Septisk sjokk i gynekologi

En av de alvorligste komplikasjonene ved purulent-septiske prosesser av enhver lokalisering er septisk (eller bakteriell-toksisk) sjokk. Septisk sjokk er en spesiell reaksjon i kroppen, uttrykt i utviklingen av alvorlige systemiske lidelser forbundet med forstyrrelse av tilstrekkelig vevsperfusjon, som oppstår som respons på tilførsel av mikroorganismer eller deres giftstoffer.

Denne patologiske prosessen ble først beskrevet i 1956 av Studdiford og Douglas. Når det gjelder hyppighet av forekomst, er bakteriell toksisk sjokk den tredje beste etter hemorragisk og hjertesjokk, og når det gjelder dødelighet, er det den første. Fra 20 til 80 % av pasientene dør av septisk sjokk.

Septisk (bakteriell, endotoksisk, infeksiøs-toksisk) sjokk kan utvikle seg på ethvert stadium av en purulent sykdom, men oftere utvikler det seg under en annen forverring av den purulente prosessen eller på tidspunktet for kirurgisk inngrep, så vel som når som helst hos pasienter med sepsis.

Forekomsten av sjokk hos pasienter med sepsis er 19 %.

Det skal bemerkes at hos gynekologiske pasienter med purulente sykdommer i bekkenorganene forekommer septisk sjokk for tiden mye sjeldnere (mindre enn 1 %, mens denne komplikasjonen ble observert hos 6,7 % av pasientene på 80-tallet).

Sjokk forverrer sykdomsforløpet dramatisk, og det er ofte den direkte dødsårsaken til pasientene. Dødeligheten for pasienter med septisk sjokk når 62,1 %.

I gynekologisk praksis kompliserer septisk sjokk infiserte aborter utenfor sykehus, begrenset og diffus peritonitt og sårinfeksjon. Som kjent har forekomsten av purulent-septiske sykdommer hos gravide og gynekologiske pasienter økt stadig de siste tiårene. Denne trenden kan forklares med mange årsaksfaktorer:

• endringer i mikrofloraens natur, fremveksten av antibiotikaresistente og til og med antibiotikaavhengige former for mikroorganismer;
• endringer i cellulær og humoral immunitet hos mange kvinner på grunn av utbredt bruk av antibiotika, kortikosteroider og cytostatika;
• økt allergi hos pasienter;
• den utbredte introduksjonen i gynekologisk praksis av diagnostiske og terapeutiske metoder knyttet til inntreden i livmorhulen.

Med den økende forekomsten av purulent-septiske sykdommer, må den praktiserende legen i økende grad håndtere septisk sjokk, denne formidable patologien som utgjør en dødelig trussel mot pasientens liv.

Septisk sjokk forekommer for tiden mye sjeldnere i fødselshjelp. Det har imidlertid fortsatt en av de ledende plassene i strukturen for mødredødelighet i utviklingsland, som er assosiert med ulike årsaker, først og fremst med hyppigheten av septiske aborter og endometritt etter fødsel. Mødredødeligheten ved komplisert abort i Afrika er 110 per 100 000 levendefødte. I utviklede land er hyppigheten av septiske komplikasjoner mye lavere, og for individuelle nosologier kan den variere hundrevis av ganger. For eksempel er mødredødeligheten ved komplisert abort i USA 0,6 per 100 000 levendefødte. Hyppigheten av endometritt etter spontan fødsel er i gjennomsnitt 2–5 %, etter keisersnitt – 10–30 %. Forløpet av sepsis og septisk sjokk i fødselshjelp er ledsaget av lavere dødelighet enn i andre pasientkategorier (i fødselshjelp – 0–28 %, ikke-gravide – 20–50 %). Dette skyldes det faktum at pasienter med obstetrisk sjokk vanligvis er yngre enn ved andre typer sjokk. De har en mindre komplisert premorbid bakgrunn, den primære infeksjonskilden ligger i bekkenhulen - et område tilgjengelig for diagnostiske og kirurgiske inngrep, mikrofloraen er følsom for bredspektrede antibakterielle legemidler.

I de senere år har innenlandske og utenlandske forskere ganske tydelig formulert de grunnleggende prinsippene for diagnose og intensivbehandling av sepsis og septisk sjokk.

ICD-10-kode

• O08.0 Infeksjon i kjønnsorganer og bekkenorganer etter abort, ektopisk graviditet og molar graviditet
• O08.3 Sjokk på grunn av abort, ektopisk graviditet og molar graviditet
• O41.1 Infeksjon i fostervannshulen og -membranene
• O75.1 Mors sjokk under eller etter fødsel
• O.85 Postpartum sepsis
• O.86 Andre postpartuminfeksjoner
• 086.0 Infeksjon i kirurgisk obstetrisk sår
  • O86.1 Andre infeksjoner i kjønnsorganene etter fødsel
  • O86.2 Urinveisinfeksjon etter fødsel
  • O86.3 Andre infeksjoner i kjønnsorganene etter fødsel
  • O86.4 Hypertermi av ukjent opprinnelse etter fødsel
  • O86.8 Andre spesifiserte barselinfeksjoner
  • O88.3 Obstetrisk pyemisk og septisk emboli

Hva forårsaker septisk sjokk?

De viktigste infeksjonsfokusene ved septisk sjokk i obstetrikken er livmoren ved komplisert abort og postpartum endometritt, melkekjertlene ved mastitt og det postoperative såret ved pussdannelse. De viktigste risikofaktorene for utvikling av septisk sjokk inkluderer mange faktorer:

• Lav sosioøkonomisk status.
• Immunsvikttilstand.
• Kroniske infeksjonsfokus (urogenitaltrakt).
• Diabetes mellitus.
• Kirurgiske inngrep (keisersnitt).
• Infisert abort utenfor sykehuset.
• For tidlig fødsel.
• Blodtap, hemoragisk sjokk (placenta previa, morkakeløsning).
• Intrauterine manipulasjoner.
• Anemi.
• Preeklampsi og eklampsi.

De viktigste patogenene for sepsis og septisk sjokk i obstetrikk inkluderer Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp og ulike typer sopp.

Septisk abort

Infeksjon forekommer oftest i oppadgående retning under en abort eller i perioden etter abort. Mindre vanlig er primær infeksjon i fosterhinnene (amnionitt, korionitt) etterfulgt av svangerskapsavbrudd. Det etiologiske spekteret av patogener som forårsaker infeksiøse komplikasjoner ved abort er nesten identisk med det ved inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene. Polymikrobiell etiologi med en overvekt av aerob-anaerobe assosiasjoner av vaginal mikroflora-mikroorganismer er typisk.

De viktigste patogenene er enterobakterier (oftest E. coli), grampositive kokker (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, etc.) og ikke-sporedannende anaerober (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). I noen tilfeller (spesielt i tilfeller av ulovlige aborter) kan patogenet være Clostridium peijhngens.

Postpartum endometritt er karakterisert ved en stigende infeksjonsvei fra skjeden og livmorhalsen, polymikrobiell etiologi for postpartum endometritt. I de aller fleste observasjoner (80-90 %) er dette assosiasjoner av aerobe og anaerobe opportunistiske mikroorganismer som er en del av den normale mikrofloraen i det kvinnelige kjønnsorganet. Oftest er de forårsakende agensene for postpartum endometritt enterobakterier og enterokokker, og fra obligate anaerober - bakteroider.

• Fakultative anaerober: Enterobacteriaceae E. coli (17–37 %), sjeldnere Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37–52 %)
• Obligate anaerober: Bacteroides fragilis (40–96 %), sjeldnere Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Sjeldnere påvises Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), etc.

Hvordan utvikler septisk sjokk seg?

Patogenesen til septisk sjokk i obstetrikk er fundamentalt umulig å skille fra hovedstadiene av septisk sjokk av annen etiologi. Imidlertid kan en rekke faktorer akselerere dannelsen av MOF under utviklingen av sepsis og septisk sjokk i obstetrikk. Selve graviditetsutviklingen er ledsaget av en inflammatorisk respons på trofoblastinvasjon. Under graviditet øker antallet leukocytter, nivået av proinflammatoriske cytokiner, konsentrasjonen av koagulasjonsfaktorer (fibrinogen, faktor VIII), nivået av D-dimer, C-reaktivt protein, komplementsystemet aktiveres, aktiviteten til det fibrinolytiske systemet, nivået av protein C og S, hemoglobin og antall erytrocytter reduseres. Funksjonen til det vaskulære endotelet endres mot økt permeabilitet.

Ved komplisert svangerskap, som for eksempel gestose, utvikler disse endringene seg, og den såkalte maternelle inflammatoriske responsen utvikler seg som en variant av SIRS. Leukocytose, båndskift, økte nivåer av septiske sjokkmediatorer, koagulasjonsendringer og organdysfunksjon ved alvorlig gestose og eklampsi kan komplisere rettidig diagnose av sepsis betydelig. Dette forekommer oftest i situasjoner der pasienten gjennomgår langvarig mekanisk ventilasjon. Derfor brukes antibakteriell behandling for å forhindre sepsis under langvarig mekanisk ventilasjon ved alvorlig gestose og eklampsi.

En viss immunsuppresjon er også nødvendig for normal utvikling av svangerskapet. Den første infeksjonen i urogenitaltrakten er av stor betydning. Disse endringene bidrar til utviklingen og progresjonen av den infeksjonelle prosessen og kompliserer den rettidige diagnosen av sepsis betydelig, spesielt i postpartumperioden.

Symptomer på septisk sjokk

For å diagnostisere septisk sjokk er det nødvendig å ta hensyn til det kliniske bildet:

• økning i kroppstemperatur,
• kortpustethet,
• takykardi,
• forstørrelse og ømhet i livmoren,
• purulent vaginal utflod,
• purulent utflod fra livmoren,
• blør.

Diagnose av septisk sjokk

• Antall leukocytter og leukocyttformelen (leukocytose, båndskift).
• C-reaktivt protein (forhøyet).
• Procalcitonin-test (forhøyet)

For å vurdere PON er det nødvendig å bestemme:

• hemoglobin, røde blodlegemer (nedgang),
• blodplatetall, APTT, INR, fibrinogen, D-dimernivå (tegn på DIC),
• bilirubin, ASAT, AJIT, ALP (økning),
• urea, plasmakreatinin (økning),
• elektrolytter (elektrolyttforstyrrelser),
• blodglukosekonsentrasjon (hypo- eller hyperglykemi),
• blodgasser (p02, pCO2),
• AAC (metabolsk acidose)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentell forskning

Ultralyd av bekkenorganene lar oss bestemme tilstedeværelsen av formasjoner i bekkenet, vurdere størrelsen på livmoren og tilstedeværelsen av fremmede inneslutninger i hulrommet.

CT eller MR kan oppdage septisk tromboflebitt i bekkenvenene, bekkenabscesser og trombose i eggstokkene.

Røntgen av thorax viser tegn på ARDS. Bakteriologiske studier brukes til å foreskrive etiotropisk behandling: kulturer fra livmorutflod, operasjonssår, blod og urin. For et adekvat valg av behandlingstaktikk er det ekstremt viktig å raskt oppdage tegn på sepsis, multippel organsvikt og septisk sjokk i samsvar med allment aksepterte kriterier.

Den behandlende legen bør varsles om dysfunksjoner i individuelle organer og systemer som ikke alltid kan forklares, spesielt i postpartum- eller postoperativ perioden. Den kliniske alvorlighetsgraden av den inflammatoriske reaksjonen kan påvirkes av forebyggende antibakteriell behandling, infusjonsbehandling og smertelindring under fødsel eller keisersnitt. Derfor kan ofte det eneste symptomet på generalisering av den septiske prosessen og utvikling av postoperativ pulmonal infarkt være nedsatt bevissthet eller progressiv dysfunksjon i lever, nyrer, lunger osv.

Behandling av septisk sjokk

Intensivbehandling av sepsis og septisk sjokk i obstetrikk har praktisk talt ingen forskjeller fra de nåværende allment aksepterte prinsippene for behandling av denne patologien. I denne forbindelse finnes det ekstremt få RCT-studier og praktiske retningslinjer med høyt evidensnivå for behandling av septisk sjokk i obstetrikk. Hovedoppmerksomheten rettes mot spørsmål om forebygging og tilstrekkelig vurdering av effektiviteten ved abort og endometritt etter fødsel.

Septisk abort

Manipulasjoner:

• Curettage av livmorhulen for å fjerne infiserte rester av det befruktede egget, vaske livmoren med en antiseptisk løsning.

Antibakteriell behandling:

For tiden er profylaktisk bruk av antibakterielle legemidler obligatorisk ved abort.

Når en septisk abort oppdages, brukes følgende ordninger:

• amoksicillin + klavulansyre 1,2 g intravenøst 3–4 ganger daglig,
• ticarcillin + klavulansyre 3,2 g intravenøst 4 ganger daglig,
• karbapenemer (f.eks. imipenem + cilastatin eller meropenem) 0,5 g intravenøst 4 ganger daglig.

Alternative ordninger:

• cefalosporiner av andre og tredje generasjon (cefuroksim 1,5 g intravenøst 3 ganger daglig, ceftriakson 2,0 g intravenøst 1 gang daglig) og metronidazol 500 mg intravenøst 3 ganger daglig,
• clindamycin 900 mg intravenøst 3 ganger daglig og gentamicin 5–6 mg/kg intravenøst eller intramuskulært i én administrering,
• ofloxacin 400 mg intravenøst 2 ganger daglig og metronidazol 500 mg intravenøst 3 ganger daglig.

Hvis C re$pshet påvises, foreskrives penicillinpreparater i store doser - 10–20 millioner IE per dag.

Postpartum og postoperativ endometritt

Under et keisersnitt er en enkelt intraoperativ (etter avklemming av navlestrengen) administrering av én terapeutisk dose av et bredspektret antibiotikum indisert for profylaktiske formål:

• I-II generasjons cefalosporiner (cefazolin, cefuroksim),
• aminopenicilliner og beta-laktamasehemmere (ampicillin + sulbactam, amoksicillin + klavulansyre).

Profylaktisk administrering reduserer risikoen for å utvikle infeksjonskomplikasjoner etter fødsel med 60–70 %.

Ved postpartum og postoperativ endometritt, etter fjerning av livmorinnhold og vasking av livmoren med en antiseptisk løsning, brukes følgende antibakterielle behandlingsregimer:

• amoksicillin + klavulansyre 1,2 g intravenøst 3–4 ganger daglig,
• cefalosporiner av andre og tredje generasjon (cefuroksim 1,5 g intravenøst 3 ganger daglig, ceftriakson 2,0 g intravenøst 1 gang daglig) og metronidazol 500 mg intravenøst 3 ganger daglig,
• clindamycin 900 mg intravenøst 3 ganger daglig og gentamicin - 5–6 mg/kg intravenøst eller intramuskulært i én administrasjon.

Hvis det ikke er effektivt å tømme livmoren for detritus, skylle med desinfiserende løsninger og foreskrive antibiotika, reises spørsmålet om å fjerne livmoren sammen med egglederne, noe som er avgjørende for resultatet.

Hvis kilden til sepsis er purulent mastitt, suppurasjon av et postoperativt sår, er det indikert å åpne abscessen bredt, tømme den og drenere den.

Ellers, etter fjerning av hovedkilden til infeksjon, følger intensivbehandling for septisk sjokk i obstetrikk prinsippene utviklet av innenlandske og utenlandske forskere for behandling av både sepsis og septisk sjokk generelt.