Tvangstanker og tvangslidelser.

Tvangslidelse kjennetegnes av forstyrrende tanker, bilder eller trang (obsesjoner) og trang (tvangshandlinger) til å gjøre noe for å lindre denne angsten. Årsakene til utviklingen er ukjente. Diagnosen stilles på bakgrunn av anamnestisk informasjon. Behandlingen består av psykoterapi, medikamentell behandling eller, i alvorlige tilfeller, en kombinasjon av begge deler. Tvangslidelse forekommer med omtrent like stor hyppighet hos menn og kvinner, og observeres hos omtrent 2 % av befolkningen.

I følge DSM-IV er obsessiv-kompulsiv lidelse en type angstlidelse som kjennetegnes av obsessiv repetisjon av uønskede, ubehagelige tanker, bilder eller impulser (tvangstanker) og/eller repeterende handlinger som en person utfører tvangsmessig og i henhold til visse regler (tvangshandlinger). Tilstedeværelsen av både tvangstanker og tvangshandlinger er ikke nødvendig for en diagnose. Imidlertid er de hos de fleste pasienter kombinert, og bare i et lite antall tilfeller observeres de separat fra hverandre. Pasienten prøver vanligvis å aktivt undertrykke eller nøytralisere tvangstanker, overbevise seg selv om deres irrasjonalitet, unngå provoserende situasjoner (hvis noen) eller implementere tvangshandlinger. I de fleste tilfeller utføres tvangshandlinger for å lindre angst, men ofte øker de bare angsten, siden de krever betydelig energi- og tidsforbruk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesen til obsessiv-kompulsiv lidelse

Tilstander som ligner på tvangslidelse ble først beskrevet for over 300 år siden. På hvert trinn i utviklingen av ideer om tvangslidelse har de blitt modifisert av tidens intellektuelle og vitenskapelige klima. Tidlige teorier forklarte tilstander som ligner på OCD som perverse religiøse opplevelser. Engelske forfattere fra 1700- og slutten av 1600-tallet tilskrev obsessive blasfemiske bilder til Satans innflytelse. Selv i dag tror noen pasienter med samvittighetsfulle besettelser fortsatt at de er besatt av djevelen og prøver å drive ut den onde ånden. Franske forfattere fra 1800-tallet, som diskuterte tvangslidelser, understreket den sentrale rollen til tvil og ubesluttsomhet. I 1837 brukte den franske legen Esquirol begrepet folie du doute (tvilssykdom) for å beskrive denne gruppen av symptomer. Senere koblet franske forfattere, inkludert Pierre Janet i 1902, utviklingen av tvangslidelser med tap av vilje og lav mental energi.

I store deler av det 20. århundre dominerte psykoanalytiske teorier om tvangslidelse. Ifølge dem er tvangstanker og tvangshandlinger forsvarsmekanismer som representerer maladaptive forsøk på å håndtere uløste ubevisste konflikter som oppstår i de tidlige stadiene av psykoseksuell utvikling. Psykoanalyse tilbyr en elegant metafor for mental aktivitet, men den er ikke basert på bevis fra hjerneforskning. Disse teoriene har mistet sin appell fordi de ikke har ført til utviklingen av effektive og reproduserbare behandlinger. Psykoanalytikere har fokusert på den symbolske betydningen av tvangstanker og tvangshandlinger, men har ikke viet tilstrekkelig oppmerksomhet til symptomformen – gjentatte, ubehagelige, meningsløse, voldelige tanker og handlinger. Innholdet i symptomene er imidlertid mer sannsynlig å indikere hva som er viktigst for en gitt pasient eller hva som skremmer ham eller henne, men det forklarer ikke hvorfor en bestemt pasient utviklet tvangslidelse. På den annen side kan innholdet i noen symptomer, som de som er forbundet med tvangshandlinger, forklares med aktivering av stereotype handlingsprogrammer (f.eks. umodne komplekse atferdshandlinger) implementert av de områdene i hjernen som er involvert i OCD.

Obsessiv-kompulsiv lidelse – hva skjer?

Symptomer på obsessiv-kompulsiv lidelse

Det dominerende temaet for tvangstanker kan være skade, risiko, forurensning, tvil, skade eller aggresjon. Vanligvis føler pasienter med denne lidelsen seg tvunget til å delta i repeterende, målrettet rituell atferd for å redusere tvangstankene sine. For eksempel motvirker vasking frykt for forurensning, sjekking motvirker tvil, og hamstring motvirker tanker om skade. Pasienter kan unngå personer som er aggressive mot deres fryktdrevne atferd. De fleste ritualer, som håndvask eller låsesjekking, er åpenbare, men noen, som tvangsmessig telling, er mindre åpenbare.

Til en viss grad forstår pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse at tvangstankene deres er grunnløse, og at atferden deres som tar sikte på å redusere angst er overdreven og upassende. Bevaringen av kritikk, selv i en ufullkommen grad, lar oss skille obsessiv-kompulsiv lidelse fra psykotiske lidelser der kontakten med virkeligheten går tapt.

På grunn av forlegenhet eller stigma skjuler pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse ofte sine besettelser og ritualer, som de kan delta i i opptil flere timer hver dag. Relasjoner blir ofte forstyrret, og skoleprestasjoner og arbeidsprestasjoner kan avta. Depresjon er ofte et sekundært symptom.

Obsessiv-kompulsiv lidelse - symptomer

Diagnose av obsessiv-kompulsiv lidelse

Klinisk diagnose er basert på kriteriene i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. utgave (DSM-IV). Eksponeringsterapi og rituell forebyggende terapi er effektive; hovedelementet deres er å være i provoserende situasjoner eller med personer som initierer pasientens tvangstanker og handlinger. Etter eksponering avstår pasienten fra å utføre ritualer, slik at angsten øker, og deretter avtar som følge av tilvenning. Restitusjon skjer over flere år, spesielt hos pasienter som bruker denne tilnærmingen og etter hovedbehandlingen. Imidlertid opplever ikke alle pasienter fullstendig restitusjon.

Obsessiv-kompulsiv lidelse - Diagnose

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling av obsessiv-kompulsiv lidelse

De fleste eksperter mener at den beste effekten oppnås med en kombinasjon av psykoterapi og medikamentell behandling, spesielt i alvorlige tilfeller. SSRI-er og klomipramin (et trisyklisk antidepressivum med en uttalt serotonerg effekt) er effektive. For de fleste SSRI-er er lave doser (f.eks. fluoksetin 20 mg/dag én gang, fluvoksamin 100 mg/dag én gang, sertralin 50 mg/dag én gang, paroksetin 40 mg/dag én gang) vanligvis like effektive som høye doser.

Tidligere ble obsessiv-kompulsiv lidelse ansett som en behandlingsresistent tilstand. Tradisjonelle psykoterapimetoder basert på psykoanalytiske prinsipper var sjelden vellykkede. Resultatene av bruk av ulike medisiner var også skuffende. På 1980-tallet endret imidlertid situasjonen seg på grunn av fremveksten av nye metoder for atferdsterapi og farmakoterapi, hvis effektivitet ble bekreftet i storskala studier. Den mest effektive formen for atferdsterapi for obsessiv-kompulsiv lidelse er metoden med eksponering og responsprevensjon. Eksponering innebærer å plassere pasienten i en situasjon som fremkaller ubehaget forbundet med tvangstanker. Samtidig får pasientene instruksjoner om hvordan de skal motstå å utføre tvangsritualer – responsprevensjon.

De viktigste behandlingene for obsessiv-kompulsiv lidelse er for tiden klomipramin eller selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). Klomipramin, som er en trisyklisk, er en serotoninreopptakshemmer.

Den moderne æraen for farmakoterapi for obsessiv-kompulsiv lidelse begynte i andre halvdel av 1960-tallet med observasjonen at klomipramin, men ikke andre trisykliske antidepressiva (som imipramin), var effektive ved obsessiv-kompulsiv lidelse. Klomipramin, en 3-kloranalog av det trisykliske imipraminet, er en 100 ganger sterkere hemmer av serotoninreopptak enn modersubstansen. Disse særegne kliniske og farmakologiske egenskapene til klomipramin har ført til hypotesen om at serotonin spiller en rolle i patogenesen til obsessiv-kompulsiv lidelse. Klomipramins overlegenhet over placebo og ikke-serotonerge antidepressiva har blitt bekreftet av en rekke dobbeltblinde studier. Effekten av klomipramin ved obsessiv-kompulsiv lidelse har blitt studert grundigst. Klomipramin var det første legemidlet som fikk FDA-godkjenning i USA for obsessiv-kompulsiv lidelse.

Obsessiv-kompulsiv lidelse - behandling