Tromboembolisme

Tromboembolisk syndrom er et symptomkompleks som utvikler seg under akutt trombedannelse i blod- og lymfekar eller innføring av en embolus (blodpropp, lymfe, luft) i dem, noe som fører til utvikling av infarkt (slag, hvis det gjelder hjernen eller ryggmargen) og koldbrann.

Tromboembolisme påvirker blodårene i hjernen, lungene, tarmene, hjertet og ekstremitetene. Denne artikkelen omhandler kun arteriell tromboembolisme.

Cerebral tromboembolisme

Arteriell tromboembolisme i hjernekarene observeres oftest, hovedsakelig hos eldre mot bakgrunn av aterosklerose, hypertensjon, men kan også forekomme hos unge mennesker mot bakgrunn av hjertefeil, vaskulitt, utslettende endarteritt, etc.

Trombose kan oppstå når som helst på dagen, men observeres oftest under søvn eller rett etter søvn. Generelle cerebrale symptomer er ikke uttalte eller mangler; bevisstheten opprettholdes i de fleste tilfeller, noe forvirring, økt døsighet og desorientering observeres. Fokale nevrologiske symptomer utvikler seg sakte over flere timer eller til og med dager. Manifestasjonene deres avhenger av det berørte karets bekken, omfanget av hjerneslaget og tilstanden til kollateralsirkulasjonen. Men i alle tilfeller dannes meningealt syndrom eller pontocerebellært syndrom. Hjernesvulster gir det samme bildet, så pasienter bør legges inn på nevrokirurgiske avdelinger. Trombose i bihulene i dura mater kan utvikle seg, oftere med purulent mellomørebetennelse, mastoiditt, øyesykdommer, bløtvev i ansiktet og sepsis. I dette tilfellet, mot bakgrunnen av en uttalt lokal purulent prosess, utvikler russyndrom, klinikken for meningealt syndrom.

Taktikk: Pasienter med cerebral tromboembolisme legges inn på sykehus i avdelinger i henhold til den primære patologien for behandling av den underliggende årsaken, men de behandles på intensivavdelingen, med involvering av en nevrolog i behandlingen i den postoperative perioden.

Lungeemboli

Lungeemboli er en akutt okklusjon av lungestammen eller grenene til det pulmonale arteriesystemet av en trombe dannet i venene i den systemiske eller pulmonale sirkulasjonen.

Primær trombedannelse i lungearteriene er ekstremt sjelden. I 75–95 % av tilfellene er kilden til tromber det nedre vena cava-systemet (hovedsakelig ileokavalsegmentet), i 5–25 % av tilfellene kommer tromber fra hjertets hulrom og i 0,5–2 % av tilfellene fra det øvre vena cava-systemet. Strømlinjeformede flytende tromber, løst forbundet i den ene enden med veneveggen, utgjør en spesiell trussel. De brytes av under pressing, hoste, fysisk anstrengelse osv. Det kliniske bildet utvikler seg plutselig og raskt. Hvis fulminant død ikke inntreffer, noe som skjer ved tromboembolisme av store grener eller bilateral tromboembolisme i lungearterien, er det kliniske bildet variabelt; det avhenger av forekomsten av emboli og pasientens tilstand før tromboembolismen, men i alle tilfeller, i forskjellige variasjoner og i henhold til dominerende manifestasjoner, forekommer følgende: respirasjonssviktsyndrom, hypoksi, hypertensjon i lungekretsløpet, nedsatt bevissthet som hypoksisk koma.

Tromboembolisme i små grener av lungearterien forløper mer eller mindre dynamisk, når prosessen utvikler seg over flere timer eller til og med dager. Sykdommen begynner med forekomst av smerter bak brystbenet som angina, men de har ikke en karakteristisk bestråling og er assosiert med pusting (økning ved innånding). Samtidig utvikles dyspné opptil 30-60 åndedrag per minutt, men i motsetning til pulmonal hjerte krever det ikke en vertikal eller halvsittende stilling. Hemoptyse forekommer ofte. Takykné fører til hyperventilering av lungene med utvikling av hypoksemi (oksygentrykk i arterielt blod på nivået 70 mm Hg, men samtidig, på grunn av utvasking av karbondioksid, dannes respiratorisk alkalose, først deretter utvikles acidose. Arterietrykket reduseres vedvarende; takykardi, hjerterytmeforstyrrelser. Ved alvorlig hypotensjon kan det være oliguri, proteinuri, mikrohematuri. Med utviklingen av lungeinfarkt utvikles ofte hemopleuritt.

Disse pasientene har mulighet til å utføre instrumentelle og laboratoriestudier. Et karakteristisk trekk er tilstedeværelsen av hyperkoagulasjon. Røntgenbilder avslører ekspansjon og deformasjon av lungeroten, høy posisjon av diafragmakuppelen og begrensning av dens mobilitet, utarming av lungemønsteret og økt gjennomsiktighet i området som er ekskludert fra blodstrømmen (symptom på oligemi). Etter hvert som lungeinfarktet utvikler seg, observeres en reduksjon i pneumatisering av lungeområdet, infiltrasjonsfokus vises, og intensiv mørkning av en rund, trekantet, konisk form med spissen vendt mot lungeroten er mulig. Radionuklidforskning ved bruk av jod-131 albuminat på scintigram avslører områder med tap av akkumulering av legemidlet i kapillærene. Angiopulmonografi har et større diagnostisk potensial, men det er ikke alltid mulig.

Taktikk: Akuttbehandling for pasienter med lungeemboli innebærer sykehusinnleggelse eller overføring til intensivavdeling med involvering av en thoraxkirurg eller hjertekirurg i behandlingen.

Tromboembolisme i arteriene i ekstremitetene

Tromboembolisme oppstår når en blodpropp eller annet substrat (en del av en klaff, et mistet kateter osv.) beveger seg inn i en perifer arterie fra de proksimale delene av arteriesystemet - venstre hjertehule, aorta, arteria iliaca. Den vanligste årsaken er hjertefeil, spesielt mitralstenose. Oftest dannes en trombe i bifurkasjonssonen til aorta og arterier (femoral og popliteal). Inntrengning av en primær embolus, noen ganger ganske liten, fører til distal og proksimal spasme i karet og vekst av en stigende og synkende trombe på den, de såkalte "halene".

Det kliniske bildet avhenger av nivået av okklusjon av kar og tilstanden til blodstrømmen i lemmet. Tromboembolisme på aortanivå er ledsaget av bilateral lemskade og forekommer som Leriche syndrom. Tromboembolisme på iliac-nivå er ledsaget av ensidig lemskade, med iskemi og mangel på pulsering observert i hele lemmet, inkludert a. femoralis communis på denne siden. Ved nedre tromboembolisme bestemmes nivået av fravær av pulsering i lemsegmentene, men... med dens tilstedeværelse på a. femoralis communis. Avhengig av tilstanden til blodtilførselen til lemmet, skilles det mellom 3 grader av nedsatt blodtilførsel og iskemi i lemmet.

• 1. grad - relativ kompensasjon av blodtilførsel - er preget av en ganske rask forsvinning av smerte, gjenoppretting av følsomhet og funksjon i lemmet, normal hudfarge, kapillærpulsering (bestemt ved kapillaroskopi).
• 2. grad - subkompensasjon av blodtilførsel - tilveiebringes av maksimal spenning i kollateral blodstrøm, som opprettholder livsstøtten til bløtvev på et kritisk nivå; ledsaget av alvorlig smertesyndrom, hevelse i lemmen, blek hud, en reduksjon i temperatur, følsomhet, kapillærpulsering, men aktive og passive bevegelser opprettholdes. Ethvert brudd på kollateral blodstrøm når som helst kan føre til dekompensasjon av blodtilførsel.
• 3. grad - dekompensasjon av blodtilførsel - utfallet avhenger av varigheten av iskemi. Det er 3 faser i forløpet av absolutt iskemi:
  • reversible forandringer (innen 2-3 timer) - manifestert av skarpe smerter i de distale delene av lemmet, som raskt forsvinner, uttalt voksaktig blekhet i huden, fravær av alle typer følsomhet og aktive bevegelser med bevarte passive, fravær av kapillær- og bagasjeromspulsering;
  • økende irreversible endringer i bløtvev (opptil 6 timer fra okklusjonsøyeblikket) - leddstivhet legges til det kliniske bildet beskrevet ovenfor;
  • irreversible forandringer, dvs. biologisk død av bløtvev - muskelkontraktur i lemmet legges til, brune flekker vises på huden, noe som indikerer utbruddet av gangren.

Taktikk: Det ideelle alternativet er umiddelbar sykehusinnleggelse på et karkirurgisk senter, men på grunn av tidsbegrensninger er dette sjelden mulig; sykehusinnleggelse på intensivavdelingen for antikoagulasjons- og platehemmende behandling med en karkirurg som tilkalles for å løse problemet med trombektomi.

Tromboembolisme i mesenteriske arterier

Det er sjeldent, diagnostisert før kirurgi, svært sjeldent, siden det klinisk er ledsaget av plutselig utviklede skarpe smerter i magen og tilstedeværelsen av peritoneale symptomer. Slike pasienter blir som regel innlagt med diagnoser av peritonitt, perforert magesår og gjennomgår akuttkirurgi, tromboembolisme er et kirurgisk funn.