Trikuspidalinsuffisiens: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Trikuspidalinsuffisiens er insuffisiens i trikuspidalklaffen, noe som resulterer i blodstrøm fra høyre ventrikkel til høyre atrium under systole. Den vanligste årsaken er utvidelse av høyre ventrikkel. Symptomer på trikuspidalinsuffisiens er vanligvis fraværende, men alvorlig trikuspidalinsuffisiens kan forårsake venøse pulseringer i nakken, en holosystolisk bilyd og hjertesvikt eller atrieflimmer i høyre ventrikkel. Diagnosen stilles ved fysisk undersøkelse og ekkokardiografi. Trikuspidalinsuffisiens er vanligvis godartet og krever ingen behandling, men noen pasienter trenger anuloplastikk, klaffreparasjon, klaffutskiftning eller eksisjon.

Årsaker til trikuspidal regurgitasjon

Trikuspidalinsuffisiens er oftest forårsaket av høyre ventrikkel (RV) dilatasjon med dysfunksjon av den normale klaffen. Slike situasjoner forekommer ved pulmonal arteriell hypertensjon på grunn av høyre ventrikkel dysfunksjon, hjertesvikt (HF) og obstruksjon av pulmonale arteriernes utløpstrakt. Sjeldnere forekommer trikuspidalinsuffisiens som et resultat av infeksiøs endokarditt hos intravenøse rusmisbrukere, karsinoid syndrom, revmatisk feber, idiopatisk myxomatøs degenerasjon, iskemisk papillærmuskeldysfunksjon, medfødte defekter (f.eks. trikuspidalklaffspalte, endokarddefekter), Epstein-misdannelse (nedadgående forskyvning av unormale trikuspidalklaffblad inn i høyre ventrikkel), Marfan syndrom og bruk av visse medisiner (f.eks. ergotamin, fenfluramin, fentermin).

Langvarig alvorlig trikuspidalinsuffisiens kan føre til høyre ventrikkel dysfunksjon, hjertesvikt og atrieflimmer (AF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer på trikuspidal regurgitasjon

Trikuspidalinsuffisiens forårsaker vanligvis ingen symptomer, men noen pasienter opplever pulseringer i nakkevenene på grunn av økt jugularvenetrykk. Akutt eller alvorlig trikuspidalinsuffisiens kan utløse hjertesvikt på grunn av høyre venedysfunksjon. Atrieflimmer eller atrieflutter kan forekomme.

Det eneste synlige tegnet på moderat til alvorlig trikuspidal regurgitasjon er jugularvenøs distensjon, med en markert flatet cv-bølge (eller s-bølge) og en bratt nedgang i y-signalet. Ved alvorlig trikuspidal regurgitasjon kan man palpere en thrilling av høyre jugularvener, i likhet med en systolisk leverpulsasjon og høyre ventrikkelkontraksjoner ved venstre nedre sternumgrense. Ved auskultasjon kan den første hjertelyden (S1) være normal eller redusert hvis det er en trikuspidal regurgitasjonsbilyd tilstede.

Den andre hjertelyden (S2) kan være delt (med en høy pulmonal komponent P ved pulmonal arteriell hypertensjon) eller enkel på grunn av rask lukking av pulmonalklaffen, sammenfallende med P og aortakomponenten (A).

En høyre ventrikkels tredje hjertelyd (S3), fjerde hjertelyd (S4), eller begge kan høres ved hjertesvikt på grunn av høyre ventrikkels dysfunksjon eller høyre ventrikkels hypertrofi. Disse lydene kan skilles fra venstre ventrikkels hjertelyder fordi de er plassert i det fjerde interkostalrommet til venstre for sternum og øker i intensitet ved innånding.

Trikuspidalinsuffisiensbilyd er en holosystolisk bilyd. Den høres best til høyre eller venstre for sternum, på midten av sternum, eller i den epigastriske regionen gjennom et stetoskop med diafragma når pasienten sitter oppreist eller står. Bilyden kan være høyfrekvent hvis trikuspidalinsuffisiens er funksjonell eller forårsaket av pulmonal hypertensjon, eller middels høyfrekvent hvis trikuspidalinsuffisiens er alvorlig og har andre årsaker. Bilyden endres med respirasjon, blir høyere ved innånding (Carvalhos tegn), og med andre manøvrer som øker venøs innstrømning (beinløft, leverkompresjon, etter ventrikulær ekstrasystoli). Bilyden stråler vanligvis ikke ut, men høres noen ganger over leveren.

Diagnose av trikuspidal regurgitasjon

Mild trikuspidalinsuffisjon oppdages oftest under ekkokardiografi utført av andre årsaker. Diagnosen mer signifikant eller alvorlig trikuspidalinsuffisjon mistenkes basert på sykehistorie, fysisk undersøkelse og Doppler-ekkokardiografi. EKG og røntgen av thorax tas ofte. EKG-et er vanligvis normalt, men kan av og til vise høye, toppede P-bølger forårsaket av forstørrelse av høyre atrie eller høye R- eller QR-bølger i avledning V1, noe som indikerer høyre ventrikkelhypertrofi, eller AF. Røntgen av thorax er vanligvis normalt, men kan av og til vise en forstørret vena cava superior, et forstørret høyre atrium, en forstørret høyre ventrikkelsilhuett (bak øvre sternum i sidevisningen), eller pleuraeffusjon i tilfeller av høyre ventrikkelhypertrofi eller hjertesvikt på grunn av høyre ventrikkeldysfunksjon.

Hjertekateterisering er sjelden indisert. Når det utføres (f.eks. for å evaluere koronaranatomi), inkluderer funnene en fremtredende atriesystolisk V-bølge under ventrikulær systole og normalt eller forhøyet atriesystolisk trykk.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognose og behandling av trikuspidalinsuffisiens

Fordi isolert alvorlig trikuspidalinsuffisiens forekommer hos et lite antall pasienter, finnes det lite pålitelige data angående prognose.

Trikuspidalinsuffisiens tolereres vanligvis godt og krever ikke behandling i seg selv. Behandling av årsakene til trikuspidalinsuffisiens (f.eks. hjertesvikt, endokarditt) er indisert. Kirurgisk behandling er indisert hos pasienter med moderat til alvorlig trikuspidalinsuffisiens og venstresidige klaffeskader (f.eks. mitralstenose) som fører til pulmonal arteriell hypertensjon og høyt trykk i høyre ventrikkel (som krever mitralventilreparasjon). Hos slike pasienter kan kirurgi forhindre død på grunn av dårlig hjertefunksjon. Kirurgisk behandling kan også være indisert hos pasienter med alvorlig symptomatisk mitralinsuffisiens når trykket i venstre atrium er < 60 mmHg.

Kirurgiske alternativer inkluderer anuloplasti, klaffreparasjon og klaffutskiftning. Anuloplasti, der trikuspidalinnlegget sys fast til en protese eller den ringformede omkretsen reduseres, er indisert når trikuspidalinnlegg skyldes ringformet utvidelse. Klaffreparasjon eller -utskiftning er indisert når trikuspidalinnlegg skyldes en primær klafflidelse eller når anuloplasti ikke er teknisk gjennomførbart. Trikuspidalklaffutskiftning utføres når trikuspidalinnlegg skyldes karsinoidsyndrom eller Epsteins sykdom. En svineklaff brukes for å redusere risikoen for tromboembolisme forbundet med lav strømning og trykk i høyre hjerte; i motsetning til venstre hjerte fungerer svineklaffer i høyre hjerte i mer enn 10 år.

Når trikuspidalklaffen er skadet på grunn av endokarditt, og sistnevnte ikke kan kureres med antibiotika, fjernes klaffen fullstendig, og en ny implanteres ikke på 6–9 måneder. Pasientene tolererer dette inngrepet godt.