Proteinuri

Proteinuri er utskillelsen av proteiner med urin, som overskrider de normale verdier (30-50 mg / dag), som vanligvis er tegn på nyreskade.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Fører til proteinuri

I nærvær av alvorlig leukocyturi og spesielt hematuri  skyldes en positiv kvalitativ reaksjon på et  protein i urinen nedbrytning av cellulære elementer med langvarig stående urin, i denne situasjonen vurderes patologisk proteinuri over 0,3 g / dag.

Sedimentære proteinprøver gir falske positive resultater i nærvær av jodholdige kontraststoffer i urinen, et stort antall antibiotika (penicilliner eller cephalosporiner), metabolitter av sulfonamider.

I de tidlige stadier av utvikling av de fleste nefropatier trengs lavmolekylære plasmaproteiner (albumin, ceruloplasmin, transferrin, etc.) i urinen. Imidlertid er det mulig å oppdage høymolekylære proteiner (alfa2-makroglobulin, y-globulin), mer typiske for alvorlig nyreinnblanding med "stor" proteinuri.

Selektiv refererer til proteinuri, representert ved proteiner med lav molekylvekt på ikke mer enn 65 000 kD, hovedsakelig albumin. Ikke-selektive proteinuri er kjennetegnet ved en økning i klaring av middels og høy-protein og protein i urin sammensetningen er dominert av et _2- makroglobulin, p-lipoprotein, y-globulin. I tillegg til plasmaproteiner i urin, bestemmes proteiner av nyren opprinnelse - uroprotein Tamm-Horsfall, utskilt av epitelet av innviklede tubuli.

Glomerulær (proteinglomerulær) proteinuri skyldes en økning i filtreringen av plasmaproteiner gjennom glomerulære kapillærene. Det avhenger av den strukturelle og funksjonelle tilstanden til veggen av glomerulære kapillærene, egenskapene til proteinmolekylene, trykket og blodstrømshastigheten som bestemmer GFR. Glomerulær proteinuri er et uunnværlig tegn på de fleste nyresykdommer.

Glomerulær-kapillære vegg omfatter endotelceller (med avrundede åpninger mellom disse), tre-lags basalmembran - den hydratiserte gel, og epitelceller (podocytter) flettet nozhkovyh prosesser. På grunn av den komplekse strukturen av den glomerulære kapillære vegg kan "sikte" plasma molekyler av kapillærer i glomerulus av kapselen, med funksjonen av "molekylsiler" i stor grad avhenger av trykket og hastigheten av blodstrømmen i kapillærene.

Ved patologiske forhold øker "pore" -størrelsene, forekommer forekomster av immunkomplekser lokale endringer i kapillærveggen, øker permeabiliteten for makromolekyler. I tillegg til størrelsen på glomerulære "porene" er elektrostatiske faktorer også viktige. Den glomerulære basalmembranen er negativt ladet; En negativ ladning bæres av podocytene på foten. Under normale forhold avviser den negative ladningen av glomerulærfiltret anioner - negativt ladede molekyler (inkludert albuminmolekyler). Endring av ladningen bidrar til filtrering av albumin. Det antas at sammenslåingen av bena ben er den morfologiske ekvivalenten av en endring i ladning.

Tubular (rørformet) proteinuri er på grunn av manglende evne av de proksimale tubuli renne tilbake til cellene plasma lavmolekylære proteiner, det filtreres på normale glomeruli. Proteinuri sjelden overstiger 2 g / dag, utskilte proteiner presenteres albumin, og enda flere fraksjoner med lav molekylvekt (lysozym, beta- ₂ mikroglobulin, ribonuklease-fritt immunoglobulin-lett kjede), er fraværende hos friske individer og glomerulær proteinuri i forbindelse med 100 % ved reabsorpsjon av epitel av innviklede tubuli. Et karakteristisk trekk ved rørformet proteinuri - overvekt av beta- ₂ -mikroglobulin av albumin, så vel som fravær av proteinene av høymolekylvekt. Tubular proteinuri er observert i lesjoner av de renale tubuli og interstitium: den tubulær nefritt, pyelonefritt, kaliypenicheskoy nyre, akutt tubulær nekrose, kronisk nyre- transplantasjon avvisning. Tubular proteinuri er også karakteristisk for mange medfødt og ervervet tubulopati, særlig  fanconi syndrom.

Proteinuri "overløp" utvikler seg med en økning i konsentrasjonen av lavmolekylære proteiner (lette kjeder av immunglobuliner, hemoglobin, myoglobin) i blodplasma. Samtidig filtreres disse proteinene av uendret glomeruli i en mengde som overskrider tubulens evne til å reabsorbere. Dette er mekanismen for proteinuri i flere myelomer (Bens-Jones proteininuri) og andre plasmakellens dyscrasier, samt myoglobinuri.

Den såkalte funksjonelle proteinuri blir tildelt. Utviklingsmekanismene og den kliniske betydningen av de fleste av varianter er ikke kjent.

• Ortostatisk proteinuri opptrer ved langvarig stående eller gåttur ("proteinuria en marche") med rask forsinkelse i horisontal stilling. Mengden utskillelse av proteiner med urin overstiger ikke 1 g / dag. Ortostatisk proteinuri er glomerulær og ikke-selektiv og, ifølge langvarige prospektive studier, er alltid godartet. Med sin isolerte natur er det ingen andre tegn på nyreskade (endringer i urin sediment, økt blodtrykk). Oftere observert i ungdomsårene (13-20 år), forsvinner halvparten etter 5-10 år fra tidspunktet for forekomsten. Karakteristisk for mangelen på protein i urinprøver tatt straks etter pasientens opphold i en horisontal stilling (inkludert om morgenen før den stiger opp fra sengen).
• Stressproteinuri som oppdages etter intensiv fysisk anstrengelse hos minst 20% av friske personer, inkludert idrettsutøvere, er tilsynelatende også godartet. Ifølge opprinnelsesmekanismen regnes det som rørformet, forårsaket av omfordeling av intrarenal blodstrøm og relativ iskemi av proksimale tubuli.
• Med feber med kroppstemperatur på 39-41 ° C, spesielt hos barn og eldre og eldre, finner man den såkalte febrile proteinuri. Det er glomerulært, mekanismene i utviklingen er ikke kjent. Forekomst av proteinuri i en pasient med feber indikerer noen ganger at nyreskade opprettholdes. Til fordel for dette er tegn på samtidig forekommende endringer i urin sediment (leukocyturi, hematuri), store, spesielt nefrotiske verdier av utskillelse av urinprotein og hypertensjon.

Proteinuri, som overstiger 3 g / dag, er et sentralt symptom på  nefrotisk syndrom.

Proteinuri og progresjon av kroniske nefropatier

Verdien av proteinuri som en markør for progresjon av nyre lesjoner er i stor grad på grunn av den giftige virkningsmekanismer av de individuelle komponentene av proteinet ultrafiltratet på proksimale tubuli epitelceller, og andre strukturer renal tubulointerstitium.

Komponenter av protein-ultrafiltratet, som utøver en nefrotoksisk effekt

protein	Handlingsmekanisme
albumin	Økt uttrykk for pro-inflammatoriske kjemokiner (monocyt chemoattractant protein type 1, RANTES *) Toksisk effekt på epitelceller i proksimale tubuli (overbelastning og brudd på lysosomer med frigjøring av cytotoksiske enzymer) Induksjon av syntesen av vasokonstriksjonsmolekyler, som forverrer hypoksien av tubulointerstitiale strukturer Aktivering av apoptose av proksimale tubulære epitelocytter
transferrin	Induksjon av syntese av komplementkomponenter med epitelceller av proksimale tubuli Økt uttrykk for pro-inflammatoriske kjemokiner Dannelse av reaktive oksygenradikaler
Komplementkomponenter	Dannelse av cytotoksisk MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (Regulert ved aktivering, normal T-lymfocytt uttrykt og utskilt) er et aktivert stoff uttrykt og utskilt av normale T-lymfocytter.
• ** MAC-membran-angripende kompleks.

Mange mesangiocytter og glattmuskelceller av karene gjennomgår lignende endringer, noe som betyr oppkjøpet av makrofagens grunnleggende egenskaper. I renal tubulointerstitium migrerer monocytter fra blodet også aktivt, og transformerer også til makrofager. Plasmaproteiner induserer prosesser av tubulointerstitial betennelse og fibrose, kalt proteinurisk remodeling tubulointerstitium.

Alvorlighetsgraden av proteinurisk remodeling tubulointerstitcia er en av hovedfaktorene som bestemmer graden av progresjon av nyresvikt i kronisk nefropati. Avhengigheten av økningen av konsentrasjonen av serum-kreatinin og proteinuri mengder prevalens tubulær fibrose gjentatte ganger blitt vist for forskjellige former  for kronisk glomerulonefritt  og renal amyloidose.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Symptomer proteinuri

Proteinuri, som regel, er et tegn  på nyresykdom. Høy ("stor") proteinuri er også sett som en markør for alvorlighetsgraden og aktiviteten av nyreskade.

Skjemaer

I henhold til innholdet av visse proteiner i plasma og urin, er følgende typer proteinuri karakteristisk:

• selektiv;
• neselektivnaя.

Ved lokalisering:

• glomerulær;
• rørformet.

På etiologien:

• proteinuria av "overflow";
• funksjonell proteinuri:
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • spenningsproteinuri;
  • febrile proteinuri.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostikk proteinuri

Laboratoriediagnostisering av proteinuri

Ved kvantifisering av utskillelsen av proteiner i urinen i verdier som ikke overstiger 1 g / dag, har pyrogallolmetoden fordeler i følsomhet overfor den mest utbredte sulfosalicylsyre.

Typer proteinuri differensieres ved å bestemme individuelle proteinfraksjoner i urinen ved biokjemiske og immunohistokemiske metoder.

Ortostatisk proteinuri bekreftet ved spesielle tester: urin oppsamlet på morgenen før de kommer opp, og etter et opphold i en opprettstående stilling (fortrinnsvis etter å ha gått med hyperlordosis) i 1-2 timer for økt utskillelse av protein i urinen bare i den andre delen bekrefter ortostatisk proteinuri ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Differensiell diagnose

Utskillelse av protein i urinen når signifikante verdier (mer enn 3 g / dag) i kroniske og i sjeldne tilfeller, akutt glomerulonefritt, glomerulonefritt i systemiske sykdommer (systemisk lupus erythematosus, purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), nyreskade i subakutt infeksiøs endokarditt og paraproteinemia (multippelt myelom blandet cryoglobulinemia), trombose av nyreblodårer, samt i diabetisk nefropati.

Moderat, blant annet "trace" (mindre enn 1 g / dag) proteinuri påvist ikke bare i pasienter med kronisk glomerulonefritt, Bright eller gjennom systemiske sykdommer, men også når de vaskulære nefropatier, inkludert nyreskader ved essentsialnoi hypertensjon, polyarteritis nodosa og aterosklerotisk nyrearteriestenose (ischemisk nyre sykdom).

Viktige samtidige proteinuriaendringer i urin sediment og nyrefunksjon. I de fleste kroniske nefropatier, er proteinuri som regel kombinert med erytrocyt. Den isolerte naturen av proteinuri, ofte nefrotisk, er forbundet med trombose av nyrene, og spesielt amyloidose av nyrene. Bevaring av signifikant utskillelse av proteiner i urinen med vedvarende eller raskt økende nedsatt nyrefunksjon er karakteristisk for amyloidose av nyrene, samt for diabetisk nephropati.

Tilstedeværelsen av mikroalbuminuri hos pasienter med type 1 og type 2 diabetes med essensiell arteriell hypertensjon indikerer pålitelig utvikling av nyreskader.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Behandling proteinuri

Proteinuri behandling basert på alvorligheten nefrobeskyttende virkning av de fleste medikamenter (ACE-inhibitorer, angiotensin II-reseptorblokkere, statiner, kalsiumkanalblokkere), som skyldes nettopp deres antiproteinuric virkning.

Virkning på proteinurisk remodeling tubulointerstisjon er en av de mest effektive måtene som hemmer utviklingen av kronisk nyresvikt ("Nephroprotective Strategy").

Prognose

Dynamikken i utskillelsen av proteiner med urin er viktig i utnevnelsen av patogenetisk terapi. Den relativt raske reduksjonen i proteinuri ses som et gunstig prognostisk tegn.

Tidlig diagnose og behandling av proteinuri kan i de fleste tilfeller hindre eller i det minste redusere utviklingshastigheten av de fleste kroniske nefropatier.

Mikroalbuminuri er ansett som en markør for generalisert endotelial dysfunksjon, som er en betydelig forringelse av ikke bare nedsatt prognose, men også en øket risiko for kardiovaskulære hendelser, blant annet i individer som ikke lider av karbohydratmetabolismen sykdommer (se. " Klinisk undersøkelse av urin ") .

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]