Reumatoid artritt: behandling

Behandling av reumatoid artritt holder en rheumatologist, som den funksjonelle status av de pasienter som er under medisinsk tilsyn, er det bedre, og bruken av moderne metoder for farmakoterapi av reumatoid artritt krever spesielle kunnskaper. Det er nødvendig å informere pasientene om sykdommens art, bivirkningene av de brukte legemidlene. Hvis symptomene oppstår, bør pasienten straks slutte å ta medisinen og konsultere lege.

Ved valg av behandling er det nødvendig å ta hensyn til risikofaktorene for en ugunstig prognose og varigheten av perioden mellom symptomstart og begynnelsen av BPVP-administrasjonen.

Blant faktorene til ugunstig prognose, som nødvendiggjør mer aktiv behandling, inkluderer følgende:

• Seroposigivnost i RF og anti-TsTSL antistoffer i debut av sykdommen.
• Høy inflammatorisk aktivitet.
• Engasjement i den patologiske prosessen med mange ledd.
• Utvikling av ekstra-articular manifestasjoner.
• Økt ESR og CRP.
• Påvisning av visse alleler av HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Påvisning av erosjon i leddene i debut av sykdommen.
• Ung eller eldre alder av sykdommen.
• Dårlige sosioøkonomiske forhold i livet.

Hvis sykdommens varighet er over 6 måneder, bør behandlingen være mer aktiv. Hvis det identifiseres risikofaktorer for en ugunstig prognose, bør du vurdere å ta metotreksat (en startdose på 7,5 mg / uke) med rask (i ca. 3 måneder) doseøkning til 20-25 mg / uke.

Effektiviteten av behandling av revmatoid artritt ble vurdert ved bruk av standardiserte koder, for eksempel kriteriene for forbedring av American College of Rheumatology, dynamikk DAS28 indeks (hver 3. Måned. Anbefalingene fra den europeiske anti-reumatiske League) funksjonell pasientens evne (HAQ) (hver 6. Måned), progresjonen av leddødeleggelse i henhold Radiografi ved bruk av metodene for Sharp eller Larsen (hvert år).

For tiden anses behandlingen av revmatoid artritt som effektiv, slik at det ikke er mulig å oppnå klinisk forbedring ikke mindre enn nivået av ACR70 eller remisjon.

For å vurdere forbedringen i henhold til kriteriene fra American College of Rheumatologists, bør følgende vurderes.

Antall smertefulle ledd (alvorlighetsgraden av synovitt bestemmes ved å telle antall smertefulle og antall smertefulle og hovne ledd).

• Antallet hovne ledd (alvorlighetsgraden av synovitt bestemmes ved å telle antall smertefulle og antall smertefulle og hovne ledd).
• Generell aktivitet (ifølge legen).
• Generell aktivitet (ifølge pasienten) (pasienten evaluerer aktiviteten i en visuell analog skala med ekstreme punkter: "fullstendig fravær av aktivitet" og "maksimal mulig aktivitet"),
• Smerte i leddene.
• Handicapindeksen (HAQ).
• Endring i ESR, nivå av CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indikerer en forbedring på 20, 50 og 70% i minst fem av de syv indikatorene (forbedringen av de to første anses obligatorisk).

Kjennetegn ved remisjon ved revmatoid artritt

I henhold til kriteriene fra American College of Rheumatology (klinisk remisjon: bevaring av fem av de følgende seks tegn i minst 2 måneder).

• Morgenstivhet mindre enn 15 min.
• Det er ingen uoverensstemmelse.
• Det er ingen smerte i leddene.
• Det er ingen smerte i leddene når du beveger deg.
• Det er ingen hevelse i leddene.
• ESR mindre enn 50 mm / t hos kvinner og <20 mm / t hos menn.

I henhold til kriteriene for den europeiske antirheumatiske ligaen.

• Verdien av DAS28-indeksen er mindre enn 2,6.

I henhold til FDA-kriteriene.

• Klinisk remisjon på kriteriene til American College of Rheumatology og mangelen på progresjon av ledd-destruksjon ved radiologiske grunnlag (Larsen indeks eller Sharpe) i 6 måneder uten å motta DMARD (remisjon).
• Klinisk remisjon i henhold til kriteriene i American College of Rheumatology og mangelen på progresjon av leddødeleggelse for radiologiske funn (på indeks Larsen eller Sharp) i 6 måneder ved behandling med DMARD (fullstendig klinisk remisjon).
• Forbedre nivået av ACR70 i minst 6 påfølgende måneder (klinisk effekt).
• inflammatorisk aktivitet korrelerer vanligvis med utvikling av leddødeleggelse, men noen pasienter mot behandling med DMARD standard erosive progresjon prosess observert i ledd og lav inflammatorisk aktivitet, og til og med i løpet av klinisk remisjon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Pasientene er innlagt på reumatologisk avdeling i følgende tilfeller.

• For å klargjøre diagnosen og anslå prognosen.
• For valg av BPVP i begynnelsen og i løpet av sykdomsforløpet.
• Med en forverring av RA.
• Med utviklingen av alvorlige systemiske manifestasjoner av RA.
• Hvis det er en sammenhengende sykdom, septisk leddgikt eller andre alvorlige komplikasjoner av sykdommen eller medisinering.

Hva er målene med å behandle revmatoid artritt?

• Undertrykkelse av symptomer på leddgikt og ekstra-artikulære manifestasjoner.
• Forebygging av ødeleggelse, dysfunksjon og felles deformitet.
• Bevaring (forbedring) av pasientens livskvalitet.
• Oppnåelse av remisjon av sykdommen.
• Redusere risikoen for comorbid sykdom.
• Økt levetid (til befolkningsnivå).

Ikke-medikamentell behandling av revmatoid artritt

Grunnlaget for behandling av reumatoid artritt er en tverrfaglig tilnærming basert på bruk av ikke-farmakologiske og farmakologiske metoder, tiltrekker spesialister fra andre medisinske spesialiteter (ortopediske, fysioterapeuter, Hjerte, nevrologer psykologer og andre.).

I mangel av alvorlige deformasjoner av leddene fortsetter pasientene, men de er kontraindisert i betydelige fysiske aktiviteter. Pasienter bør unngå faktorer som potensielt kan provosere en forverring av sykdommen (sammenfallende infeksjoner, stress etc.). Det anbefales å slutte å røyke og begrense inntaket av alkohol.

Opprettholde en ideell kroppsvekt bidrar til å redusere byrden på ledd og redusere risikoen for død og utvikling av osteoporose. For å gjøre dette må du følge et balansert kosthold, inkludert matvarer høyt i flerumettede fettsyrer (fiskeolje, olivenolje), frukt, grønnsaker. Bruken av disse produktene kan potensielt redusere intensiteten av betennelse.

Viktige programmer er opplæring av pasienter (endring av stereotype av motoraktivitet). LFK, spesielle øvelser (1-2 ganger i uken), med sikte på å styrke muskelstyrken, fysioterapi metoder (med moderat aktivitet av RA). Ortopediske metoder er rettet mot forebygging og korrigering av typiske felles deformiteter og ustabilitet av cervical ryggraden.

Sanatoriumbehandling av revmatoid artritt anbefales kun til pasienter med minimal RA-aktivitet eller i remisjon.

Gjennom sykdomsperioden er aktiv forebygging og behandling av samtidige sykdommer, spesielt kardiovaskulær patologi, nødvendig.

Det bør understrekes at ikke-rusmiddelbehandling av revmatoid artritt har en moderat og kortsiktig effekt. Effekten på sykdomsprogresjonen er ikke bevist. De beskrevne tiltakene øker effektiviteten av symptomatisk terapi og hjelper til med å korrigere permanente felles deformiteter.

Medisinsk behandling av revmatoid artritt

De siste tiårene var preget av betydelige fremskritt i dechifrering av de patogenetiske mekanismer for utviklingen av RA. Det er ingen tilfeldighet at denne sykdommen anses som en slags modell for kronisk inflammatorisk sykdom hos mennesker. Studie RA får generell medisinsk viktighet fordi det skaper forutsetninger for å forbedre legemiddelterapi av mange andre humane sykdommer (arteriosklerose, diabetes mellitus type 2, osteoporose), hvis utvikling er også forbundet med kronisk betennelse.

En fundamentalt ny retning i medisinsk behandling av revmatoid artritt var dannelsen av begrepet et mulighetsvindu. Mulighetsvinduet er en periode i debut av sykdommen, når behandlingen med BPD har den maksimale antiinflammatoriske og antidestruktive effekten og forbedrer prognosen.

Det ble etablert at pasienter som begynte å motta DMAP tidlig, ikke observert en økning i risikoen for tidlig død i motsetning til RA-pasienter som ikke fikk BGIV. Prognosen hos pasienter med alvorlig RA behandlet med DMARD ved sykdomsutbruddet er det samme som hos pasienter med en mer gunstig variant av sykdomsforløpet. Det er bemerkelsesverdig at behandling med DMAP og spesielt med TNF-a-hemmere, reduserer dødeligheten betydelig fra hjerte- og karsykdommer. Samt hemme utviklingen av osteoporose, noe som fører til brudd på bein av skjelettet.

Følgende grupper av legemidler brukes til å behandle revmatoid artritt.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • selektiv.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Syntetiske preparater.
• Biologiske preparater.

Grunnlaget for behandlingen er betraktet medisinbehandling BDVP. Behandling av revmatoid artritt bør startes så tidlig som mulig, helst innen de første 3 månedene etter sykdomsbegyndelsen. Terapi bør være så aktiv og fleksibel som mulig, med endring i behandlingsregime, om nødvendig, avhengig av dynamikken i kliniske symptomer og laboratorie tegn på betennelse. Når du velger en BPO, må risikofaktorer vurderes.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler har en direkte anti-inflammatorisk effekt.

Hensikten med å forskrive NSAID i RA er å lindre symptomene på sykdommen (smerte, stivhet, hevelse i leddene). NSAIDs påvirker ikke aktiviteten av betennelse, kan ikke påvirke sykdomsforløpet og utviklingen av felles ødeleggelse. Likevel anses NSAID som de viktigste virkemidlene for symptomatisk behandling av RA og et førstelinjemiddel når det administreres sammen med BPVP.

Behandling av reumatoid artritt NSAIDs nødvendigvis trenger å bli kombinert med tilsetting av DMARD, som ofte er utviklingen av remisjon på bakgrunn av NSAID alene er betydelig lavere enn ved behandling med en hvilken som helst DMARD.

Glkjokortïkoïdı

Bruken av HA i lave doser (prednisolon <10 mg / dag) kan effektivt kontrollere kliniske manifestasjoner av RA forbundet med betennelse i leddene. Tidlig behandling av reumatoid artritt glukokortikosteroid (i kombinasjon med DMARD) har en mer uttalt klinisk effekt (i henhold til kriteriene i American College of Rheumatology) og bolle fører til utvikling av stabile remisjon enn monoterapi BGІVP. HA kan potensielt øke effekten av DPOI på å redusere utviklingen av felles ødeleggelse i tidlig RA. I dette tilfellet opprettholdes HA-effekten etter at mottaket er fullført.

Ved revmatoid artritt bør ikke glukokortikosteroider brukes som monoterapi. De må brukes i kombinasjon med DMAP. I fravær av spesifikke indikasjoner, bør dosen av en glukokortikosteroid ikke overstige 10 mg / dag (når det gjelder prednisolon).

Ved utnevnelse av HA i RA, bør det huskes at deres administrasjon fører til utvikling av et stort antall bivirkninger. Bivirkninger observeres oftere ved utilstrekkelig bruk av narkotika (langvarig bruk av høye doser). Det bør tas i betraktning at noen sider påvirker (for eksempel alvorlige lesjoner i mage-tarmkanalen, skum og andre organer) forekommer sjeldnere enn ved behandling av NSAID og NSAID. I tillegg har effektive forebyggende tiltak blitt utviklet for å hindre noen uønskede effekter (f.eks. Glukokortikoid osteoporose).

Indikasjoner for utnevnelse av lave doser av HA.

• Undertrykking av leddets betennelse før BPVP ("bro" -terapi) begynner å virke.
• Undertrykkelse av leddbetennelse med forverring av sykdommen eller utvikling av komplikasjoner ved behandling av BPD.
• Ineffektivitet av NSAID og DMARD.
• Kontraindikasjoner til utnevnelse av NSAID (for eksempel hos eldre med "ulcerøs" anamnese og / eller nedsatt funksjonsevne).
• Oppnåelse av remisjon i noen varianter av RA (for eksempel med seronegativ RA hos eldre, som minner om reumatisk polyalgi).

Middels og høye doser av HA oralt (15 mg per dag og mer vanlig 30 til 40 mg N pr dag i form av prednisolon) brukes for behandling av alvorlige systemiske manifestasjoner av RA (eksudativ serositt, hemolytisk anemi, kutan vaskulitt, feber, etc.), samt spesielle former for sykdommen (Felty syndrom, Still's syndrom hos voksne). Varigheten av behandlingen bestemmes av tiden som trengs for å undertrykke symptomene. Kurset er vanligvis 4-6 uker, hvoretter gradvis redusere dosen og bytte til behandling med lave doser av HA.

Rutinemessig bruk av HA i RA anbefales ikke. Prescribe narkotika eller en gruppe av dette bør en reumatolog.

Pulsbehandling av HA er brukt hos pasienter med alvorlige systemiske manifestasjoner av RA. Denne metoden gjør at du kan oppnå rask (innen 24 timer), men en kortsiktig undertrykkelse av leddets betennelse.

Siden den positive effekten av pulsbehandling av HA på fremdriften av felles ødeleggelse og prognose ikke er bevist, er det ikke anbefalt at de brukes (uten spesielle indikasjoner).

Lokal administrering av HA i kombinasjon med å ta DMARD effektivt (intraartikulær) undertrykker ikke betente ledd i begynnelsen eller forverring av sykdomsprosessen, men har ingen virkning på progresjonen av leddødeleggelse. Ved utførelse av lokal terapi bør generelle anbefalinger følges.

Biologisk terapi

Pasienter med vedvarende og (eller) med erosiv behandlingsmetoder som revmatoid artritt DMARD bør begynne så tidlig som mulig (i løpet av 3 måneder etter utbruddet av symptomer), selv om de ikke formelt oppfyller de diagnostiske kriterier for RA (udifferensiert artritt). Tidlig rystet DMARD behandling bidrar til å forbedre pasientens tilstand og bremser utviklingen av felles ødeleggelse. Senere reduserer utnevnelsen av BPO (etter 3-6 måneder fra sykdomsutbruddet) effektiviteten av ionoterapi. Jo lengre sykdommens lengde, desto lavere er effekten av DMARD. Når udifferensiert artritt tilsetting metotreksat reduserer risikoen for transformasjon av sykdommen hos RA pålitelig, særlig hos pasienter med blod for å detektere anti-CCP-antistoffer.

På bakgrunn av behandling er det nødvendig å nøye evaluere dynamikken i sykdomsaktivitet (DAS-indeks) minst en gang hver tredje måned. Et korrekt utvalg av BPOI, avhengig av sykdommens aktivitet, øker effektiviteten av behandlingen i tidlig RA.

Inntaket av DMB bør fortsette selv med en reduksjon av sykdommens aktivitet og oppnåelse av remisjon, da tilbaketrekking av stoffet ofte fører til en forverring og progresjon av destruktiv endring i leddene. Når remisjonen oppnås, er det mulig å redusere DPOI-dosen dersom det ikke er noen eksacerbasjon.

De viktigste medikamenter (førstelinjemedikamentene) for behandling av reumatoid artritt er ansett som metotrexat, leflunomid, sulfasalazin, hydroksyklorokin. Andre DMARDs (azatioprin, cyklosporin, penicillamin, tsikpofosfamid, klorambucil) blir sjelden brukt, primært grunnet ugunstige effekton og mangel på pålitelige data om deres virkning på progresjonen av leddskade. Potensielle indikasjoner på utnevnelsen anses å være ineffektiv for andre BPVP eller kontraindikasjoner i forbindelse med utnevnelsen.

Effekten og toksisiteten til DMARD kan påvirkes av andre legemidler. Disse interaksjonene bør tas i betraktning under behandlingen.

Kvinner i fertil alder som tar BPAI, bør bruke prevensjonsmidler og planlegge graviditet grundig, da disse legemidlene skal brukes med ekstrem forsiktighet under graviditet og amming

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kombinert behandling av reumatoid artritt BPVP

Påfør tre grunnleggende behandlingsregimer.

• Monoterapi med etterfølgende utnevnelse av en eller flere DMAP (i 8-12 uker) mens aktiviteten til prosessen opprettholdes (oppstart).
• Kombinasjonsterapi med den påfølgende overføring til monoterapi (etter 3-12 måneder) med undertrykkelse av aktiviteten av prosessen (trinn ned).
• Kombinasjonsbehandling for hele sykdomsperioden.
• Det viktigste stoffet i kombinasjonsbehandlingen er metotrexat.

[21], [22], [23]

Biologiske preparater

Til tross for det faktum at standarden DMARD behandling i de mest effektive og tolererbare doser fra et meget tidlig tidspunkt av sykdommen kan forbedre de direkte (milde symptomer) og fjerntliggende (redusere risikoen for uførhet) prognose for mange pasienter, behandling av RA resultatene generelt ikke tilfredsstillende. Behandling av revmatoid artritt med standard BPVP har visse begrensninger og ulemper. Disse omfatter vanskeligheten med å forutsi DMARD effekt og toksisitet, sjeldenhet av sykdomsremisjon (selv på et tidlig tildeling av behandling), utvikling av en forverring etter seponering av medikamenter. Behandlingen DMARDs felles ødeleggelse kan gå videre, til tross for nedgang i inflammatorisk sykdomsaktivitet og jevn utvikling remisjon. Disse stoffene forårsaker ofte bivirkninger som begrenser bruken av disse legemidlene ved doser som er nødvendige for å oppnå en vedvarende klinisk effekt.

Dette er et seriøst stimulans for å forbedre tilnærming til farmakoterapi i RA. Nye metoder bør være basert på kunnskap om de grunnleggende mekanismer for utvikling av revmatoid betennelse og på moderne medisinsk teknologi. Den viktigste prestasjonen av revmatologi i det siste tiåret er introduksjonen i den kliniske praksis av en gruppe medikamenter som er forenet med en felles betegnelse "biologiske" eller, nærmere bestemt, biologiske modifikatorer av immunresponsen. I motsetning til tradisjonell HDL og HA, som er preget av ikke-spesifikke antiinflammatoriske og (eller) immunosuppressive effekter, har biologiske midler en mer selektiv effekt på de humoral og cellulære komponentene i den inflammatoriske kaskade.

For tiden brukes 3 registrerte stoffer som tilhører klassen av biologiske agenter, med hell. Dette TNF-alfa inhibitorer (infliximab adalimumabantistoffer) og en inhibitor av B-celleaktivering (rituximab). De er kjennetegnet ved alle de gode egenskapene iboende DMARD (undertrykkelse av inflammatorisk aktivitet, hemning av leddødeleggelse, er mulig induksjon av remisjon), men effekten er vanligvis forekommer mye raskere (innen 4 uker, noen ganger umiddelbart etter infusjon) og betydelig mer uttalt i inkludert i forhold til inhibering av felles ødeleggelse.

De viktigste indikasjoner for tilordning av TNF-alfa inhibitorer (infliksimabn og adalimumabantistoffer) betraktet ineffektiv (bevaring inflammatorisk aktivitet) eller intolerante overfor metotreksat (og leflunomid) på den mest effektive og tolererte dose. Det er bevis krever imidlertid ytterligere bekreftelse på effektiviteten av kombinasjonsbehandlingen med infliximab og leflunomid hos pasienter med manglende effektivitet ionotherapy leflunomid. Det bør understrekes at til tross for det faktum at kombinasjonsterapi med metotreksat og inhibitorer av TNF-a med høy ytelse (i sammenligning med standard DMARD), mer enn 30% av pasientene denne behandlingen ikke fungerer, og bare 50% av tilfellene kan oppnå fullstendig eller delvis remisjon . I tillegg, etter at kurset er gjennomført, har pasienter med RA en tendens til å få en eksacerbasjon. Alle disse tatt sammen, sammen med det faktum at anvendelsen av TNF-alfa inhibitorer kan fremme alvorlige bivirkninger (addisjon tuberkulose, opportunistiske infeksjoner og andre sykdommer), dannet grunnlaget for anvendelse av rituximab ved behandling av RA.

Behandlingen av revmatoid artritt er i en viss grad avhengig av sykdommens varighet og stadium, selv om målene og de generelle prinsippene for terapi ikke avviker vesentlig.

På det tidlige stadium av sykdommen (de første 3-6 månedene fra begynnelsen av symptomer på leddgikt), blir ikke erosjoner og ledd oppdaget (hos de fleste pasienter), og sannsynligheten for å utvikle klinisk remisjon er høy. Ofte oppdager pasienter ikke et tilstrekkelig antall RA-kriterier, og sykdommen er klassifisert som utifferentiert leddgikt. Det bør understrekes at hos pasienter med utifferentiert leddgikt oppdages en høyfrekvent (13-55%) utvikling av spontane remisjoner (forsvinner symptomene uten behandling). I dette tilfellet er utviklingen av spontan remisjon assosiert med mangelen på anti-CCP antistoffer. Samtidig observeres spontane tilbakemeldinger sjelden hos pasienter med pålitelig tidlig RA (i 10% tilfeller), mens denne gruppen av pasienter ikke viser anti-CCP-antistoffer. Som allerede nevnt reduserer utnevnelsen av metotrexat til pasienter med anti-CCP-positiv utifferentiert leddgikt betydelig risikoen for omdannelse til en pålitelig RA. Det foreligger informasjon som hos pasienter (tidlig RA, når markører av ugunstig prognose er identifisert, bør startes med utnevnelse av kombinert terapi med metotrexat og inflixmann.

Et utvidet stadium er vanligvis observert med en sykdomsvarighet på mer enn 12 måneder. Det er typisk i de fleste tilfeller av et typisk klinisk bilde av RA, den gradvise utviklingen av en erosiv prosess i leddene og utviklingen av funksjonsforstyrrelser.

De aller fleste pasienter trenger kontinuerlig behandling av revmatoid artritt med effektive doser BPVP selv med lav sykdom. Det skjer ofte at det er nødvendig å endre BPD, foreskrive en kombinert behandling av revmatoid artritt, inkludert bruk av biologiske midler. For å forhindre eksacerbasjoner kan du utnevne NSAID, HA for systemisk og lokal bruk.

Senest stadium manifestasjoner er vanligvis observert med en sykdom varighet på mer enn 5 år (noen ganger mindre). For sent stadium RA er karakterisert ved betydelig ødeleggelse av fine (radiografiske stadium III-IV) og store ledd med alvorlig svekkelse av deres funksjoner i E, utvikling av komplikasjoner (tunnelsyndrom, aseptisk nekrose av ben, sekundær amyloidose). Samtidig kan inflammatorisk aktivitet avta. I forbindelse med vedvarende deformasjon av leddene, smerte av den mekaniske natur av den rollen ortopediske og protese teknikker ved behandling av RA på dette stadiet. Pasienter bør bli testet regelmessig for å identifisere aktive sykdoms komplikasjoner (spesielt, sekundær amyloidose).

Motstandsdyktige mot behandling er det tilrådelig å vurdere den pasient som skal behandles minst to standard DMARD til de maksimale anbefalte dose (MTX 15-20 mg / uke. Sulfasalazine av 2r / d, leflunomid ved 20 mg / dag) var ineffektive (mangel på 20 og 50% forbedring i henhold til kriteriene fra American College of Rheumatology). Ineffektivitet kan være primær og sekundær (forekommer etter en periode med tilfredsstillende respons på terapi eller med gjentatte reseptbelagte legemidler). For å overvinne motstanden ved anvendelse av lave doser av HA kombinasjonsterapi med standard DMARD og biologiske midler, og i tilfelle av svikt eller kontraindikasjoner for å identifisere deres tiltenkte bruk DMARD andre rad.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Behandling av følsomsyndrom

For å vurdere effektiviteten av behandlingen utviklet Felty syndrom spesielle kriterier.

Kriterier for god behandlingseffektivitet.

• Økning i antall granulocytter opp til 2000 / mm3 og mer.
• Redusere forekomsten av smittsomme komplikasjoner med minst 50%.
• Reduksjon i forekomsten av hudssår med minst 50%.

Den viktigste medikamenter lengde behandling av Feltys syndrom anses parenterale gullsalter, med ineffektivitet av metotreksat (leflunomid og ciklosporin). Taktikken til deres søknad er den samme som i andre former for RA. Monoterapi HA (30 mg / dag) resulterer i bare en midlertidig korreksjon granulocytopeni, som går igjen etter dosereduksjon, og økt risiko for infeksiøse komplikasjoner. Pasienter med agranulocytose foreskrives en pulsbehandling av HA i henhold til den vanlige ordningen. Dataene på en rask normalisering av granulocytt-nivåer i løpet av behandling med granulocytt-makrofag eller granulocytt-kolonistimulerende faktor. Men deres bivirkninger som ledsager administrering (leukocytoklastisk vaskulitt, anemi, trombocytopeni, skjelettsmerter) og forverring av RA. For å redusere risikoen for bivirkninger anbefaler å starte behandlingen med lave doser av granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor (3 mg / kg per dag) i kombinasjon med en kort løpet av HA (prednisolon i en dose på 0,3-0,5 mg / kg). Ved alvorlig neutropeni (mindre enn 0,2 x 109 / L) behandling av granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor gjennomføres i en lang tid i et minimale effektive dose som kreves for å opprettholde nøytrofile granulocytter> 1000 / mm3.

Selv om splenektomi fører til rask (innen noen timer) korreksjon av hematologiske abnormiteter, anbefales det for øyeblikket å bare utføres hos pasienter som er resistente mot standardbehandling. Dette skyldes det faktum at en fjerdedel av pasientene ser tilbakefall av granulocytopeni, og 26-60% av pasientene har tilbakefall av infeksjonelle komplikasjoner.

Behandling av blodtransfusjon anbefales ikke med unntak av tilfeller av svært alvorlig anemi assosiert med kardiovaskulær risiko. Effekten av epoetin beta (erytropoietin) er ikke påvist. Det anbefales kun å brukes før kirurgiske operasjoner (hvis nødvendig).

Behandling av amyloidose

Det foreligger data om den kliniske effekten av cyklofosfamid, klorambukil, HA og spesielt infliximab.

Behandling av smittsomme komplikasjoner

RA er preget av økt risiko for å utvikle smittsomme komplikasjoner med lokalisering i bein, ledd, luftveiene og bløtvev. I tillegg kan mange stoffer som brukes til å behandle sykdommen (NSAID, DMB og spesielt HA) øke risikoen for å utvikle smittsomme komplikasjoner. Dette dikterer behovet for nøye overvåkning og aktiv tidlig behandling av smittsomme komplikasjoner.

Risikofaktorer for utvikling av infeksjoner i RA er:

• alderdom;
• ekstra-articular manifestasjoner;
• leukopeni;
• comorbide sykdommer, inkludert kroniske lungesykdommer og diabetes mellitus;
• GC behandling.

Pasienter med RA er svært utsatt for utvikling av septisk leddgikt. Egenheten ved septisk leddgikt i RA inkluderer skaden av flere ledd og det typiske kurset hos pasienter som får glukokortikosteroider.

Behandling av kardiovaskulære komplikasjoner hos pasienter med RA (inkludert udifferensiert artritt) høyere risiko for å utvikle kardiovaskulær sykdom (akutt hjerteinfarkt, slag), slik at de bør screenes for risikovurdering av forekomsten av denne sykdom.

Behandling av osteoporose

Osteoporose er en hyppig komplikasjon av RA. Osteoporose kan være forbundet med både inflammatorisk aktivitet av selve sykdommen og brudd på fysisk aktivitet, og med behandling, først og fremst GC. Forebygging av osteoporose bør utføres i følgende kategorier av pasienter:

• motta HA;
• med nontraumatiske brudd på bein av skjelettet i anamnesen;
• over 65 år.

Hos pasienter som har risikofaktorer for utvikling av osteoporose og mottar HA, kreves en IPC-definisjon årlig.

De viktigste stoffene for forebygging og behandling av osteoporose, inkludert glukokortikoid, er bisfosfonater. Med intoleranse mot bisfosfonater kan strontium ranelag brukes. Kalsitonin (200 ME / d) viser når det uttrykkes smerte forbundet med vertebrale kompresjonsfrakturer Alle pasienter motta en kombinasjon av kalsiumpreparater (ved 1,5 mg / dag) og cholecalciferol (vitamin D) (800 IU / dag).

Kirurgisk behandling av revmatoid artritt

Kirurgisk behandling av revmatoid artritt regnes som den viktigste metoden for korreksjon av funksjonsforstyrrelser i sene fase av sykdommen. Søknad i tidlig stadium av RA i de aller fleste tilfeller er upraktisk på grunn av de store mulighetene for medisinering. I det avanserte stadium av sykdommen bestemmes behovet for kirurgisk behandling individuelt når man oppretter indikasjonene.

Indikasjoner for bruk

• Nervekompresjon på grunn av synovitt eller tenosynovitt.
• Trussel eller fullstendig brudd på senen.
• Atlantoaksial subluxasjon, ledsaget av utseendet av nevrologiske symptomer.
• Deformasjoner som gjør det vanskelig å utføre enkle daglige aktiviteter.
• Kraftig ankylose eller dislokasjon av underkjeven.
• Fremveksten av bursitt, forstyrrer pasientens arbeidsevne, samt reumatiske knuter, som har en tendens til å såres.

Relative indikasjoner for kirurgi.

• Motstandsdyktig mot medisinbehandling, synovitt, tenosynovitt eller bursitt.
• Uttrykt smerte i leddene.
• Vesentlig begrensning av bevegelse i leddet.
• Alvorlig deformitet av leddene.

Endoprosthetikk - den viktigste metoden for behandling av deformiteter i hofte- og kneleddene, samt fingerens ledd i hånden. Påfør også en synovektomi (nylig utført hovedsakelig i små ledd) og tenosynovektomi. Arthroskopisk synovektomi blir stadig vanlig, men langtidsresultater har ikke blitt studert. Operere ben reseksjon, artroplasti (brukes hovedsakelig ved leddene tabellen) Artrodese kan være en metode som velges for alvorlig deformitet av ankelleddet og av den første metatarse-falangiale ledd.

Hva skal en pasient vite om behandling av revmatoid artritt?

Reumatoid artritt er en autoimmun sykdom. Lengden er preget av utvikling av erosiv artritt og systemisk skade på indre organer. Symptomer er vanligvis vedvarende og gradvis fremgang i fravær av behandling.

Medisinsk terapi anses som den viktigste metoden for RA-behandling. Dette er den eneste måten å redusere utviklingen av den inflammatoriske prosessen og holde mobiliteten i leddene. Andre behandlingsmetoder: fysioterapi, diett, treningsterapi har en tilleggsverdi og er ikke i stand til å ha en signifikant effekt på sykdomsforløpet.

I hjertet av RA-behandling er bruk av DMAP. De inkluderer et stort antall medikamenter som varierer i kjemisk struktur og farmakologiske egenskaper, slik som metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, etc. De er forenet av evnen til å undertrykke betennelse og (eller) patologisk aktivering av immunsystemet i større eller mindre grad og gjennom ulike mekanismer. Den nye metoden for behandling av RA er bruken av såkalte biologiske midler. Biologiske midler (ikke forveksles med biologisk aktive tilsetningsstoffer) er proteinmolekyler som selektivt påvirker individuelle stoffer eller grupper av celler involvert i prosessen med kronisk betennelse. For biologiske preparater bærer infliximab, rituximab, adalimumab.

Reumatoid artrittbehandling begynner vanligvis med utnevnelse av metotrexat eller leflunomid. Biologiske midler (infliximab, adalimumab og rituximab) blir vanligvis tilsatt disse legemidlene med utilstrekkelig ionoterapi effektivitet. En rask anti-inflammatorisk effekt kan gi en HA. NSAID er en viktig komponent i RA-behandling, da de kan redusere ledsmerter og stivhet. Den mest brukte diklofenak, nimesulid, meloksikam, ketoprofen, celecoxib.

Reumatoid artritt medisinering behandling kan gi svært gode resultater, men krever nøye overvåking. Kontroll bør utføres av en kvalifisert reumatolog og pasienten selv. Pasienten bør besøke legen minst en gang hver 3. Måned ved begynnelsen av behandlingen. I tillegg til undersøkelsen foreskrives blodprøver, og en røntgenundersøkelse av leddene utføres årlig for å vurdere sykdomsforløpet. Det bør huskes om begrensningene i behandlingen med metotreksat og leflunomidbehandling

Omtrentlige vilkår for uførhet for arbeid

Midlertidig funksjonshemming kan forekomme med RA med moderat og høy aktivitet og vedvarer for perioden med utvikling av klinisk effekt fra medisinbehandling. Pasienter mister deres evne til å jobbe og gå til funksjonshemming på grunn av brudd på fellesfunksjon i de første 5 årene av sykdommen i 50% av tilfellene. Hvis sykdommens varighet er over 15 år, er 80% av pasientene anerkjent som funksjonshemmet av gruppe I og II.

Tidlig aktiv behandling av revmatoid artritt, inkludert bruk av biologiske agenter, kan redusere tiden for midlertidig funksjonshemning og antall funksjonshemmede pasienter.

[33], [34], [35], [36], [37]

Outlook

Og slutten av XX århundre. I gjennomsnitt mistet omtrent halvparten av pasientene deres evne til å jobbe i løpet av de første 10 årene, ved år 15 av sykdommen, hadde 80% av pasientene blitt deaktivert i gruppe I og II. Hos RA-pasienter ble det observert en nedgang i forventet levealder i forhold til befolkningen i 5-10 år. De vanligste årsakene til død var kardiovaskulære sykdommer (slag, akutt myokardialt infarkt), idet forekomsten av disse er forbundet med intensiv utvikling av aterosklerose og en tendens til trombose som skyldes kronisk immun inflammasjon. Ofte observerte dødelige utfall på grunn av sekundær amyloidose. Samtidig infeksjoner (lungebetennelse, suppuration av bløtvev, etc.).

Modern aktiv behandling, spesielt i tidlig stadium av revmatoid artritt, kan forbedre resultatene av opprettholdelse av arbeidskapasitet, oppnå klinisk remisjon hos 40-50% av pasientene, gi forventet forventet levetid til befolkningsnivået.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]