Kopper: epidemiologi, patogenese, former

Kopper (latin: variola, variola major) er en antroponotisk, spesielt farlig virusinfeksjon med en aerosolmekanisme for overføring av patogenet, karakterisert ved alvorlig rus, tobølgefeber og vesikulær-pustulær eksantem og enantem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi av kopper

Kilden og reservoaret til patogenet er pasienten fra de siste dagene av inkubasjonsperioden til fullstendig bedring (pasienter utgjør den største faren fra 3. til 8. sykdomsdag).

Mekanismen for koppeinfeksjon er aerosol. Patogenet overføres via luftbårne dråper eller svevet støv. Overføringsfaktorer: luft, støv, undertøy og sengetøy infisert med viruset. Infeksjon er mulig gjennom konjunktiva, skadet hud; hos gravide - transplacental infeksjon av fosteret. Likene av de som døde av kopper utgjør også en epidemisk fare. Den naturlige mottakeligheten hos mennesker når 95 %. Etter sykdommen utvikles det som regel vedvarende immunitet, men en annen sykdom er også mulig (hos 0,1-1 % av de som har hatt den). Kopper er en svært smittsom sykdom. Et høyt nivå av sykelighet med epidemisk natur og sykliske økninger hvert 6.-8. år ble registrert i land i Afrika, Sør-Amerika og Asia. Barn i alderen 1-5 år ble oftest smittet. I endemiske land ble det observert en økning i sykelighet i vinter-vårperioden.

Det siste tilfellet av kopper ble rapportert 26. oktober 1977. I 1980 bekreftet WHO utryddelse av kopper over hele verden. I 1990 anbefalte WHOs komité for ortopoksevirusinfeksjoner, som et unntak, vaksinasjon av forskere som arbeider med patogene ortopoksevirus (inkludert koppevirus) i spesialiserte laboratorier og ved utbrudd av apekopper.

Når koppepasienter identifiseres eller når sykdommen mistenkes, etableres det fullstendige restriktive tiltak (karantene). Kontaktpersoner isoleres på en spesialisert observasjonsavdeling i 14 dager. For akutt forebygging av kopper brukes metisazon og ribavirin (virazol) i terapeutiske doser samtidig med koppevaksine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hva forårsaker kopper?

Kopper forårsakes av et stort DNA-holdig virus, Orthopoxvirus variola, av familien Poxviridae i slekten Orthopoxvirus. De mursteinsformede virionene er 250–300 x 200 x 250 nm. Virionet har en kompleks struktur. På utsiden er det en membran som dannes når den forlater cellen. Den ytre lipoproteinmembranen, som inkluderer glykoproteiner, er satt sammen i cytoplasmaet rundt kjernen. Nukleoproteinkomplekset, omsluttet av den indre membranen, består av proteiner og ett molekyl av dobbelttrådet lineært DNA med kovalent lukkede ender.

Koppeviruset har fire hovedantigener: det tidlige ES-antigenet, som dannes før syntesen av viralt DNA; det slektsspesifikke LS-antigenet, som er et ikke-strukturelt polypeptid; det gruppespesifikke nukleoprotein NP-antigenet (som produserer virusnøytraliserende antistoffer), som består av en rekke strukturelle polypeptider; det artsspesifikke hemagglutininet, et glykoprotein, som er lokalisert i lipoproteinmembranen til virionet.

De viktigste biologiske egenskapene som er viktige i laboratoriediagnostikk av kopper:

• under reproduksjon i cytoplasmaet til epitelceller dannes spesifikke cytoplasmatiske inneslutninger - B-inneslutninger (virosomer) eller Guarnieri-legemer;
• På den chorion-allantoiske membranen til kyllingembryoer multipliserer viruset seg og danner tydelig definerte, monomorfe, kuppelformede, hvite koparer;
• har moderat hemagglutinerende aktivitet;
• forårsaker cytopatisk virkning og fenomenet hemadsorpsjon i cellene i den transplanterte linjen av griseembryo-nyrer.

Den forårsakende agensen for kopper er svært motstandsdyktig mot miljøfaktorer. I koppeskorper ved romtemperatur overlever viruset i opptil 17 måneder; ved -20 °C - 26 år (observasjonsperiode), i et tørt miljø ved 100 °C inaktiveres det etter 10–15 minutter, ved 60 °C - etter 1 time. Det dør under påvirkning av 1–2 % kloraminløsning etter 30 minutter, 3 % fenolløsning - etter 2 timer.

Patogenesen til kopper

Med aerosolinfeksjonsmekanismen påvirkes cellene i slimhinnen i nesesvelget, luftrøret, bronkiene og alveolene. Innen 2-3 dager akkumuleres viruset i lungene og trenger inn i de regionale lymfeknutene, hvor det aktivt replikerer seg. Gjennom lymfesystemet og blodbanen (primær viremi) kommer det inn i milten, leveren og frie makrofager i lymfesystemet, hvor det multipliserer seg. Etter 10 dager utvikles sekundær viremi. Cellene i hud, nyrer, sentralnervesystem og andre indre organer infiseres, og de første tegnene på sykdommen dukker opp. Virusets tropisme for cellene i hud og slimhinner fører til utvikling av typiske koppeelementer. Dystrofiske forandringer utvikles i de parenkymatøse organene. Ved hemoragisk koppeinfeksjon påvirkes karene med utvikling av DIC.

Symptomer på kopper

Inkubasjonsperioden for kopper varer i gjennomsnitt 10–14 dager (fra 5 til 24 dager). Med varioloid - 15–17 dager, med alastrim - 16–20 dager.

Koppeforløpet er delt inn i fire perioder: prodromal (2-4 dager), utslettperiode (4-5 dager), pussdannelsesperiode (7-10 dager) og rekonvalesens (30-40 dager). I løpet av prodromalperioden stiger temperaturen plutselig til 39-40 C med frysninger, og følgende koppesymptomer oppstår: kraftig hodepine, muskelsmerter, smerter i korsryggen og magen, kvalme og noen ganger oppkast. Hos noen pasienter oppstår typiske koppesymptomer på dag 2-3 i området rundt Simons lårbenstrekant og brysttrekantene: meslinglignende eller skarlagensfeberlignende prodromalt utslett (rose rack). Fra dag 3-4 av sykdommen, mot en bakgrunn av en temperaturnedgang, oppstår et ekte utslett, som indikerer begynnelsen på utslettperioden. Utslettet sprer seg sentrifugalt: ansikt → torso → lemmer. Elementene i utslettet gjennomgår en karakteristisk utvikling: makula (rosa flekk) → papule → vesikkel (flerkammervesikler med en navleformet fordypning i midten, omgitt av en hyperemisk sone) → pustule → skorper. I ett område er utslettet alltid monomorft. Det er flere eksantemer i ansiktet og ekstremiteter, inkludert palmar- og plantaroverflatene. Eksantem er preget av den raske transformasjonen av vesikler til erosjoner og magesår, som er ledsaget av smerter ved tygging, svelging og vannlating. Fra den 7. til 9. dagen, i løpet av pussdannelsesperioden, blir vesiklene til pustler. Temperaturen stiger kraftig, og russymptomene øker.

Innen den 10.-14. dagen begynner pustlene å tørke ut og bli til gulbrune, deretter svarte skorper, som er ledsaget av uutholdelig kløe i huden. Innen den 30.-40. dagen av sykdommen, i rekonvalesensperioden, oppstår avskalling, noen ganger lamellær, og skorpene faller av med dannelse av strålende arr i rosa farge, som deretter blir bleke og gir huden et ru utseende.

Klassifisering av kopper

Det finnes flere kliniske klassifiseringer av kopper. Den mest brukte er Rao-klassifiseringen (1972), anerkjent av WHO-komiteer, og klassifiseringen etter alvorlighetsgraden av kliniske former.

Klassifisering av kliniske typer kopper (variola major) med hovedtrekkene i forløpet i henhold til Rao (1972)

Type (form)	Undertyper (variant)	Kliniske trekk	Dødelighet, %
			Hos uvaksinerte personer	Hos vaksinerte personer
Normal	Drenere	Konfluent utslett i ansiktet og ekstensorflatene på ekstremitetene, diskret - på andre deler av kroppen	62,0	26.3
	Halvdrenering	Sammenflytende utslett i ansiktet og diskret utslett på kroppen og lemmene	37,0	84
	Diskret	Koplingsmerkene er spredt over hele kroppen. Mellom dem er det uforandret hud.	9.3	0,7
Modifisert (varioloid)	Drenere Halvdrenering Diskret	Det er preget av et akselerert forløp og fravær av russymptomer.	0	0
Kopper uten utslett		På bakgrunn av feber og prodromale symptomer er det ikke noe koppeutslett. Diagnosen bekreftes serologisk.	0	0
Flat	Drenere Halvdrenering Diskret	Flate utslettelementer	96,5	66,7
Hemoragisk	Tidlig	Blødninger i hud og slimhinner allerede i prodromalstadiet	100,0	100,0
	Sent	Blødninger i hud og slimhinner etter utslett	96,8	89,8

Klassifisering av alvorlighetsgraden av kliniske former for kopper med hovedtrekkene i kurset

Skjema	Alvorlighetsgrad	Kliniske trekk
"Store kopper" (Variola major)
Hemorragisk (Variola haemorrhagica s. nigra)	Tung	1 Blødninger forårsaket av koppepurpura (Purpura variolosa) observeres allerede i prodromalperioden. Dødelig utgang er mulig før utslettet oppstår. 2 Hemoragisk pustulært utslett "svarte kopper" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) fenomener med hemoragisk diatese oppstår i perioden med pussdannelse av pustler
Plomme (Variola confluens)	Tung	Elementene i utslettet smelter sammen og danner kontinuerlige blemmer fylt med puss.
Vanlig (Variola vera)	Middels tung	Klassisk strømning
Varioloid - kopper hos vaksinerte personer (Variolosis)	Lett	I prodromalperioden er symptomene svakt uttrykt. Subfebril feber varer 3–5 dager. Utslettperioden oppstår på 2.–4. dag av sykdommen: makula blir til papler og vesikler uten dannelse av pustler.
Kopper uten utslett (Variola sine exanthemate)	Lys	Generell rus, hodepine, muskelsmerter og smerter i korsbenet er svakt uttrykt. Kroppstemperaturen er subfebril. Diagnosen bekreftes serologisk.
Kopper uten feber (Variola afebnlis)	Lett	Det er ingen symptomer på rus. Akselerert progresjon
"Kopper" (Variola minor)
Alastrim - hvite kopper (Alastrim)	Lett	I prodromalperioden er alle symptomer uttrykt, men på den tredje dagen etter sykdomsdebut normaliseres temperaturen og et vesikulært utslett oppstår, noe som gir huden inntrykk av å være dekket av sprut av kalkløsning. Pustler dannes ikke. Den andre feberbølgen er fraværende.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Komplikasjoner av kopper

• Primær: infeksiøst toksisk sjokk, encefalitt, meningoencefalitt, panoftalmitt.
• Sekundær (assosiert med tillegg av en bakteriell infeksjon): iritt, keratitt, sepsis, bronkopneumoni, pleuritt, endokarditt, flegmone, abscesser, etc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Dødelighet

Dødeligheten for klassiske (vanlige) kopper og alastrim blant de uvaksinerte var i gjennomsnitt henholdsvis 28 % og 2,5 %. For hemorragiske og flate kopper døde 90–100 % av pasientene, for konfluente kopper – 40–60 %, og for moderat alvorlige – 9,5 %. Ingen dødelige utfall ble registrert for varioloid, kopper uten utslett og kopper uten feber.

Diagnose av kopper

Koppediagnostikk består av virologisk undersøkelse av papulaskrap, utslettinnhold, munnutstryk og nesesvelgutstryk ved bruk av kyllingembryoer eller sensitive cellekulturer med obligatorisk identifikasjon i sykepleierforeningen. ELISA brukes til å identifisere virusantigener i materialet som undersøkes og til å påvise spesifikke antistoffer i blodserum tatt under sykehusopphold og 10–14 dager senere.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differensialdiagnose av kopper

Differensialdiagnostikk av kopper utføres ved vannkopper, apekopper, vesikulær rickettsiose (karakterisert ved primær affekt og regional lymfadenitt), pemfigus av ukjent etiologi (karakterisert ved Nikolskys symptom og tilstedeværelsen av akantolytiske celler i utstryk-avtrykk). I prodromalperioden og ved koppepurpura - ved febersykdommer ledsaget av et småpunktsflekket eller petechialt utslett (meningokokkemi, meslinger, skarlagensfeber, hemoragisk feber).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandling av kopper

Regime og kosthold

Pasientene er innlagt på sykehus i 40 dager fra sykdomsdebut. Sengeleie (varer til skorpene faller av). Luftbad anbefales for å redusere kløe i huden. Kostholdet er mekanisk og kjemisk skånsomt (tabell nr. 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Medikamentell behandling av kopper

Etiotropisk behandling av kopper:

• metisazon 0,6 g (barn - 10 mg per 1 kg kroppsvekt) 2 ganger daglig i 4-6 dager:
• ribavirin (virazol) – 100–200 mg/kg én gang daglig i 5 dager;
• immunoglobulin mot kopper - 3-6 ml intramuskulært;
• forebygging av sekundær bakteriell infeksjon - semisyntetiske penicilliner, makrolider, cefalosporiner.

Patogenetisk behandling av kopper:

• kardiovaskulære legemidler;
• vitaminterapi;
• desensibiliserende midler;
• glukose-salt og polyioniske løsninger;
• glukokortikoider.

Symptomatisk behandling av kopper:

• smertestillende midler;
• sovepiller;
• Lokal behandling: munnhulen med 1 % natriumbikarbonatløsning 5–6 ganger daglig, og før måltider – 0,1–0,2 g benzokain (bedøvelse), øyne – 15–20 % natriumsulfacylløsning 3–4 ganger daglig, øyelokk – 1 % borsyreløsning 4–5 ganger daglig, utslett – 3–5 % kaliumpermanganatløsning. I perioden med skorpedannelse brukes 1 % mentolsalve for å redusere kløe.

Poliklinisk observasjon

Ikke regulert.

Hva er prognosen for kopper?

Kopper har en annen prognose, som avhenger av den kliniske formen for kopper.