Svulster i bekkenbunnskanyle og bekkengangssystem

Svulster i nyrebekkenet og calycealsystemet utvikler seg fra urotelet, og i de aller fleste tilfeller er det kreft i varierende grad av malignitet; de er 10 ganger mindre vanlige enn svulster i nyreparenkymet.

Svulster i nyrebekkenet og urinlederen oppstår fra overgangsepitelet som bekler de øvre urinveiene; de er vanligvis eksofytiske papillære neoplasmer.

Epidemiologi

Disse neoplasmene er relativt sjeldne og står for 6–7 % av primære nyresvulster. De aller fleste av dem (82–90 %) er overgangscellekarsinom; plateepitelkarsinom observeres i 10–17 %, adenokarsinom i mindre enn 1 % av tilfellene. Den årlige økningen i forekomst er omtrent 3 %, noe som kan skyldes forverrede miljøforhold, selv om det også kan være et resultat av forbedret diagnostikk.

Menn blir syke 2–3 ganger oftere enn kvinner, og alderstoppen for forekomsten er i 6.–7. leveår. I barndommen er disse neoplasmene ekstremt sjeldne. Svulster i beger og bekken diagnostiseres 2 ganger oftere enn svulster i urinlederen. Når de er lokalisert i urinlederen, er den nedre tredjedelen oftest påvirket. Svulstformasjoner kan være ensomme, men multifokal vekst registreres oftere. Bilateral skade på øvre urinveier observeres i 2–4 % av tilfellene, men det utvikler seg hovedsakelig hos pasienter med Balkan nefropati – en risikofaktor for denne sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til svulster i blindtarmen

Årsakene til svulster i nyrebekken og urinleder, samt blæresvulster, er i stor grad kjent. Innflytelsen av miljøfaktorer, hvis effekt kan bli betydelig forsinket, er fastslått. Disse inkluderer eksponering for anilinfargestoffer, beta-naftylaminer. Forekomsten i dette tilfellet øker med 70 ganger, og den gjennomsnittlige tidsperioden fra eksponeringsstart til svulstutvikling er omtrent 18 år.

Systematisk bruk av fenacetinholdige smertestillende midler over flere tiår med utvikling av nefropati øker risikoen for slike neoplasmer med 150 ganger, og tiden frem til svulsten oppstår kan vare opptil 22 år. En fremtredende plass i sykdomsutviklingen inntas av Balkan-endemisk nefropati: menn og kvinner, vanligvis ansatt i landbruksproduksjon i Romania, Bulgaria og landene i det tidligere Jugoslavia, lider like ofte; den latente perioden av sykdommen er opptil 20 år; toppforekomsten forekommer i det 5.-6. tiåret av livet. Risikoen for sykdommen i dette endemiske området er 100 ganger høyere; svulster forekommer hos 40 % av personer som lider av Balkan-nefropati. I 10 % av tilfellene er neoplasmene bilaterale, de fleste av dem er dårlig differensiert overgangscellekarsinom.

En viktig predisponerende faktor for utviklingen av disse svulstene er kontakt med organiske løsemidler, petroleumsprodukter og eksosgasser fra biler. Nyere studier har vist at byboere har høyere risiko for sykdom enn innbyggere på landsbygda; i byen er sjåfører, bilreparatører og trafikkpolitifolk de mest sårbare. Røyking øker risikoen for sykdom med 2,6–6,5 ganger hos menn og 1,6–2,4 ganger hos kvinner sammenlignet med ikke-røykere. Det kan være en sammenheng mellom utviklingen av neoplasmer og kroniske betennelsesprosesser i veggen i de øvre urinveiene.

Patomorfologiske trekk ved svulster i nyrebekkenet og beleggsystemet

Tumorer er oftest (82-90%) papillære neoplasmer med strukturen til overgangscellekarsinom med høy (30%), middels (40%) og lav (30%) differensiering, ofte med multisentrisk vekst. 60-65% av neoplasmene er lokalisert i nyrebekkenet, 35-40% - i urinlederen (15% i den øvre og midtre tredjedelen og 70% i den nedre tredjedelen). I henhold til den histologiske typen skilles urotelial, plateepitelkreft, epidermoidkreft og adenokarsinom.

Svulster metastaserer lymfogent til lymfeknutene i nyrepedikkelen, parakavalt (til høyre), paraaorta (til venstre), retroperitonealt, tilsvarende periureteralt, iliac og bekken. Lymfeknuteinvolvering er et ekstremt ugunstig prognostisk tegn, mens utfallet av sykdommen i liten grad påvirkes av størrelsen, antallet og lokaliseringen av lymfogene metastaser. Det finnes et synspunkt på muligheten for implantasjonsmetastase nedover urinlederen til blæren, men den intramurale lymfogene banen er mer sannsynlig. Svulster er ufølsomme for cellegift- og strålebehandling og har en ugunstig prognose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer svulster i blindtarmen

De fleste pasienter rapporterer total makrohematuri med utskillelse av ormlignende klumper. Hematuri kan i utgangspunktet være smertefri, men ved ureterokklusjon av klumper kan den være ledsaget av et smerteanfall som ligner på nyrekolikk på den berørte siden, som stopper når klumpene passerer. Konstant dump verkende smerte er et tegn på kronisk obstruksjon av urinutstrømning med utvikling av hydronefrose. I dette tilfellet kan blødning inn i lumen i nyrebekkenet og begeret være ledsaget av utvikling av hematohydronefrose med tamponade av nyrebekkenet og begeret av blodpropp, og utvikling av akutt pyelonefritt.

Den klassiske triaden av symptomer beskrevet for nyresvulster (hematuri, smerte, palperbar masse), samt anoreksi, svakhet, vekttap og anemi, indikerer en avansert svulst og en dårlig prognose for sykdommen. I følge litteraturen kan 10–25 % av pasientene ikke ha noen kliniske symptomer.

Skjemaer

Den kliniske klassifiseringen ble laget for å vurdere dybden av lesjonen, forekomsten og alvorlighetsgraden av kreftprosessen. Som med parenkymale svulster brukes det internasjonale klassifiseringssystemet TNM.

T (svulst) - primærtumor:

• Ta er et papillært ikke-invasivt karsinom.
• T1 - svulsten vokser inn i det subepiteliale bindevevet.
• T2 - svulsten vokser inn i muskellaget.
• TZ (bekken) - svulsten vokser inn i det peripelviske vevet og/eller nyreparenkym.
• T3 (ureter) - svulsten vokser inn i det periureterale vevet.
• T4 - svulsten vokser inn i tilstøtende organer eller gjennom nyren inn i det paranefriske vevet.

N (nodlus) - regionale lymfeknuter:

• N0 - det er ingen metastaser i regionale lymfeknuter.
• N1 - metastase i en enkelt lymfeknute fra 2 til 5 cm, flere størrelser ikke mer enn 5 cm.
• N3 - metastase i en lymfeknute mer enn 5 cm.

M (metastaser) - fjerne metastaser:

• M0 - ingen fjernmetastaser.
• Ml - fjerne metastaser.

[ 11 ]

Diagnostikk svulster i blindtarmen

Diagnose av svulster i nyrebekken og urinleder er basert på kliniske, laboratorie-, ultralyd-, røntgen-, magnetisk resonans-, endoskopiske og morfologiske data.

Laboratorietester og instrumentell diagnostikk av svulster i nyrebekkenet og beleggsystemet

De vanligste og mest vedvarende tegnene er mikrohematuri av varierende intensitet, tilhørende falsk proteinuri og påvisning av atypiske celler i urinsedimentet. Leukocyturi og bakteriuri indikerer tillegg av en inflammatorisk prosess, og hypoisostenuri og azotemi indikerer en nedgang i nyrenes generelle funksjon. Gjentatt massiv makrohematuri kan forårsake anemi. Et ekstremt ugunstig prognostisk tegn er en akselerert ESR.

Ultralyddiagnostikk av svulster i nyrebekkenet og beleggsystemet

Indirekte tegn på en svulst er manifestasjoner av nedsatt urinutstrømning i form av hydronefrose, pyelektase og hydronefrose ved skade på nyrebekkenet, ureterohydronefrose ved involvering av urinlederen i prosessen. Mot bakgrunn av utvidelse av det calyceale-bekkensystemet kan parietale fyllingsdefekter som er karakteristiske for en eksofytisk svulst oppdages. I fravær av et bilde av calyces og bekkenet, øker studiens informativitet mot bakgrunnen av medikamentindusert polyuri etter administrering av 10 mg furosemid.

Endoluminale ultralydundersøkelser har nylig begynt å spille en viktig rolle i diagnostikk, og supplerer endoskopiske undersøkelser betydelig. En skanningssensor, som ligner et ureterkateter, kan føres langs ureteren inn i bekkenet. Utseendet til en parietal fyllingsdefekt med endringer i det underliggende vevet gjør det ikke bare mulig å diagnostisere svulsten, men også å avklare arten og dybden av vegginvasjonen.

Røntgendiagnostikk av svulster i nyrebekkenet og beleggsystemet

Røntgenundersøkelser er tradisjonelt mye brukt i diagnostikk av neoplasmer i øvre urinveier. Papillære svulster kan bare sees på et kartleggingsbilde i tilfeller av forkalkning, vanligvis mot en bakgrunn av nekrose og betennelse. På ekskretoriske urogrammer er symptomet på disse svulstene en parietal fyllingsdefekt på bilder i direkte og semilaterale projeksjoner, som bør differensieres fra en radiolucent stein. Ultralydundersøkelse er uvurderlig i denne forbindelse. Fravær av tegn på kalkulus på ultralyd og en fyllingsdefekt på urogrammet er karakteristisk for en papillær svulst.

Computertomografi

Computertomografi blir for tiden stadig viktigere, spesielt med innføringen av multispiral-CT, i diagnostikken av papillære neoplasmer i nyrebekken og urinleder. Ikke bare tverrgående kontrastsnitt på nivået av den mistenkte lesjonen spiller en uvurderlig rolle i dette, men også muligheten til å konstruere tredimensjonale bilder av de øvre urinveiene og såkalt virtuell endoskopi, som gjør det mulig å konstruere et bilde av den indre overflaten av et gitt segment av de øvre urinveiene (beger, nyrebekken, urinleder) ved hjelp av digitale røntgenbildebehandlingsteknologier.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Magnetisk resonansavbildning

Fordelene med denne metoden er muligheten for detaljert analyse av bilder langs grensen av tette og flytende medier, noe som er svært effektivt for å vurdere fyllingsdefekter i nyrebekkenet. Å innhente svært demonstrativ og nyttig diagnostisk informasjon ved papillære svulster i øvre urinveier gjør det mulig å unngå retrograd pyeloureterografi, som er full av inflammatoriske komplikasjoner.

Endoskopiske undersøkelser

Moderne endoskopisk diagnostikk ved bruk av tynne, stive og fleksible ureteropyeloskoper under generell eller spinal anestesi gjør det mulig å undersøke den indre overflaten av bekkenskåler, bekken, urinleder, blære og urinrør, og i de aller fleste tilfeller å se svulsten. Basert på tilstanden til slimhinnen som dekker og omgir svulsten, er det mulig å visuelt vurdere stadiet av svulstprosessen. Ved hjelp av spesielle instrumenter er det mulig å utføre en biopsi av svulsten, samt, i tilfelle små overfladiske svulster, organbevarende behandling - elektrokirurgisk reseksjon av bekkenveggen, urinlederen med fjerning av svulsten i friskt vev ved hjelp av spesielle miniatyrløkker (endoskopisk elektroreseksjon).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Morfologiske studier

Cytologisk undersøkelse av sentrifugert urinsediment kan avdekke atypiske celler som er karakteristiske for transisjonscellekarsinom. Histologisk undersøkelse av biopsiprøver tatt under endoskopi kan identifisere svulsten.

Behandling svulster i blindtarmen

I tillegg til endoskopisk elektroreseksjon, som kun er mulig for små overfladiske svulster og i store medisinske institusjoner utstyrt med spesielt endoskopisk og endokirurgisk utstyr, er hovedmetoden for behandling av papillære neoplasmer i øvre urinveier kirurgi: nyre og urinleder fjernes langs hele lengden, og urinblæren resekteres rundt munningen av den tilsvarende urinlederen, samtidig som fascia og regionale lymfeknuter fjernes. Omfanget av operasjonen er knyttet til mulig nedadgående spredning av svulsten i form av dattersvulstformasjoner langs urinlederen. Hvis det er dattersvulster i urinblæren, fjernes de endokirurgisk. Strålebehandling og cellegiftbehandling er ineffektive hos disse pasientene.

Medisinsk undersøkelse av pasienter med svulster i nyrebekkenet og -bekkenet

Den kliniske undersøkelsen av pasienter som har gjennomgått nefroureterektomi med blærereseksjon for papillære neoplasmer i øvre urinveier, i tillegg til undersøkelse, kliniske blod- og urinprøver, må nødvendigvis inkludere cystoskopi hver 3. måned det første året etter operasjonen, hver 6. måned det andre og tredje året, og deretter én gang i året resten av livet. Endoskopiske undersøkelser har som mål å raskt identifisere og fjerne dattersvulster i blæren, som kan oppstå ganske sent etter nefroureterektomi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]