Lumbale mellomvirvelskiver: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Skader på mellomvirvelskivene i korsryggen og brystkassen er mye vanligere enn man vanligvis tror. Det oppstår som følge av indirekte vold. Den umiddelbare årsaken til skade på mellomvirvelskivene i korsryggen er løfting av tunge gjenstander, tvungne rotasjonsbevegelser, fleksjonsbevegelser, plutselig kraftig belastning og til slutt fall.

Skade på mellomvirvelskivene i brystkassen oppstår oftest ved direkte slag eller slag mot området rundt ribbeinas ryggvirvelender, tverrgående prosesser i kombinasjon med muskelspenninger og tvungne bevegelser, noe som spesielt ofte observeres hos idrettsutøvere som spiller basketball.

Skader på mellomvirvelskiver observeres nesten aldri i barndommen, men forekommer i ungdomsårene og ungdomsårene, og er spesielt vanlig hos personer i 3. og 4. leveår. Dette forklares med det faktum at isolerte skader på mellomvirvelskiven ofte oppstår i nærvær av degenerative prosesser i den.

[ 1 ]

Hva forårsaker skade på mellomvirvelskiven?

Lumbosakral- og korsryggen er områdene der degenerative prosesser oftest utvikler seg. IV og V korsryggskivene er oftest utsatt for degenerative prosesser. Dette forenkles av følgende anatomiske og fysiologiske trekk ved disse skivene. Det er kjent at IV korsryggvirvel er den mest mobile. Den største mobiliteten til denne virvelen fører til at IV mellomvirvelskiven opplever betydelig belastning og oftest er utsatt for skade.

Forekomsten av degenerative prosesser i den 5. mellomvirvelskiven er forårsaket av de anatomiske trekkene til dette mellomvirvelleddet. Disse trekkene består av en forskjell mellom den anteroposteriore diameteren til kroppene i den 5. korsvirvelen og den 1. sakralvirvelen. Ifølge Willis varierer denne forskjellen fra 6 til 1,5 mm. Fletcher bekreftet dette basert på en analyse av 600 røntgenbilder av den lumbosakrale ryggraden. Han mener at denne forskjellen i størrelsen på disse virvellegemene er en av hovedårsakene til degenerative prosesser i den 5. korsvirvelskiven. Dette forenkles også av den frontale eller overveiende frontale typen til de nedre korsvirvel- og øvre korsvirvelfasettene, samt deres posterolaterale helning.

De ovennevnte anatomiske forholdene mellom leddutgangene i den første korsvirvelen, den femte korsvirvelen og den første korsvirvelrøttene kan føre til direkte eller indirekte kompresjon av nevnte ryggrøtter. Disse ryggrøttene har en betydelig lengde i ryggmargskanalen og er plassert i dens laterale hakk dannet foran av den bakre overflaten av den femte korsvirvelen og kroppen av den femte korsvirvelen, og bak - av leddutgangene i korsbenet. Ofte, når degenerasjon av den femte korsvirvelen oppstår, på grunn av helningen av leddutgangene, synker kroppen av den femte korsvirvelen ikke bare nedover, men forskyves også bakover. Dette fører uunngåelig til en innsnevring av de laterale hakkene i ryggmargskanalen. Det er derfor det ofte oppstår en "diskoradikulær konflikt" i dette området. Derfor er de vanligste symptomene på lumbosis de som involverer den femte korsvirvelen og den første korsvirvelen.

Rupturer i mellomvirvelskivene i korsryggen forekommer oftere hos menn som utfører fysisk arbeid. De er spesielt vanlige blant idrettsutøvere.

Ifølge V.M. Ugryumov forekommer rupturer av degenererte mellomvirvelskiver i korsryggen hos middelaldrende og eldre personer, fra 30–35 år. Ifølge våre observasjoner forekommer disse skadene også i yngre alder – i 20–25 år, og i noen tilfeller til og med i 14–16 år.

Mellomvirvelskiver: anatomisk og fysiologisk informasjon

Mellomvirvelskiven, som ligger mellom to tilstøtende overflater av virvellegemene, er en ganske kompleks anatomisk formasjon. Denne komplekse anatomiske strukturen til mellomvirvelskiven skyldes det unike settet med funksjoner den utfører. Mellomvirvelskiven har tre hovedfunksjoner: funksjonen som en sterk forbindelse og fastholdelse av tilstøtende virvellegemer nær hverandre, funksjonen som et halvledd, som sikrer mobiliteten til kroppen til en virvel i forhold til kroppen til en annen, og til slutt funksjonen som en støtdemper, som beskytter virvellegemene mot konstant traume. Ryggradens elastisitet og motstandskraft, dens mobilitet og evne til å motstå betydelige belastninger bestemmes hovedsakelig av tilstanden til mellomvirvelskiven. Alle disse funksjonene kan bare utføres av en fullverdig, uendret mellomvirvelskive.

Kranial- og kaudaloverflatene på kroppene til to tilstøtende ryggvirvler er dekket med kortikalt bein bare i de perifere seksjonene, der det kortikale beinet danner en beingrense - limbus. Den gjenværende overflaten av virvellegemene er dekket av et lag med svært tett, unikt svampaktig bein, kalt endeplaten til virvellegemet. Benkanten (limbus) stiger over endeplaten og rammer den inn.

Mellomvirvelskiven består av to hyaline plater, en fibrøs ring og en pulpakjerne. Hver av de hyaline platene ligger tett inntil endeplaten på virvellegemet, er like stor som denne og settes inn i den som et urglass dreid i motsatt retning, hvis kant er limbus. Overflaten på limbus er ikke dekket av brusk.

Det antas at nucleus pulposus er en rest av embryoets ryggmarg. Akkorden reduseres delvis i evolusjonsprosessen og transformeres delvis til nucleus pulposus. Noen hevder at nucleus pulposus i mellomvirvelskiven ikke er en rest av embryoets akkord, men er en fullverdig funksjonell struktur som erstattet akkorden i prosessen med fylogenetisk utvikling hos høyerestående dyr.

Nucleus pulposus er en geléaktig masse som består av et lite antall brusk- og bindevevsceller og fibrøst sammenflettede, hovne bindevevsfibre. De perifere lagene av disse fibrene danner en slags kapsel som begrenser den geléaktige kjernen. Denne kjernen er omsluttet av et slags hulrom som inneholder en liten mengde væske som ligner synovialvæske.

Fiberringen består av tette bindevevsbunter plassert rundt den gelatinholdige kjernen og flettet sammen i forskjellige retninger. Den inneholder en liten mengde interstitiell substans og enkeltstående brusk- og bindevevsceller. De perifere buntene i fiberringen ligger tett inntil hverandre og, i likhet med Sharpeys fibre, føres inn i beinkanten av virvellegemene. Fibrene i fiberringen, som ligger nærmere sentrum, er løsere anordnet og passerer gradvis inn i kapselen til den gelatinholdige kjernen. Den ventrale - fremre delen av fiberringen er sterkere enn den dorsale - bakre.

Ifølge Franceschini (1900) består den fibrøse ringen i mellomvirvelskiven av kollagenplater som er anordnet konsentrisk og som gjennomgår betydelige strukturelle endringer i løpet av livet. Hos en nyfødt er den kollagenlamellære strukturen svakt uttrykt. Opptil 3-4 år i thorax- og lumbalregionen og opptil 20 år i cervikalregionen er kollagenplatene anordnet i form av firkantede formasjoner som omgir skivekjernen. I thorax- og lumbalregionen fra 3-4 år, og i cervikalregionen fra 20 år, skjer transformasjonen av primitive firkantede kollagenformasjoner til elliptiske. Deretter, innen 35-årsalderen, i thorax- og lumbalregionen, samtidig med en reduksjon i størrelsen på skivekjernen, får kollagenplatene gradvis en puteformet konfigurasjon og spiller en betydelig rolle i skivens dempende funksjon. Disse tre kollagenstrukturene, firkantede - elliptiske og puteformede, som erstatter hverandre, er et resultat av mekanisk virkning på skivens nucleus pulposus. Franceschini mener at diskkjernen bør betraktes som en innretning som er utformet for å omdanne vertikalt virkende krefter til radiale. Disse kreftene er av avgjørende betydning i dannelsen av kollagenstrukturer.

Det bør huskes at alle elementene i mellomvirvelskiven - hyalineplatene, nucleus pulposus og den fibrøse ringen - er strukturelt nært beslektet med hverandre.

Som nevnt ovenfor deltar mellomvirvelskiven i samarbeid med de posterolaterale intervertebrale leddene i bevegelsene som utføres av ryggraden. Den totale amplituden av bevegelsene i alle segmenter av ryggraden er ganske betydelig. Som et resultat sammenlignes mellomvirvelskiven med et halvledd (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nucleus pulposus i dette halvleddet tilsvarer leddhulen, hyalineplatene tilsvarer leddendene, og den fibrøse ringen tilsvarer leddkapselen. Nucleus pulposus inntar forskjellige posisjoner i forskjellige deler av ryggraden: i nakkesøylen er den plassert i midten av skiven, i de øvre brystvirvlene - nærmere fronten, i alle andre deler - på grensen mellom den midtre og bakre tredjedelen av skivens anteroposteriore diameter. Når ryggraden beveger seg, endrer nucleus pulposus, som er i stand til å forskyve seg til en viss grad, form og posisjon.

Cervikal- og lumbalskivene er høyere i ventralregionen, og thoraxskivene er høyere i dorsalregionen. Dette skyldes tilsynelatende tilstedeværelsen av tilsvarende fysiologiske kurver i ryggraden. Ulike patologiske prosesser som fører til en reduksjon i høyden på mellomvirvelskivene forårsaker en endring i størrelsen og formen på disse fysiologiske kurvene i ryggraden.

Hver mellomvirvelskive er noe bredere enn den tilsvarende virvellegemet og stikker ut fremover og til sidene i form av en rygg. Mellomvirvelskiven er dekket foran og på sidene av det fremre longitudinale ligamentet, som strekker seg fra den nedre overflaten av occipitalbenet langs hele den anterolaterale overflaten av ryggraden til den fremre overflaten av korsbenet, hvor det går tapt i bekkenfascien. Det fremre longitudinale ligamentet er fast sammenvokst med virvellegemene og kaster seg fritt over mellomvirvelskiven. I nakke- og lumbalregionen – de mest mobile delene av ryggraden – er dette ligamentet noe smalere, og i brystregionen – er det bredere og dekker de fremre og laterale overflatene av virvellegemene.

Den bakre overflaten av mellomvirvelskiven er dekket av det bakre langsgående ligamentet, som starter fra hjerneoverflaten av occipitalbenet og går langs hele spinalkanalens lengde til og med korsbenet. I motsetning til det fremre langsgående ligamentet har ikke det bakre langsgående ligamentet sterke forbindelser med virvellegemene, men ligger fritt over dem og er fast og tett forbundet med den bakre overflaten av mellomvirvelskivene. De delene av det bakre langsgående ligamentet som går gjennom virvellegemene er smalere enn delene som er forbundet med mellomvirvelskivene. I området rundt skivene utvider det bakre langsgående ligamentet seg noe og er vevd inn i skivenes fibrøse ring.

Den gelatinøse kjernen i mellomvirvelskiven utøver, på grunn av sin turgor, konstant trykk på hyalineplatene i tilstøtende ryggvirvler og prøver å bevege dem fra hverandre. Samtidig prøver det kraftige ligamentapparatet og den fibrøse ringen å bringe tilstøtende ryggvirvler nærmere hverandre, og motvirke den pulpa-kjernen i mellomvirvelskiven. Som et resultat er størrelsen på hver enkelt mellomvirvelskive og hele ryggraden som helhet ikke en konstant verdi, men avhenger av den dynamiske balansen mellom de motsatt rettede kreftene i pulpa-kjernen og det ligamentapparatet i to tilstøtende ryggvirvler. For eksempel, etter en natts søvn, når den gelatinøse kjernen oppnår maksimal turgor og i stor grad overvinner den elastiske trekkraften i leddbåndene, øker høyden på mellomvirvelskiven og ryggvirvellegemene beveger seg fra hverandre. I motsetning til dette, ved slutten av dagen, spesielt etter en betydelig markløftbelastning på ryggraden, reduseres høyden på mellomvirvelskiven på grunn av en reduksjon i turgoren i pulpa-kjernen. Legemene i tilstøtende ryggvirvler nærmer seg hverandre. Dermed øker eller reduseres lengden på ryggsøylen i løpet av dagen. Ifølge AP Nikolaev (1950) når denne daglige svingningen i ryggsøylens størrelse 2 cm. Dette forklarer også nedgangen i høyden hos eldre mennesker. En reduksjon i turgoren i mellomvirvelskivene og en reduksjon i høyden deres fører til en reduksjon i lengden på ryggsøylen, og følgelig til en reduksjon i menneskelig høyde.

I følge moderne konsepter avhenger bevaringen av nucleus pulposus av graden av polymerisering av mukopolysakkarider, spesielt hyaluronsyre. Under påvirkning av visse faktorer skjer depolymerisering av kjernens hovedsubstans. Den mister sin kompakthet, blir tettere og fragmenteres. Dette er begynnelsen på degenerative-dystrofiske forandringer i mellomvirvelskiven. Det er fastslått at det i degenerative skiver er et skifte i lokaliseringen av nøytral og uttalt depolymerisering av sure mukopolysakkarider. Følgelig bekrefter subtile histokjemiske metoder ideen om at degenerative-dystrofiske prosesser i mellomvirvelskiven begynner med subtile endringer i strukturen til nucleus pulposus.

Mellomvirvelskiven hos en voksen er i omtrent samme tilstand som leddbrusk. På grunn av tap av evne til å regenerere, utilstrekkelig blodtilførsel (Bohmig) og stor belastning på mellomvirvelskivene på grunn av personens vertikale stilling, utvikler aldringsprosesser seg ganske tidlig hos dem. De første tegnene på aldring viser seg allerede i en alder av opptil 20 år i området med tynne deler av hyalineplatene, hvor hyalinebrusken gradvis erstattes av bindevevsbrusk med påfølgende opprevnelse. Dette fører til en reduksjon i motstanden til hyalineplatene. Samtidig oppstår de ovennevnte endringene i nucleus pulposus, noe som fører til en reduksjon i dens støtdempende effekt. Med alderen utvikler alle disse fenomenene seg. Dystrofiske forandringer i fiberringen slutter seg til, ledsaget av rupturer selv under normal belastning. Gradvis slutter seg til degenerative forandringer i mellomvirvel- og costovertebralleddene. Moderat osteoporose av virvellegemene utvikles.

Under patologiske forhold utvikler alle de beskrevne prosessene i ulike elementer av mellomvirvelskiven seg ujevnt og jevnt isolert. De opptrer på forhånd. I motsetning til aldersrelaterte forandringer representerer de allerede degenerative-dystrofiske lesjoner i ryggraden.

Ifølge det absolutte flertallet av forfatterne oppstår degenerative-dystrofiske lesjoner i mellomvirvelskiven som et resultat av kronisk overbelastning. Samtidig er disse lesjonene hos en rekke pasienter et resultat av individuelt ervervet eller konstitusjonell underlegenhet i ryggraden, der selv den vanlige daglige belastningen viser seg å være overdreven.

En mer grundig studie av den patologiske morfologien til degenerative prosesser i skiver de siste årene har ennå ikke brakt fundamentalt nye fakta til konseptet med degenerative prosesser beskrevet av Hildebrandt (1933). Ifølge Hildebrandt er essensen av den pågående patologiske prosessen som følger. Degenerasjon av nucleus pulposus begynner med en reduksjon i turgoren, den blir tørrere, fragmenterer og mister sin elastisitet. Biofysiske og biokjemiske studier av skivenes elastiske funksjon har slått fast at dette innebærer erstatning av kollagenstrukturen i nucleus pulposus med fibrøst vev og en reduksjon i innholdet av polysakkarider. Lenge før kjernen brytes ned i separate formasjoner, er andre elementer av mellomvirvelskiven involvert i prosessen. Under påvirkning av trykk fra tilstøtende ryggvirvler flates nucleus pulposus, som har mistet sin elastisitet, ut. Høyden på mellomvirvelskiven avtar. Deler av den desintegrerte nucleus pulposus forskyves til sidene, de bøyer fibrene i den fibrøse ringen utover. Den fibrøse ringen blir frynsete og revet. Det har blitt funnet at med en vertikal belastning på skiven er trykket i den endrede skiven betydelig lavere enn i den normale. Samtidig opplever den fibrøse ringen i den degenererte skiven en belastning som er fire ganger større enn den fibrøse ringen i den normale skiven. De hyaline platene og tilstøtende overflater av virvellegemene er utsatt for konstant traume. Den hyaline brusken erstattes av fibrøs brusk. Rifter og sprekker oppstår i de hyaline platene, og noen ganger blir hele deler av dem avstøtt. Defekter i nucleus pulposus, hyaline plater og fibrøs ring smelter sammen til hulrom som krysser mellomvirvelskiven i forskjellige retninger.

Symptomer på korsryggskiveskade

Symptomer på skade på korsryggskivene passer inn i ulike syndromer og kan variere fra mindre, plutselige smerter i korsryggen til det mest alvorlige bildet av fullstendig tverrgående kompresjon av elementene i hestehalen med paraplegi og dysfunksjon i bekkenorganene, samt en hel rekke vegetative symptomer.

Hovedklagen til ofrene er plutselige smerter i korsryggen etter å ha løftet noe tungt, gjort en plutselig bevegelse eller, sjeldnere, falt. Offeret kan ikke innta en naturlig stilling og er ikke i stand til å bevege seg i korsryggen. Skoliotisk deformasjon utvikler seg ofte akutt. Det minste forsøk på å endre stilling forårsaker økt smerte. Disse smertene kan være lokale, men kan stråle ut langs ryggmargsrøttene. I mer alvorlige tilfeller kan man observere et bilde av akutt paraparese, som snart utvikler seg til paraplegi. Akutt urinretensjon og avføringsretensjon kan forekomme.

En objektiv undersøkelse avslører en utglattet lumbal lordose opp til dannelsen av en vinkelformet kyfotisk deformitet, skoliose, kontraktur i lumbalmuskulaturen - "tøylene"-symptomet; begrensning av alle typer bevegelser, et forsøk på å reprodusere som øker smerten; smerter ved banking på tornutgangene i nedre lumbalvirvler, reflektert isjiassmerter ved banking på tornutgangene, ømhet i paravertebrale punkter, ømhet ved palpering av de fremre delene av ryggraden gjennom den fremre bukveggen; økt smerte ved hoste, nysing, plutselig latter, anstrengelse, med kompresjon av halsvenene; manglende evne til å stå på tærne.

Nevrologiske symptomer på skiveskade i korsryggen avhenger av graden av skiveskade og graden av involvering av ryggmargselementer. Som nevnt ovenfor kan skiverupturer med massiv prolaps av skivesubstansen forårsake monoparese, paraparese og til og med paraplegi, bekkenorgandysfunksjon. Uttrykte bilaterale symptomer indikerer massiviteten til prolaps av skivesubstansen. Ved involvering av den fjerde korsryggen kan hypoestesi eller anestesi oppdages i seteområdet, yttersiden av låret, innsiden av foten. Hvis det er hypoestesi eller anestesi på fotryggen, bør man tenke på involvering av den femte korsryggen. Prolaps eller redusert overfladisk følsomhet på yttersiden av skinnebenet, yttersiden av foten, i området rundt fjerde og femte tå tyder på involvering av det første sakrale segmentet. Positive symptomer på tøyning observeres ofte (Kernigs, Lasegues symptomer). En reduksjon i akillessene og knerefleksene kan observeres. Ved skade på de øvre korsryggskivene, noe som observeres mye sjeldnere, kan det være en reduksjon i styrke eller tap av funksjon i lårets quadriceps-muskel, og forstyrrelser i følsomheten på lårets fremre og indre overflate.

Diagnose av lumbalskiveskade

Røntgenundersøkelsesmetoden er av stor betydning for å gjenkjenne skader på mellomvirvelskiver. Røntgensymptomer ved skade på mellomvirvelskiver i lumbalregionen er faktisk røntgensymptomer ved osteokondrose i lumbalregionen.

I det første stadiet av intervertebral osteokondrose («kondrose» i følge Schmorl) er det tidligste og mest typiske røntgensymptomet en reduksjon i høyden på mellomvirvelskiven. I starten kan det være ekstremt ubetydelig og oppdages kun ved komparativ sammenligning med tilstøtende skiver. Det bør huskes at den kraftigste, den «høyeste» skiven vanligvis er den IV mellomvirvelskiven. Samtidig oppdages en utretting av korsryggen – det såkalte «streng»- eller «stearinlys»-symptomet, beskrevet av Guntz i 1934.

I denne perioden er de såkalte røntgenfunksjonstestene av stor diagnostisk betydning. Den funksjonelle røntgentesten består av følgende. Røntgenbilder tas i to ekstreme posisjoner - i posisjon med maksimal fleksjon og maksimal ekstensjon. Ved normal, uendret skive, ved maksimal fleksjon, reduseres skivehøyden foran, ved maksimal ekstensjon - bak. Fravær av disse symptomene indikerer osteokondrose - det indikerer tap av skivens dempende funksjon, en reduksjon i turgor og elastisitet i nucleus pulposus. I ekstensjonsøyeblikket kan det være en bakre forskyvning av kroppen til den overliggende virvelen. Dette indikerer en reduksjon i funksjonen til å holde en virvelkropp i forhold til en annen av skiven. Den bakre forskyvningen av kroppen bør bestemmes av virvelkroppens bakre konturer.

I noen tilfeller kan røntgenbilder og tomogrammer av høy kvalitet avsløre en skiveprolaps.

"Spacer"-symptomet kan også observeres, bestående av en ujevn skivehøyde på det anteroposteriore røntgenbildet. Denne ujevnheten består av tilstedeværelsen av en kileformet deformasjon av skiven - ved den ene kanten av virvellegemene er mellomvirvelrommet bredere og smalner gradvis kileformet mot den andre kanten av legemene.

Med et mer uttalt radiografisk bilde (Schmorls "osteokondrose") observeres sklerose av endeplatene til virvellegemene. Utseendet til sklerosesoner bør forklares med reaktive og kompenserende fenomener på de tilsvarende overflatene av virvellegemene, som oppstår som følge av tap av mellomvirvelskivens støtdempende funksjon. Som et resultat er overflatene på to tilstøtende virvler som vender mot hverandre utsatt for systematisk og konstant traume. Marginale utvekster oppstår. I motsetning til marginale utvekster ved spondylose, er marginale utvekster ved intervertebral osteokondrose alltid plassert vinkelrett på ryggradens lengdeakse, stammer fra limbus av virvellegemene, kan forekomme i hvilken som helst del av limbus, inkludert ryggen, smelter aldri sammen og oppstår mot en bakgrunn av en reduksjon i skivehøyden. Retrograd trappet spondylolistese observeres ofte.

Vollniar (1957) beskrev «vakuumfenomenet» – et røntgensymptom som etter hans mening karakteriserer degenerative-dystrofiske forandringer i mellomvirvelskivene i lumbalvirvelen. Dette «vakuumfenomenet» består av at det på røntgenbildet bestemmes en spalteformet lysning på størrelse med et knappenålshode ved den fremre kanten av en av lumbalvirvlene.

Kontrastspondylografi. Kontrastrøntgenundersøkelsesmetoder inkluderer pneumomyelografi og diskografi. Disse undersøkelsesmetodene kan være nyttige når kliniske og konvensjonelle røntgendata ikke gir en nøyaktig ide om det er skiveskade eller ikke. Diskografi er viktigere ved fersk mellomvirvelskiveskade.

Diskografi i de viste tilfellene gir en rekke nyttige data som utfyller klinisk diagnostikk. Skivepunksjon lar oss spesifisere skivehulens kapasitet, indusere smerte som reproduserer det økte smerteanfallet som vanligvis oppleves av pasienten, og til slutt få et kontrastdiskogram.

Punktering av de nedre lumbale skivene utføres transduralt, i henhold til teknikken foreslått av Lindblom (1948-1951). Pasienten sitter eller legges i en stilling med størst mulig korreksjon av lumbal lordose. Pasientens rygg er buet. Hvis skiven punkteres i sittende stilling, hviler underarmene bøyd i albuene på knærne. De interspinøse rommene bestemmes nøye og merkes med en løsning av metylenblått eller briljantgrønt. Det kirurgiske feltet behandles to ganger med 5 % jodtinktur. Deretter fjernes jodet med en alkoholserviett. Hud, subkutant vev og interspinøs rom bedøves med en 0,25 % løsning av novokain. En nål med en stylet for spinalpunksjon settes inn som for spinalpunksjon. Nålen går gjennom huden, subkutant vev, overfladisk fascia, supraspinøse og interspinøse ligamenter, bakre epiduralvev og bakre vegg av duralsekken. Mandrinet fjernes. Liquorodynamiske tester utføres, og cerebrospinalvæsketrykket bestemmes. Cerebrospinalvæske tas for undersøkelse. Mandrinen settes inn igjen. Nålen føres fremover. Nålens retning endres basert på pasientens følelser. Hvis nålen kommer i kontakt med deler av hestens hale, klager pasienten over smerte. Hvis det kjennes smerte i høyre ben, skal nålen trekkes litt tilbake og føres til venstre, og omvendt. Den fremre veggen av duralesekken, det fremre epidurale vevet, det bakre longitudinale ligamentet og den bakre delen av den fibrøse ringen på mellomvirvelskiven stikkes gjennom. Nålen faller inn i hulrommet. Passasjen av det bakre longitudinale ligamentet bestemmes av pasientens reaksjon - klager over smerter langs ryggraden helt til bakhodet. Passasjen av den fibrøse ringen bestemmes av nålens motstand. Under diskpunksjonen bør man la seg veilede av profilspondylogrammet, som hjelper til med å navigere i å velge riktig retning for nålen.

Skivens kapasitet bestemmes ved å introdusere en fysiologisk løsning av bordsalt i skivehulen gjennom en nål ved hjelp av en sprøyte. En normal skive tillater at 0,5–0,75 ml væske introduseres i hulrommet. En større mengde indikerer en degenerativ forandring i skiven. Hvis det er sprekker og rupturer i den fibrøse ringen, er mengden væske som kan introduseres svært stor, siden den strømmer inn i epiduralrommet og sprer seg i det. Mengden væske som introduseres kan brukes til å grovt bedømme graden av skivedegenerasjon.

Gjengivelsen av de provoserte smertene utføres ved en noe overdreven introduksjon av løsningen. Ved å øke det intradiskale trykket, intensiverer eller forårsaker den introduserte løsningen kompresjon av roten eller leddbåndene og reproduserer mer intense smerter som er karakteristiske for den gitte pasienten. Disse smertene er noen ganger ganske betydelige - pasienten skriker plutselig av smerte. Ved å spørre pasienten om smertens art kan vi løse spørsmålet om korrespondansen mellom den gitte disken og årsaken til pasientens lidelse.

Kontrastdiskografi utføres ved å injisere en løsning av kardiotrast eller hepaque gjennom samme nål. Hvis kontrastmiddelet flyter fritt, injiseres ikke mer enn 2-3 ml. Lignende manipulasjoner gjentas på alle tvilsomme skiver. Den vanskeligste å punktere er V-skiven, som ligger mellom V-lumbalvirvelen og I-korsvirvelen. Dette forklares med at kroppene til disse ryggvirvlene er plassert i en vinkel åpen mot fronten, noe som gjør at rommet mellom dem er betydelig innsnevret bak. Vanligvis brukes mer tid på å punktere V-skiven enn på å punktere de øvre.

Det bør huskes at radiografi utføres senest 15–20 minutter etter at kontrastmiddelet er introdusert. Kontrastdiskografi vil ikke fungere senere, siden kardiotrasten vil oppløses. Derfor anbefaler vi at du først punkterer alle nødvendige skiver, bestemmer deres kapasitet og arten av smerten som forårsakes. Nålen blir stående i skiven, og en mandrin settes inn i den. Først etter at nålene er satt inn i alle nødvendige skiver, bør kontrastmiddelet injiseres raskt og diskografien utføres umiddelbart. Bare i dette tilfellet vil det oppnås diskogrammer av god kvalitet.

Bare de tre nedre lumbale skivene kan punkteres transduralt. Ryggmargen er plassert over, noe som utelukker transdural punktering av den andre og første lumbale skiven. Hvis det er nødvendig å punktere disse skivene, bør den epidurale metoden foreslått av Erlacher brukes. Nålen føres 1,5–2 cm utover fra tornutløpet på den friske siden. Den rettes oppover og utover fra det postero-eksterne intervertebrale leddet inn i intervertebral foramen og føres inn i skiven gjennom rommet mellom roten og duralsekken. Denne metoden for skivepunktur er mer kompleks og krever ferdigheter.

Til slutt kan skiven punkteres ved hjelp av den eksterne metoden foreslått av de Seze. For å gjøre dette føres en 18–20 cm lang nål 8 cm utover fra tornutløpet og rettes innover og oppover i en vinkel på 45°. Ved en dybde på 5–8 cm hviler den mot tverrgående utløpet. Den forbigås ovenfra, og nålen føres dypere mot midtlinjen. Ved en dybde på 8–12 cm hviler spissen mot virvellegemets laterale overflate. Ved hjelp av radiografi kontrolleres nålens posisjon, og det gjøres korrigeringer inntil nålen går inn i skiven. Metoden krever også visse ferdigheter og tar mer tid.

Det finnes et annet alternativ, å utføre diskpunksjon under operasjonen. Siden inngrepet utføres under anestesi, er det i dette tilfellet bare mulig å bestemme kapasiteten til skivehulen og utføre kontrastdiskografi.

Diskogrammets karakter avhenger av endringene i skiven. Et normalt diskogram fremstår som en rund, firkantet, oval, spaltelignende skygge plassert i midten (anteroposterior projeksjon). På et profildiskogram er denne skyggen plassert nærmere baksiden, omtrent ved grensen til den bakre og midtre tredjedelen av skivens anteroposteriore diameter. Ved skade på mellomvirvelskivene endres diskogrammets karakter. Kontrastskyggen i området rundt mellomvirvelrommet kan anta de mest bisarre former, helt opp til det punktet hvor kontrasten går ut i de fremre eller bakre longitudinale ligamentene, avhengig av hvor rupturen av den fibrøse ringen oppsto.

Vi tyr relativt sjelden til diskografi fordi det oftest, basert på kliniske og radiologiske data, er mulig å stille en korrekt klinisk og topisk diagnose.

[ 2 ]

Konservativ behandling av lumbale mellomvirvelskiveskader

I de aller fleste tilfeller behandles skader på korsryggskivene med konservative metoder. Konservativ behandling av skader på korsryggskivene bør være omfattende. Dette komplekset inkluderer ortopedisk, medisinsk og fysioterapeutisk behandling. Ortopediske metoder inkluderer å skape hvile og avlaste ryggraden.

En person med en skade på mellomvirvelskive i korsryggen legges i sengen. Det er en feilaktig oppfatning at personen skal legges i en hard seng i ryggleie. Hos mange personer forårsaker en slik tvungen stilling økt smerte. I noen tilfeller reduseres eller elimineres smerten der personen legges i en myk seng som tillater betydelig fleksjon av ryggraden. Ofte forsvinner eller reduseres smerten i sideleie med hoftene trukket opp mot magen. Derfor bør personen i sengen innta en stilling der smerten forsvinner eller reduseres.

Avlastning av ryggraden oppnås ved at offeret holder seg horisontalt. Etter en tid, etter at de akutte effektene av den forrige skaden har overstått, kan denne avlastningen suppleres med konstant strekking av ryggraden i et skråplan ved bruk av myke ringer for armhulene. For å øke strekkkraften kan ekstra vekter brukes, opphengt fra offerets bekken ved hjelp av et spesielt belte. Størrelsen på vektene, tiden og graden av strekking dikteres av offerets følelsesmessige sanseinntrykk. Hvile og avlastning av den skadede ryggraden varer i 4–6 uker. Vanligvis forsvinner smertene i løpet av denne perioden, rupturen i området rundt den fibrøse ringen leges med et sterkt arr. I senere perioder etter den forrige skaden, med et mer vedvarende smertesyndrom, og noen ganger i nye tilfeller, er intermitterende strekking av ryggraden mer effektivt enn konstant strekk.

Det finnes flere forskjellige metoder for intermitterende spinal strekking. Essensen deres er at i løpet av en relativt kort periode på 15–20 minutter, ved bruk av vekter eller dosert skruetrekkraft, bringes strekkingen til 30–40 kg. Størrelsen på strekkkraften i hvert enkelt tilfelle dikteres av pasientens fysikk, graden av utvikling av musklene hans, samt følelsene hans under strekkingsprosessen. Maksimal strekking varer i 30–40 minutter, og deretter reduseres den gradvis til nei i løpet av de neste 15–20 minuttene.

Spinalstraksjon ved hjelp av dosert skruestraksjon utføres på et spesielt bord, hvis plattformer er spredt langs bordets lengde med en skruestang med bred gjengestigning. Offeret festes ved hodeenden av bordet med en spesiell BH som plasseres på brystet, og ved fotenden - med et belte rundt bekkenet. Når fot- og hodeplattformene divergerer, strekkes korsryggen. I mangel av et spesielt bord kan periodisk tøying utføres på et vanlig bord ved å henge vekter i bekkenbeltet og en BH på brystet.

Undervannstøyning av ryggraden i et basseng er svært nyttig og effektivt. Denne metoden krever spesialutstyr og -utstyr.

Medikamentell behandling av skade på korsryggskiven innebærer oral administrering av medisiner eller deres lokale påføring. I de første timene og dagene etter skaden, ved alvorlig smertesyndrom, bør medikamentell behandling være rettet mot å lindre smerte. Analgin, promedol, etc. kan brukes. Store doser (opptil 2 g per dag) av salisylater har en god terapeutisk effekt. Salisylater kan administreres intravenøst. Novokainblokader i forskjellige modifikasjoner kan også være nyttige. En god smertestillende effekt oppnås ved injeksjoner av hydrokortison i mengden 25-50 mg i paravertebrale smertepunkter. Enda mer effektivt er introduksjonen av samme mengde hydrokortison i den skadede mellomvirvelskiven.

Intradiskal injeksjon av hydrokortison (0,5 % novokainløsning med 25–50 mg hydrokortison) utføres på samme måte som diskografi ved bruk av metoden foreslått av de Seze. Denne manipulasjonen krever en viss ferdighet og evne. Men selv paravertebral injeksjon av hydrokortison gir en god terapeutisk effekt.

Av de fysioterapeutiske prosedyrene er diadynamiske strømmer de mest effektive. Popoforese med novokain og termiske prosedyrer kan brukes. Det bør tas i betraktning at termiske prosedyrer ofte forårsaker en forverring av smerte, som tilsynelatende oppstår på grunn av en økning i lokalt vevsødem. Hvis pasientens tilstand forverres, bør de seponeres. Etter 10-12 dager, hvis det ikke er uttalte symptomer på irritasjon av ryggmargsrøttene, er massasje svært nyttig.

På et senere tidspunkt kan balneoterapi anbefales til slike ofre (Pjatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). I noen tilfeller kan det være nyttig å bruke myke halvkorsetter, korsetter eller "graser".

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kirurgisk behandling av lumbale mellomvirvelskiveskader

Indikasjoner for kirurgisk behandling av skader på lumbale mellomvirvelskiver forekommer i tilfeller der konservativ behandling er ineffektiv. Vanligvis oppstår disse indikasjonene sent etter den forrige skaden, og faktisk utføres intervensjonen på grunn av konsekvensene av den forrige skaden. Slike indikasjoner inkluderer vedvarende lumbalgi, funksjonell insuffisiens i ryggraden, kronisk kompresjonssyndrom i spinalroten som ikke er dårligere enn konservativ behandling. Ved ferske skader på lumbale mellomvirvelskiver forekommer indikasjoner for kirurgisk behandling ved akutt utviklet kompresjonssyndrom i equin cauda med paraparese eller paraplegi, samt bekkenorgandysfunksjon.

Historien om fremveksten og utviklingen av kirurgiske metoder for behandling av skader på lumbale mellomvirvelskiver er i hovedsak historien om kirurgisk behandling av lumbal intervertebral osteokondrose.

Kirurgisk behandling av lumbal intervertebral osteokondrose ("lumbosakral radikulitt") ble først utført av Elsberg i 1916. Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) fjernet materialet fra den prolapserte skiven under skaden for interspinale svulster - "kondromer". Mixter, Barr (1934), etter å ha bevist at "kondromer" ikke er noe mer enn en prolapsert del av nucleus pulposus i mellomvirvelskiven, utførte en laminektomi og fjernet den prolapserte delen av mellomvirvelskiven ved trans- eller ekstradural tilgang.

Siden den gang har metoder for kirurgisk behandling av lumbal intervertebral osteokondrose blitt mye brukt, spesielt i utlandet. Det er tilstrekkelig å si at individuelle forfattere har publisert hundrevis og tusenvis av observasjoner av pasienter operert for lumbal intervertebral osteokondrose.

Eksisterende kirurgiske metoder for behandling av skiveprolaps ved intervertebral osteokondrose kan deles inn i palliativ, betinget radikal og radikal.

Palliativ kirurgi for lumbalskiveskade

Slike operasjoner inkluderer operasjonen som ble foreslått av Love i 1939. Etter å ha gjennomgått noen endringer og tillegg, er den mye brukt i behandling av hernierte mellomvirvelskiver i lumbalområdet.

Formålet med dette kirurgiske inngrepet er kun å fjerne den prolapserte delen av skiven og eliminere kompresjon av nerveroten.

Offeret plasseres på operasjonsbordet i ryggleie. For å eliminere lumbal lordose bruker forskjellige forfattere forskjellige teknikker. B. Boychev foreslår å plassere en pute under nedre del av magen. AI Osna gir pasienten «posituren til en bedende buddhistmunk». Begge disse metodene fører til en betydelig økning i intraabdominalt trykk, og følgelig til venøs lunge, noe som forårsaker økt blødning fra operasjonssåret. Friberg designet en spesiell «vugge» der offeret plasseres i ønsket stilling uten pustevansker og økt intraabdominalt trykk.

Lokalbedøvelse, spinalbedøvelse og generell anestesi anbefales. Tilhengere av lokalbedøvelse anser fordelen med denne typen anestesi som muligheten til å kontrollere operasjonsforløpet ved å klemme på ryggmargsroten og pasientens reaksjon på denne kompresjonen.

Teknikk for kirurgi på nedre korsryggskiver

Hud, subkutant vev og overfladisk fascia dissekeres lag for lag med et paravertebral semi-ovalt snitt. Den berørte skiven skal være midt i snittet. På den berørte siden dissekeres lumbalfasciaen i lengderetningen ved kanten av supraspinatusligamentet. Den laterale overflaten av spinale prosesser, halvbuer og artikulære prosesser skjeletteres nøye. Alt bløtvev skal fjernes fra dem med stor forsiktighet. Bløtvev trekkes sidelengs med en bred, kraftig krok. Halvbuer, gule ligamenter og artikulære prosesser som ligger mellom dem eksponeres. En del av det gule ligamentet skjæres ut på ønsket nivå. Dura mater eksponeres. Hvis dette ikke er tilstrekkelig, bites en del av de tilstøtende delene av halvbuene av, eller de tilstøtende halvbuene fjernes fullstendig. Hemilaminektomi er ganske akseptabelt og berettiget for å utvide kirurgisk tilgang, men det er vanskelig å godta en bred laminektomi med fjerning av 3-5 buer. I tillegg til at laminektomi svekker den bakre ryggraden betydelig, er det en oppfatning at det fører til begrenset bevegelighet og smerte. Begrenset bevegelighet og smerte er direkte proporsjonal med størrelsen på laminektomien. Nøye hemostase utføres gjennom hele inngrepet. Duralsekken forskyves innover. Spinalroten flyttes til side. Den posterolaterale overflaten av den berørte mellomvirvelskiven undersøkes. Hvis skiveprolapsen er plassert posteriort for det bakre longitudinale ligamentet, gripes den med en skje og fjernes. Ellers dissekeres det bakre longitudinale ligamentet eller den bakre utstående delen av den bakre fibrøse ringen. Etter dette fjernes en del av den prolapserte skiven. Hemostase utføres. Lagdelte suturer påføres sårene.

Noen kirurger utfører en disseksjon av dura mater og bruker en transdural tilnærming. Ulempen med den transdurale tilnærmingen er behovet for en bredere fjerning av de bakre delene av ryggvirvlene, åpning av de bakre og fremre lagene av dura mater, og muligheten for påfølgende intradurale arrdannelser.

Om nødvendig kan en eller to leddprosesser avfases, noe som gjør den kirurgiske tilgangen bredere. Dette går imidlertid ut over påliteligheten til ryggradens stabilitet på dette nivået.

I løpet av dagen ligger pasienten i mageleie. Symptomatisk medikamentell behandling utføres. Fra den andre dagen tillates pasienten å endre stilling. På den 8.-10. dagen skrives han ut for poliklinisk behandling.

Det beskrevne kirurgiske inngrepet er rent palliativt og eliminerer kun kompresjonen av ryggmargsroten fra den prolapserte skiven. Dette inngrepet har ikke som mål å kurere den underliggende sykdommen, men kun å eliminere komplikasjonen den forårsaker. Fjerning av bare en del av den berørte prolapserte skiven utelukker ikke muligheten for tilbakefall av sykdommen.

Betinget radikal operasjon for skade på lumbalskiver

Disse operasjonene er basert på Dandys (1942) forslag om ikke å begrense fjerningen av kun den prolapserte delen av skiven, men å fjerne hele den berørte skiven ved hjelp av en skarp beinskje. På denne måten forsøkte forfatteren å løse problemet med å forhindre tilbakefall og skape forhold for utvikling av fibrøs ankylose mellom tilstøtende legemer. Denne metoden førte imidlertid ikke til de ønskede resultatene. Antallet tilbakefall og ugunstige utfall forble høyt. Dette avhengte av om det foreslåtte kirurgiske inngrepet mislyktes. Muligheten for fullstendig fjerning av skiven gjennom en liten åpning i dens fibrøse ring er for vanskelig og problematisk, levedyktigheten til fibrøs ankylose i denne ekstremt mobile delen av ryggraden er for usannsynlig. Den største ulempen med dette inngrepet er etter vår mening umuligheten av å gjenopprette den tapte høyden på mellomvirvelskiven og normalisere de anatomiske forholdene i de bakre elementene av ryggvirvlene, umuligheten av å oppnå beinfusjon mellom ryggvirvlene.

Forsøk fra noen forfattere på å "forbedre" denne operasjonen ved å innføre individuelle beintransplantater i defekten mellom virvellegemene har heller ikke gitt ønsket resultat. Vår erfaring med kirurgisk behandling av lumbal intervertebral osteokondrose lar oss med en viss sikkerhet si at det er umulig å fjerne endeplatene til tilstøtende virvellegemer med en beinskje eller kyrett i en slik grad at det svampaktige beinet eksponeres, uten hvilket det er umulig å forvente beinfusjon mellom virvellegemene. Naturligvis kan det ikke føre til beinankylose å plassere individuelle beintransplantater i et uforberedt lag. Innføring av disse transplantatene gjennom en liten åpning er vanskelig og usikkert. Denne metoden løser ikke problemene med å gjenopprette høyden på intervertebralrommet og gjenopprette normale forhold i de bakre elementene av virvlene.

Betinget radikale operasjoner inkluderer også forsøk på å kombinere fjerning av skiver med bakre spondylodese (Ghormley, Love, Joung, Sicard, etc.). Ifølge forfatterne kan antallet utilfredsstillende resultater i kirurgisk behandling av intervertebral osteokondrose reduseres ved å legge til bakre spondylodese til kirurgisk inngrep. I tillegg til at det er ekstremt vanskelig å oppnå artrodese av bakre ryggrad ved tilstander med nedsatt integritet i bakre ryggrad, er denne kombinerte kirurgiske behandlingsmetoden ikke i stand til å løse problemet med å gjenopprette normal høyde på intervertebralrommet og normalisere de anatomiske forholdene i bakre ryggvirvler. Denne metoden var imidlertid et betydelig skritt fremover i kirurgisk behandling av lumbal intervertebral osteokondrose. Til tross for at den ikke førte til en betydelig forbedring i resultatene av kirurgisk behandling av intervertebral osteokondrose, gjorde den det likevel mulig å tydelig forestille seg at det er umulig å løse problemet med å behandle degenerative lesjoner i mellomvirvelskivene med én "nevrokirurgisk" tilnærming.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Radikale operasjoner for skader på lumbalskiver

Radikal intervensjon bør forstås som et kirurgisk inngrep som løser alle hovedaspektene ved patologi forårsaket av skade på mellomvirvelskiven. Disse hovedaspektene er fjerning av hele den berørte skiven, etablering av betingelser for starten av beinfusjon av legemer i tilstøtende ryggvirvler, gjenoppretting av normal høyde på mellomvirvelrommet og normalisering av anatomiske forhold i de bakre delene av ryggvirvlene.

Grunnlaget for radikale kirurgiske inngrep som brukes i behandlingen av skader på mellomvirvelskivene i lumbalregionen er operasjonen til V.D. Chaklin, som han foreslo i 1931 for behandling av spondylolistese. Hovedpoengene i denne operasjonen er å eksponere de fremre delene av ryggraden fra den anterior-eksterne ekstraperitoneale tilnærmingen, reseksjon av 2/3 av mellomvirvelleddet og plassering av et beintransplantat i den resulterende defekten. Påfølgende fleksjon av ryggraden bidrar til å redusere lumbal lordose og starten på beinfusjon mellom kroppene til tilstøtende ryggvirvler.

I forbindelse med behandling av intervertebral osteokondrose, løste ikke denne intervensjonen problemet med å fjerne hele den berørte skiven og normalisere de anatomiske forholdene mellom de bakre elementene i ryggvirvlene. Kileformet eksisjon av de fremre delene av intervertebrale ledd og plassering av et beintransplantat av passende størrelse og form i den resulterende kileformede defekten skapte ikke forutsetninger for å gjenopprette den normale høyden på intervertebrale rommet og divergensen langs lengden av leddutløpene.

I 1958 rapporterte Hensell om 23 pasienter med intervertebral lumbal osteokondrose som ble kirurgisk behandlet med følgende teknikk. Pasienten legges på ryggen. Hud, subkutant vev og overfladisk fascia dissekeres lag for lag ved hjelp av et paramediant snitt. Hylsen til rectus abdominis-muskelen åpnes. Rectus abdominis-muskelen trekkes utover. Bukhinnen skrelles tilbake til de nedre korsvirvlene og mellomvirvelskivene mellom dem blir tilgjengelige. Den berørte skiven fjernes gjennom aortabifurkasjonsområdet. En beinkile på omtrent 3 cm størrelse tas fra hoftekammen og settes inn i defekten mellom virvellegemene. Man må være forsiktig slik at beintransplantatet ikke forårsaker press på røttene og duralsekken. Forfatteren advarer om behovet for å beskytte karene ordentlig når kilen settes inn. Et gipskorsett påføres i 4 uker etter operasjonen.

Ulempene med denne metoden inkluderer muligheten for kun inngrep på de to nedre korsryggvirvlene, tilstedeværelsen av store blodkar som begrenser det kirurgiske feltet på alle sider, og bruken av et kileformet beintransplantat for å fylle defekten mellom kroppene til tilstøtende ryggvirvler.

Total diskektomi og kilekorporodese

Dette navnet refererer til et kirurgisk inngrep som utføres i tilfeller av skade på lumbale mellomvirvelskiver, der hele den skadede mellomvirvelskiven fjernes, med unntak av de bakre-yttre delene av den fibrøse ringen. Det skapes forhold for starten av beinfusjon mellom kroppene i tilstøtende ryggvirvler, den normale høyden på mellomvirvelrommet gjenopprettes, og det oppstår en kileforming - tilbakeleggelse - av de skråstilte leddprosessene.

Det er kjent at når mellomvirvelskiven mister høyde, reduseres den vertikale diameteren til mellomvirvelåpningene på grunn av den uunngåelige påfølgende helningen av leddutløpene. De avgrenser mellomvirvelåpningene over en betydelig avstand, der ryggmargsrøttene og radikulære karene passerer, og der spinalgangliene befinner seg. Derfor er det ekstremt viktig å gjenopprette den normale vertikale diameteren til mellomvirvelrommene i løpet av det kirurgiske inngrepet. Normalisering av de anatomiske forholdene i de bakre delene av to ryggvirvler oppnås ved å sette dem sammen.

Studier har vist at under prosessen med kilekorporodese øker den vertikale diameteren til mellomvirvelåpningene til 1 mm.

Preoperativ forberedelse består av de vanlige manipulasjonene som utføres før inngrep i retroperitonealrommet. I tillegg til generelle hygieneprosedyrer rengjøres tarmene grundig og blæren tømmes. Morgenen før operasjonen barberes kjønnsbenet og den fremre bukveggen. Kvelden før operasjonen får pasienten sovetabletter og beroligende midler. Pasienter med et ustabilt nervesystem gjennomgår medikamentforberedelse i flere dager før operasjonen.

Anestesi - endotrakeal anestesi med kontrollert pust. Muskelavslapning letter den tekniske utførelsen av operasjonen betydelig.

Offeret legges på ryggen. Ved hjelp av en pute plassert under korsryggen økes lumbal lordose. Dette bør kun gjøres når offeret er under narkose. Ved økt lumbal lordose synes ryggraden å nærme seg såroverflaten – dybden blir mindre.

Teknikk for total diskektomi og kilefusjon

Korsryggen eksponeres ved hjelp av den tidligere beskrevne fremre venstresidige paramediane ekstraperitoneale tilnærmingen. Avhengig av nivået på den berørte skiven, brukes en tilnærming uten reseksjon eller med reseksjon av en av de nedre ribbeina. Tilnærmingen til mellomvirvelskivene utføres etter mobilisering av karene, disseksjon av den prevertebrale fascien og forskyvning av karene til høyre. Penetrasjon av de nedre korsryggskivene gjennom området der abdominalaorta deles, virker for oss vanskeligere, og viktigst av alt, farligere. Ved bruk av tilnærmingen gjennom aorta-bifurkasjonen er det kirurgiske feltet begrenset på alle sider av store arterielle og venøse trunker. Bare den nedre delen av det begrensede rommet forblir fri for kar, som kirurgen må manipulere. Ved manipulering av skivene må kirurgen alltid sørge for at det kirurgiske instrumentet ikke ved et uhell skader de nærliggende karene. Ved forskyvning av karene til høyre er hele den fremre og venstre laterale delen av skivene og virvellegemene fri for dem. Bare iliopsoas-muskelen forblir ved siden av ryggraden til venstre. Kirurgen kan trygt manipulere instrumentene fra høyre til venstre uten risiko for å skade blodårene. Før man fortsetter med manipulasjoner på skivene, anbefales det å isolere og forskyve den venstre grensen til den sympatiske stammen til venstre. Dette øker mulighetene for manipulasjoner på skiven betydelig. Etter dissekering av den prevertebrale fascien og forskyvning av karene til høyre, eksponeres den anterolaterale overflaten av kroppene til korsvirvlene og skivene, dekket av det fremre longitudinale ligamentet, vidt. Før man fortsetter med manipulasjoner på skivene, bør den ønskede skiven eksponeres tilstrekkelig vidt. For å utføre en total diskektomi bør den ønskede skiven og tilstøtende deler av kroppene til de tilstøtende ryggvirvlene eksponeres langs hele lengden. For å fjerne for eksempel den 5. korsvirvelen, bør den øvre delen av kroppen til den 1. korsvirvelen, den 5. korsvirvelen og den nedre delen av kroppen til den 5. korsvirvelen eksponeres. Forskjøvede kar må beskyttes pålitelig med elevatorer for å beskytte dem mot utilsiktet skade.

Det fremre langsgående ligamentet dissekeres enten i en U-form eller i form av bokstaven H, plassert i en horisontal posisjon. Dette er ikke av fundamental betydning og påvirker ikke den påfølgende stabiliteten til denne delen av ryggraden, for det første fordi det i området der disken fjernes, deretter oppstår beinfusjon mellom kroppene til tilstøtende ryggvirvler, og for det andre fordi det fremre langsgående ligamentet i begge tilfeller deretter vokser sammen med et arr på snittstedet.

Det dissekerte fremre longitudinale ligamentet separeres i form av to laterale eller en forkleformet klaff på høyre base og flyttes til sidene. Det fremre longitudinale ligamentet separeres slik at den marginale limbus og den tilstøtende delen av virvellegemet eksponeres. Den fibrøse ringen i mellomvirvelskiven eksponeres. Berørte skiver har et særegent utseende og skiller seg fra en frisk skive. De har ikke sin vanlige turgor og skiller seg ikke ut i form av en karakteristisk rygg over virvellegemene. I stedet for den sølvhvite fargen som er karakteristisk for en normal skive, får de en gulaktig eller elfenbensfarget farge. For det utrente øye kan det virke som om skivehøyden er redusert. Dette falske inntrykket skapes fordi korsryggen er hyperekstendert på ryggen, noe som kunstig øker lumbal lordose. De strukkede fremre delene av den fibrøse ringen skaper det falske inntrykket av en bred skive. Den fibrøse ringen separeres fra det fremre longitudinale ligamentet langs hele den anterolaterale overflaten. Ved hjelp av en bred meisel og en hammer lages den første seksjonen parallelt med endeplaten på virvellegemet ved siden av skiven. Meiselbredden skal være slik at snittet går gjennom hele kroppens bredde, med unntak av de laterale kompaktplatene. Meiselen skal trenge inn til en dybde på 2/3 av virvellegemets anteroposteriore diameter, som i gjennomsnitt tilsvarer 2,5 cm. Den andre seksjonen lages på samme måte i området til den andre virvellegemet ved siden av skiven. Disse parallelle seksjonene lages på en slik måte at endeplatene separeres sammen med skiven som fjernes, og det svampaktige beinet til de tilstøtende virvellegemene eksponeres. Hvis meiselen er plassert feil og snittplanet i virvellegemet ikke går nær endeplaten, kan det oppstå venøs blødning fra de venøse bihulene i virvellegemene.

En smalere meisel brukes til å lage to parallelle seksjoner langs kantene av den første i et plan vinkelrett på de to første seksjonene. Ved å bruke en osteotom satt inn i en av seksjonene, kan den isolerte skiven enkelt forskyves fra sengen og fjernes. Vanligvis stoppes mindre venøs blødning fra sengen ved tamponade med en gasbind fuktet med en varm fysiologisk løsning av bordsalt. De bakre delene av skiven fjernes ved hjelp av beinskjeer. Etter fjerning av skiven blir den bakre delen av den fibrøse ringen tydelig synlig. "Hernialåpningen" er tydelig synlig, gjennom hvilken det er mulig å trekke ut den nedfalne delen av nucleus pulposus. Rester av skiven i området rundt mellomvirvelåpningene bør fjernes spesielt forsiktig ved hjelp av en liten buet beinskje. Manipulasjoner bør være forsiktige og skånsomme for ikke å skade røttene som passerer gjennom her.

Dette fullfører den første fasen av operasjonen – total diskektomi. Når man sammenligner massene av disken som ble fjernet ved bruk av anterior tilnærming med mengden som ble fjernet ved bruk av postero-external tilnærming, blir det ganske tydelig hvor palliativ operasjonen som ble utført ved bruk av posterior tilnærming er.

Det andre, ikke mindre viktige og ansvarlige momentet i operasjonen er "kile"-korporodesen. Transplantatet som føres inn i den resulterende defekten skal fremme beinfusjon mellom kroppene til tilstøtende ryggvirvler, gjenopprette den normale høyden på mellomvirvelrommet og kile de bakre delene av ryggvirvlene slik at de anatomiske forholdene i dem normaliseres. De fremre delene av ryggvirvellegemene skal bøyes over den fremre kanten av transplantatet som er plassert mellom dem. Deretter vil de bakre delene av ryggvirvlene - buene og artikulære prosesser - vifte ut. De forstyrrede normale anatomiske forholdene i de postero-eksterne mellomvirvelleddene vil bli gjenopprettet, og på grunn av dette vil mellomvirvelåpningene, som er innsnevret på grunn av reduksjonen i høyden på den berørte skiven, utvide seg noe.

Derfor må transplantatet som plasseres mellom kroppene til tilstøtende ryggvirvler oppfylle to grunnleggende krav: det må legge til rette for raskest mulig innsettende beinblokkering mellom kroppene til tilstøtende ryggvirvler, og den fremre delen må være sterk nok til å motstå det store trykket som utøves på det av kroppene til tilstøtende ryggvirvler under kiledannelse.

Hvor skal dette transplantatet tas fra? Hvis iliac vingekammen er veldefinert og ganske massiv, bør transplantatet tas fra kammen. Det kan tas fra den øvre metafysen av tibia. I sistnevnte tilfelle vil den fremre delen av transplantatet bestå av sterkt kortikalt bein, tibiakammen og det svampaktige beinet i metafysen, som har gode osteogene egenskaper. Dette er ikke av fundamental betydning. Det er viktig at transplantatet tas riktig og samsvarer med ønsket størrelse og form. Riktignok er et transplantat fra iliac vingekammen strukturelt nærmere strukturen til virvellegemene. Transplantatet bør ha følgende dimensjoner: høyden på den fremre delen bør være 3-4 mm større enn høyden på den intervertebrale defekten, bredden på den fremre delen bør tilsvare bredden på defekten i frontplanet, lengden på transplantatet bør være lik 2/3 av den anterior-posteriore størrelsen på defekten. Den fremre delen bør være noe bredere enn den bakre delen - den smalner noe bakover. Ved intervertebrale defekter bør transplantatet plasseres slik at den fremre kanten ikke går utover den fremre overflaten av virvellegemene. Den bakre kanten skal ikke være i kontakt med den bakre delen av skivens fibrøse ring. Det skal være litt mellomrom mellom transplantatets bakre kant og skivens fibrøse ring. Dette er nødvendig for å forhindre utilsiktet kompresjon av den fremre delen av durasekken eller spinalrøttene fra transplantatets bakre kant.

Før transplantatet plasseres i den intervertebrale defekten, økes høyden på puten under korsryggen litt. Dette øker lordosen og høyden på den intervertebrale defekten ytterligere. Putens høyde bør økes forsiktig, doservis. Transplantatet plasseres i den intervertebrale defekten slik at den fremre kanten går 2-3 mm inn i defekten, og det dannes et tilsvarende mellomrom mellom den fremre kanten av virvellegemene og den fremre kanten av transplantatet. Puten på operasjonsbordet senkes ned til nivået av bordplanet. Lordosen elimineres. Det er tydelig synlig i såret hvordan virvellegemene er ført sammen og transplantatet, plassert mellom dem, er godt kilt fast. Det holdes fast og sikkert av de lukkede ryggvirvellegemene. Allerede på dette tidspunktet oppstår delvis kile av de bakre delene av ryggvirvlene. Når pasienten deretter får en posisjon med spinalfleksjon i den postoperative perioden, vil denne kilingen øke ytterligere. Ingen ytterligere transplantater i form av beinbiter skal føres inn i defekten, da disse kan forskyve seg bakover og deretter, under beindannelse, forårsake kompresjon av den fremre delen av duralesekken eller røttene. Transplantatet skal formes slik at det fyller intervertebrale defekter innenfor de spesifiserte grensene.

Klaffer av det separerte fremre longitudinale ligamentet plasseres over transplantatet. Kantene på disse klaffene sys sammen. Det bør tas i betraktning at disse klaffene ofte ikke klarer å dekke området av den fremre delen av transplantatet fullstendig, siden størrelsen på disse klaffene er utilstrekkelig på grunn av restaureringen av høyden på mellomvirvelrommet.

Nøye hemostase under operasjonen er absolutt nødvendig. Såret på den fremre bukveggen sys lag for lag. Antibiotika administreres. En aseptisk bandasje påføres. Under operasjonen kompenseres blodtapet, det er vanligvis ubetydelig.

Med riktig anestesi gjenopprettes spontan pusting innen operasjonens slutt. Ekstubasjon utføres. Når arterietrykket er stabilt og blodtapet er kompensert, stoppes blodtransfusjonen. Vanligvis er det ingen signifikante svingninger i arterietrykket verken under det kirurgiske inngrepet eller i den postoperative perioden.

Pasienten legges i sengen på et hardt underlag i ryggleie. Lår og leggben bøyes i hofte- og kneleddene i en vinkel på 30° og 45°. For å gjøre dette plasseres en høy bolster under kneleddene. Dette oppnår en viss fleksjon av korsryggen og avslapning av lumbosakralmuskulaturen og lemmusklene. Pasienten forblir i denne stillingen de første 6–8 dagene.

Symptomatisk medikamentell behandling administreres. Kortvarig urinretensjon kan observeres. For å forhindre intestinal parese administreres 100 ml 10 % natriumkloridløsning intravenøst, og proserinløsning administreres subkutant. Antibiotikabehandling administreres. Et lett fordøyelig kosthold foreskrives de første dagene.

På den 7.–8. dagen legges pasienten i en seng utstyrt med spesialutstyr. Hengekøyen som pasienten sitter i er laget av et tykt materiale. Fotstøtten og ryggstøtten er laget av plast. Disse innretningene er svært komfortable for pasienten og hygieniske. Korsryggfleksjonsposisjonen kiler de bakre delene av ryggvirvlene ytterligere. Pasienten forblir i denne posisjonen i 4 måneder. Etter denne perioden påføres et gipskorsett, og pasienten skrives ut. Etter 4 måneder fjernes korsettet. På dette tidspunktet registreres det vanligvis radiografisk om det finnes en beinblokkering mellom ryggvirvlene, og behandlingen anses som fullført.