Retinitis pigmentosa: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Pigmentær retinitt (et mer nøyaktig begrep er "pigmentær retinal dystrofi", siden det ikke er noen betennelse i denne prosessen, diffus retinal dystrofi med overveiende skade på stavsystemet). Pigmentær retinitt (pigmentær degenerasjon av netthinnen, tapetoretinal degenerasjon) er en sykdom karakterisert ved skade på pigmentepitelet og fotoreseptorene med forskjellige typer arv: autosomal dominant, autosomal recessiv eller kjønnsbundet. Prevalensen er 1:5000. Det oppstår som et resultat av dannelsen av defekter i den genetiske koden, noe som resulterer i en unormal sammensetning av spesifikke proteiner. Sykdomsforløpet med forskjellige typer arv har noen trekk. Rhodopsin-genet er det første identifiserte genet, hvis mutasjoner forårsaker utvikling av pigmentær retinitt med en autosomal dominant type arv.

[ 1 ]

Arvemønster for retinitt pigmentosa

Debutalder, progresjonshastighet, prognose for synsfunksjoner og tilhørende oftalmologiske trekk er ofte relatert til arvemåte. Mutasjoner i rhodopsin-genet er de vanligste. Elektrokupogram kan forekomme sporadisk eller ha en autosomal dominant, autosomal recessiv eller X-bundet arvemåte, og kan også være en del av arvelige syndromer, vanligvis autosomal recessiv.

• Isolert, uten arvelig byrde, er vanlig.
• Autosomal dominant er vanlig og har en bedre prognose.
• Autosomal recessiv er vanlig og har en dårligere prognose.
• X-bundet – den sjeldneste og har den mest alvorlige prognosen. Fundus hos kvinnelige bærere kan være normal eller ha en metallisk tapetalrefleks, atrofisk eller pigmentert foci.

Symptomer på retinitt pigmentosa

Pigmentær retinitt manifesterer seg i tidlig barndom og er preget av en triade av symptomer: typiske pigmenterte foci på den midtre periferien av fundus og langs venolene (de kalles beinlegemer), voksaktig blekhet på synsskiven og innsnevring av arteriolene.

Pasienter med retinitt pigmentosa kan etter hvert utvikle pigmentforandringer i makularegionen på grunn av degenerasjon av fotoreseptorer, som er ledsaget av en reduksjon i synsskarphet, bakre glasslegemeløsning og avsetning av delikat pigment i den. Makulaødem kan oppstå på grunn av penetrering av væske fra årehinnen gjennom pigmentepitelet, og etter hvert som prosessen skrider frem, preretinal makulafibrose. Pasienter med retinitt pigmentosa har større sannsynlighet enn den generelle befolkningen for å ha drusen i synsnerven, bakre subkapsulær katarakt, åpenvinkelglaukom, keratokonus og nærsynthet. Årehinnen forblir intakt i lang tid og er bare involvert i prosessen i de sene stadiene av sykdommen.

Nattblindhet, eller nyktalopi, oppstår på grunn av skade på stavsystemet. Mørketilpasningen er svekket allerede i sykdommens begynnelsesstadium, terskelen for lysfølsomhet er økt i både stav- og tappedelen.

Atypiske former for retinitt pigmentosa

Andre former for retinitt pigmentosa inkluderer invertert retinitt pigmentosa (sentral form), ikke-pigmentert retinitt pigmentosa, punktformet retinitt pigmentosa og pseudopigmentert retinitt. Hver av disse formene har et karakteristisk oftalmoskopisk bilde og elektroretinografiske symptomer.

1. Sektoral retinitis pigmentosa kjennetegnes av forandringer i én kvadrant (vanligvis den nasale) eller halvdel (vanligvis den nedre). Den utvikler seg sakte eller ikke i det hele tatt.
2. Pericentral retinitis pigmentosa, der pigmenteringen strekker seg fra synsskiven til tinningsarkadene og nasalt.
3. Retinitt pigmentosa med ekssudativ vaskulopati kjennetegnes av et oftalmoskopisk bilde som ligner på Coats sykdom med lipidavleiringer i den perifere netthinnen og ekssudativ netthinneavløsning.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (sentral form)

I motsetning til den typiske formen for pigmentretinitt, begynner sykdommen i makulaområdet, og skaden på tappesystemet er mer betydelig enn på stavsystemet. Først av alt reduseres sentralt og fargesyn, og fotofobi (fotofobi) oppstår. Karakteristiske pigmentforandringer observeres i makulaområdet, som kan kombineres med dystrofiske forandringer i periferien. I slike tilfeller er et av hovedsymptomene fravær av dagssyn. I synsfeltet er det et sentralt skotom, på ERG er tappekomponentene betydelig redusert sammenlignet med stavkomponentene.

Retinitt pigmentosa uten pigment

Navnet er assosiert med fraværet av pigmentavleiringer i form av beinlegemer, som er karakteristiske for retinitt pigmentosa, i nærvær av symptomer som ligner på manifestasjonene av retinitt pigmentosa, og en uregistrert ERG.

Retinitis pigmentosa albicans

Det karakteristiske oftalmoskopiske tegnet er flere hvite punktformede flekker i hele fundus med eller uten tilhørende pigmentforandringer ("møllspist vev"). Funksjonelle symptomer ligner på de ved retinitis pigmentosa. Sykdommen må differensieres fra stasjonær medfødt nattblindhet og fundus albipunctatus.

Pseudopigmentretinitt

Pseudopigmentretinitt er en ikke-arvelig sykdom. Den kan være forårsaket av betennelsesprosesser i netthinnen og årehinnen, bivirkninger av medisiner (tioridazin, melliril, klorokin, deferoksamin, klofazamin, etc.), tilstander etter traumer, netthinneløsning, etc. Fundus viser forandringer som ligner på de ved pigmentretinitt. Det viktigste kjennetegnende symptomet er normal eller litt redusert ERG. I denne formen er det aldri en uregistrert eller kraftig redusert ERG.

For tiden finnes det ingen patogenetisk underbygget behandling for retinitt pigmentosa. Substitusjons- eller stimulerende terapi er ineffektiv. Pasienter med retinitt pigmentosa anbefales å bruke mørke beskyttelsesbriller for å forhindre skadelige effekter av lys, velge maksimal brillekorreksjon for synsskarphet og foreskrive symptomatisk behandling: ved makulaødem - systemisk og lokal bruk av diuretika (karbonanhydrasehemmere), som diacarb, diamox (acetazolamid); ved linseopasitet utføres kirurgisk behandling av grå stær for å forbedre synsskarphet, ved neovaskularisering utføres fotokoagulasjon av kar for å forhindre komplikasjoner, vaskulære legemidler foreskrives. Pasienter, deres slektninger og barn bør gjennomgå genetisk veiledning, undersøkelse av andre organer og systemer for å utelukke syndromiske lesjoner og andre sykdommer.

Identifisering av det patologiske genet og dets mutasjoner er grunnlaget for å forstå sykdommens patogenese, forutsi prosessens forløp og finne måter for rasjonell behandling.

For tiden gjøres det forsøk på å transplantere pigmentepitelceller og nevronale netthinneceller fra et ukegammelt embryo. En lovende ny tilnærming til behandling av retinitis pigmentosa involverer genterapi basert på subretinal administrering av et adenovirus som inneholder friske minikromosomer i kapselen. Forskere mener at virusene, som trenger inn i pigmentepitelcellene, bidrar til å erstatte muterte gener.

Generalisert arvelig retinal dystrofi assosiert med systemiske sykdommer og metabolske forstyrrelser

Det finnes mange systemiske lidelser som er kombinert med atypiske former for pigmentretinitt. Til dags dato er omtrent 100 sykdommer med ulike øyelidelser kjent, forårsaket av et brudd på metabolismen av lipider, karbohydrater og proteiner. Mangel på intracellulære enzymer fører til genmutasjoner, som bestemmer ulike genetiske patologier, inkludert forsvinning eller dystrofi av fotoreseptorceller.

Spesifikke systemiske sykdommer assosiert med retinitt pigmentosa inkluderer forstyrrelser i karbohydratmetabolismen (mukopolysakkaridoser), lipider (mukolipidoser, fukosidose, serøs lipofuscinose), lipoproteiner og proteiner, lesjoner i sentralnervesystemet, Usher syndrom, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl syndrom, etc.

Diagnose av retinitt pigmentosa

Funksjonelle undersøkelsesmetoder gjør det mulig å oppdage progressive endringer i fotoreseptorene. Under perimetri på den midtre periferien (30-50°) oppdages ringformede komplette og inkomplette skotomer, som utvider seg til periferien og sentrum. I det sene stadiet av sykdommen innsnevres synsfeltet konsentrisk til 10°, bare det sentrale tubulære synet er bevart.

Fravær eller kraftig reduksjon av total ERG er et patognomonisk tegn på retinitis pigmentosa.

Lokal ERG forblir normal i lang tid, og endringer skjer når kjeglesystemet i makularegionen er involvert i den patologiske prosessen. Bærere av det patologiske genet har redusert ERG og en forlenget latent periode av ERG b-bølgen, til tross for en normal fundus.

Diagnosekriteriet for retinitis pigmentosa er bilaterale lesjoner, redusert perifert syn og progressiv forverring av funksjonstilstanden til stavfotoreseptorene. Den klassiske triaden av retinitis pigmentosa: redusert arteriolær kaliber

• retinal pigmentering i form av "beinlegemer"
• voksaktig blekhet på den optiske skiven.

Pigmentær retinitt manifesterer seg som nyktalopi i det tredje levetiåret, men kan oppstå tidligere.

Diagnostiske kriterier for retinitt pigmentosa

• Innsnevring av arteriolene, delikat støvlignende intraretinal pigmentering og RPE-defekter, oftalmoskopisk bilde av pigmentretinitt sine pigmenlo. Mindre vanlig er "hvitflekk"-retinitt - hvite flekker, hvis tetthet er maksimal i ekvatorialområdet.
• På den midtre periferien er det store perivaskulære pigmentavleiringer i form av «beinlegemer».
• Det oftalmoskopiske bildet er mosaikk på grunn av atrofi av RPE og eksponering av store koroidale kar, markert innsnevring av arteriolene og voksaktig blekhet i synsskiven.
• Makulopati kan være atrofisk, «cellofan», eller manifestere seg som cystisk makulaødem, som lindres ved systemisk administrering av acetazolamid.
• De skotopiske (stav) og blandede elektroretinogrammene reduseres; senere reduseres det fotopiske elektroretinogrammet.
• Elektrookulogrammet er subnormalt.
• Mørketilpasning er langsom og er nødvendig i tidlige stadier når diagnosen krever avklaring.
• Sentralsynet er svekket.
• Perimetri avslører et ringformet skotom i midtperiferien, som utvider seg mot sentrum og periferien. Den sentrale delen av synsfeltet forblir intakt, men kan gå tapt over tid.
• FAG er ikke nødvendig for diagnose. Den avslører diffus hyperfluorescens på grunn av "endelige" defekter i PE, små soner med hypofluorescens (skjerming av pigment).

[ 5 ], [ 6 ]

Differensialdiagnose av retinitt pigmentosa

Terminal stadium klorokinretinopati

• Likhet: bilateral diffus RPE-atrofi som avdekker store koroidale kar og tynning av arterioler.
• Forskjeller: Pigmentforandringer skiller seg fra endringer i "beinlegemet"; atrofi av synsskiven uten voksaktig blekhet.

Terminal tioridazinretinopati

• Likhet: bilateral diffus RPE-atrofi.
• Forskjeller: plakkformede pigmentforandringer, ingen nyktalopi.

Terminal syfilitisk nevroretinitt

• Likheter: markert innsnevring av synsfeltene, innsnevring av blodårer og pigmentforandringer.
• Forskjeller: nyktalopi er svakt uttrykt, endringene er asymmetriske, med svak eller uttalt koroidal avmaskering.

Kreftassosiert retinopati

• Likheter: nyktalopi, synsfeltinnsnevring, vasokonstriksjon og falmende elektroretinogram.
• Forskjeller: rask progresjon, mindre eller ingen pigmentforandringer.

Tilknyttede systemiske sykdommer

Retinitt pigmentosa, spesielt atypisk, kan ledsages av et bredt spekter av systemiske sykdommer. De vanligste kombinasjonene er:

1. Bassen-Kornzweig syndrom, en autosomal dominant lidelse, er forårsaket av mangel på b-lipoprotein, noe som resulterer i intestinal malabsorpsjon.
   • symptomer: spinocerebellar ataksi og akantocytose av perifert blod;
   • retinopati - på slutten av det første tiåret av livet. Pigmentklumper er større enn ved klassisk retinitt pigmentosa og er ikke begrenset til ekvator; perifere "hvite prikker"-forandringer er karakteristiske;
   • andre symptomer: oftalmoplegi og ptose;
   • Tar vitamin E daglig for å redusere nevrologiske forandringer.
2. Refsums sykdom er en autosomal recessiv medfødt metabolismefeil: mangel på enzymet fytansyre 2-hydroksylase fører til økte nivåer av fytansyre i blod og vev.
   • symptomer: polynevropati, cerebellar ataksi, døvhet, aiosmi, kardiomyopati, iktyose og økte proteinnivåer i cerebrospinalvæsken i fravær av pinocytose (cytoalbuminversjon);
   • Retinopati manifesterer seg i det andre levetiåret med generaliserte forandringer av typen «salt og pepper».
   • andre manifestasjoner: katarakt, miose, fortykkelse av hornhinnenervene;
   • Behandling: først og fremst plasmaferese, senere - en diett uten fytansyre, som kan forhindre utviklingen av systemiske lidelser og retinal dystrofi.
3. Usher syndrom er en autosomal recessiv lidelse som manifesterer seg hos 5 % av barn som alvorlig døvhet og i omtrent 50 % av tilfellene som en kombinasjon av døvhet og blindhet. Retinitis pigmentosa utvikler seg i prepuberteten.
4. Kearns-Sayre syndrom er en mitokondriell cytopati assosiert med delesjoner av mitokondrie-DNA. Retinitis pigmentosa er atypisk og kjennetegnes av avsetning av pigmentklumper, hovedsakelig i den sentrale netthinnen.
5. Bardet-Biedl syndrom er karakterisert av psykisk utviklingshemming, polydaktyli, fedme og hypogonadisme. Retinitt pigmentosa er alvorlig: 75 % av pasientene blir blinde innen 20-årsalderen, og noen utvikler øyemakulopati.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling av retinitt pigmentosa

Det finnes for øyeblikket ingen kur for retinitis pigmentosa, men det finnes behandlinger og behandlingsalternativer som kan bremse sykdomsprogresjonen og forbedre pasientenes livskvalitet.

Konservativ behandling

• Vitaminbehandling: Studier har vist at inntak av vitamin A kan bremse sykdomsprogresjonen i noen tilfeller. Vitamin A bør imidlertid kun tas under tilsyn av en lege på grunn av risikoen for hypervitaminose.
• Omega-3-fettsyrer: Det finnes foreløpige bevis for at omega-3-fettsyretilskudd kan bidra til å redusere synstap.

Solbeskyttelsesprodukter

Å bruke solbriller for å beskytte øynene mot ultrafiolett og blått lys kan bidra til å bremse sykdomsprogresjonen.

Progressive behandlingsmetoder

• Genterapi: Nyere forskning tar sikte på å korrigere de genetiske defektene som forårsaker retinitt pigmentosa. For eksempel godkjente FDA i 2017 verdens første genterapi for å behandle en arvelig netthinnesykdom forårsaket av mutasjoner i et spesifikt gen kalt RPE65.
• Implantasjon av mikroelektroniske enheter: Det forskes på og utvikles ulike typer netthinneimplantater som kan gjenopprette synet til en viss grad hos pasienter med retinitt pigmentosa.
• Stamceller: Forskning på stamcellebehandling har som mål å reparere skadede netthinner.

Støttende teknologier

• Bruk av spesielle visuelle hjelpemidler som teleskopbriller, elektroniske forstørrelsesglass og skjermlesingsprogramvare kan hjelpe pasienter med å bedre navigere i omgivelsene sine og opprettholde uavhengighet.

Livsstil og kosthold

• Å opprettholde en sunn livsstil, inkludert regelmessig trening og et balansert kosthold rikt på antioksidanter, kan støtte den generelle helsen og bremse sykdomsprogresjonen.

Behandling av retinitt pigmentosa bør være omfattende og individualisert, med tanke på sykdomsstadiet, genetiske egenskaper og pasientens generelle helsetilstand. Regelmessig observasjon av en øyelege er viktig for å overvåke sykdommen og justere behandlingsstrategien.

Prognose

Langtidsprognosen er dårlig, med endringer i fovealsonen som forårsaker en gradvis nedgang i sentralsynet. Daglig tilskudd med vitamin A kan bremse progresjonen.

Generell værmelding

• Omtrent 25 % av pasientene beholder den synsskarpheten som er nødvendig for lesing gjennom hele arbeidsfør alder, til tross for fravær av elektroretinogram og en innsnevring av synsfeltet til 2–3.
• Opptil 20 år er synsskarpheten hos de fleste >6/60.
• Ved 50-årsalderen har mange pasienter synsskarphet <6/60.

Tilknyttet okulær patologi

Pasienter med retinitt pigmentosa bør overvåkes regelmessig for å identifisere andre årsaker til synstap, inkludert behandlingsbare årsaker.

• Posterior subkapsulær katarakt oppdages ved alle typer retinitis pigmentosa, og kirurgisk inngrep er effektivt.
• Åpenvinklet glaukom - hos 3% av pasientene.
• Nærsynthet er vanlig.
• Keratokonus diagnostiseres sjelden.
• Forandringer i glasslegemet: bakre glasslegemeavløsning (vanlig), perifer uveitt (sjelden).
• Diskdruser i synsfeltet er vanligere enn i normalbefolkningen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]