberkuloseimmunitet, noe som sikrer relativ menneskelig resistens mot eksogen tuberkuloseinfeksjon.