Purulente tubo-ovarielle svulster

Mikrobiell faktor: I motsetning til purulent salpingitt, som vanligvis er forårsaket av en spesifikk infeksjon, frigjøres aggressiv assosiativ flora hos pasienter med purulente tubo-ovarieformasjoner.

Det er to hovedvarianter av utviklingen av purulente tubo-ovarieformasjoner:

1. kan være resultatet av akutt salpingitt med forsinket eller utilstrekkelig behandling (det tredje stadiet i utviklingen av den inflammatoriske prosessen i henhold til klassifiseringen av G. Monif (1982) - akutt salpingo-ooforitt med okklusjon av egglederne og utvikling av tubo-ovarielle formasjoner);
2. dannes primært, uten å gå gjennom åpenbare kliniske stadier av akutt purulent salpingitt.

Plutselig oppstått sykdom med et uttalt klinisk bilde, generelle og lokale forandringer som er karakteristiske for akutt betennelse i de indre kjønnsorganene, forekommer bare hos én av tre kvinner som blir syke for første gang. 30 % av kvinner som har betennelse i legene som allerede har blitt kronisk, søker medisinsk hjelp for første gang.

I løpet av det siste tiåret har det ifølge en rekke forfattere blitt observert en overvekt av latente former for betennelse uten kliniske og laboratoriemessige tegn som er typiske for akutt betennelse.

Fører til purulente tubo-ovarielle svulster

Mikrobiell faktor: I motsetning til purulent salpingitt, som vanligvis er forårsaket av en spesifikk infeksjon, frigjøres aggressiv assosiativ flora hos pasienter med purulente tubo-ovarieformasjoner.

Risikofaktorer

De provoserende faktorene er:

1. VMC.
2. Tidligere operasjoner.
3. Spontan fødsel.

Patogenesen

Det er to hovedvarianter av utviklingen av purulente tubo-ovarieformasjoner:

1. kan være resultatet av akutt salpingitt med forsinket eller utilstrekkelig behandling (det tredje stadiet i utviklingen av den inflammatoriske prosessen i henhold til klassifiseringen av G. Monif (1982) - akutt salpingo-ooforitt med okklusjon av egglederne og utvikling av tubo-ovarielle formasjoner);
2. dannes primært, uten å gå gjennom åpenbare kliniske stadier av akutt purulent salpingitt.

Plutselig oppstått sykdom med et uttalt klinisk bilde, generelle og lokale forandringer som er karakteristiske for akutt betennelse i de indre kjønnsorganene, forekommer bare hos én av tre kvinner som blir syke for første gang. 30 % av kvinner som har betennelse i legene som allerede har blitt kronisk, søker medisinsk hjelp for første gang.

I løpet av det siste tiåret har det ifølge en rekke forfattere blitt observert en overvekt av latente former for betennelse uten kliniske og laboratoriemessige tegn som er typiske for akutt betennelse.

Inflammatoriske sykdommer utvikler seg i utgangspunktet som primære kroniske sykdommer og er preget av et langt, tilbakevendende forløp med ekstrem ineffektivitet av medikamentell behandling.

Symptomer purulente tubo-ovarielle svulster

Det viktigste kliniske symptomet hos denne pasientgruppen, i tillegg til smerte og temperatur, er tegn på initialt alvorlig purulent endogen forgiftning. Purulent leukoré er typisk for pasienter hvis abscesser ble dannet som følge av fødsel, aborter og intrauterin menstruasjon. De er vanligvis ikke forbundet med tømming av vedhenget, men med tilstedeværelsen av pågående purulent endometritt.

Det skal bemerkes at det er uttalte nevrotiske lidelser, og sammen med symptomer på agitasjon (økt irritabilitet) mot bakgrunnen av rus, vises også symptomer på CNS-depresjon - svakhet, rask tretthet, søvn- og appetittforstyrrelser.

Det skal også bemerkes at forløpet av den purulente prosessen mot bakgrunnen av spiral er spesielt alvorlig, og konservativ (til og med intensiv) behandling er ineffektiv. Fjerning av spiralen, inkludert i de tidligste stadiene av utviklingen av purulent betennelse i livmorvedhengene, bidro ikke bare ikke til lindring av betennelse, men forverret ofte tvert imot alvorlighetsgraden av sykdommen.

For pasienter med purulente komplikasjoner etter tidligere operasjoner er følgende kliniske symptomer typiske: tilstedeværelsen av forbigående intestinal parese, vedvarende eller økende hovedtegn på rusmiddel mot bakgrunnen av intensiv behandling, samt gjenopptakelse av dem etter en kort "klar" periode.

Fødselspasienter, sammen med endringer i livmorvedhengene, kjennetegnes av tegn som indikerer tilstedeværelsen av purulent endometritt, panmetritt eller hematomer (infiltrater) i parametriet eller retrovesikalvevet. Først og fremst er dette tilstedeværelsen av en stor livmor, hvis tidspunkt tydeligvis ikke samsvarer med perioden med normal postpartum involusjon. Det er også verdt å merke seg mangelen på tendens til å danne livmorhals, og den purulente eller råtne naturen til lochia.

Et av de karakteristiske trekkene ved det kliniske forløpet av purulente tubo-ovarielle formasjoner er den bølgelignende naturen til prosessen, assosiert med behandlingen som utføres, endringer i naturen, formen til det mikrobielle patogenet, den tilhørende floraen, immunstatus og mange andre faktorer.

Perioder med forverring eller aktivering av prosessen hos slike pasienter veksler med perioder med remisjon.

I remisjonsstadiet av den inflammatoriske prosessen er kliniske manifestasjoner ikke tydelig uttrykt; av alle symptomene gjenstår kun mild eller moderat rus.

I det akutte stadiet oppstår hovedtegnene på akutt purulent betennelse, og nye komplikasjoner oppstår ofte.

Oftest er forverring ledsaget av akutt bekkenperitonitt, karakterisert ved forverring av pasientens velvære og generelle tilstand, hypertermi, økende symptomer på rus, utseende av smerter i nedre del av magen, svakt positive symptomer på peritoneal irritasjon og andre spesifikke tegn på bekkenperitonitt.

Akutt bekkenperitonitt hos pasienter med purulente tubo-ovarielle formasjoner kan når som helst føre til ytterligere alvorlige komplikasjoner, som perforasjon av abscessen i tilstøtende organer eller bakteriell sjokk.

Diffus purulent peritonitt hos slike pasienter utvikler seg ekstremt sjelden, siden den kroniske purulente prosessen som regel er begrenset til bekkenhulen på grunn av en rekke tette adhesjoner, peritoneum og leddbånd i bekkenet, omentum og tilstøtende organer.

Ved purulente vedhengsformasjoner er det alltid karakteristiske forandringer i tilstøtende deler av tarmen (hevelse og hyperemi i slimhinnen, punktblødninger, noen ganger i kombinasjon med erosjoner), og allerede i de tidlige stadiene av sykdommen forstyrres den normale funksjonen til ulike deler av tarmen. Arten og dybden av forandringene i tarmen (opp til innsnevring av lumen) er direkte avhengig av varigheten og alvorlighetsgraden av den underliggende inflammatoriske prosessen i livmorvedhengene.

Derfor er et av de viktigste trekkene ved forløpet av akutt bekkenperitonitt i nærvær av en purulent prosess i vedhengene muligheten for å utvikle alvorlige komplikasjoner i form av perforering av abscessen inn i hule organer med dannelse av fistler. For tiden har nesten en tredjedel av pasienter med kompliserte former for bekkenperitonitt én eller flere perforasjoner av bekkenabscesser. Enkeltstående perforering av abscessen inn i tarmen fører som regel ikke til dannelse av en fungerende fistel og bestemmes under operasjonen som "purulent-nekrotiske fibrøse destruktive forandringer i tarmveggen."

Flere perforasjoner i den tilstøtende delen av tarmen fører til dannelse av genitale fistler. Det er viktig å understreke at perforasjon av abscessen i bekkenorganene observeres hos pasienter med et langvarig og tilbakevendende forløp av den purulente prosessen i livmorvedhengene. I følge våre observasjoner dannes fistler oftest i forskjellige deler av tykktarmen, oftere i den øvre ampullære delen eller rektosigmoideum, sjeldnere i cecum og sigmoideum. Den tette tilknytningen mellom disse tarmseksjonene direkte til kapselen til den tubo-ovariære abscessen og fraværet av et celluloselag mellom dem fører til raskere ødeleggelse av tarmveggen og dannelse av fistler.

Paravesikale fistler er mye mindre vanlige, siden peritoneum i vesicouterinfolden og prevesikalt vev smelter mye saktere. Slike fistler diagnostiseres ofte i dannelsesstadiet (den såkalte trusselen om perforasjon inn i urinblæren).

Hos alle pasienter oppstår appendovaginale fistler kun som et resultat av instrumentelle manipulasjoner utført for å behandle bekkenvaginale fistler (flere punkteringer av bekkenabscesser, kolpotomi).

Som regel dannes parietal-abdominale fistler hos pasienter med bekkenabscesser i nærvær av et arr på den fremre bukveggen (som et resultat av en tidligere ikke-radikal operasjon hos pasienter med bekkenabscesser eller utvikling av purulente komplikasjoner fra andre operasjoner).

Gjennombruddet av en abscess inn i et hult organ innledes av den såkalte "preperforeringstilstanden". Den er preget av forekomsten av følgende kliniske manifestasjoner:

• forverring av den generelle tilstanden mot bakgrunnen av remisjon av den eksisterende purulente inflammatoriske prosessen;
• økning i temperatur til 38-39 °C;
• utseendet av frysninger;
• utseendet av smerter i nedre del av magen av en "pulserende", "rykende" natur, hvis intensitet øker betydelig over tid, og de endres fra pulserende til konstant;
• utseendet av tenesmus, løs avføring (trussel om perforasjon i de distale delene av tarmen, sjeldnere i delene av tynntarmen ved siden av abscessen);
• forekomsten av hyppig vannlating, mikrohematuri eller pyuri (trussel om perforasjon i blæren);
• utseendet av infiltrat og smerter i området med den postoperative suturen.

Ved trussel om perforasjon på et hvilket som helst sted i abscessen, gjenspeiler laboratorietester aktivering av infeksjonen og en kraftig forverring av den inflammatoriske prosessen; ved fullført perforasjon, kronisk purulent forgiftning.

Tilstedeværelsen av parametritt hos pasienter med purulente tubo-ovarieformasjoner kan indikeres av følgende kliniske tegn:

• smerter ved vannlating, pyuri (anterior parametritt);
• forstoppelse, vanskeligheter med avføring (posterior parametritt);
• nyresvikt - forekomsten av urinsyndrom, ødem, redusert diurese (lateral parametritt);
• utseendet av infiltrat og hyperemi i huden over lyskeligamentet (anterior parametritt);
• periflebitt i den ytre iliacvenen, manifestert av hevelse og cyanose i lårets hud, utspilte smerter i beinet (øvre lateral parametritt);
• paranefritt, klinisk karakterisert i de tidlige stadiene av psoittfenomener - pasientens tvungne stilling med benet addusert (øvre lateral parametritt);
• flegmon i det paranefriske vevet - høy hypertermi, frysninger, alvorlig rus, utseende av hevelse i nyreområdet, utjevning av midjekonturene (øvre lateral parametritt).

Utseendet til smerte i de mesogastriske områdene i bukhulen, ledsaget av fenomener med forbigående intestinal parese eller delvis tarmobstruksjon (kvalme, oppkast, forstoppelse), kan indirekte indikere tilstedeværelsen av interintestinale abscesser.

Utseendet til brystsmerter på den berørte siden, ømhet i området rundt kystbuen og nakken i området der frenisk nerve projeksjon er plassert, kan tjene som indirekte bevis på dannelsen av en subfrenisk abscess.

Perifere blodindekser gjenspeiler akutthetsstadiet til den inflammatoriske prosessen og dybden av forgiftningen. Hvis de karakteristiske endringene i det akutte inflammasjonsstadiet er leukocytose (hovedsakelig på grunn av bånd- og unge former av nøytrofiler), økt ESR og tilstedeværelsen av et sterkt positivt C-reaktivt protein, så er det første som merkes i remisjon av den inflammatoriske prosessen en reduksjon i antall erytrocytter og hemoglobin, lymfopeni med normale nøytrofilformelindekser og økt ESR.

Kliniske trekk ved purulente vedhengsformasjoner i ulike aldersperioder

• Hos ungdom:

Tuboovariære abscesser anses å utvikle seg som en komplikasjon av purulent salpingitt hos seksuelt aktive ungdommer. Smertesyndrom er ikke alltid uttrykt, palpasjons- og laboratoriedata er sparsomme (ingen leukocytose). Forhøyet ESR og ekkoskopiske data kan bidra til å stille en diagnose. Hos ungdomspasienter med dannede tuboovariære abscesser er tegn på akutt betennelse mindre vanlige enn i fravær av inflammatoriske formasjoner av livmorvedhengene (purulent salpingitt). Sykdommen har ofte et atypisk forløp, noe som fører til utvikling av alvorlige komplikasjoner.

• Under graviditet:

N. Sukcharoen et al. (1992) rapporterte et tilfelle av en stor purulent tubo-ovariell formasjon på høyre side under svangerskapet i uke 40 hos en kvinne som tidligere hadde brukt spiral i 2 år. Mikrobiologisk undersøkelse avdekket aktinomykose.

P. Laohaburanakit og P. Treevijitsilp (1999) beskrev et tilfelle av peritonitt forårsaket av ruptur av en tubo-ovariær abscess i løpet av 32 uker av svangerskapet. Ekstirpasjon av livmoren med vedheng ble utført. Den nyfødte og moren hadde ingen postoperative komplikasjoner.

• I postmenopausen:

GHLipscomb og FWLing (1992) beskrev 20 tilfeller av tubo-ovarieabscesser etter overgangsalderen. 45 % av pasientene hadde tidligere intrauterine inngrep, 40 % av pasientene hadde en kombinasjon av ondartede og purulente prosesser. Hos 60 % av pasientene var abscessene ensidige, og 55 % hadde en uttalt adhesiv prosess. Hver tredje pasient (35 %) hadde en abscessruptur. Basert på observasjonene deres konkluderte forfatterne med at diagnosen tubo-ovarieabscesser etter overgangsalderen krever omfattende klinisk erfaring, siden selv abscessruptur og utvikling av peritonitt ikke er ledsaget av typiske kliniske tegn, og bare en studie av antall leukocytter i dynamikken tillater å stille en diagnose. I tillegg er klinisk tenkning tradisjonelt ikke rettet mot å identifisere purulente sykdommer hos postmenopausale pasienter, siden de anses å være et privilegium for deres reproduktive periode.

En langvarig purulent prosess er alltid ledsaget av dysfunksjon i nesten alle organer, dvs. multippel organsvikt. Dette gjelder først og fremst parenkymatøse organer.

Oftest lider leverens proteindannende funksjon. Ved langvarig forekomst av purulente tubo-ovarielle formasjoner utvikles alvorlig dysproteinemi med albuminmangel, en økning i globulinfraksjonen av protein, en økning i mengden haptoglobin (et protein som er et produkt av depolymerisering av hovedsubstansen i bindevevet) og en kraftig reduksjon i albumin/globulin-koeffisienten (tallene var 0,8 før operasjonen, 0,72 etter operasjonen og 0,87 ved utskrivelse med en norm på minst 1,6).

Det langsiktige forløpet av den purulente prosessen påvirker funksjonen til nyrene og urinveiene betydelig. De viktigste faktorene som forårsaker nyredysfunksjon er forstyrrelser i urinveiene når den nedre tredjedelen av urinlederen er involvert i den inflammatoriske prosessen, forgiftning av kroppen med produkter fra purulent vevsforråtnelse og massiv antibiotikabehandling for å stoppe den inflammatoriske prosessen uten å ta hensyn til den nefrotoksiske effekten av legemidler. Strukturen til urinlederne med inflammatorisk opprinnelse, ifølge forskningsdata (1992), finnes hos 34 % av pasienter med kompliserte former for purulente inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene.

For å vurdere den initiale nyredysfunksjonen, anser vi det som passende å bruke begrepet "isolert urinsyndrom" eller "urinsyndrom". Dette begrepet er mye brukt av terapeuter for å betegne de initiale manifestasjonene av nyrepatologi. Ifølge noen leger manifesteres isolert urinsyndrom oftest av proteinuri, noen ganger i kombinasjon med mikrohematuri, sylindruri eller leukocyturi, og kan være "... debuten av alvorlig nyreskade med påfølgende arteriell hypertensjon og nyresvikt." Imidlertid forløper slik nyreskade som regel gunstig, uten tendens til rask progresjon, og forsvinner fullstendig når den underliggende sykdommen er eliminert. Samtidig kan selv renal amyloidose som utvikler seg med en septisk infeksjon manifestere seg i lang tid bare av urinsyndrom, og det forløper nesten alltid uten økning i arterielt trykk. Sistnevnte omstendighet forklares med virkningen av slike hypotensive faktorer som infeksjon, rus og feber.

Urinsyndrom hos pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i livmorvedhengene uttrykkes i proteinuri opptil 1 % (1 g/l), leukocyturi - over 20 i synsfeltet, erytrocytturi (mer enn 5 erytrocytter i synsfeltet) og sylindruri (1–2 granulære og hyaline sylindere i synsfeltet). Hyppigheten av urinsyndrom hos kvinner med purulente lesjoner i livmorvedhengene varierer for tiden, ifølge våre data, fra 55,4 til 64 %. Det bør legges til at en mer detaljert studie av nyrefunksjonen (ultralyd av nyrene, Zimnitsky-, Roberg-Tareyev-tester, radioisotoprenografi) lar oss identifisere dens initiale og latente former. Vi fant et brudd på nyrenes funksjonelle kapasitet hos 77,6 % av pasientene med kompliserte former for purulent betennelse.

Basert på alt det ovennevnte kan vi konkludere med at purulente sykdommer i livmorvedhengene er en polyetiologisk sykdom som forårsaker alvorlige forstyrrelser i homeostasesystemet og parenkymale organer.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostikk purulente tubo-ovarielle svulster

Hos pasienter med dannede innkapslede abscesser i livmorvedhengene, bør man under en vaginal undersøkelse være spesielt oppmerksom på slike symptomer på sykdommen som konturene av den inflammatoriske formasjonen, dens konsistens, mobilitet, ømhet og plassering i bekkenhulen. En purulent formasjon av vedhengene i en akutt inflammatorisk prosess under en vaginal undersøkelse er preget av uklare konturer, ujevn konsistens, fullstendig immobilitet og alvorlig ømhet. Samtidig er den alltid i et enkelt konglomerat med livmoren, som bestemmes og palperes med store vanskeligheter. Størrelsen på purulente formasjoner av vedhengene er svært variabel, men i det akutte stadiet av betennelse er de alltid noe større enn de faktiske.

I remisjonsstadiet har konglomeratet tydeligere konturer, selv om ujevnheten i konsistensen og dens fullstendige immobilitet forblir.

Med samtidig parametritt oppdages infiltrater av varierende konsistens hos pasienter, avhengig av prosessens stadium - fra treaktig tetthet i infiltrasjonsstadiet til ujevn med områder med mykning under suppurasjon; infiltrater kan ha forskjellige størrelser (i alvorlige tilfeller når de ikke bare sideveggene i det lille bekkenet, korsbenet og pubis, men sprer seg også til den fremre bukveggen og paranefrisk vev).

Skade på parametriet, først og fremst dets bakre seksjoner, oppdages spesielt godt under en rekto-vaginal undersøkelse, som indirekte vurderer graden av endetarmens involvering i prosessen (slimhinnen er mobil, begrenset mobil, immobil).

Den viktigste tilleggsdiagnostiske metoden er ekkografi. For tiden identifiseres abscesser ekkografisk tidligere enn klinisk. Følgende ekkografiske tegn er karakteristiske for pasienter med purulente tubo-ovarieformasjoner:

1. Samtidig endomyometritt, manifestert av tilstedeværelsen av flere heterogene ekkopositive strukturer i livmorhulen, tilstedeværelsen av ekkopositive strukturer på livmorhulens vegger som er mer enn 0,5 cm tykke, diffuse endringer i myometriets struktur i form av flere inklusjoner med redusert ekogenitet med uklare konturer (som gjenspeiler tilstedeværelsen av purulent endomyometritt med områder med mikroabscessing). Hvis endomyometritt utviklet seg som et resultat av bruk av spiral, er prevensjonsmiddelet tydelig synlig i livmorhulen.
2. En uttalt adhesjonsprosess påvises i bekkenhulen. I alle tilfeller er patologiske vedhengsformasjoner festet til ribbeina og livmorens bakvegg. Hos 77,4 % av pasientene påvises et enkelt konglomerat uten klare konturer i bekkenhulen, bestående av livmoren, patologisk(e) formasjon(er), tarmslynger og omentum sammenvokst med dem.
3. Formen på inflammatoriske formasjoner i kompliserte tilfeller er ofte uregelmessig, selv om den nærmer seg oval.
4. Størrelsen på formasjonene varierer fra 5 til 18 cm, arealet - tilsvarende fra 20 til 270 ^cm².
5. Den indre strukturen til purulente inflammatoriske formasjoner er preget av polymorfisme - den er heterogen og er representert av en mediumdispergert ekkopositiv suspensjon mot bakgrunnen av et økt nivå av lydledningsevne. I ingen tilfeller klarte vi å tydelig differensiere eggleder og eggstokk i strukturen til den tubo-ovarieformasjonen ved hjelp av ekkoskopiske metoder; bare hos 3 pasienter (8,1%) ble vevsfragmenter som lignet eggstokkvev bestemt.
6. Konturene til GVZPM kan representeres av følgende alternativer:
   • ekkopositiv tykk (opptil 1 cm) kapsel med klare konturer;
   • ekkopositiv kapsel med områder med ujevn tykkelse;
   • ekkopositiv kapsel med områder med skarp tynning;
   • en formasjon uten klare konturer (kapselen er ikke tydelig synlig gjennom hele lengden).
7. Ved studier av blodtilførselen til purulente tubo-ovarieformasjoner ble det avdekket fravær av et vaskulært nettverk inne i formasjonen. Blodstrømningsindeksene i ovariearterien hadde følgende numeriske verdier for vaskulær motstand: S/D - 5,9+/- 0,7 og IR - 0,79+/- 0,08. Dessuten ble det ikke funnet pålitelige forskjeller i disse indeksene i pasientgruppene med tubo-ovarieformasjoner med og uten abscessperforasjon i tilstøtende organer.

Metoden med ekstra kontrast av endetarmen forenkler oppgaven med å diagnostisere bekkenabscesser og lesjoner i de distale delene av tarmen betydelig. Ytterligere kontrast av endetarmen under ultralydundersøkelse utføres ved hjelp av en tynnvegget ballong (kondom) festet til en rektalprobe av polyetylen. Rett før undersøkelsen settes proben inn i endetarmen og føres under ultralydkontroll til "interessesonen" - oftest den øvre ampulla-delen av endetarmen eller den rektosigmoide delen. Deretter fylles ballongen med væske (350-400 ml) ved hjelp av en sprøyte. Utseendet (sammen med blæren) av et andre akustisk vindu (kontrasterende endetarm) muliggjør en mer presis orientering i de endrede anatomiske forholdene og bestemmelse av posisjonene til bekkenabscessens vegg og de distale delene av tarmen.

De diagnostiske egenskapene til computertomografi hos pasienter med purulente sykdommer i kjønnsorganene er de høyeste blant alle ikke-invasive forskningsmetoder; informativiteten til CT-metoden i diagnosen av abscesser i livmorvedhengene nærmer seg 100 %. På grunn av lav tilgjengelighet og høye kostnader er studien imidlertid indisert for et begrenset antall av de mest alvorlige pasientene - etter tidligere operasjoner eller palliative inngrep, samt i nærvær av kliniske tegn på preperforasjon eller perforasjon.

På tomogrammet defineres tubo-ovarieformasjoner som uni- eller bilaterale volumetriske patologiske strukturer, hvis form er nær oval eller rund. Formasjonene ligger inntil livmoren og forskyver den, har uklare konturer, ujevn struktur og tetthet (fra 16 til 40 Hounsfield-enheter). De inneholder hulrom med redusert tetthet, visuelt og ifølge densitometrisk analyse tilsvarende purulent innhold. I våre studier hadde 16,7 % av pasientene gassbobler i formasjonens struktur. Antallet purulente hulrom varierte fra 1 til 5, i noen tilfeller var hulrommene kommuniserende. Kapseltykkelsen varierte - fra kraftig fortykket (opptil 1 cm) til tynnere. Perifokal betennelse - infiltrasjon av cellulose (cellulitt) og involvering av tilstøtende organer i prosessen - ble observert hos 92,7 % av pasientene. En fjerdedel (24,4 %) av pasientene hadde en liten mengde væske i det utero-rektale rommet. Forstørrede lymfeknuter, lett oppdaget med CT, ble observert hos nesten halvparten av pasientene (41,5 %).

I motsetning til akutt purulent salpingitt gir invasive diagnostiske metoder for purulente tubo-ovarielle formasjoner ikke tilstrekkelig informasjon og har en rekke kontraindikasjoner. En enkelt punktering etterfulgt av kolpotomi og aspirasjonsvaskdrenasje er kun indisert som en del av preoperativ forberedelse for å avklare ekssudatets natur, redusere rus og forhindre dannelse av purulente genitalfistler.

Det samme gjelder laparoskopi, som i noen tilfeller har kontraindikasjoner og har lav diagnostisk verdi på grunn av den uttalte adhesive-infiltrative prosessen.

Vanskeligheter forårsaket av involvering av ulike bekkenorganer i den inflammatoriske prosessen ved inflammatoriske sykdommer i livmorvedhengene, eller komplikasjoner forbundet med selve laparoskopi hos disse pasientene, tvinger gynekologer i noen tilfeller til å bytte til akutt laparotomi, noe som selvfølgelig begrenser bruken av laparoskopi. Dermed gir A.A. Yovseyev et al. (1998) følgende data: hos 7 av 18 pasienter (38,9 %) gikk laparoskopi over til laparotomi på grunn av alvorlighetsgraden av adhesjonsprosessen og umuligheten av å undersøke bekkenorganene.

Differensiell diagnose

Ved høyresidig lokalisering av purulent tubo-ovariell dannelse bør differensialdiagnostikk med appendikulært infiltrat utføres. I følge forskningsdata ble appendikulær abscess funnet hos 15 % av pasientene som ble operert for gynekologiske sykdommer. Nøye innsamling av anamnese gir mistanke om muligheten for kirurgisk sykdom før operasjonen, men selv med laparotomi i avanserte tilfeller er det vanskelig å finne ut den primære årsaken (høyresidig tubo-ovariell dannelse med sekundær blindtarmbetennelse eller omvendt). Taktisk er dette ikke av fundamental betydning, ettersom det tilstrekkelige operasjonsvolumet i begge tilfeller er appendektomi og det tilsvarende gynekologiske volumet av kirurgisk inngrep med påfølgende drenering av bukhulen.

Ved overveiende venstresidig lokalisering av prosessen bør muligheten for divertikulitt tas i betraktning. Betennelse i Meckels divertikkel er en sjelden sykdom hos unge kvinner, som praktisk talt ikke oppdages før den kompliseres av perforasjon eller fisteldannelse. På grunn av venstre eggstokks nærhet til sigmoid-kolon, er perforasjon av divertikkel inn i eggstokken mulig med dannelse av en tubo-ovariær abscess, som er vanskelig å skille fra den "vanlige". Tilstedeværelsen av symptomet på "irritabel" tykktarm, samt divertikulose, kan bidra til å stille en diagnose.

Ved differensialdiagnose er det alltid nødvendig å huske på primært tubarkarsinom, spesielt ved genital tuberkulose.

Tarmens involvering i den inflammatoriske prosessen er ofte ledsaget av dannelse av adhesjoner og inflammatoriske strikturer med delvis eller (sjeldnere) fullstendig tarmobstruksjon, mens tubo-ovarieabscesser er vanskelige å skille fra eggstokkreft eller endometriose.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling purulente tubo-ovarielle svulster

Behandling av pasienter med kompliserte former for purulente sykdommer består også av tre hovedkomponenter, men i nærvær av en innkapslet purulent formasjon av livmorvedhengene, er den grunnleggende komponenten som bestemmer utfallet av sykdommen kirurgisk behandling.

I de fleste tilfeller er antibakteriell behandling ikke indisert for pasienter med kompliserte former (kronisk purulent-produktiv prosess). Et unntak fra denne regelen er tilstedeværelsen av åpenbare kliniske og laboratoriemessige tegn på infeksjonsaktivering hos pasienter, inkludert tilstedeværelsen av kliniske, laboratoriemessige og instrumentelle symptomer på abscesspreperforasjon eller generalisering av infeksjonen.

I disse tilfellene foreskrives antibakteriell behandling umiddelbart, fortsettes intraoperativt (forebygging av bakterielt sjokk og postoperative komplikasjoner) og i den postoperative perioden.

Følgende legemidler brukes:

• kombinasjoner av beta-laktamantibiotika med beta-laktamasehemmere - ticarcillin/clavulansyre (timentin) i en enkeltdose på 3,1 g, en daglig dose på 12,4 g og en kurdose på 62 g;
• kombinasjoner av linkosaminer og aminoglykosider, for eksempel linkomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin) (linkomycin i en enkeltdose på 0,6 g, daglig dose på 2,4 g, kurdose på 12 g, clindamycin i en enkeltdose på 0,15 g, daglig dose på 0,6 g, kurdose på 3 g, gentamicin i en enkeltdose på 0,08 g, daglig dose på 0,24 g, kurdose på 1,2 g), netromycin i en daglig dose på 0,3–0,4 g intravenøst; kombinasjonen av linkosaminer og netromycin er mer effektiv, har færre bivirkninger og tolereres godt av pasienter;
• Tredjegenerasjons cefalosporiner eller kombinasjoner av disse med nitroimidazoler, for eksempel cefotaksim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaksim i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kurdose på 15 g, ceftazidim i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kurdose på 15 g, metronidazol (metrogyl) i en enkeltdose på 0,5 g, daglig dose på 1,5 g, kurdose på 4,5 g);
• monoterapi med meropenem, for eksempel meronem i en enkeltdose på 1 g, en daglig dose på 3 g, en kurdose på 15 g.

Det bør huskes at linkosaminer (bakteriostatika) og aminoglykosider (skaper en konkurransedyktig blokkering med muskelavslappende midler) ikke kan administreres intraoperativt.

Av primær betydning i preoperativ forberedelse er avgiftningsbehandling med infusjonsmedier.

1. Ved alvorlig rus bør transfusjonsbehandling utføres i 7–10 dager (daglig de første tre dagene, deretter annenhver dag) i et volum på 1500–2000 ml per dag. Ved moderat rus reduseres volumet av daglige transfusjoner med halvparten (til 500–1000 ml per dag).

Infusjonsbehandling bør inkludere:

• krystalloider - 5 og 10% løsninger av glukose og erstatninger som bidrar til å gjenopprette energiressurser, samt korrigerende midler for elektrolyttbalanse - isotonisk natriumkloridløsning, Ringer-Locke-løsning, laktasol, ionosteril;
• plasmasubstituerende kolloider - reopolyglucin, hemodez, gelatinol. Som en del av infusjonsbehandlingen anbefales det å bruke etylert 6 % stivelsesløsning HAES-STERIL - 6 i et volum på 500 ml / annenhver dag;
• proteinpreparater - ferskfrosset plasma; 5, 10 og 20 % albuminløsninger.

2. Bruk av disaggregeringsmidler (trental, curantil) bidrar til å forbedre blodets reologiske egenskaper. Sistnevnte tilsettes henholdsvis 10 eller 4 ml intravenøst til infusjonsmediet.
3. Bruk av antihistaminer i kombinasjon med beroligende midler er berettiget.
4. Det anbefales å bruke immunmodulatorer: tymalin eller T-aktivin, 10 mg daglig i 10 dager (100 mg per kur).
5. I henhold til relevante indikasjoner foreskrives hjerte- og hepatotropiske midler, samt legemidler som forbedrer hjernefunksjonen (hjerteglykosider i en individuell dose, Essentiale 5-10 ml intravenøst, og Nootropil 5-10 ml intravenøst).

Effekten av avgiftning og forberedelse av pasienter til kirurgi forbedres betydelig ved evakuering av purulent ekssudat. Drening bør kun vurderes som et element i den komplekse preoperative forberedelsen, slik at operasjonen kan utføres under remisjon av den inflammatoriske prosessen. Indikasjoner for drenering av palliative operasjoner (punktur eller kolpotomi) hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse er trusselen om perforasjon av absessen inn i bukhulen eller et hult organ, alvorlig forgiftning og tilstedeværelsen av akutt bekkenperitonitt, som kirurgisk behandling er minst gunstig mot.

Det anbefales å utføre kolpotomi kun i tilfeller der påfølgende aspirasjonsdrenasje forventes.

Varigheten av den preoperative forberedelsen bør være strengt individuell. Det optimale stadiet for kirurgi anses å være remisjonsstadiet av den purulente prosessen. Ved abscessdannelse i det lille bekkenet bør intensiv konservativ behandling vare i ikke mer enn 10 dager, og ved utvikling av kliniske tegn på perforasjonstrussel - ikke mer enn 12–24 timer, hvis palliativ intervensjon ikke kan utføres for å eliminere trusselen om perforasjon.

Ved akutte indikasjoner for kirurgi utføres preoperativ forberedelse innen 1,5–2 timer. Dette inkluderer kateterisering av vena subclavia og transfusjonsbehandling under kontroll av sentralt venetrykk i et volum på minst 3200 ml kolloider, proteiner og krystalloider i forholdet 1:1:1.

Indikasjoner for nødintervensjon er:

• perforering av abscessen inn i bukhulen med utvikling av diffus purulent peritonitt (bilde 3 på fargeinnlegget);
• perforering av en abscess i blæren eller trusselen om det;
• septisk sjokk.

I alle andre tilfeller utføres en planlagt operasjon etter passende preoperativ forberedelse i sin helhet. Laparotomi er indisert. Den optimale metoden for smertelindring, som gir fullstendig analgesi med pålitelig nevrovegetativ beskyttelse, samt tilstrekkelig avslapning, er kombinert anestesi - en kombinasjon av intubasjonsanestesi med langvarig epidural anestesi.

Omfanget av kirurgisk inngrep avhenger av egenskapene ved initieringen av den purulente prosessen (en ugunstig faktor er utviklingen av betennelse mot bakgrunnen av intrauterin menstruasjon, etter abort og fødsel på grunn av vedvarende purulent endometritt eller panmetritt, selv mot bakgrunnen av intensiv preoperativ behandling), dens alvorlighetsgrad (ugunstige faktorer er tilstedeværelsen av bilaterale purulente tubo-ovarie-abscesser, samt komplikasjoner i form av en uttalt omfattende purulent-destruktiv prosess i det tynne bekkenet med flere abscesser og infiltrater av bekken- og parametralvevet, fistler, ekstragenitale purulente foci) og pasientenes alder.

I fravær av skjerpende faktorer utføres organbevarende operasjoner.

Hvis det er umulig å bevare menstruasjons- og reproduktive funksjoner, er det nødvendig å "kjempe" for å bevare pasientens hormonelle funksjon - utryddelse av livmoren bør utføres, slik at minst en del av den uendrede eggstokken blir igjen, om mulig.

Tekniske trekk ved utførelse av operasjoner under forhold med den purulent-infiltrative prosessen.

1. Den foretrukne metoden for bukveggssnitt er laparotomi i nedre midtlinje, som ikke bare gir tilstrekkelig tilgang for revisjon og kirurgisk inngrep, men også muligheten (for eksempel hvis det er nødvendig å tømme interintestinale og subdiafragmatiske abscesser, intubere tynntarmen eller identifisere kirurgisk patologi) til å fortsette snittet fritt.
2. Det første og obligatoriske stadiet i enhver operasjon for inflammatoriske formasjoner i livmorvedhengene er gjenoppretting av normale anatomiske forhold mellom buk- og bekkenorganene. Det anbefales å starte separasjonen av sammenvoksninger med fullstendig frigjøring av den frie kanten av det større omentum, som nesten alltid er påvirket av den inflammatoriske prosessen. For å gjøre dette er det nødvendig å først separere omentum fra parietal og visceral peritoneum med sagebevegelser for hånd og deretter skarpt under visuell kontroll, og deretter fra de berørte vedhengene. Det separerte omentum er ofte infiltrert i større eller mindre grad, så reseksjon av det i friskt vev bør anses som berettiget. Ved purulent-infiltrativ omentitt med abscessdannelse er reseksjon av omentum i det "friske" vevet obligatorisk. Det bør tas hensyn til behovet for nøye hemostase under reseksjon av omentum. Det anbefales å bandasjere stubbene med forsøm, siden det kan oppstå glidning eller svekkelse av trådene når ødemet fjernes, noe som vil føre til alvorlige postoperative komplikasjoner i form av intra-abdominal blødning.
3. Neste trinn er frigjøring av betennelsesformasjoner fra løkkene i tykktarmen og tynntarmen som er smeltet sammen med dem. Vi vil gjerne gjøre gynekologiske kirurger spesielt oppmerksomme på behovet for å separere eventuelle sammenvoksninger kun med skarpe midler. Bruk av gasbind og kompresser i slike tilfeller for å frigjøre sammenvoksninger er hovedårsaken til traumer i tarmveggen: deserose, og noen ganger åpning av lumen. Bruk av tynne, lange disseksjonssakser gjør det mulig å unngå tarmtraumer hos disse pasientene. Det bør understrekes at man ikke kan begrense seg til å separere tarmløkkene fra den inflammatoriske formasjonen. For å sikre fravær av store og små tarmabscesser mellom løkkene, er det nødvendig å utføre en revisjon av hele tynntarmen. Under operasjonen er en revisjon av blindtarmen obligatorisk.
4. Isoleringen av den purulente formasjonen av livmorvedhengene fra sammenvoksninger bør om mulig begynne fra livmorens bakre vegg. Det bør huskes at i de fleste tilfeller er purulente formasjoner av livmorvedhengene "pakket" inn i den bakre klaffen av livmorens brede ligament, og dermed separert fra de resterende delene av det lille bekkenet og bukhulen. Slik avgrensning skjer på høyre side mot klokken, og på venstre side - med klokken. Som et resultat er den inflammatoriske formasjonen lokalisert pseudo-intraligamentært. I denne forbindelse bør isoleringen av purulente inflammatoriske formasjoner begynne fra livmorens bakre overflate, som om man vrir formasjonen stumpt i motsatt retning. Den inflammatoriske formasjonen av de høyre vedhengene bør separeres med klokken (fra høyre til venstre), og venstre - mot klokken (fra venstre til høyre).
5. Neste trinn i operasjonen er å bestemme urinledernes topografi. Ved hysterektomi under endrede anatomiske forhold (endometriose, tubo-ovarielle formasjoner, atypiske myomer), er urinlederne skadet i 1,5 % av tilfellene (fra parietalskade til fullstendig interseksjon eller ligering). Venstre urinleder er skadet oftere, forholdet mellom ensidige og tosidige skader er 1:6. Ikke mer enn en tredjedel av alle skader oppdages intraoperativt.

Uretero-genitale fistler har alltid en traumatisk genese, dvs. i alle tilfeller kan vi snakke om et brudd på den kirurgiske teknikken som den eneste årsaken til denne patologien.

Som kjent er bukdelene av urinlederne plassert retroperitonealt.

Ureterne krysser de felles iliaca-karene nær forgreningen, og går deretter bakover og til siden langs bekkenveggen ned til blæren. Her er urinlederne plassert ved bunnen av livmorens brede leddbånd bak eggstokkene og lederne, deretter passerer de under livmorens kar og er 1,5-2 cm fra livmorhalsen. Deretter går de parallelt med livmorarterien, krysser den og går fremover og oppover, og i skjæringspunktet med karene og før de går inn i blæren, er urinlederne bare 0,8-2,5 cm fra livmorhalsen. Naturligvis, i tilstander med en purulent-infiltrativ prosess, øker risikoen for skade eller ligatur av urinlederen mange ganger.

Følgende manipulasjoner utgjør en risiko for skade på urinlederen:

• ligering av a. hypogastrica,
• ligering av det infundibulopelviske ligamentet,
• ligering av livmorkar,
• manipulasjoner i parametriske bevegelser,
• separasjon av veggene i skjeden og blæren.

Hovedstadiene av operasjonen bør aldri forhastes uten obligatorisk forundersøkelse og noen ganger isolering av urinlederen på den berørte siden. I slike tilfeller bør operasjonen starte med disseksjon av det runde ligamentet i livmoren på siden av de berørte vedhengene (helst lenger fra livmoren) og bred åpning av parametriet opp til det infundibulopelveniske ligamentet. Om nødvendig bør ligamentet kuttes og ligateres. Bak det infundibulopelveniske ligamentet ligger urinlederen, som bestemmes ved palpasjon eller visuelt. Urlederen skilles gradvis fra den bakre klaffen til det brede ligamentet i livmoren i retning av urinblæren. Urlederen bør kun skilles innenfor den palpable inflammatoriske formasjonen, noe som fullstendig utelukker traumer under påfølgende separasjon av adhesjonene.

Hvis det er mistanke om ureterskade, bør ikke operasjonen fortsette uten å forsikre seg om at målureteren er fri. For å gjøre dette bør en løsning av metylenblått injiseres i en vene. Hvis ureteren er skadet, vil fargestoffet dukke opp i såret. Den resulterende komplikasjonen korrigeres intraoperativt.

• Ved å punktere urinlederen med en nål dreneres parametriet.
• Ved et parietalt sår påføres suturer på tvers med tynn katgut, et kateter eller stent settes inn i urinlederen for å drenere urin, og parametriet dreneres.
• Ved kortvarig ligering eller kompresjon med klemme (opptil 10 min), settes et kateter eller en stent inn i urinlederen etter fjerning av ligaturen for å drenere urin. Parameteret dreneres. Ved lengre kompresjon resekteres det skadde området og ureterocystoanastomose påføres ved hjelp av antirefluksmetoden til V.I. Krasnopolsky.
• Ved kryssing av urinlederen utføres en ureterocystoanastomose ved hjelp av antirefluksteknikken til VI Krasnopolsky.

6. Videre utføres operasjonen med fjerning av vedheng på en typisk måte. Et av hovedprinsippene er obligatorisk fullstendig fjerning av det destruktive fokuset, dvs. selve den inflammatoriske formasjonen. Uansett hvor skånsom operasjonen er hos disse pasientene, er det alltid nødvendig å fjerne alt vev fra den inflammatoriske formasjonen fullstendig. Bevaring av selv en liten del av kapselen fører ofte til alvorlige komplikasjoner i den postoperative perioden, tilbakefall av den inflammatoriske prosessen og dannelse av komplekse fistler. Ved tilstander med purulent betennelse anbefales isolert ligering av leddbåndene med en "sving" og deres foreløpige suturering med absorberbart suturmateriale.
7. Peritonisering utføres best ved bruk av separate catgut- eller vicryl-suturer med fullstendig nedsenking av ligamentstumpene.

Ekstirpasjon av livmoren hos pasienter med purulente lesjoner i vedhengene er forbundet med store tekniske vanskeligheter. De er forårsaket av uttalt ødem og infiltrasjon, eller omvendt, alvorlige destruktive vevsendringer, noe som fører til en atypisk ordning av vaskulære bunter, venøse plekser, deformasjoner og forskyvninger av blæren og urinlederne.

Funksjoner ved å utføre livmorutdrivelse under forhold med en purulent-infiltrativ prosess.

1. Separasjon av adhesjoner og mobilisering av livmoren og vedhengene utføres i henhold til prinsippene beskrevet ovenfor.
2. Det anbefales å utføre ekstirpasjon av livmoren uten foreløpig disseksjon og ligering av uterosakrale ligamenter og livmorkar. For dette formålet, etter disseksjon av de runde ligamentene, det tilsvarende infundibulopelvine ligamentet, det riktige ligamentet i eggstokken og lederen (og om nødvendig to infundibulopelvine ligamenter) og separasjon og forskyvning av urinblæren langs livmorhalsen, påføres rette lange Kocher-klemmer så nær den som mulig, kardinalligamentene dissekeres, og deretter sys og ligeres vevet. Manipulasjonen utføres under streng kontroll av urinblærens topografi. Ytterligere forebygging av skade på urinblæren og urinlederne sikres ved disseksjon av den prevesikale fascien (vanligvis infiltrert) på nivå med de ligerte kardinalligamentene og dens forskyvning sammen med urinblæren. Manipulasjonen fortsetter til begge eller en av sideveggene i skjeden er eksponert, hvoretter avskjæring og fjerning av livmoren ikke byr på noen vanskeligheter.
3. Spørsmålet om hvorvidt det er tilrådelig å isolere urinlederen kan diskuteres.

Isolering av urinlederen anses berettiget i de kliniske situasjonene beskrevet nedenfor.

• Ved alvorlige infiltrative prosesser i parametriet med nedsatt urinpassasje og utvikling av hydronefrose og hydroureter (i henhold til preoperativ undersøkelse eller intraoperativ revisjon). Tidlig gjenoppretting av urinpassasje i den postoperative perioden fungerer som et forebyggende tiltak mot inflammatoriske prosesser i nyrebekkenet og bekkenbunnen, og fremmer også en mer fullstendig evakuering av giftige produkter fra pasientens kropp.
• I tilfeller med høy risiko for ureterskade, når ureteren blir "trukket opp" av det inflammatoriske infiltratet og befinner seg i intervensjonssonen (primært i skjæringspunktet med livmorkarrene). Under radikale operasjoner for kjønnskreft, når det også er en infiltrativ prosess i parametriet, når den intraoperative ureterskaden 3 %. Det anbefales å begynne å isolere ureteren fra infiltratet etter disseksjon og ligering av det infundibulopelviske ligamentet nesten på opprinnelsesstedet. Det er her det er enklest å finne en uendret del av ureteren, siden parametriske infiltrater som komprimerer ureteren vanligvis befinner seg i den nedre og ekstremt sjelden i den midtre tredjedelen. Deretter bør ureteren skilles fra den bakre klaffen til det brede livmorligamentet, hvoretter grensene for infiltratet og ureteren blir tydelig synlige, og det er ikke lenger vanskelig å frigjøre sistnevnte.

4. Vaginalkuppelen sutureres med separate eller Z-formede catgut- eller vicryl-suturer, hvor de fremre suturene fanger plica vesicouterina, og de bakre suturene fanger plica rectouterine og sacrouterine ligaments, dersom sistnevnte ikke er fullstendig ødelagt. Innsnevring av vaginalrøret med strammende suturer bør ikke tillates, siden den åpne vaginakuppelen er en utmerket naturlig oppsamler og evakuator av patologisk ekssudat fra bukhulen og parametrene i enhver stilling hos pasienten.
5. Ved ødematøst, infiltrert og inflammatorisk endret vev anbefaler vi ikke å bruke kontinuerlig peritoneal sutur. En slik sutur skjærer ofte gjennom, skader peritoneum, sikrer ikke tett passform og fullstendig isolering av det kirurgiske såret. I denne forbindelse bør separate suturer brukes for peritonealisering, og absorberbare ligaturer bør brukes som suturmateriale. Kun parametrene peritoneeres, vaginalrøret skal forbli åpent under alle forhold.
6. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot suturering av den fremre bukveggen. Ved purulente sykdommer er regenererings- og helingsprosessene alltid mer eller mindre forstyrret, så det er risiko for delvis og noen ganger fullstendig divergens av suturene, og deretter dannelse av postoperative brokk i den fremre bukveggen. For pålitelig forebygging av postoperative hendelser i tidlig og postoperativ brokk i sen postoperativ periode, anbefales det å sy den fremre bukveggen med separate suturer laget av nylon eller caproag gjennom alle lag i to nivåer (peritoneum-aponevrose og subkutant vev-hud). I tilfeller der lag-for-lag-suturering er mulig, bør kun separate nylonsuturer påføres aponevrose, og separate silkesuturer på huden.

For å forhindre bakterielt toksisk sjokk under operasjonen, får alle pasienter én antibiotikaadministrasjon som virker på de viktigste patogenene.

• Kombinasjoner av penicilliner med beta-laktamasehemmere - for eksempel timentin, som er en kombinasjon av ticarcillin med clavulansyre i en dose på 3,1 g.

Eller

• Tredje generasjons cefalosporiner - for eksempel cefotaksim (claforan) i en dose på 2 g eller ceftazidim (fortum) i samme mengde i kombinasjon med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Eller

• Meropenem (meronem) i en dose på 1 g (for generalisert infeksjon).

Tilstrekkelig drenering bør sikre fullstendig fjerning av patologisk substrat fra bukhulen. Følgende metoder for å sette inn dreneringsrør brukes:

• transvaginal gjennom den åpne vaginale kuppelen etter ekstirpasjon av livmoren (drenasjer med en diameter på 11 mm);
• transvaginal via posterior kolpotomi med bevart livmor (det anbefales å bruke dren med 11 mm diameter).

Den optimale vakuummodusen i apparatet under bukhuledrenasje er 30–40 cm H2O. Gjennomsnittlig varighet av drenasje hos pasienter med peritonitt er 3 dager. Kriteriene for å stoppe drenasje er forbedring av pasientens tilstand, gjenoppretting av tarmfunksjonen, lindring av den inflammatoriske prosessen i bukhulen og en tendens til normalisering av kliniske blodprøver og kroppstemperatur. Drenasje kan stoppes når skyllevannet er helt gjennomsiktig, lett og ikke inneholder sediment.

Prinsipper for intensivbehandling i den postoperative perioden.

1. Antibiotikabehandling. Siden de forårsakende agensene for purulent-septisk infeksjon er sammenslutninger av mikroorganismer med en overvekt av kolibacillær flora, ikke-sporedannende anaerober og gram-positive mikrober, er de foretrukne antibiotika bredspektrede legemidler eller kombinasjoner av legemidler som påvirker de viktigste patogenene. Avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen utføres behandlingen med gjennomsnittlige eller maksimalt tillatte enkelt- og daglige doser med streng overholdelse av administrasjonshyppigheten i 5-7 dager.

Det anbefales å bruke følgende antibakterielle legemidler eller kombinasjoner av disse:

• kombinasjoner av beta-laktamantibiotika med beta-laktamasehemmere - ticarcillin/clavulansyre (timentin) i en enkeltdose på 3,1 g, en daglig dose på 12,4 g og en kurdose på 62 g;
• kombinasjoner av linkosaminer og aminoglykosider, for eksempel: linkomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin i en enkeltdose på 0,6 g, daglig dose på 2,4 g, kurdose på 12 g;
  • clindamycin i en enkeltdose på 0,15 g, daglig dose på 0,6 g, kurdose på 3 g;
  • gentamicin i en enkeltdose på 0,08 g, daglig dose på 0,24 g, kurdose på 1,2 g;
  • netromycin i en enkelt daglig dose på 0,3–0,4 g, en kurdose på 1,5–2,0 g intravenøst;
  • Kombinasjonen av antibakterielle legemidler med netilmicin er svært effektiv, mindre giftig og tolereres bedre av pasientene;
• tredje generasjons cefalosporiner eller kombinasjoner av disse med nitroimidazoler, for eksempel:
  • cefotaxim (claforan) + Klion (metronidazol) eller ceftazidim (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaksim (klaforan) i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kurdose på 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kurdose på 15 g;
  • klion (metronidazol) i en enkeltdose på 0,5 g, daglig dose på 1,5 g, kurdose på 4,5 g;
• monoterapi med meropenem, for eksempel:
  • meronem i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kurdose på 15 g.

Etter fullført antibakteriell behandling bør alle pasienter gjennomgå korrigering av biocenosen med terapeutiske doser probiotika: laktobakterin eller acylact, 10 doser 3 ganger i kombinasjon med stimulanter for veksten av normal tarmmikroflora, for eksempel hilak forte, 40-60 dråper 3 ganger daglig og enzymer (festal, mezim forte), 1-2 tabletter til hvert måltid.

2. Tilstrekkelig smertelindring. Den optimale metoden er bruk av langvarig epiduralbedøvelse. Hvis kombinert bedøvelse ikke ble brukt under operasjonen, av en eller annen grunn som ikke er relatert til kontraindikasjoner, bør denne metoden for smertelindring og behandling brukes i den postoperative perioden.

Hvis det foreligger kontraindikasjoner for bruk av DEA-metoden, bør smertelindring gis med narkotiske smertestillende midler i løpet av de første tre dagene, administrert med passende intervaller (4–6–8–12 timer). For å forsterke effekten og redusere behovet for narkotiske midler, bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler.

Det er upassende å foreskrive narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler samtidig, siden den smertestillende effekten av narkotika reduseres kraftig når de brukes sammen med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.

3. Infusjonsbehandling. For korrigering av flere organdysfunksjoner i den postoperative perioden er både kvaliteten på infusjonsmediet og infusjonsvolumet viktig.

Administrasjon av kolloider (400–1000 ml/dag) og proteinpreparater med en hastighet på 1–1,5 g naturlig protein/1 kg kroppsvekt er indisert (i alvorlige tilfeller kan proteindosen økes til 150–200 g/dag); det gjenværende volumet erstattes med krystalloider.

Mengden væske som administreres, forutsatt at nyrefunksjonen bevares, bør være 35–40 ml/kg kroppsvekt per dag.

Når kroppstemperaturen øker med 1 grad, bør mengden væske som administreres per dag økes med 5 ml/kg kroppsvekt. Dermed er den totale mengden væske som administreres per dag med normal vannlating på minst 50 ml/t i gjennomsnitt 2,5–3 liter.

Ved alvorlige komplikasjoner (peritonitt, sepsis) kan mengden administrert væske økes til 4–6 liter (hypervolemi) med regulering av urinproduksjonen (tvungen diurese). Ved septisk sjokk bør mengden administrert væske ikke overstige mengden utskilt urin med mer enn 800–1000 ml.

Infusjonsmedienes natur ligner på de som brukes i den preoperative perioden, med unntak av den dominerende bruken av etylerte stivelseskolloider i gruppen, som har en normovolemisk og antisjokkeffekt.

Som en del av infusjonsbehandlingen anbefales det å bruke etylert 6- og 10 % stivelsesløsning: HAES-STERIL-6 eller HAES-STERIL-10 (plasmasubstituerende kolloid) i et volum på 500 ml/dag.

For å normalisere mikrosirkulasjonen anbefales det å tilsette disaggregeringsmidler (trental, curantil) til infusjonsmediet.

4. Tarmstimulering. Tilstrekkelig er "myk", fysiologisk stimulering av tarmen på grunn av bruk av, først og fremst, epidural blokade, for det andre - tilstrekkelig infusjonsbehandling i volumet av normo- eller lett hypervolemi, for det tredje - på grunn av den overveiende bruken av metoklopramidpreparater (cerucal, reglan), som har en regulerende effekt på motiliteten i mage-tarmkanalen.

I behandlingen av intestinal parese spiller korrigering av hypokalemi også en viktig rolle. Kaliumpreparater bør administreres sakte, i fortynnet form, helst i en separat vene, under kontroll av innholdet i blodserumet. I gjennomsnitt administreres 6-8 g kalium per dag, tatt hensyn til innholdet i andre løsninger (ferskfrosset plasma, hemodez, etc.).

5. Proteasehemmere. Det anbefales å bruke 100 000 enheter gordox, 75 000 enheter trasylol eller 30 000 enheter contracal, noe som forbedrer blodets proteolytiske aktivitet og forsterker virkningen av antibiotika.
6. Heparinbehandling. Alle pasienter bør, i mangel av kontraindikasjoner, gis heparin i en gjennomsnittlig daglig dose på 10 000 enheter (2,5 tusen enheter under huden på magen i navlestrengsregionen) med gradvis dosereduksjon og seponering av legemidlet når tilstanden og koagulogramparameterne forbedres.
7. Behandling med glukokortikoider er et diskutabelt tema. Det er kjent at prednisolon og dets analoger har en rekke positive egenskaper:
   • undertrykke overdreven dannelse av immunkomplekser med endotoksin;
   • ha en avgiftende effekt på endotoksin;
   • vise en antihistamineffekt;
   • stabilisere cellemembraner;
   • ha en positiv effekt på myokarden;
   • redusere alvorlighetsgraden av disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom.

I tillegg har prednisolon en apyrogen effekt og undertrykker den funksjonelle aktiviteten til nøytrofiler mindre enn andre steroidhormoner. Klinisk erfaring viser at forskrivning av prednisolon i en daglig dose på 60–90 mg med gradvis reduksjon og seponering av legemidlet etter 5–7 dager forbedrer forløpet av den postoperative perioden betydelig.

8. Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler med antiinflammatoriske, smertestillende og antiaggregerende effekter er patogenetisk begrunnet. Legemidlene foreskrives etter seponering av antibiotika og heparin. Det anbefales å bruke diklofenak (Voltaren) 3 ml intramuskulært daglig eller annenhver dag (5 injeksjoner per kur).

Samtidig anbefales det å foreskrive legemidler som akselererer reparasjonsprosesser: actovegin 5-10 ml intravenøst eller solkoseryl 4-6 ml intravenøst ved drypp, deretter 4 ml intramuskulært daglig.

9. Behandling av organsykdommer med hepatotrope (essensielle, antispasmodiske) og kardiologiske midler utføres i henhold til indikasjoner.

Forebygging

Som allerede sagt, forekommer de aller fleste kompliserte former for purulente sykdommer i de indre kjønnsorganene mot bakgrunnen av bruk av spiral, derfor anser vi arbeid i denne retningen som hovedreserven for å redusere sykelighet, og spesielt:

• utvide bruken av hormonelle og barriereprevensjonsmetoder;
• rimelig vurdering av risikoen ved bruk av spiral;
• begrense bruken av spiral hos unge kvinner og kvinner som ikke har født noe;
• begrense bruken av spiral etter fødsel og abort;
• nektelse av bruk av spiral i tilfelle kroniske inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene, kjønnssykdommer;
• overholdelse av vilkårene for bruk av spiralen;
• fjerning av spiralen uten utskrapning av livmorhulen;
• i utviklingen av en inflammatorisk prosess, fjerning av spiralen mot bakgrunnen av antibakteriell terapi uten curettage av livmorhulen (på sykehus).