Herpes simplex (herpesinfeksjon)

Herpesinfeksjon (herpes simplex) er en utbredt antroponotisk virussykdom med en overveiende kontaktmekanisme for overføring av patogenet, preget av skade på ytre hud, nervesystem og et kronisk tilbakefallende forløp.

Herpes simplex-virus (type 1 og 2) forårsaker tilbakevendende infeksjon karakterisert av lesjoner i hud, munn, lepper, øyne og kjønnsorganer. Alvorlig infeksjon kan føre til encefalitt, hjernehinnebetennelse, neonatal herpes og, hos immunkompromitterte pasienter, disseminert herpes. Enkle eller flere klynger av små vesikler fylt med klar væske vises på huden eller slimhinnene på en litt hevet, betent base. Diagnose av herpes simplex (herpesinfeksjon) er klinisk; laboratoriebekreftelse av diagnosen inkluderer dyrking, PCR, direkte immunofluorescens eller serologiske metoder. Behandling av herpes simplex (herpesinfeksjon) er symptomatisk; ved alvorlig infeksjon er acyklovir, valacyklovir og famciklovir nyttige, spesielt hvis infeksjonen begynner tidlig nok, eller ved tilbakefall eller primære infeksjoner.

ICD-10-koder

• B00.0. Herpetisk eksem.
• B00.1. Herpetisk vesikulær dermatitt.
• B00.2. Herpetisk viral gingivostomatitt og faryngostomatitt.
• B00.3. Herpesvirusmeningitt (G02.0).
• B00.4. Herpesvirusencefalitt (G05.1).
• B00.5. Herpesvirussykdom i øynene.
• B00.7. Disseminert herpesvirussykdom.
• B00.8. Andre former for herpesvirusinfeksjon.
• B00.9. Uspesifisert herpesvirusinfeksjon.

Hva forårsaker herpes simplex (herpesinfeksjon)?

Sykdommen enkel herpes (herpesinfeksjon) er forårsaket av herpes simplex-viruset (HSV). Det finnes to immunologiske typer. HSV-1 forårsaker vanligvis herpes på leppene og keratitt. HSV-2 påvirker vanligvis kjønnsorganene og huden. Smitte skjer hovedsakelig ved direkte kontakt med de berørte områdene, hovedsakelig under nærkontakt.

Herpes simplex-viruset vedvarer i en latent tilstand i nervegangliene; tilbakefall av herpesutslett fremkalles av overdreven eksponering for sollys, sykdommer med forhøyet temperatur, fysisk eller emosjonelt stress, svekkelse av immunforsvaret. Ofte forblir den utløsende faktoren ukjent. Tilbakefall er vanligvis mindre alvorlige og blir generelt sjeldnere over tid.

Hva er symptomene på herpes simplex (herpesinfeksjon)?

Symptomer på enkel herpes (herpesinfeksjon) og sykdomsforløpet avhenger av lokaliseringen av prosessen, pasientens alder, immunstatusen og den antigene varianten av viruset.

De vanligste lesjonene er på hud og slimhinner. Øyeskader (herpetisk keratitt), CNS-infeksjoner og neonatal herpes er sjeldne, men har svært alvorlige kliniske manifestasjoner. HSV i fravær av hudmanifestasjoner forårsaker sjelden fulminant hepatitt. Herpesinfeksjon er spesielt alvorlig hos pasienter med HIV-infeksjon. Progressiv og vedvarende øsofagitt, kolitt, perianale sår, lungebetennelse, encefalitt og hjernehinnebetennelse kan forekomme. HSV kan begynne med erythema multiforme, muligens som et resultat av en immunrespons på viruset. Herpetisk eksem er en komplikasjon av HSV-infeksjon hos pasienter med eksem når herpes påvirker eksematøse områder.

Lesjoner i hud og slimhinner. Utslettet kan oppstå hvor som helst på huden og slimhinnene, men oftest rundt munnen, på leppene, konjunktiva og hornhinnen, og på kjønnsorganene. Etter en kort prodromal periode (vanligvis mindre enn 6 timer ved tilbakefall av HSV-1), når prikking og kløe kjennes, dukker det opp små spente vesikler på en erytematøs base. Enkeltklynger av vesikler varierer fra 0,5 til 1,5 cm i diameter, noen ganger smelter grupper av dem sammen. Hudlesjoner som er godt sammenvokst med underliggende vev (for eksempel på nese, ører, fingre) kan være smertefulle. Etter noen dager begynner vesiklene å tørke ut og danner en tynn gulaktig skorpe. Heling skjer 8-12 dager etter sykdomsdebut. Individuelle herpeslesjoner leges vanligvis fullstendig, men som følge av tilbakefall av utslett i de samme områdene er atrofi og arrdannelse mulig. Av og til kan sekundær bakteriell infeksjon forekomme. Hos pasienter med redusert cellulær immunitet på grunn av HIV-infeksjon eller andre årsaker, kan hudlesjoner vedvare i uker eller mer. Lokal infeksjon kan spre seg ofte og dramatisk hos immunkompromitterte pasienter.

Akutt herpetisk gingivostomatitt skyldes ofte primær HSV-1-infeksjon og er typisk hos barn. Av og til kan HSV-2 forårsake sykdommen gjennom kontakt mellom munn og kjønn. Blemmer i munnen og på tannkjøttet åpner seg i løpet av timer eller dager og danner magesår. Feber og smerter er vanlige. Vanskeligheter med å spise og drikke kan føre til dehydrering. Etter at viruset har forsvunnet, forblir det sovende i halvmånegangliene.

Herpes labialis er vanligvis et tilbakefall av herpes simplex-virus. Det utvikler seg som sår på den røde kanten av leppene, eller sjeldnere som sår i slimhinnen på den harde ganen.
Herpes whitlow er en hoven, smertefull, erytematøs lesjon i den distale falanks som følge av penetrering av herpes simplex-viruset gjennom huden, og er vanligst hos helsearbeidere.

Genital herpes er den vanligste ulcerøse sykdommen i utviklede land som overføres gjennom seksuell kontakt. Den er vanligvis forårsaket av HSV-2, selv om 10–30 % har HSV-1. Den primære lesjonen utvikler seg 4–7 dager etter kontakt. Blemmene åpner seg vanligvis og danner sår som kan smelte sammen. Hos menn påvirkes frenulum, hode og kropp på penis, hos kvinner - labia, klitoris, vagina, livmorhals, pyreneum. De kan være lokalisert rundt anus og i endetarmen under analsex. Genital herpes kan forårsake urinveisforstyrrelser, dysuri, urinretensjon og forstoppelse. Alvorlig sakral nevralgi kan forekomme. Etter bedring kan det dannes arr, tilbakefall observeres i 80 % av tilfellene med HSV-2 og 50 % med HSV-1. Primære genitale lesjoner er vanligvis mer smertefulle (sammenlignet med tilbakefall), langvarige og utbredte. De er vanligvis bilaterale og involverer regionale lymfeknuter med utvikling av systemiske symptomer. Tilbakefall kan ha uttalte prodromale symptomer og kan involvere rumpe, lyske og lår.

Herpetisk keratitt. HSV-infeksjon i hornhinneepitelet forårsaker smerte, tåreflod, fotofobi og hornhinneår, som ofte har et forgreningsmønster (dendrittisk keratitt).

Neonatal herpes. Infeksjonen utvikler seg hos nyfødte, inkludert de hvis mødre ikke var klar over sin tidligere herpesinfeksjon. Infeksjon oppstår ofte under fødsel, med type 2-virus. Sykdommen utvikler seg vanligvis i 1. til 4. leveuke, og forårsaker hud- og slimblemmer eller CNS-affeksjon. Sykdommen er en betydelig årsak til sykelighet og dødelighet.

Herpetisk infeksjon i sentralnervesystemet. Herpetisk encefalitt forekommer sporadisk og kan være alvorlig. Flere anfall er typiske. Aseptisk meningitt kan oppstå som følge av HSV-2-infeksjon. De går vanligvis over av seg selv, men lumbosakral radikulitt kan utvikle seg, noe som kan føre til urinretensjon og alvorlig forstoppelse.

Hvordan diagnostiseres herpes simplex (herpesinfeksjon)?

Herpes simplex (herpesinfeksjon) bekreftes av typiske symptomer. Laboratoriebekreftelse er nyttig ved alvorlig infeksjon, hos immunkompromitterte pasienter, hos gravide eller ved atypiske lesjoner. For å bekrefte diagnosen utføres en Tzanck-test - basen til den mistenkte herpeslesjonen skrapes lett, og de resulterende hud- eller slimhinnecellene plasseres på et tynt preparat. Cellene farges (Wright-Giemsa) og undersøkes mikroskopisk for tilstedeværelse av cytologiske forandringer forårsaket av viruset, inkludert karakteristiske flerkjernede kjempeceller. Diagnosen er definitiv når den bekreftes ved dyrkningsmetoder, en økende titer av antistoffer mot den tilsvarende serotypen (ved primærinfeksjon) og biopsi. Materialet for dyrking hentes fra innholdet i vesikler eller fra ferske sår. HSV kan noen ganger identifiseres ved immunofluorescens av materiale oppnådd ved skraping fra lesjonene. For å diagnostisere herpes encefalitt brukes PCR-metoden i cerebrospinalvæske og MR.

Herpes simplex kan forveksles med helvetesild (herpes zoster), men sistnevnte kommer sjelden tilbake og kjennetegnes av større smerte og mer omfattende lesjoner som er lokalisert langs sensoriske nerver. Differensialdiagnostikk av herpes simplex (herpesinfeksjon) inkluderer også kjønnssår av annen etiologi.

Hos pasienter med hyppige tilbakefall som responderer dårlig på antivirale legemidler, bør man mistenke immunsvikt, muligens HIV-infeksjon.

Hvordan behandles herpes simplex (herpesinfeksjon)?

Behandling av herpes simplex (herpesinfeksjon) foreskrives under hensyntagen til sykdommens kliniske form.

Hud- og slimhinnelesjoner. Isolerte lesjoner forblir ofte ubehandlet uten følgevirkninger. Acyklovir, valacyklovir eller famciklovir brukes til å behandle herpes (spesielt primær). Acyklovirresistent infeksjon er sjelden og forekommer nesten alltid hos immunkompromitterte individer; foscarnet er effektivt. Sekundær bakteriell infeksjon behandles med topiske antibiotika (f.eks. mupiracin eller neomycin-bacitracin) eller, ved alvorlige lesjoner, systemiske antibiotika (f.eks. penicillinaseresistente betalaktamer). Enhver form for herpetiske hud- og slimhinnelesjoner behandles symptomatisk. Systemiske smertestillende midler kan være nyttige.

Gingivostomatitt krever vanligvis topikalbedøvelse påført som vattpinner (f.eks. 0,5 % dyklonin eller 2–20 % benzokain-salve hver 2. time). Hvis store områder er berørt, påføres 5 % tyktflytende lidokain rundt munnen 5 minutter før måltider. (Merk: Lidokain bør ikke svelges fordi det bedøver orofarynx, larynx og epiglottis. Barn trenger observasjon på grunn av risikoen for aspirasjon). I alvorlige tilfeller brukes acyklovir, valacyklovir og famciklovir.

Herpes labialis behandles med topisk og systemisk acyklovir. Varigheten av utslettet kan reduseres ved å påføre 1 % penciklovirkrem hver 2. time etter at man har våknet i 4 dager, startende i prodromalperioden og umiddelbart etter at det første utslettet oppstår. Toksisiteten er minimal. Det er kryssresistens med acyklovir. Krem med 10 % dokosanol er effektiv når den påføres 5 ganger daglig.

Genital herpes behandles med antivirale legemidler. Ved primære utslett brukes acyklovir i en dose på 200 mg oralt 5 ganger daglig i 10 dager, valacyklovir 1 g oralt 2 ganger daglig i 10 dager, og famciklovir 250 mg oralt 3 ganger daglig i 7–10 dager. Disse legemidlene er nyttige ved alvorlige infeksjoner. Selv tidlig administrering av legemidler forhindrer imidlertid ikke tilbakefall.

Ved tilbakevendende herpes reduseres utslettets varighet og alvorlighetsgrad kritisk ved bruk av antivirale legemidler. Acyklovir brukes i en dose på 200 mg oralt hver 4. time i 5 dager, valacyklovir 500 mg oralt 2 ganger daglig i 3 dager, famciklovir 125 mg oralt 2 ganger daglig i 5 dager. I starten, når de første symptomene på tilbakefall oppstår, bør pasienter med hyppige eksaserbasjoner (dvs. mer enn 6 per år) få acyklovir i en dose på 400 mg oralt 2 ganger daglig, valacyklovir 500-1000 mg oralt én gang daglig, famciklovir 250 mg oralt 2 ganger daglig. Dosen bør avhenge av bevaring av nyrefunksjonen. Bivirkninger ved oralt inntak er uvanlige, men kan inkludere kvalme, oppkast, diaré, hodepine, utslett.

Herpetisk keratitt. Behandling involverer topiske antivirale legemidler som idoksuridin eller trifluridin under tilsyn av øyelege.
Neonatal herpes. Acyklovir 20 mg/kg intravenøst hver 8. time i 14–21 dager brukes. CNS-infeksjon og disseminerte former behandles med samme doser i 21 dager.

Herpesinfeksjon i sentralnervesystemet. For behandling av encefalitt gis acyklovir 10 mg/kg intravenøst hver 8. time i 14–21 dager. Aseptisk meningitt behandles med intravenøs acyklovir. Bivirkninger inkluderer flebitt, utslett, nevrotoksisitet (døsighet, forvirring, kramper, koma).