Sarkoidose: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Sarkoidose (synonymer: Benier-Beck-Schaumanns sykdom, benign sarkoidose, Becks sykdom) er en systemisk sykdom med ukjent etiologi som rammer et bredt spekter av organer og vev, hvis patomorfologiske grunnlag er et epitelcelle-granulom uten tegn til kaseøs nekrose.

Sykdommen sarkoidose ble først beskrevet av den norske hudlegen Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker sarkoidose?

Årsakene til og patogenesen til sarkoidose er ikke klare. I flere tiår var teorien om tuberkuløs opprinnelse av sarkoidose dominerende, dvs. man trodde at sarkoidose var en spesiell form for tuberkuløs infeksjon. Genetiske faktorer spiller en viktig rolle i utviklingen av sykdommen, noe som indikeres av den høyere samsvaren hos monozygote tvillinger for denne sykdommen sammenlignet med dizygote, den ujevne assosiasjonen av sarkoidose med noen vevskompatibilitetsantigener (f.eks. HLA-B8, DR3) i populasjoner, og rasemessige forskjeller i sykelighet.

Tilstedeværelsen av familiære tilfeller, involvering av mono- og heterozygote tvillinger bekrefter den genetiske predisposisjonen for granulomatøs betennelse. Noen forfattere mener at en ubalanse i immunsystemet spiller en viktig rolle i utviklingen av sarkoidose.

Oppsummerende alle synspunkter på etiologien og patogenesen til sarkoidose, kan vi komme til den konklusjonen at det er et polyetiologisk syndrom.

Histopatologi av sarkoidose

Alle former for sarkoidose viser lignende forandringer. I den midtre og dype delen av dermis finnes granulomer som består av epiteloide histiocytter med en blanding av lymfocytter, enkle kjempeceller av Langhans-typen eller fremmedlegemer. I motsetning til tuberkulose er kaseøs nekrose vanligvis fraværende. I oppløsningsstadiet erstattes granulomatøse øyer av bindevev.

Patomorfologi av sarkoidose

Vanligvis finnes det en rekke ensartet konstruerte, skarpt avgrensede granulomer som hovedsakelig består av histiocytiske elementer. Nekrose er ikke karakteristisk. I midten av individuelle granulomer kan man se kjempeceller av Pirogov-Langhans-typen; fremmedlegemer forekommer også. Krystalloide inneslutninger og Schaumann-asteroidelegemer finnes ofte i cytoplasmaet til disse cellene; de er imidlertid ikke spesifikke for sarkoidose. Den perifere kanten av lymfoide elementer på dette stadiet er liten eller helt fraværende. Typisk for disse granulomene er tilstedeværelsen av konsentrisk plasserte kollagenfibre rundt dem, som er farget røde med pikrofuksin og gir en svak PAS-positiv reaksjon. Impregnering med sølvnitrat ved hjelp av Fuga-metoden avslører retikulinfibre både rundt granulomet og inni det. I stadiet med fibrøse forandringer blandes granulomcellene med fibroblastiske elementer, og retikulinfibrene blir til kollagenfibre.

Ved Beck-Schaumann sarkoidose er epiteloide øyer lokalisert i den øvre tredjedelen av dermis, nærmere epidermis, mens de ved Darier-Roussy sarkoidose hovedsakelig er lokalisert i det subkutane fettlaget. Lupus pernio skiller seg fra Beck-Schaumann sarkoidose bare ved tilstedeværelsen av kraftig utvidede kapillærer i den øvre delen av dermis. I den erytrodermiske formen består infiltratet av små foci av epiteloide celler og et visst antall histiocytter og lymfocytter lokalisert rundt de overfladiske kapillærene.

Sarkoidose bør differensieres fra tuberkuløs lupus, som også har tuberkler med epitelioid struktur. Ved nærvær av kaseøse granulomer og et betydelig antall lymfoide elementer er det svært vanskelig å skille sarkoidose fra tuberkulose. Ved tuberkulose fester imidlertid det granulomatøse infiltratet seg tett til epidermis og ødelegger den ofte, mens infiltratet ved sarkoidose er atskilt fra epidermis av en stripe av uendret kollagen. Ved sarkoidose har granulomer vanligvis svært få lymfoide celler, nekrose er fraværende eller svært svakt uttrykt, og epidermis har normal tykkelse eller er atrofisk. Ved tuberkuløs lupus observeres ofte akantose, noen ganger sårdannelse med pseudoepiteliomatøs hyperplasi. Bakteriologisk undersøkelse er av stor betydning. Det er vanskelig å skille sarkoidose fra den tuberkuloide typen spedalskhet, siden mykobakterier av spedalskhet bare oppdages i 7 % av tilfellene. Granulomer ved spedalskhet er imidlertid hovedsakelig lokalisert rundt og langs hudnervene. Som et resultat har de en uregelmessig form, og nekrose er ofte synlig i midten.

Histogenese er uklar. For tiden regnes sarkoidose som en polyetiologisk sykdom, hovedsakelig av immunopatologisk opprinnelse. Det er en reduksjon i antall T-lymfocytter, en ubalanse i hovedpopulasjonene deres; redusert respons av T-celler på mitogener; svekkede reaksjoner på forsinket hypersensitivitet; en økning i antall og hyperaktivering av B-lymfocytter med uspesifikk polyklonal hypergammaglobulinemi, et økt nivå av sirkulerende antistoffer, spesielt i nærvær av erythema nodosum. I stadiet av granulomdannelse dominerer T-hjelpere i dem med en relativ økning i antall sirkulerende T-suppressorer.

I utviklingen av sarkoid granulom i huden skiller KA Makarova og NA Shapiro (1973) mellom tre stadier: hyperplastisk, granulomatøs og stadiet med fibrøs-hyaline forandringer. I det hyperplastiske stadiet observeres proliferasjon av celler i det mononukleære-makrofagsystemet, hvorav epiteloide elementer deretter dukker opp. De dannende granulomene er som regel fortsatt ikke klart definert. Multinukleære celler er vanligvis fraværende på dette stadiet av prosessen. Det antas at de hyperplastiske og granulomatøse stadiene er et uttrykk for økende spenning i cellulær immunitet, og fibrøs-hyaline forandringer er et morfologisk tegn på begynnelsen av fasen med immunologisk utmattelse. Elektronmikroskopisk undersøkelse viste at runde celler som ligger i periferien av granulomet, betraktet som lymfocytter, har lysosomer, som inneholder sur fosfatase og andre lysosomale enzymer. De er blodmonocytter som senere danner epiteloide celler. Det finnes ingen bevis for bakteriefragmenter i epiteloide celler, selv om de inneholder elektrontette og elektronlette lysosomer, flere autofagiske vakuoler og et kompleks av restlegemer. Kjempeceller dannes fra epiteloide celler, mens Schaumann-legemer dannes fra restlysosomgeler. Asteroidelegemer består av kollagenklumper med en typisk (64 til 70 nm) periodisitet. Dette skyldes det faktum at kollagen opptrer mellom epiteloide celler på tidspunktet for dannelsen av kjempelegemer fra dem. Immunomorfologisk undersøkelse viste i noen tilfeller avsetning av IgM i sonen av dermal-epidermal grense og i veggene i blodårene, samt IgG i selve granulomene og i den omkringliggende dermis.

Symptomer på sarkoidose

Mindre enn 50 % av pasientene har hudlesjoner, de kan være polymorfe (som erythema nodosum, flekkete erytematøse lesjoner), men oftere er det tuberkuløse elementer av ulik størrelse, hvis særegenhet er grunnlaget for å skille mellom slike kliniske varianter som Becks kutane sarkoid, Broca-Pautriers angiolupovid, Besnier-Tennessons lupus erythematosus og Darier-Roussy subkutane sarkoid. Becks sarkoid kan manifestere seg i form av små tuberkuløse, inkludert lichenoide, stornodulære og diffuse plakkutslag. I sjeldne tilfeller kan prosessen dekke hele huden (erytrodermisk form for sarkoidose). Fargen på tuberklene er karakteristisk: cyanotiske, gulbrune, med diaskopiske gulbrune flekker vises. Ved lupus erythematosus med frysninger av Besnier-Tennessee observeres endringer hovedsakelig på huden på nesen og tilstøtende områder av kinnene i form av diffuse plakkfoci med blårød farge; ved subkutan sarkoidose av Darier-Ruesi finnes hypodermale noder, hvor huden over blir rosa-blåaktig. Sjeldne (atypiske) varianter av sarkoidose forekommer: erytematøse (flekkete), erytrodermiske, lichenoide (klinisk lik lichen planus), prurigo-lignende, vorte-papillomatøse, ringformede, figurformede (sirkelformede), erosiv-ulcerøse. ulcerøs-gangrenøs, papulokritisk, sklerodermilignende, posttraumatisk (arrdannelse), elefantiotisk, klinisk lik den tuberkuloide formen av spedalskhet, lupoid nekrobiose, erytematøs-plateepitellignende (iktyose- og psoriasislignende), atrofisk, angiomatøs, etc., som kan ligne et bredt spekter av dermatoser, inkludert slike unike kliniske manifestasjoner som eksem.

Sarkoidose er vanligere hos kvinner og kjennetegnes av større klinisk polymorfisme. Hudutslett kan være uspesifikke eller spesifikke. Sistnevnte oppdages ved histologisk undersøkelse av den berørte huden.

Avhengig av manifestasjonen av dermatosen skilles det mellom typiske (smånodulær, stornodulær, diffus infiltrativ, nodulær sarkoid, Besnier-Tenesson chill lupus) og atypiske former for sarkoidose.

Den smånodulære formen er den vanligste og er preget av et utslett av en rekke rosa-røde flekker, som over tid blir til knuter med en tett, elastisk konsistens av en brun-blåaktig farge, fra et knappenålshode til en ert i størrelse, halvkuleformet, med klare grenser og en glatt overflate, som stiger over den omkringliggende huden. Elementene er ofte lokalisert i ansiktet og øvre lemmer. Diaskopi avslører små gulbrune flekker ("flekker" eller støvfenomen). Ved regresjon, hyperpigmentering eller overfladisk atrofi, forblir telangiektasi i stedet for knutene.

Den makronodulære formen for sarkoidose manifesterer seg som enkle eller flere, skarpt avgrensede og tydelig utstående over nivået av den omkringliggende huden, halvkuleformede, flate noder av fiolettbrun eller blåbrun farge, på størrelse med en 10- til 20-kopekmynt eller mer. Elementene har en tett konsistens, en glatt overflate, er noen ganger dekket av telangiektasier, store noder kan danne sår. Under diaskopi observeres et støvfenomen.

Diffus-infiltrativ sarkoid er oftest lokalisert i ansiktet, sjelden på halsen, hodebunnen, og manifesterer seg ved utvikling av plakk med tett konsistens, brunlig eller brunblå i fargen, med en glatt overflate, ikke skarpt avgrenset og litt utstående over hudnivået. Overflaten kan være dekket av et nettverk av kapillærer. Diaskopi avslører en gulbrun farge ("flekk"-symptomet).

Broca-Pottier angiolupoider utvikler seg vanligvis på nesen, kinnene og, svært sjelden, på andre deler av kroppen. Ved sykdomsdebut dukker det opp runde, smertefrie flekker på størrelse med en bønne eller en mynt, middels store, røde eller lilla-røde i fargen. Gradvis forvandles de til lett utstående, avrundede plakk med klare grenser, som får en brun eller rustfarget fargetone, med en glatt overflate. I sjeldne tilfeller kan en lett komprimering av flekken merkes ved palpasjon, og brunlige prikker kan sees under diaskopi ("eplegelé"-symptomet). Noen ganger er telangiektasier synlige på overflaten av elementene. Plakkene vedvarer i lang tid.

Lupus erythematosus besnier-Tenneson. Små erytematøse infiltrerte lesjoner vises på huden på kinnene, nesen, haken, baksiden av fingrene og pannen. Som et resultat av vekst og sammensmelting av elementer dannes lilla-røde noder eller plakk, som har ganske klare grenser. Forstørrede åpninger i talgkjertlene og hårsekkene observeres. Prosessen forverres i den kalde årstiden. Noen pasienter har lesjoner i lunger, bein, ledd og forstørrede lymfeknuter. Gulaktige prikker-flekker avsløres under diaskopi.

Nodulær sarkoid (subkutan Derrieu-Roussy-sarkoid) er klinisk karakterisert ved dannelsen av subkutane lymfeknuter på huden på overkroppen, lårene og nedre del av magen, som måler fra 1 til 3 cm i diameter. De er vanligvis få i antall, smertefrie, mobile ved palpasjon og danner store plakkinfiltrater når de smelter sammen, som ligner et appelsinskall. Huden over lymfeknutene har en normal eller svakt blåaktig farge, mens huden som dekker lesjonene er matt rosa.

Atypiske former for sarkoidose. Flere atypiske former forekommer i klinisk praksis: ulcerøse, makulopapulære, psoriasisformede, iktyosiforme, sklerodermilignende, skofulodermilignende, paillomatøse, angiomatøse, lik basaliom, lupus erythematosus, etc.

Pasienter med sarkoidose opplever skade på ulike organer og systemer. I denne forbindelse anbefales det at pasientene gjennomgår røntgen av brystet og tomografi, bein og en oftalmologisk undersøkelse.

Blant uspesifikke hudlesjoner ved sarkoidose er nodulært erytem observert, klinisk manifestert i form av tette rosa-røde noder, oftest lokalisert på den fremre overflaten av skinnebenet. I dette tilfellet har pasientene høy temperatur, beinsmerter, uveitt, økt ESR, bilateral, hilær lymfadenopati.

Differensialdiagnose

Sykdommen bør differensieres fra tuberkuløs lupus, retikulose i huden, eosinofilt granulom i ansiktet, lichen planus og tuberkuløs leishmaniasis i huden.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av sarkoidose

Monoterapi eller kombinasjonsbehandling med følgende midler anbefales: kortikosteroider (prednisolon 30–40 mg per dag i flere måneder), antimalariamidler (delagyl, resokin), cytostatika (prospidin, cyklofosfamid). God effekt observeres ved bruk av ciklosporin A, thalidomid, etc. Ved akutte uspesifikke lesjoner utføres ikke spesifikk behandling, da spontan bedring forekommer i de fleste tilfeller. Det anbefales å sende pasienter til feriesteder med mineralkilder.