Rasjonale for antibiotikaprofylakse av infeksiøse komplikasjoner ved større leddkirurgi

Det økende antallet operasjoner på store ledd, mangelen på tilstrekkelig materiell støtte til klinikker og innleggelse av utilstrekkelig trent personell til intervensjoner, utelukker ikke utviklingen av den mest formidable postoperative komplikasjonen - periimplantatinfeksjon. En av de viktigste faktorene i dette tilfellet forblir medikamentell profylakse.

Tallrike publikasjoner fra de siste årene indikerer at selv systematisk bruk av antibakterielle legemidler og upåklagelig kirurgisk teknikk i noen tilfeller ikke forhindrer utviklingen av postoperative infeksjonskomplikasjoner. Dermed nådde forekomsten av dype infeksjoner ved total hofteprotese tidligere 50 %, og for tiden, ifølge utenlandske og innenlandske publikasjoner, 2,5 %. Behandling av pasienter med slike komplikasjoner innebærer flere kirurgiske inngrep, foreskrivelse av gjentatt antibakteriell, immunkorrigerende terapi, for ikke å nevne en betydelig forlengelse av sykehusoppholdet og mulig uførhet hos pasienten.

Den klassiske perioperative profylakseordningen, beskrevet i de fleste retningslinjer for antibakteriell cellegift i ortopedi, foreslår bruk av cefalosporiner av første og andre generasjon (CS I-II) under elektive operasjoner. Valget av disse legemidlene skyldes, som kjent, det faktum at ved mikrobiell kontaminering av såroverflaten anses S. aureus som den viktigste årsaken til postoperativ infeksjon. Praksis viser imidlertid at bruk av CS I-II ikke alltid sikrer et smidig forløp av den postoperative perioden og forhindrer utviklingen av postoperative infeksjonskomplikasjoner. Årsakene til slike feil er en utilstrekkelig vurdering av risikofaktorer, som i tillegg til de viktigste bestemmelsene som er felles for alle kirurgiske inngrep, har en rekke grunnleggende trekk i skjelettkirurgi. Sistnevnte kan formuleres som følger:

• For det første er særegenheten tilstedeværelsen av et ekstra substrat for adhesjon av potensielle patogene stoffer - implantatet. Bruken av de nevnte antibakterielle legemidlene i dette tilfellet sikrer ikke fullstendig eliminering av bakteriene som har festet seg. Denne omstendigheten er direkte relatert til muligheten for forsinket manifestasjon av infeksjon etter kirurgisk inngrep i perioder som varierer fra noen dager til to år eller mer;
• For det andre tar ikke den foreslåtte ordningen hensyn til muligheten for hematogen spredning av patogener fra fjerne infeksjonsfokus. Dette problemet har nylig fått særlig oppmerksomhet, siden det har kommet en rekke bekreftelser på muligheten for å utvikle postoperative komplikasjoner i nærvær av en infeksjonsprosess i munnhulen, luftveiene eller urinveiene;
• en ytterligere risikofaktor er tilstedeværelsen av en udiagnostisert intraartikulær infeksjon hos pasienten;
• En betydelig økning i hyppigheten av overfladiske og dype infeksjonskomplikasjoner ved total hofteprotese er også observert hos pasienter med diabetes mellitus, revmatoid artritt og terminal nyresvikt.

Til slutt tar ikke den enhetlige forskrivningen for perioperativ profylakse av CS I-II hensyn til heterogeniteten til gruppen pasienter som er innlagt for kirurgisk behandling. Selv en overfladisk analyse viser at pasienter som er innlagt for slike operasjoner bør rangeres i minst flere grupper. Den første gruppen bør inkludere pasienter som opereres for første gang, den andre gruppen bør inkludere pasienter som er innlagt for gjentatte operasjoner etter fjerning av inkompetente strukturer. Henholdsvis den tredje og fjerde gruppen bør inkludere pasienter med en historie med septiske komplikasjoner og pasienter som tidligere har fått antibakteriell behandling. Antibiotikaprofylakseprotokoller for pasienter i forskjellige grupper kan ikke være identiske.

Ved planlegging av antibakteriell profylakse, må den behandlende legen, i tillegg til å ta hensyn til alle mulige risikofaktorer for utvikling av infeksjonskomplikasjoner hos pasienten, ha pålitelig og oppdatert informasjon om andelen patogener i strukturen av postoperative infeksjonskomplikasjoner på avdelingen. I denne forbindelse er korrekt utført mikrobiologisk eller PCR-undersøkelse en uunnværlig forskningsmetode. Avhengig av den kliniske situasjonen kan materialet innhentes intraoperativt, under leddpunksjon, under undersøkelse av protesefragmenter, sement eller utflod fra såret (fistel).

Det er også nødvendig å ta hensyn til at årsaken til postoperative sårkomplikasjoner kan være mikrobielle assosiasjoner, som ifølge våre data står for opptil 7 % av alle resultater fra mikrobiologiske studier. Disse resultatene ble oppnådd under bakteriologisk undersøkelse av materiale fra mer enn tusen pasienter i løpet av 10 års overvåking. Under en kvalitativ vurdering av den etiologiske betydningen av sårinfeksjonspatogener ble den dominerende sammensetningen av "deltakerne" i assosiasjonene fastslått: Staph. aureus i kombinasjon med Ps. aeruginosa - 42,27 %, Staph. aureus med Pr. vulgaris - 9,7 %, Staph. aureus med Pr. mirabilis - 8,96 %, Staph. aureus med E. coli - 5,97 %, Staph. aureus med Str. haemolyticus og Ps. aeruginosa med Pr. vulgaris - 5,22 %.

Et av problemene med antibakteriell farmakoterapi er den økende resistensen hos sykehusstammer. Da vi bestemte følsomheten til nevnte stammer for førstegenerasjons cefalosporiner, fikk vi resultater som indikerer høy resistens mot disse antibakterielle legemidlene. Dermed var Staph. aureus, som regnes som den viktigste "synderen" til slike komplikasjoner, bare følsom for førstegenerasjons cefalosporiner i 29,77 % av tilfellene.

Spørsmålet oppstår: finnes det i dag metoder som i alle tilfeller tillater å oppnå fravær av postoperative infeksjonskomplikasjoner under inngrep i muskel- og skjelettsystemet? I tillegg til tilstrekkelig/utilstrekkelig antibiotikaprofylakse bestemmes selvsagt resultatet av operasjonen av preoperativ forberedelse, overholdelse av aseptiske regler, egenskapene til det kirurgiske inngrepet og til og med tilstanden på operasjonsstuen. Samtidig kan tilstrekkelig bruk av antibiotika spille en nøkkelrolle i den postoperative perioden.

Basert på resultatene fra ti år med bakteriologisk overvåking, foreslo vi et regime for perioperativ forebygging av sårinfeksjon ved hofteprotese, inkludert parenteral administrering av andre generasjons cefalosporin cefuroksim og et legemiddel fra den fluorerte kinolongruppen, ciprofloksacin.

Cefuroksim ble administrert i en dose på 1,5 g 30 minutter før operasjonen, deretter 0,75 g tre ganger daglig i 48 timer etter operasjonen. Ciprofloksacin ble administrert i en dose på 0,4 g to ganger daglig i 3–5 dager. I denne kombinasjonen gir cefuroksim tilstrekkelig aktivitet mot stafylokokker og enterobakterier, og ciprofloksacin mot gramnegative mikroorganismer. Bruken av en slik ordning gjorde det mulig å redusere antallet postoperative komplikasjoner forbundet med utviklingen av sårinfeksjon etter installasjon av en hofteprotese til null. For tiden overstiger ikke hyppigheten av slike tilfeller ved den ortopedisk traumatologiske avdelingen ved Krasnoyarsk kliniske sykehus 5,6 %.

Utviklingen av proteseassosiert stafylokokkinfeksjon kan også overvinnes ved å foreskrive rifampicin.

Det bør imidlertid huskes at resistens mot dette legemidlet utvikles raskt når det brukes som monoterapi. Zimmerii et al. (1994), med tanke på sistnevnte trekk, foreslo å bruke en kombinasjon av to antibakterielle legemidler som et forebyggende tiltak mot postoperative komplikasjoner forbundet med implantatassosiert stafylokokkinfeksjon: rifampicin i kombinasjon med oral ciprofloksacin.

Vi mener at strategien for antibiotikaprofylakse i hvert enkelt tilfelle kan bestemmes som følger:

• Bruk av cefazolin eller cefuroksim for perioperativ profylakse er indisert for pasienter som gjennomgår kirurgi for første gang, i fravær av risikofaktorer, som ikke har (har gjennomgått behandling for) fjerne infeksjonsfokus, og som ikke tidligere har fått antibakteriell behandling;
• I alle andre tilfeller anbefales det å vurdere å foreskrive to antibakterielle legemidler eller et ultrabredspektret legemiddel som dekker hele spekteret av potensielle patogener. Ved mistanke om meticillinresistente stammer, vil de foretrukne legemidlene være vankomycin i kombinasjon med rifampicin, og ved anaerobe infeksjoner, clindamycin. Ved identifisering av Ps. aeruginosa bør ceftazidim eller cefepim foretrekkes, og blandet flora vil kreve bruk av antibakterielle legemidler fra karbapenemgruppen.

Aktiv bruk av kombinert administrering av to typer antibiotika for å forebygge paraprotetiske infeksjoner har gjort det mulig å redusere antallet slike komplikasjoner ved ortopedisk avdeling nr. 2 ved det republikanske kliniske sykehuset i Helsedepartementet i Republikken Tatarstan til 0,2 % de siste tre årene. Aktiv bruk av implantater av høy kvalitet, antibiotikaprofylakse, reduksjon av operasjonsvarigheten og tilstrekkelig drenering er grunnlaget for vellykket arbeid.

Tilnærmingen til perioperativ antibiotikaprofylakse bør derfor ikke være enhetlig. Behandlingsregimet bør utvikles individuelt for hver pasient, med tanke på alle anamnestiske trekk og mulige risikofaktorer, farmakokinetiske trekk og spekteret av antimikrobiell aktivitet av antibakterielle legemidler hos en bestemt pasient. Vi tror at i dette tilfellet kan det beste resultatet oppnås gjennom samarbeid mellom behandlende lege og klinisk farmakolog, siden det er kompetent valg av antibakteriell behandling som kan spille en nøkkelrolle i et vellykket behandlingsresultat.

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Begrunnelse av antibiotikaprofylakse av infeksjonskomplikasjoner ved kirurgi av store ledd // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / Bind 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]