Purulent perikarditt

Inflammatoriske prosesser i perikardiet – perikardbursaen – kan ha forskjellige opprinnelses- og utviklingsmekanismer, variere i behandlingsmetoder og prognose. Purulent perikarditt har imidlertid det mest ugunstige forløpet: mange tilfeller av denne sykdommen ender med døden. Spesialister anser det som ekstremt viktig å utføre rettidige operative diagnostiske tiltak med videre gjennomtenkt behandling. [ 1 ]

Epidemiologi

Purulent perikarditt er en sjelden tilstand som forekommer hos mindre enn 1 % av pasienter med hjerteproblemer. Ifølge vesteuropeiske estimater er patologien oftest provosert av stafylokokker, streptokokker og pneumokokker. Blant de tilhørende lesjonene er empyem og lungebetennelse vanlige.

Hos pasienter med immunsvikt eller etter thoraxkirurgiske inngrep isoleres i de fleste tilfeller Staphylococcus aureus (30 %) og soppinfeksjon (20 %). Anaerobe patogener kan isoleres fra orofaryngealregionen.

Infeksjonsstoffer spres hematogent, enten gjennom det retrofaryngeale området, hjerteklaffer eller subdiafragma.

Neisseria meninghitidis kan påvirke perikardiet ved å starte en immunassosiert steril effusjon, eller ved direkte infeksjon og utvikling av en purulent respons.

Det mikroskopiske mønsteret hos pasienter med iatrogen og HIV-assosiert immunsuppresjon kan være mer variert og eksotisk.

Generelt forstås purulent perikarditt som en infeksiøs (oftere mikrobiell) ekssudativ betennelse i perikardiet, under hvilken det oppstår en akkumulering av ekssudativ puss i perikardbursaen. Purulent perikarditt er i de fleste tilfeller en sekundær sykdom, som fungerer som en komplikasjon av andre kardiovaskulære, respiratoriske (pulmonologiske), gastroenterologiske og traumatiske patologier.

Blant andre typer perikarditt forekommer den purulente varianten i omtrent 8% av tilfellene.

Til dags dato har det vært en viss økning i det totale antallet perikarditt, og samtidig en nedgang i antallet purulente perikardbetennelser.

Sykdommen er preget av en dårlig prognose ved manglende rettidig medisinsk behandling, og en ganske god prognose ved tilstrekkelig og rettidig behandling.

Purulent perikarditt er ledsaget av opphopning av ekssudativt puss, både i en separat sinus og i hele perikardhulen. Samtidig kan volumet av ekssudat variere - fra 100 til 1000 ml. Pasienter i alle aldre og kjønn kan bli syke. [ 2 ]

Fører til purulent perikarditt

Purulent perikarditt er en overveiende sekundær sykdom som utvikler seg når et smittsomt middel - fra andre infeksjonsfokus i kroppen - kommer inn i perikardhulen.

En rekke mikroorganismer som finnes i miljøet kan fungere som smittestoffer. Det kan være bakterier, spiroketer, rickettsier, patogene sopper, protozoer og virus. Smittestoffer kan ha en direkte skadelig effekt på hjerteposen, eller forårsake uønskede endringer i immunforsvaret, noe som fører til svikt i kroppens forsvarssystem.

Immunsystemets funksjonalitet reguleres av endokrine og nervemekanismer. Tallrike stressfaktorer og andre patogenetiske faktorer fremkaller immunitetsforstyrrelser, og svekker dermed forsvaret mot infeksjonens påvirkning. Derfor utvikler purulent perikarditt seg ofte mot en bakgrunn av psyko-emosjonell overbelastning og alvorlig stress.

Kroppens antipatogene forsvar mot smittsomme invasjoner utføres av to typer immunitet:

• Medfødt immunitet bestemmes av en genetisk (arvelig) faktor;
• Ervervet immunitet dannes i løpet av livsprosessen.

Hos de fleste pasienter oppstår en purulent prosess i perikardiet mot bakgrunn av lungebetennelse, pleuraempyem, mediastinitt, pulmonal eller subdiafragmatisk abscess, endo og myokarditt. I denne situasjonen kommer patogenet inn i perikardbursaen fra nærliggende anatomiske strukturer.

Noen ganger sprer infeksjonen seg fra fjerne foci med blod- eller lymfestrøm. Dette kan observeres ved peritonitt eller osteomyelitt, rug og sepsis, difteri og betennelse i mandlene, periodontal sykdom og odontogen flegmone, peritonsillær eller bløtvevsabscess. I noen tilfeller oppstår mikrobiell infeksjon mot en bakgrunn av et fall i immunitet på grunn av virale patologier (vannkopper, influensa, meslinger, etc.): pussaktig perikarditt av kokepunktet utvikler seg. [ 3 ], [ 4 ]

Utviklingen av purulent prosess kan være en komplikasjon av perikardpunksjon, hjerte- og thoraxkirurgiske manipulasjoner, mekanisk traume av hjertet. Det er kjente tilfeller av mikrobiell betennelse forårsaket av tilstedeværelsen av aortaaneurisme, ondartet øsofagustumor, soppsykdommer. [ 5 ]

Smittsomme patogener som fremkaller de fleste tilfeller av purulent perikarditt:

• Kokkeflora, gram(-)mikroorganismer (Proteus, Pseudomonader, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (hos pasienter med hjernehinnebetennelse);
• Soppflora og protozoer (mye sjeldnere enn bakterier).

De forårsakende agensene for purulent perikarditt er spesielt sjeldne:

• Mikrobielle patogener (legionella, aktinobasiller, hemophilus influenzae, histoplasmose og tularemi-patogener);
• Ikke-mikrobielle patogener av blastomykose, amøbiasis, aspergillose, nocardiose, koksidiose, candidiasis, toksoplasmose.

Risikofaktorer

Purulent perikarditt er en sjelden sykdom som hovedsakelig rammer personer som tidligere har hatt perikardpatologier, eller har svekket immunitet - for eksempel etter å ha gjennomgått cellegiftkurer.

Ytterligere risikofaktorer kan omfatte:

• En historie med koronarintervensjoner;
• Hemodialyse;
• Alvorlig undertrykkelse av immunforsvaret;
• Kronisk alkoholisme, rusavhengighet, alvorlig stress;
• Selvmedisinering med antibiotika;
• Brysttraume, lungesykdommer.

Tidligere, før introduksjonen av antibiotikabehandling i medisin, kompliserte purulent perikarditt ofte sykdommer som lungebetennelse, endokarditt, hjernehinnebetennelse og andre infeksiøse og inflammatoriske patologier, inkludert osteomyelitt, dermatitt og mellomørebetennelse.

Det er viktig å innse at faktorer alene ikke forårsaker purulent perikarditt, men bidrar betydelig til den. Det er viktig å være oppmerksom på disse faktorene, ettersom mange av dem fører til utvikling av bivirkninger som er både helse- og livstruende for pasienten.

Alvorlighetsgraden av perikarditt, dens symptomer og det endelige utfallet avhenger av den generelle helsetilstanden, immunforsvaret og fysiologien til en bestemt person. Personer som fører en sunn livsstil, spiser riktig og følger hygieniske normer, har mye mindre sannsynlighet for å støte på et slikt problem som purulent perikarditt.

Det er ingen hemmelighet at hyppig stress, alkohol- og narkotikabruk, feil ernæring og tilstedeværelsen av kroniske sykdommer svekker immunforsvaret maksimalt og hindrer kroppen i å motstå infeksjoner tilstrekkelig. Alkohol og narkotika forstyrrer nervesystemets normale funksjon, reduserer aktiviteten og blokkerer flyten av grunnleggende livsprosesser. Som et resultat blir indre organer skadet, rusen øker, og kroppen mister evnen til å forsvare seg.

Et annet vanlig poeng er ukontrollert, uberettiget og feil bruk av antibiotika, noe som forårsaker "tilvenning" av patogene mikroorganismer og ødeleggelse av gunstig flora. Som et resultat av selvbehandling med antibakterielle legemidler mister immunforsvaret evnen til å bekjempe den smittsomme invasjonen uavhengig og effektivt, og risikoen for å utvikle purulente prosesser i kroppen øker med flere ganger.

For å forhindre forekomst av patologi er det nødvendig å nøye følge reglene og normene for personlig og generell hygiene, gi opp dårlige vaner, unngå stressende situasjoner og skader, behandle eventuelle smittsomme og inflammatoriske prosesser i kroppen i tide, ikke selvmedisinere.

Vanlige risikofaktorer å se etter:

• Høyt kolesterol- og triglyseridnivå i blodet;
• Høyt blodtrykk;
• Røyking;
• Lav fysisk aktivitet;
• Overvekt;
• Diabetes.

Ytterligere risiko er alltid tilstede hos personer med koronar hjertesykdom, spesielt mot bakgrunn av røyking, aterosklerose, hypertensjon, hypodynami, fedme, kraftig eller permanent svekket immunforsvar. [ 6 ]

Patogenesen

Utviklingen av purulent perikarditt er forårsaket av inntrengning av et smittestoff i perikardrommet. Infeksjonen aktiverer prosessene for produksjon av purulent ekssudat - effusjon i perikardbursaen. Patologien er oftere sekundær - det vil si at den utvikler seg på grunn av andre smittsomme prosesser i kroppen. Primær sykdom er svært sjelden.

Spesialister indikerer tilstedeværelsen av fem hovedpatogenetiske mekanismer for purulent perikarditt:

1. Smittsomme patogener sprer seg fra nærliggende områder – for eksempel lokalisert i brystet.
2. Infeksjonen sprer seg hematogent - med blodet kommer den til perikardiet.
3. Infeksjon infiltrerer fra hjertemuskelen - for eksempel kan myokarditt føre til utvikling av purulent perikarditt.
4. Kirurgiske inngrep på hjertet og karene, penetrerende traumer (sår) bidrar til at smittsomme stoffer kommer direkte inn i perikardiet eller nærliggende strukturer.
5. Infeksjon fra mellomgulvet beveger seg til subdiafragma og perikardium.

Spredning av pneumokokkflora skjer vanligvis fra luftveiene, men Staphylococcus aureus migrerer oftere via den hematogene ruten.

Patomorfologien ved purulent perikarditt inkluderer fibrinøse, serøse og purulent-inflammatoriske stadier. Moderat effusjon forstyrrer ikke sugekapasiteten til perikardplatene, så på dette stadiet observeres kun rødhet, ødem og avskalling av mesotelet, samt fibrinavsetning mellom perikardplatene. Mellom epikardiet og perikardiet skaper tilstedeværelsen av fibrintråder effekten av et såkalt "hårete" hjerte.

Intense effusjonsprosesser i perikardbursaen ledsages først av en opphopning av ekssudat, hvor det finnes fibrinøse fibre, eksfoliert mesotelium og blodceller. Når infeksjonen kommer inn i perikardbursaen, blir ekssudatet purulent: patogener, protozoer, soppinfeksjoner, etc. vises i sammensetningen.

I stadiet med pussdannelse og ytterligere arrdannelse kan det oppstå forkalkning og ossifikasjon av arr, noe som svekker hjertefunksjonen betydelig. Arrdannelsesprosesser kan spre seg ikke bare til lagene av epikard og perikard, men også involvere endokard. Styrken og amplituden av hjertekontraksjonene blir redusert, og den interventrikulære septum tar hovedbelastningen: konstriktiv perikarditt utvikler seg. [ 7 ]

Symptomer purulent perikarditt

Purulent perikarditt begynner akutt, med feber og frysninger, kortpustethet. Sykdommen innledes ofte av betennelse i mandlene, lungebetennelse, samt destruktive forandringer i lungene, sepsis og så videre. Ofte er det hjertesmerter, perikardbilyd høres. Komplikasjoner utvikler seg ganske raskt (det er viktig å ikke gå glipp av dem): purulent mediastinitt, pleural empyem. Tilvekst av komplikasjoner øker sannsynligheten for død dramatisk, selv med antibiotikabehandling. Pasientens dødsårsak blir ofte:

• Hjertetamponade;
• Konstriktive endringer;
• Forgiftning av kroppen.

Hvis den underliggende sykdommen (rotårsaken) har blitt behandlet med antibiotika, kan purulent perikarditt begynne på en uskarp, visket måte, noe som gjør den mye vanskeligere å oppdage.

Hovedtegnet på perikarditt generelt er sterke intrathorakalsmerter og hoste. Bildet er ikke spesifikt, så det er nødvendig å være oppmerksom på andre mulige symptomer - for eksempel blir pasienten noe lettere hvis han vipper overkroppen fremover. I tillegg kan det være tilstede:

• Kortpustethet, inkludert i hvile;
• Følelse av ubehag i venstre lem, skulder, skulderblad, nakke;
• Økt smertesyndrom ved dyp innånding eller utånding.

Etter hvert som den purulente inflammatoriske prosessen utvikler seg, øker feberen. Viktig: Feber på bakgrunn av en annen, samtidig infeksjonsprosess kan distrahere oppmerksomheten og maskere purulent perikarditt. Derfor bør diagnosen stilles så nøye som mulig.

De grunnleggende kliniske utseendene anses å være som følger:

• Økende feber;
• Anstrengt pust;
• Intrathorakal smerte med mulig "rekyl" til venstre side av stammen (hovedsakelig til venstre øvre ekstremitet eller skulderblad);
• Pulsparoksalitet;
• Forstørret lever;
• Økt sentralt venetrykk;
• Økende væskeansamling i bukhulen;
• Auskultasjon: perikardfriksjonsbilyd.

Et overveldende antall pasienter rapporterer feber og febertilstand, og mange har pustevansker. Brystsmerter forekommer hos omtrent én av to pasienter, og paradoksal puls og økt sentralt venetrykk forekommer hos tre til fire av ti pasienter.

Den kliniske symptomatologien kan suppleres med et bilde av samtidige infeksjonspatologier, spesielt:

• Lungebetennelse (spesielt pneumokokkpneumoni);
• Midtre mellomørebetennelse;
• Dermatologiske infeksjoner;
• Meningitt (hovedsakelig meningokokkinfeksjon);
• Osteomyelitt (stafylokokkinfeksjon);
• Subdiafragma-abscesser.

Første tegn

Purulent perikarditt har oftest et akutt, alvorlig forløp, som er ledsaget av markert rus, kraftig feber, tegn på forestående hjertetamponade i akutt eller subakutt form.

Purulent variant av patologien oppstår ofte som en konsekvens av hjertetraume, med ekssudativ puss som akkumuleres i perikardbursaen. I en slik situasjon kan pasienten bare overleve takket være rettidig diagnose og kirurgisk inngrep. Jo raskere purulent betennelse utvikler seg, desto dårligere er prognosen for pasienten.

Den akutte formen for patologi begynner med en økning i temperatur og forekomst av verkende smerter i toppen av hjertet eller den nedre tredjedelen av brystbenet. Noen ganger er slike smerter skarpe, og minner om hjerteinfarkt eller pleuritt. Bestråling av venstre lem, skulder eller nakke, samt epigastriumområdet er mulig.

Hos noen pasienter er smerten ikke veldig uttalt, men manifesterer seg i form av alvorlig ubehag, en følelse av tyngde og trykk i brystet. Pusten blir svært vanskelig når man går eller står. Noe lindring av kortpustethet kommer hvis pasienten setter seg ned og bøyer seg litt fremover.

Når puss presser på de øvre luftveiene, oppstår det en tørrhoste på grunn av irritasjon av diafragmanerven. Reflekkoppkast forekommer hos noen pasienter.

Med økende mengde purulent ekssudat som akkumuleres i perikardbursaen, utvikles det hjertetamponade. Komplikasjonen er ledsaget av dårlig blodtilførsel til venstre ventrikkel og, som en konsekvens, insuffisiens av storsirkulasjonen. Problemet manifesterer seg med utvikling av ødem, hevelse i halsvenene, væskeansamling i bukhulen og forstørret lever.

Samtidig, eller kort tid før, begynner temperaturen å stige. Først er den subfebril - omtrent 37,5 °C, deretter utvikles feber. Pulsen er paradoksal (nedsettes ved innånding), blodtrykket synker.

Tegn som er karakteristiske for de fleste pasienter med purulent perikarditt:

• Hektisk feber med sterke frysninger;
• Alvorlig svakhet, plutselig tap av energi;
• Rikelig svetting;
• Tap av matlyst.

Ved hjertesvikt oppstår blåfarging av ekstremiteter, kortpustethet, hjertebank, tyngdefølelse og hjertesmerter. Bildet ligner ofte et anginaanfall.

Kompresjon av nærliggende strukturer er ledsaget av hevelse i de cervikale venøse karene, hoste, svelgeforstyrrelser.

Undersøkelsen avslører et utvidet område med hjertesløvhet på alle sider, forstørrelse av karbunten i II interkostalrom, endringer i hjertets konfigurasjon.

Ved auskultasjon er hjertetoner dempet, "galopp"-rytme og arytmier er mulige, bronkofoni og bronkiale respiratoriske toner noteres.

Perkusjon avslører en avstumpet lyd, som avtar hvis pasienten lener seg fremover.

Hvis rettidig behandling ikke gis, omdannes purulent perikarditt til en fibrotisk eller adhesiv variant, som krever perikardektomi. [ 8 ]

Stages

I moderne medisinsk klassifisering går perikarditt gjennom følgende stadier:

• Fibrotisk stadium (eksudat akkumuleres i en relativt liten mengde, fibrinavsetning er merkbar mellom perikardplatene, og sugeevnen til perikardiet bevares);
• Serøs stadium (eksudat akkumuleres mer intenst, inneholder mesoteliale elementer, blodceller og fibrinflak);
• Purulent stadium (i ekssudatet er det smittsomme stoffer, det kan være forkalkningsprosesser, arrdannelse, som begrenser hjertets kontraktile funksjon).

Den inflammatoriske prosessen starter fra den viscerale delen nær organets base. En liten mengde ekssudat absorberes i sirkulasjonssystemet, fibrinavsetning begynner på perikardlaget. Gradvis fanger den inflammatoriske reaksjonen hele perikardiet, og væskeopptaket blir vanskelig. Eksudat begynner å hope seg opp. Infeksjonen tiltar, som er ledsaget av feber og tegn på forgiftning av kroppen. [ 9 ]

Skjemaer

• Den effusive, flytende, ekssudative typen perikarditt.

Under den inflammatoriske prosessen oppstår en opphopning av ekssudative sekreter i perikardhulen. Hvis normen vurderes fra 15 til 50 ml av denne væsken, øker dette volumet med patologi til 0,5 liter eller mer. Som et resultat legger væsken press på hjertets strukturer, dens funksjon forverres, det er pustevansker, smerter bak brystbenet, hjertefrekvensen øker, blodtrykket synker. Sannsynligheten for død øker.

• Akutt perikarditt.

Akutt variant av patologien oppstår på grunn av en infeksjonsprosess, inkludert sepsis, revmatisme, tuberkulose. Den inflammatoriske reaksjonen sprer seg til de ytre og indre perikardiale lagene. Først utvikler sykdommen seg av den "tørre" typen, deretter går den over i ekssudativ perikarditt.

• Kronisk form.

I mangel av rettidig behandling av akutt perikardpatologi, blir prosessen kronisk: perikardlagene tykner, og deretter - kleber de seg sammen. Det er en økning i temperatur, pasienter klager over sterke intrathorakale smerter.

• Konstriktiv form.

Konstriktiv variant fungerer som en komplikasjon av den akutte formen for ekssudativ perikarditt. Patologi forekommer ofte hos pasienter med nyre- eller hematologiske sykdommer, tuberkulose, revmatisme eller etter tidligere skader. Problemet ligger i adhesjonen (limingen) av platene i hjertebursaen, noe som påvirker funksjonen til vitale organer negativt. Perikardiet tykner, kalsiumsalter akkumuleres i det, forkalkningsprosesser starter: et spesifikt "hjerteskall" dannes.

• Traumatisk form.

Brystskader i hjerteområdet (stumpe, penetrerende, skuddskader osv.) kan føre til utvikling av en traumatisk form for betennelse. Symptomene er klassiske: hjertesmerter, kortpustethet.

• Purulent form.

Purulent perikarditt er ofte en komplikasjon av hjertekirurgi eller posttraumatisk betennelse, men i de aller fleste tilfeller er "synderen" en infeksjon - spesielt utbredt Staphylococcus aureus. Patologien er ledsaget av en opphopning av ekssudativ puss i perikardbursaen. Pasienten utvikler tegn på rus, feber og dyspné oppstår, ganske alvorlige hjertesmerter.

• Uspesifikk form.

En tørrtype patologisk prosess utvikler seg som et resultat av en allergisk eller infeksiøs reaksjon og forløper i form av vekslende tilbakefall og remisjoner. Under tilbakefall har pasienten økt temperatur, hjertesmerter og perikardfriksjonsbilyd.

• Fibrinøs form.

Fibrinøs, eller tørr form for patologi, er mer karakteristisk for barndommen og utvikler seg ofte hos pasienter som lider av revmatisme. Kjernen i sykdommen er fullstendig forsvinning av ekssudat fra hjertets bursa, noe som kompliserer arbeidet betydelig. Problemet er ledsaget av alvorlig stikkende og verkende smerter, pustevansker.

Av ekssudativ effusjons natur kan perikardiell betennelse være serøs, fibrinøs, purulent og blandet - for eksempel purulent-fibrinøs eller serøs-purulent.

Purulent-fibrotisk perikarditt manifesteres ved kondensering av ekssudat med dannelse av purulente lommer.

Serøs purulent perikarditt er i sin tur en forbigående tilstand der det serøse ekssudatet gradvis omdannes til purulent væske, og den klare effusjonen blir mer uklar: purulent betennelse utvikler seg. [ 10 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Med rettidig intervensjon kan purulent perikarditt behandles med hell. Hvis behandlingen ikke forsinkes, går purulent betennelse uten komplikasjoner og påvirker ikke kroppens funksjonalitet og livskvalitet negativt.

Irreversible forandringer i organet og ulike komplikasjoner oppstår hvis pasienten søker medisinsk hjelp sent, så vel som i nærvær av kronisk koronar og andre patologier.

Hva purulent perikarditt kan føre til:

• Til hjertetamponade (perikardbursa fylles med puss, hjertet presses sammen til det punktet hvor aktiviteten stopper fullstendig);
• Betennelse i andre lag – endokard, myokard;
• Til fibrotisk perikardfortykkelse og påfølgende svekkelse av koronarfunksjon;
• Til hjertesvikt, ledsaget av alvorlig sirkulasjonssvikt som påvirker alle organer og systemer;
• Til septiske komplikasjoner.

Hjertetamponade utvikles som et resultat av akkumulering av store mengder puss i perikardrommet og økt trykk i bursa. Dette resulterer i hjertekompresjon og sirkulasjonskollaps på grunn av redusert hjerteminuttvolum og systemisk venøs stase. Tamponade utvikler seg raskt eller gradvis, avhengig av hastigheten på eksudatopphopningen. Det kliniske bildet av komplikasjonen varierer fra pustevansker og forekomst av perifert ødem til utvikling av sirkulasjonskollaps. Tidlige tegn inkluderer hjertebank, alvorlige pusteproblemer, ødem, økt venetrykk og utbulende halsvener, og utvidede grenser for relativ hjertesløvhet. Blodtrykket kan synke til en kollaptoid tilstand.

Ved gradvis innsettende tamponade, legg merke til symptomer på høyre ventrikkelsvikt, leverforstørrelse, ascites og pleuraeffusjon, samt pulsparadoksalitet (markert reduksjon i systolisk blodtrykk - mer enn 10 mm Hg. - ved innånding). [ 11 ]

Diagnostikk purulent perikarditt

Standarddiagnose inkluderer undersøkelse, intervju av pasienten, lytting og perkusjon. Blant laboratoriemetodene er følgende ledende:

• En generell blodprøve for å bestemme nivået av hvite blodlegemer og sedimentasjon;
• C-reaktivt protein-score;
• Evaluering av troponin og kreatinkinase (hjertespesifikke proteiner og enzymer).

Blodprøver viser økt erytrocyttsedimentasjonsrate og leukocytose, leukocyttformelen er forskjøvet til venstre, α-globulin, fibrinogen og haptoglobin i plasma er forhøyet.

Instrumentell diagnose er vanligvis representert ved følgende prosedyrer:

• Elektrokardiografi;
• Ekkokardiografi;
• Gjennomgå radiografi av brystorganene;
• Noen ganger CT- eller MR-skanning.

Røntgenbilder avslører slike abnormaliteter:

• Utvidelse av hjertekonturene;
• Transformasjon av en akutt kardiopulmonal vinkel til en stump vinkel;
• Tap av hjertemidjemål;
• Skarp reduksjon i pulseringsamplituden i hjertekonturene (opptil fullstendig tap mot bakgrunnen av bevaring av pulsering i store kar).

Elektrokardiogrammet viser en reduksjon i spenningene til QRS-komplekset og T-tannen.

Den mest informative er ekkokardiografi. Studien bidrar til å vurdere arten og volumet av ekssudat, og oppdage kalsiumavleiringer.

Den intraperikardielle væsken har purulent karakter, protein er tilstede i store mengder, nivået av leukocytter i effusjonen overstiger 10 000/ml (hovedsakelig representert av makrofager og granulocytter). Nivået av adenosindeaminase er ikke forhøyet.

Computertomografi og magnetisk resonansavbildning brukes til å bestemme størrelsen og omfanget av ekssudativ spredning.

Perikardiocentese utføres ved bekreftet purulent perikarditt.

Ved mistanke om tuberkuløs opprinnelse av purulent betennelse i perikardiet, undersøkes perikardekssudatet direkte. Mycobacterium tuberculosis kan påvises ved utstryk, dyrkning og histologi. [ 12 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose utføres ved ulike typer inflammatoriske perikardielle prosesser, samt ved patologier av ikke-inflammatorisk etiologi (hydroperikard, hemoperikard, kyloperikard). Differensiering utføres ved eksklusjon basert på resultatene av generelle diagnostiske tiltak.

Det tas hensyn til sannsynligheten for annen kardiomegali:

• Kardiomyopatier;
• Isolert myokarditt;
• Av visse medfødte hjertefeil;
• Superior vena cava syndrom i mediastinale tumorprosesser;
• Venstresidig pleuraeffusjon (effusjonsvolumet endres med respirasjon, detekteres posteriort fra venstre ventrikkel og er samtidig fraværende foran den, akkumuleres ikke posteriort fra venstre atrium);
• Kardiopati på grunn av levercirrose.

Differensialdiagnose utføres, med tanke på symptomatiske trekk, med involvering av laboratoriediagnostiske prosedyrer og bildediagnostiske studier.

Begynnende tamponade krever ytterligere diagnose.

Hvis ikke-inflammatorisk ekssudat akkumuleres i perikardbursaen, kan eksudativ perikarditt være tilstede. Dette bør tas i betraktning når man stiller en diagnose og foreskriver behandling. Dermed overvåkes sannsynligheten for å utvikle slike tilstander:

• Hydroperikard - opphopning av et stort volum fibrinfritt perikardekssudat (såkalt transudat) i hjertebursaen. Problemet kan oppstå ved alvorlig høyre ventrikkelsvikt og er ledsaget av perifert ødem, ascites og pleuralekssudat. Det er ingen brystsmerter, perikardfriksjonsbilyd eller EKG-forandringer typiske for perikarditt.
• Hemoperikard - opphopning av blod i perikardrommet, for eksempel ved sår eller traume, etter hjertekirurgi. Lidelsen krever øyeblikkelig perikardiocentese.
• Kyloperikard - oppstår når perikardrommet er kombinert med den thorakale lymfekanalen. Det kan oppstå på grunn av traumer, medfødt defekt eller som en komplikasjon av mediastinalt lymfangiom, hamartom osv.

Behandling purulent perikarditt

Terapeutiske tiltak for purulent perikarditt inkluderer:

• Overholdelse av diett og kosthold;
• Antiinflammatorisk, symptomatisk og etiotropisk terapi;
• Redusere volumet av ekssudativ pus med ytterligere kontroll av dynamikken;
• Individuelt og, hvis indisert, behandling for hjertesvikt.

Sengeleie er foreskrevet med anbefalt halvt liggende stilling - spesielt ved feber, sirkulasjonssvikt og smertesyndrom.

Endringer i ernæring forutsetter et brøkdelt kosthold med eliminering av salt og normalisering av drikking.

Akutt drenasje av perikardhulen for å forhindre hjertetamponade er indisert. Antibiotika administreres parenteralt i minst 14–28 dager, samt intraperikardielt samtidig med intensiv avgiftning, immunotrope og symptomatiske terapeutiske tiltak.

Når en septisk tilstand utvikler seg, er dosene av antibakterielle legemidler lik de som er foreskrevet for hjernehinnebetennelse.

Hvis patologiens soppnatur bekreftes, utføres perikardiektomi.

Bakteriell purulent perikarditt behandles med beskyttede penicilliner i kombinasjon med aminoglykosider. Etter å ha bestemt den nøyaktige etiologien til den inflammatoriske purulente prosessen, foreskrives etiotropisk terapi (avhengig av årsaken).

Varigheten av antibiotikabehandling er minst 14–28 dager.

Intravenøs antibiotikabehandling utføres inntil febertilstanden er fullstendig eliminert og nivået av leukocytter i blodet er normalisert. Hvis pasienten er i kritisk tilstand, eller det er umulig å administrere penicillinmedisiner, foreskrives vankomycin, fluorokinoloner og tredjegenerasjons cefalosporiner i fravær av et bekreftet patogen.

Behandling med antibiotika fortsetter under kontroll av bildet av bakteriologisk diagnostikk og undersøkelse av purulent utflod. [ 13 ]

Kirurgisk behandling

Den vanligste kirurgiske prosedyren som brukes for purulent perikarditt er perikardiocentese, eller perikardpunksjon, som raskt kan forhindre og løse hjertetamponade og til og med avklare årsaken til den inflammatoriske prosessen.

Det er umulig å utføre prosedyren hos pasienter med koagulopatier, samt de som gjennomgår aktiv antikoagulasjonsbehandling. En relativ kontraindikasjon er et blodplatetall på mindre enn 50x109/L.

Perikardiocentese kan ikke utføres hvis pasienten er til stede:

• Aortaaneurisme;
• Postinfarktruptur av hjertemuskelen;
• Traumatisk hemoperikard.

Disse tilfellene er indikasjoner for hjertekirurgi.

Kardiologen bør gjennomgå resultatene av røntgenbildet av thorax og ekkokardiografien før punkteringen fortsetter. Prosedyren kan utføres i standardmodus eller under elektrokardiografisk kontroll.

For tilstrekkelig bevegelse av ekssudativ puss i perikardbursaen, bør pasienten innta en halvsittende stilling. I tillegg kontrolleres blodtrykk og metningsverdier.

Instrumenter som kreves for å utføre perikardiocentese:

• Intra-nål nåler;
• Et ekspanderende verktøy;
• Ledende instrument;
• Buet røntgentett kateter;
• Multidireksjonell røradapter.

Punktet for perikardpunksjon (hvis Larrey-metoden brukes) er toppen av vinkelen fra ribbeinsbuen på venstre side til medulla-basisen. Hvis Marfan-metoden skal brukes, utføres punkteringen ved medulla-basisen på venstre side.

Perikardiocentese er en ganske kompleks manipulasjon med risiko for skade på koronarvev og koronararteriekar. Blant de mest ugunstige komplikasjonene er perforasjon eller ruptur av koronararterien eller myokardiet, men slike problemer er svært sjeldne. Andre mulige komplikasjoner inkluderer:

• Pneumothorax;
• Dannelsen av en luftemboli;
• Forstyrrelser i hjerterytmen;
• Perforering av mageorganer;
• Lungeødem;
• Dannelse av en intern fistel i arteria mammaria.

Det er viktig å innse at det å utføre perikardiocentese hos pasienter med purulent perikarditt er et nødvendig tiltak, uten hvilket det er all risiko for død.

I noen tilfeller er det behov for perikardiektomi - kirurgisk fjerning eller bred reseksjon av parietale og viscerale lag. Prosedyren er indisert hos pasienter med store mengder purulent ekssudat, med hyppige tilbakefall, resistens mot medikamentell behandling, samt ved fravær av effekt fra gjentatt perikardiocentese.

Forebygging

Forebygging av purulent perikarditt består av et sett med tiltak av generell karakter, siden spesifikke forebyggende tiltak ikke er utviklet.

Først av alt er det nødvendig å behandle eventuelle smittsomme og inflammatoriske prosesser i kroppen i tide, ikke vente på forverring av problemet og spredning av smittsomme stoffer i hele kroppen.

Det anbefales å trene moderat, leve en aktiv livsstil, ta lange turer i frisk luft, svømme og sykle, dra på fotturer. Nesten all fysisk aktivitet som gir en person glede og lindrer nervøs spenning er velkommen.

Det er passende å venne seg til herdingsprosedyrer: en utmerket gjenopprettende effekt gir en kontrastdusj eller dousing, å gå barbeint på gress, vann eller snø, våt gnidning og innpakning.

Man bør ikke glemme tilstrekkelig hvile. Tilstrekkelig søvnvarighet for en frisk person er minst 8 timer (optimalt 9 timer) per dag. Noen spesielt aktive personer bør ikke overse muligheten til å hvile på dagtid.

Ernæring spiller en viktig rolle i dannelsen av mange sykdommer, inkludert perikarditt. Det har lenge vært kjent at regelmessig inntak av fet, salt og krydret mat påvirker det kardiovaskulære systemet negativt: en person utvikler fedme, vaskulær elastisitet forringes, blodsirkulasjonen svekkes, det er problemer med blodtrykket. I tillegg påvirker en stor mengde salt i kosten nyrefunksjonen negativt, noe som resulterer i ødem, og hjertet opplever unødvendig belastning. Regelmessig inntak av sterk te og kaffe, samt alkoholholdige drikker er også uønsket.

Spesifikke forebyggende tiltak ved infeksjons- og inflammatoriske prosesser og immunsuppresjon bør diskuteres med behandlende lege – kardiolog, indrelege, spesialist i infeksjonssykdommer, revmatolog, immunolog. Forebyggende tiltak bør ikke ignoreres, da ethvert problem er lettere å forebygge. Du bør ikke i noe tilfelle ta antibiotika «for profylakse». Enhver forskrivning av antibiotikabehandling bør utføres av en medisinsk spesialist basert på eksisterende indikasjoner.

Prognose

Purulent perikarditt krever øyeblikkelig medisinsk inngrep og konstant overvåking av pasienten. Uten rettidig og tilstrekkelig behandling er utfallet dødelig. Hvis patologien oppdages i tide og alle nødvendige terapeutiske manipulasjoner utføres, blir 85 % av pasientene friske uten utvikling av negative langsiktige konsekvenser. Intravenøs antibiotikabehandling bør starte empirisk selv før diagnostisk bakteriologisk informasjon er innhentet. Et annet spesielt viktig trinn, i tillegg til antibiotikabehandling, er bruk av drenasje. Eksudativ puss drenerer og akkumuleres ofte raskt. Intraperikardial trombolyse brukes for å forhindre ekssudatdrenering: denne medikamentelle behandlingen brukes inntil den endelige beslutningen om kirurgisk inngrep er tatt. I noen tilfeller er subclavian perikardiostomi og kavitær perikardlavage passende. Disse prosedyrene tillater mer fullstendig drenering av puss.

Mangel på kompetent behandling er en garanti for dødelig utgang for en pasient med purulent form av sykdommen: pasientens død skjer som følge av økende ruspåvirkning og utvikling av hjertetamponade. Med tilstrekkelig og rettidig medikamentell behandling øker sjansene for et gunstig utfall dramatisk. Kompleks terapi, utført av kvalifiserte spesialister i en spesialisert kardiologisk avdeling eller klinikk, bidrar til å redusere dødeligheten til 10-15 %.

Båret og til og med vellykket behandlet purulent perikarditt er en indikasjon for videre registrering hos en spesialist i kardiologi eller hjertekirurgi.