Disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom (DIC): årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC, forbrukskoagulopati, defibrinasjonssyndrom) er en lidelse med uttalt generering av trombin og fibrin i det sirkulerende blodet. Under denne prosessen oppstår økt blodplateaggregering og forbruk av koagulasjonsfaktorer. DIC som utvikler seg sakte (uker eller måneder) forårsaker hovedsakelig venøs trombose og emboliske manifestasjoner; DIC som oppstår plutselig (timer eller dager) manifesterer seg primært som blødning. Alvorlig, plutselig innsettende DIC diagnostiseres ved trombocytopeni, langvarig PTT og PT, forhøyede nivåer av fibrin-nedbrytningsprodukter og redusert fibrinogen. Behandlingen inkluderer korrigering av den underliggende årsaken til DIC og erstatning av blodplater, koagulasjonsfaktorer (ferskfrosset plasma) og fibrinogen (kryopresipitat) for å kontrollere alvorlig blødning. Heparin brukes som terapi (profylakse) for hyperkoagulasjon hos pasienter med sakte utviklende DIC som har utviklet (eller er i faresonen for å utvikle) venøs tromboembolisme.

Fører til DIC

DIC er vanligvis et resultat av at vevsfaktor frigjøres i blodet, noe som starter koagulasjonskaskaden. DIC forekommer i følgende kliniske situasjoner:

• obstetriske komplikasjoner som morkakeløsning; saltvannsindusert medisinsk abort;
• intrauterin fosterdød; fostervannsemboli. Inntrengning av morkakevev med vevsfaktoraktivitet i mors blodbane;
• infeksjoner, spesielt de som er forårsaket av gramnegative mikroorganismer. Gramnegativt endotoksin genererer vevsfaktoraktivitet i fagocytter, endotelceller og vevsceller;
• svulster, spesielt mucinproduserende adenokarsinomer i bukspyttkjertelen og prostata, promyelocytisk leukemi, som eksponerer og frigjør vevsfaktoraktivitet;
• sjokk forårsaket av en hvilken som helst årsak som resulterer i iskemisk vevsskade og frigjøring av vevsfaktor.

Mindre vanlige årsaker til DIC inkluderer alvorlig vevsskade fra hodetraume, brannskader, frostskader eller skuddsår; komplikasjoner av prostatakirurgi med frigjøring av prostatamateriale med vevsfaktoraktivitet (plasminogenaktivatorer) i sirkulasjonen; slangebitt, der enzymer kommer inn i blodomløpet og aktiverer en eller flere koagulasjonsfaktorer og genererer trombin eller direkte omdanner fibrinogen til fibrin; alvorlig intravaskulær hemolyse; aortaaneurisme eller kavernøs hemangiom (Kasabach-Merritt syndrom) assosiert med skade på karveggen og et område med blodstase.

Langsomt utviklende DIC manifesterer seg hovedsakelig ved det kliniske bildet av venøs tromboembolisme (f.eks. dyp venetrombose, lungeemboli), noen ganger forekommer vegetasjon av mitralklaffen; manifestasjoner av alvorlig blødning er sjeldne. Ved alvorlig, plutselig utviklende DIC utvikles derimot blødning på grunn av trombocytopeni og en reduksjon i nivåene av plasmakoagulasjonsfaktorer og fibrinogen. Blødning i organer sammen med mikrovaskulære tromboser kan forårsake hemoragisk vevsnekrose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer DIC

Ved langsom utvikling av DIC kan manifestasjoner inkludere utvikling av venøs trombose og lungeemboli.

Ved alvorlig, plutselig utviklende DIC er det kontinuerlig blødning fra hudpunksjonssteder (f.eks. intravenøs eller arteriell punksjon), blødninger på parenterale injeksjonssteder, og alvorlig gastrointestinal blødning er mulig. Langsom ødeleggelse av fibrinfibre av fibrinolysesystemet kan føre til mekanisk ødeleggelse av røde blodlegemer og mild intravaskulær hemolyse. Noen ganger fører mikrovaskulær trombose og hemoragisk nekrose til organdysfunksjon og multippel organsvikt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostikk DIC

DIC mistenkes hos pasienter med uforklarlig blødning eller venøs tromboembolisme. I slike tilfeller utføres følgende tester: blodplatetall, PT, PTT, fibrinogennivå og plasma D-dimer (som indikerer fibrinavsetning og nedbrytning).

Langsomt utviklende DIC forårsaker mild trombocytopeni, normal eller minimalt økt protrombintid (resultatet presenteres vanligvis som INR) og PTT, normal eller moderat redusert fibrinogensyntese og økte D-dimernivåer i plasma. Fordi ulike sykdommer stimulerer økt fibrinogensyntese som en akuttfasemarkør, kan det å oppdage reduserte fibrinogennivåer ved to påfølgende målinger hjelpe i diagnosen DIC.

Alvorlig, plutselig utviklende DIC resulterer i mer dyp trombocytopeni, en mer uttalt økning i PT og PTT, en rask reduksjon i plasmafibrinogenkonsentrasjon og høye plasma D-dimernivåer.

Faktor VIII-nivåer kan være nyttige for å skille alvorlig, akutt DIC fra massiv levernekrose, som kan forårsake lignende koagulasjonsavvik. Faktor VIII-nivåene kan være forhøyede ved levernekrose fordi faktor VIII produseres i hepatocytter og frigjøres når de ødelegges; ved DIC reduseres faktor VIII-nivåene fordi trombinindusert generering av aktivert protein C fører til proteolyse av faktor VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Behandling DIC

Rask korrigering av den underliggende årsaken er en prioritet (f.eks. bredspektrede antibiotika ved mistanke om gramnegativ sepsis, hysterektomi ved morkakeløsning). Med effektiv behandling avtar DIC raskt. Ved alvorlig blødning er tilstrekkelig erstatningsterapi nødvendig: trombocyttmasse for å korrigere trombocytopeni; kryopresipitat for å erstatte fibrinogen og faktor VIII; ferskfrossen plasma for å øke nivået av andre koagulasjonsfaktorer og naturlige antikoagulantia (antitrombin, protein C og S). Effektiviteten av infusjon av antitrombinkonsentrat eller aktivert protein C ved alvorlig, raskt utviklende DIC studeres for tiden.

Heparin er vanligvis ikke indisert ved DIC, bortsett fra i tilfeller av intrauterin fosterdød hos kvinner og etablert DIC med progressiv nedgang i nivåer av blodplater, fibrinogen og koagulasjonsfaktorer. Under disse omstendighetene gis heparin i flere dager for å kontrollere DIC, øke fibrinogen- og blodplatenivåer og redusere raskt forbruk av koagulasjonsfaktorer før hysterektomi.