Ukompliserte brudd i bryst- og korsryggsvirvler

Ukompliserte kompresjonskilefrakturer i korsryggen og brystvirvelen er kanskje den vanligste typen ryggmargsskade og er lokalisert i øvre korsrygg og nedre brystrygg.

Hva forårsaker ukompliserte kilekompresjonsfrakturer i bryst- og lumbalvirvlene?

Disse ryggvirvelskadene oppstår som følge av voldsfleksjonsmekanismen. Av natur regnes de som stabile skader.

Noen forfatteres oppfatning om at mindre kileformet kompresjon av ryggvirvellegemene er helt ufarlig og lett kompenseres ved å endre posisjonen til de øvre og nedre delene av ryggraden, er feil.

Ofte fører selv svært liten kompresjon av virvellegemene i overgangsregionen mellom lumbal og thorakal region, hvor disse skadene oftest forekommer, på lang sikt til alvorlige komplikasjoner i form av smertesyndrom og kompresjon av de anterolaterale delene av ryggmargen. Årsaken til disse komplikasjonene er progressive degenerative forandringer i tilstøtende mellomvirvelskiver, forverret av en tidligere skade og den tilsynelatende mindre deformasjonen av virvellegemet som har oppstått.

Disse tilsynelatende ufarlige «mindre» bruddene i ryggvirvellegemene krever den mest seriøse oppmerksomheten.

Symptomer på kompresjonsfrakturer i ryggvirvellegemene

Den hyppigste og typiske klagen er smerte. Vanligvis er smerten strengt lokalisert på skadenivået, og øker med bevegelse. Noen ganger er smerten diffus og sprer seg til korsryggen og brystregionen. Smertesyndromet er mest uttalt i de første timene og dagene etter skaden, og på et senere stadium glatter det seg betydelig ut og forsvinner til og med.

Smerten er mest tydelig og uttalt når offeret står i vertikal stilling mens det går. Intensiteten øker når man går på ujevnt underlag, kjører bil osv. Ofte er disse smertene ledsaget av en følelse av usikkerhet i "ryggradens styrke" og ubehag.

Diagnose av kompresjonsfrakturer i virvellegemene

En detaljert undersøkelse av anamnestiske data, omstendighetene rundt skaden og stedet der volden ble påført, gir oss mistanke om tilstedeværelsen av et kileformet kompresjonsbrudd i virvellegemene og dets sannsynlige lokalisering.

[ 1 ], [ 2 ]

Undersøkelse

Ofte er ofrene ganske aktive. Graden av den eksisterende deformasjonen av ryggraden er noen ganger så lite uttrykt at den bare oppdages av et erfarent øye. I korsryggen kan denne deformasjonen bare manifestere seg ved å glatte ut den fysiologiske lordosen, mot hvilken en knappformet tornutspring er synlig hos tynne personer. Ofte bestemmes denne fremspringen av tornutspringen bare ved palpasjon. I ryggradens thorakale område bestemmes en viss økning i fysiologisk kyfose, mot hvilken en knappformet fremspring av tornutspringen er tydeligere synlig. I tillegg til deformasjonen av ryggraden i sagittalplanet, kan det også være en lateral krumning av linjen til tornutspringene, noe som indikerer tilstedeværelsen av lateral kompresjon av virvellegemet.

En liten deformitet i ryggraden kan maskeres av eksisterende hevelse i bløtvev på bruddnivået. Denne hevelsen er fraværende i de første timene etter skaden og oppstår senere.

Ved undersøkelse av offeret er det nesten alltid mulig å oppdage spenning i de lange musklene i ryggen, enten det kan bestemmes med øyet, begrenset til skadeområdet eller spres til hele korsryggen og brystryggen. Noen ganger bestemmes topisk muskelspenning kun ved palpasjon, spesielt hos personer med uttalt subkutant vev.

Palpasjon avslører lokal smerte i nivået av den tornutslagne prosessen i den brukne ryggvirvelen. I den senere posttraumatiske perioden, ved kyfotisk deformasjon, bestemmes lokal smerte i nivået av den tornutslagne prosessen i ryggvirvelen som ligger over den brukne ryggvirvelen. Palpasjon avslører en økning i det interspinøse rommet, som er mer uttalt jo større kompresjonen av kroppen til den brukne ryggvirvelen er. Palpasjon kan også avsløre en spinal deformitet som ikke ble oppdaget under undersøkelsen.

Smertesymptomet med aksial belastning på ryggraden oppdages vanligvis ikke i liggende stilling. Det er ikke så verdifullt at det er nødvendig å gi offeret en vertikal stilling for å oppdage det, siden denne stillingen ikke alltid er trygg for offeret.

Ryggmargsmobilitet

Mange forfattere bemerker begrensningen i volumet av aktive bevegelser ved ryggmargsskader. Det er ingen tvil om at, som med enhver skade på muskel- og skjelettsystemet, er det en begrensning i ryggradens mobilitet ved skade. Denne metoden for å undersøke offeret ved akutt ryggmargsskade bør imidlertid utelukkes fra klinisk praksis, da den er uberettiget og risikabel for offeret.

Av spesiell interesse er undersøkelse av aktive bevegelser i bena. Som kjent, bevares aktive bevegelser i bena ved ukompliserte ryggmargsskader. Hvis du ber en person med kompresjonskilefraktur i virvellegemet i ryggleie om å bøye seg i hofteleddene og spre bena litt rettet ut i kneleddene, oppstår det alltid smerte i bruddområdet. Dette smertesymptomet vedvarer mye lenger enn andre.

Thompsons symptom kan bidra til å diagnostisere et ukomplisert kompresjonskilefraktur, som består i at smerter i ryggraden på skadenivå i sittende stilling forsvinner når ryggraden avlastes av offerets hender som hviler på stolsetet.

Andre kliniske symptomer observert ved ukompliserte kompresjonskilefrakturer i kroppene kan inkludere refleksurinretensjon, smerter i den bakre bukveggen ved dyp palpasjon, som oppstår på grunn av tilstedeværelsen av et retroperitonealt hematom.

Noen ganger, av samme grunn, er det spenning i den fremre bukveggen, noen ganger så uttalt at det simulerer bildet av et "akutt abdomen", men for hvilket en laparotomi utføres.

Spondylografi

Røntgenundersøkelsesmetoden er et av de viktigste og i mange tilfeller avgjørende tilleggene til den kliniske undersøkelsen ved kompresjonskilefrakturer i virvellegemene. Spondylografi utføres i to typiske projeksjoner - posterior og lateral. Det laterale spondylogrammet er avgjørende for å stille en diagnose.

Kompresjonskilefrakturer i virvellegemene er preget av typiske radiologiske symptomer som ikke bare tillater å bekrefte eller avvise den mistenkte kliniske diagnosen, men også å avklare og detaljere den eksisterende skaden.

Det mest typiske radiografiske symptomet er ryggvirvelens kileformede form med kilens spiss vendt nøytralt. Graden av denne kileformen varierer svært mye – fra kontroversiell, knapt merkbar til absolutt udiskutabel, veldefinert og slående. Kollaps, noe fortykkelse og spesielt ruptur av den ventrale endeplaten gjør diagnosen brudd udiskutabel. Disse dataene bestemmes på et profilspondyogram: endring og ujevnheter i virvellegemets beinstruktur, vist på spondylogrammer (direkte og laterale) ved fortykkelse av virvellegemenes beinbjelker langs kompresjonslinjen; ruptur av endeplaten, oftere den kraniale, på virvellegemet. I thoraxregionen er skaden på den kraniale endeplaten ofte trinnvis; når endeplaten, oftere den kraniale, er rupturert, viser et lateralt spondylogram dens innrykk og forstyrrelse av kontinuiteten (akutt Schmorls node). ruptur av virvellegemets kranioventrale vinkel, avslørt på profilsondylogrammet; innsnevring av mellomvirvelrommet og arealet av tilstøtende mellomvirvelskiver, oftere i ventralseksjonene; en økning i det interspinøse rommet, bestemt på fremre og laterale spondylogrammer; aksial deformasjon av ryggsøylen, oftere i sagittalplanet, sjeldnere i frontalplanet. Ved lateral kompresjon av virvellegemet kan ikke en kileformet deformasjon av kroppen oppdages på et profilsondylogram, men det er mulig å oppdage kompaktering av kroppens beinstruktur ved kranialendeplaten. I disse tilfellene lar et fremre spondylogram oss bestemme lateral kompresjon av kroppen. Ved kompresjonsfrakturer i brystvirvlene dannes et paravertebralt hematom på grunn av betydelig blødning, som på det fremre spondylogrammet danner en fusiform paravertebral skygge som ligner en abscess.

I noen tilfeller kan spondylografi i skrå projeksjoner være nyttig. Ved en liten grad av kompresjon og fravær av tydelige radiografiske symptomer på et virvellegemebrudd, er det ikke alltid mulig å radiologisk bekrefte den kliniske diagnosen av den eksisterende skaden. I disse tilfellene anbefales det å gjenta den radiografiske undersøkelsen etter 6–10 dager. På dette tidspunktet, på grunn av beinresorpsjon langs bruddlinjen, blir visningen på røntgenbildet mer tydelig.

Basert på kliniske og radiologiske data er det i typiske tilfeller ikke vanskelig å gjenkjenne og diagnostisere et kompresjonskilefraktur i lumbale og thorakale virvellegemer. Spondylografi gjør det mulig å avklare og detaljere skadens art, dens trekk og nyanser. Alvorlige vanskeligheter kan oppstå med å gjenkjenne mild, ubetydelig grad av kompresjon av virvellegemene, spesielt i thorakalregionen. Ytterligere spondylogrammer, inkludert målrettede, og noen ganger tomografisk undersøkelse, analyse av kliniske og radiologiske data i dynamikk i de aller fleste tilfeller gjør det mulig å komme nærmere sannheten.

Ved relevante kliniske og anamnestiske data som indikerer et virvellegemebrudd, og ved mangel på overbevisende radiografiske symptomer, bør man heller mot diagnosen brudd og behandle offeret som om det har et virvellegemebrudd. Først når overbevisende og udiskutable bevis for fravær av skade senere dukker opp, kan man forlate den presumptive diagnosen. Slike taktikker vil beskytte offeret mot uønskede og noen ganger alvorlige senkomplikasjoner som oppstår ved udiagnostisert skade.

Behandling av ukompliserte kompresjonskilefrakturer i bryst- og lumbalvirvlene

Ved behandling av ukompliserte kompresjonskilefrakturer i bryst- og lumbalvirvellegemer, som ved behandling av frakturer generelt, er det endelige målet å gjenopprette den anatomiske formen til det skadede segmentet og gjenopprette dets funksjon. Det er ingen tvil om at gjenoppretting av den anatomiske formen til det skadede beinsegmentet, med riktig behandling, oftest bidrar til en mer fullstendig gjenoppretting av funksjonen. Dessverre brytes denne tilsynelatende åpenbare posisjonen oftest ved behandling av ukompliserte kompresjonskilefrakturer i virvellegemene. Mange traumatologer har en fast forankret idé om at tapet av den korrekte anatomiske formen på kroppen til én ryggvirvel ikke medfører noen problemer for offeret og lett kan kompenseres ved å endre posisjonen til andre segmenter av ryggsøylen. Det er dette konseptet som er en av hovedårsakene til utilfredsstillende bevegelser, som ikke så sjelden observeres i behandlingen av disse skadene.

Den ideelle metoden for behandling av ukompliserte kompresjonskilefrakturer i lumbale og thorakale virvellegemer er en metode som gjenoppretter den anatomiske formen til den skadede virvellegemet, eliminerer vertikal belastning på den, opprettholder den oppnådde tilbakeliggende posisjonen på en pålitelig måte og skaper langvarig immobilisering av det skadede segmentet av virvelen i den perioden som er nødvendig for helbredelse av bruddet, uten å begrense funksjonen til de øvre og nedre delene av ryggraden. De allment aksepterte eksisterende metodene for behandling av kompresjonskilefrakturer i virvellegemene oppfyller ikke alle disse kravene. Metoden vi foreslår ved bruk av en "tie"-fiksator er ikke ideell i ordets fulle forstand.

Blant de eksisterende metodene for behandling av ukompliserte kompresjonskilefrakturer i korsryggen og brystvirvelen er de viktigste:

• metode med ett-trinns reposisjonering etterfulgt av immobilisering med gipskorsett;
• gradvis trinnvis reposisjoneringsmetode;
• funksjonell metode;
• kirurgiske behandlingsmetoder;
• kompleks funksjonell metode ved bruk av en klemmetypeenhet.

Metode for ett-trinns reposisjonering med påfølgende immobilisering med gipskorsett. Henle uttrykte på slutten av 1800-tallet at det var hensiktsmessig og mulig å gjenopprette den anatomiske formen til en brukket ryggvirvel ved forlengelse og hyperekstensjon av ryggraden. Implementeringen av denne ideen i praksis ble begrenset av frykten for mulig skade på ryggmargen under reposisjonering. I 1927 demonstrerte Dunlop og Parker i praksis muligheten for å gjenopprette den anatomiske formen til en brukket ryggvirvel ved å strekke og forlenge ryggraden. Wagner og Stopler (1928) lyktes i å oppnå retting av kroppen til en brukket ryggvirvel hos en rekke ofre, men klarte ikke å opprettholde den i den oppnådde korreksjonens posisjon. Først etter 1929, da verkene til Davis ble publisert, og senere Boliler, Watson Jones, B.A. Petrov, I.E. Kazakevich, A.P. Velikoretsky og andre, ble en detaljert utviklet og underbygget metode for ett-trinns reposisjonering vanlig. I vårt land har denne metoden ikke blitt utbredt.

En-trinns reduksjon utføres under lokalbedøvelse ved hjelp av Shneck-metoden. Offeret legges på siden. Ved palpasjon, med fokus på lokal smerte, bestemmes den tornutløpende prosessen til den skadede ryggvirvelen i sammenligning med spondylografidataene. Ved skade på korsvirvelen, markeres nåleinnføringspunktet ved å trekke seg 6 cm tilbake fra linjen til tornutløpene til siden offeret ligger på. En 16 cm lang injeksjonsnål føres inn gjennom det fuktede punktet nedenfra og opp i en vinkel på 35°. Etter hvert som nålen beveger seg fremover, bedøves vevet med en 0,25 % novokainløsning. Avhengig av alvorlighetsgraden av subkutant fett og muskler, hviler nålespissen mot den bakre overflaten av den tverrgående prosessen i en dybde på omtrent 6-8 cm. Injeksjonsnålen trekkes litt tilbake, helningsvinkelen endres ikke på noen måte, slik at den glir langs den øvre kanten av den tverrgående prosessen når den beveges i dybden. På en dybde på 8-10-12 cm hviler nålespissen mot den posterolaterale overflaten av den brukne ryggvirvelen. 5 ml 1 % novokainløsning injiseres med en sprøyte. Sprøyten fjernes fra nålepaviljongen. Hvis blodig væske slippes ut fra nålepaviljongen, betyr dette at nålen er stukket inn i et hematom i skadeområdet. Ellers fjernes nålen og settes inn igjen i henhold til metoden beskrevet ovenfor én ryggvirvel høyere eller lavere. Ikke mer enn 10 ml 1 % novokainløsning skal injiseres i området med den brukne ryggvirvelen for å unngå komplikasjoner ved punktering av dura mater eller penetrering av novokain gjennom en mulig ruptur inn i subaraknoidalrommet.

Ved bedøvelse av brystvirvelen settes nålen inn på nivå med den tornutstikkende prosessen i den overliggende ryggvirvelen, siden tornutstikkene i brystvirvlene er plassert mer vertikalt og toppene deres er under den tilsvarende kroppen.

Anestesi av den frakturerte ryggvirvelen kan også oppnås ved å injisere 40 ml 0,25 % novokainløsning i det interspinøse rommet mellom den skadede og tilstøtende ryggvirvelen. Når bedøvelsesløsningen er i hematomet, når den frakturområdet. Anestesi av den frakturerte ryggvirvelen kan også oppnås ved intraossøs anestesi - ved å injisere 10–50 ml 0,25 % novokainløsning i den spinøse prosessen i den skadede ryggvirvelen. I sistnevnte tilfelle oppnås anestesi i svært kort tid, siden novokainløsningen raskt føres bort av den venøse blodstrømmen.

Hvis anestesien utføres teknisk riktig, vil smerten i området med den brukne ryggvirvelen forsvinne eller avta betydelig ganske raskt.

Samtidig reduksjonsteknikk

En-trinns reduksjon kan oppnås på ulike måter. Bohler utfører en-trinns tvungen reduksjon ved hjelp av to bord i ulik høyde; de plasseres på linje slik at det er et mellomrom mellom dem som gir fri tilgang til offerets torso langs korsryggen og mesteparten av brystryggen. Offeret plasseres i mageleie slik at bena og underkroppen er plassert på det nedre bordet, omtrent opp til nivået av de fremre øvre iliacsøylene. Han hviler på det høyere bordet med aksillærområdene og armene bøyd fremover i albuene. I denne stillingen ser offerets ryggrad ut til å henge mellom bordene og er "hyperekstensjonert".

Offeret forblir i denne stillingen i 15–20 minutter, hvoretter et gipskorsett påføres, som opprettholder ryggradens posisjon oppnådd under tilbakelentingsprosessen.

Watson Jones utfører en ettrinns tvungen reduksjon ved hjelp av strekk gjennom en blokk festet til taket. For dette plasseres offeret på bordet i mageleie. Ved skade på korsryggvirvlene utføres strekk med spesielle stropper for de nedre delene av leggene på rettet ben, ved skade på øvre korsryggvirvler eller nedre brystvirvler - med spesielle stropper for brystkassen. I posisjonen for oppnådd "hyperekstensjon" påføres også et gipskorsett.

Graden av oppnådd utretting av kroppen til den brukne ryggvirvelen under den tvungne ettrinnsreduksjonen overvåkes ved hjelp av profilspondylogrammer.

Spørsmålet om varigheten av korsettbruk etter en ettrinns tvungen reposisjonering er svært viktig. BA Petrov, Bohler anser en periode med immobilisering med gipskorsett på 2–3 måneder som tilstrekkelig, IE Kazakevich, Watson Jones – 4–6 måneder, og Kazmirowicz (1959) – 8–9 måneder. Det er velkjent at helingsprosessen av kroppen til en brukket ryggvirvel er ganske lang og varer 10–12 måneder. Av denne grunn bør ekstern immobilisering med gips og deretter et avtakbart korsett være langvarig – minst 1 år, ellers kan sekundær kompresjon av den brukne ryggvirvelen forekomme. Bruk av gips og avtakbart ortopedisk korsett bør ledsages av terapeutisk massasje og gymnastikk som tar sikte på å forhindre utvikling av atrofi og muskelsvakhet.

Metoden utgjør ingen fare dersom den kun brukes i henhold til riktige indikasjoner for ukompliserte kileformede kompresjonsfrakturer i bryst- og korsryggvirvlene.

Den største ulempen med denne metoden for behandling av kompresjonskilefrakturer i virvellegemene er behovet for langvarig bruk av gipsavstøpning, og deretter et avtakbart ortopedisk korsett. De negative aspektene ved immobilisering med korsett er velkjente. Disse inkluderer uhygieniske forhold, behovet for å immobilisere uskadede deler av ryggraden, noe som setter ryggraden i passiv avslapning, begrensning av brystfunksjonen og organene, atrofi og svakhet i musklene. Den viktigste ulempen med denne behandlingsmetoden er manglende evne til ofte å forhindre sekundær deformasjon av kroppen til den ødelagte virvelen.

Metoden for trinnvis reposisjonering av den ødelagte ryggvirvelen består ikke i engangs, men i gradvis, trinnvis utretting. Ulike forfattere har foreslått ulike innretninger i form av puter, spesielle rammer, støtter osv.

Den enkleste og mest effektive metoden er trinnvis reposisjonering utført av AV Kaplan. Den er som følger. Umiddelbart etter innleggelse på sykehuset legges offeret på en hard seng i ryggleie. En liten, tett bolster plasseres under korsryggen. En dag senere erstattes denne bolsteren med en høyere, og etter ytterligere 1-2 dager plasseres en stor bolster på 15-20 cm bredde og 7-10 cm høyde under korsryggen. Som et resultat av "hyperekstensjon" på bolsteren retter den brukne ryggvirvelen seg gradvis ut og dens anatomiske integritet gjenopprettes. Ifølge forfatteren av metoden er denne metoden lettere for ofrene å tolerere - de venner seg gradvis til den doserte "hyperekstensjonen", mens intestinal parese, urinretensjon og andre mulige komplikasjoner ikke oppstår, eller rettere sagt oppstår sjeldnere. I noen tilfeller anbefaler forfatteren å kombinere trinnvis utretting med engangstrek langs et skråplan. Under trinnvis utretting av den brukne ryggvirvelen brukes spondylografi for å kontrollere kroppen.

På den 8.-15. dagen påføres et gipskorsett ved "små forskyvninger" i en periode på 2-3 måneder, og ved "store" - i 4 måneder. Arbeidskapasiteten gjenopprettes etter 4-6 måneder. Pasienter som utfører tungt fysisk arbeid overføres til lett arbeid innen et år etter behandlingsslutt.

AV Kaplan (1967) bemerker at han de siste årene, etter trinnvis reposisjonering, har fikset brukne ryggvirvler ved hjelp av tornutløperne med metallplater. Dette tyder på at trinnvis reposisjonering etterfulgt av langvarig bruk av korsett ikke alltid fører til gunstige resultater.

Den funksjonelle metoden for behandling av ukompliserte kilefrakturer i korsrygg- og brystvirvlene har blitt spesielt utbredt i vårt land. Den dag i dag er det den foretrukne metoden for behandling av kompresjonsfrakturer i ryggvirvlene på mange traumesykehus.

Den funksjonelle metoden er basert på konseptet til Magnus (1929, 1931) og Haumann (1930) om at et kompresjonskilefraktur i kroppen til en lumbal- eller thorakalvirvel er impaktert, og dette i seg selv fremmer raskere heling av bruddet og eliminerer muligheten for sekundær forskyvning, så det er upassende og usannsynlig å rette ut denne virvelen (Klapp). Ifølge VV Gornnevskaya og EF Dreving forårsaker et gipskorsett mer skade enn gagn, som forsinker regenereringen av en brukket virvel og forårsaker muskelatrofi.

Basert på det ovennevnte mener forfatterne av metoden at det er skadelig å rette ut kroppen til den brukne ryggvirvelen, og at det ikke er behov for å søke gjenoppretting av den anatomiske formen til den brukne ryggvirvelen under behandlingen. Hovedsaken i behandlingen av denne typen skade er etter deres mening å skape et godt "muskelkorsett", som oppnås ved terapeutiske øvelser. Forfatterne mener at terapeutiske øvelser akselererer regenereringsprosessene i den brukne ryggvirvelen, at det under påvirkning av systematisk "trekkraft og dosert belastning" skjer en passende omstrukturering av den svampaktige substansen i kroppen til den brukne ryggvirvelen, og at bentrabeklerne er plassert i statisk fordelaktige retninger under omstruktureringsprosessen.

For å lage et «muskelkorsett» utviklet EF Dreving et velstrukturert system for terapeutisk gymnastikk, inkludert fire perioder.

Kjernen i metoden er at offeret plasseres på en hard seng med et skråplan for trekkraft ved hjelp av Glisson-løkken og ringer for armhulene. Fra de første timene og dagene starter man terapeutiske øvelser, som tar sikte på å styrke og utvikle musklene i ryggraden, ryggen og magen. Etter 2 måneder, når offeret reiser seg, dannes et veldefinert "muskelkorsett" som holder ryggraden i en tilstand av en viss hyperekstensjon.

Metodens funksjonelle fokus, dens enkelhet og tilgjengelighet, mangelen på behov for aktiv manipulasjon og bruk av korsett førte til at denne metoden raskt fikk betydelig distribusjon. Erfaringen med den praktiske anvendelsen gjennom 35 år har avdekket en rekke betydelige mangler. Disse inkluderer umuligheten av å opprettholde riktig behandlingsregime under behandlingen. I følge AV Timofeevich (1954) opprettholdt dermed ikke 50 % av ofrene som ble behandlet med den funksjonelle metoden det nødvendige behandlingsregimet og ble utskrevet fra sykehuset for tidlig. Bare 10 % av ofrene utførte den anbefalte polikliniske behandlingen. Dette forklares med at etter at de akutte effektene av skaden har gått over, føler ofrene seg friske, glemmer ryggbruddet og ønsker ikke å belaste seg med behandling. Det er ikke alltid mulig å danne et "muskelkorsett" (spesielt hos eldre og overvektige personer, hos svekkede pasienter med samtidig sykdommer) . Ulempen med metoden er behovet for et langt opphold i sengen, osv. Den alvorligste ulempen med denne metoden er imidlertid nektelsen av å gjenopprette den anatomiske formen til den ødelagte ryggvirvelen, som etter vår dype overbevisning er hovedårsaken til påfølgende komplikasjoner.

Kirurgiske behandlingsmetoder

De kirurgiske metodene for behandling av ryggmargsskader beskrevet i litteraturen er relatert til behandling av ulike andre kliniske former for skader og er ikke direkte relatert til behandling av ukompliserte kompresjonskileformede frakturer i korsrygg- og brystvirvlene. Først i de senere år har noen forfattere foreslått metoder for kirurgisk behandling av ukompliserte kompresjonskileformede frakturer i korsrygg- og brystvirvlene.

Kompleks funksjonell metode ved bruk av klemmebånd

En metode som er nær idealet for behandling av ukompliserte kompresjonskilefrakturer i korsryggvirvelen og nedre brystvirvel, er en som ville muliggjøre pålitelig immobilisering av det skadede segmentet av ryggraden etter gjenoppretting av den anatomiske formen til den brukne ryggvirvelen i den perioden som er nødvendig for helbredelse av bruddet, og samtidig ikke ville forstyrre dannelsen av et "muskelkorsett", og frigjøre offeret fra behovet for å bli liggende i sengen og bruke korsett.

Den komplekse funksjonelle behandlingsmetoden med midlertidig intern fiksering av den skadede delen av ryggraden med en "tie"-fiksator, foreslått av oss og utviklet med deltakelse fra EA Ramikh og AI Koroleva, oppfyller noen av de ovennevnte oppgavene. Grunnlaget for denne metoden er midlertidig intern fiksering av den skadede delen av ryggraden med en spesiell metall-"tie"-fiksator.

Bruken av metall for å fikse brukne ryggvirvler er ikke nytt. Wilkins (1886) var den første til å bandt brukne ryggvirvelbuer med ståltråd. Novak (1952) var den første til å bruke ståltrådsuturer i behandlingen av ukompliserte kompresjonskilefrakturer i ryggvirvellegemene hos en gruppe ofre. Havlin (1961) modifiserte teknikken for å påføre ståltrådsuturer. Ladio (1959) bruker en fenestrert skruemetallfiksator for å stabilisere frakturdislokasjoner i thorax- og lumbalområdet.

Indikasjoner: lukkede ukompliserte kompresjonskilefrakturer i kroppene i nedre bryst- og lumbalvirvler.

I behandlingsprosessen skilles det vanligvis mellom tre perioder. Den første perioden dekker tidsperioden fra det øyeblikket offeret blir innlagt på sykehuset til implementering av kirurgisk intern fiksering.

Målet med den første perioden er å eliminere de akutte effektene av den tidligere skaden, forbedre offerets generelle tilstand, korrigere den aksiale deformasjonen av ryggraden og gjenopprette den anatomiske formen til den ødelagte ryggvirvelen.

Denne samme perioden er forberedende for den påfølgende interne fikseringen. Den gjennomsnittlige varigheten er 7–10 dager.

Umiddelbart etter at offeret er kommet inn på sykehuset, diagnosen er stilt og skadens plassering er avklart, administreres anestesi på skadestedet.

Anestesi av den frakturerte ryggvirvelen utføres i henhold til Shneck. Anestesiteknikken er beskrevet ovenfor. Pasienten plasseres på en hard seng. En stoffhengekøye plasseres under den skadede delen av ryggraden, med metallkabler festet til endene og kastet over blokker festet til to Balkan-rammer på sengen. En last på 3-5 kg henges fra kablene. I løpet av de første 3-5 dagene økes belastningen til 12-18 kg, avhengig av offerets vekt. Ved hjelp av en slik gradvis tilbakelentning er det ikke bare mulig å korrigere den aksiale deformasjonen av ryggraden, men også å gjenopprette den anatomiske formen til den frakturerte ryggvirvelen. Å bruke en hengekøye til tilbakelentning er mer praktisk for både pasienten og personalet enn å bruke sandsekker eller andre harde tilbakelente stoler.

Fra den andre dagen begynner offeret å gjøre terapeutiske øvelser i henhold til kompleksene utviklet av AI Koroleva og EA Ramikh. Disse gymnastiske kompleksene er basert på metoden til EF Dreving, som er modifisert med tanke på pasientens korte sengetid og påfølgende tidlig gymnastikk i stående stilling. Det første komplekset, designet for de første 2-3 dagene, sørger hovedsakelig for generelle hygieniske øvelser. Mye oppmerksomhet rettes mot pusteøvelser. Samtidig inkluderes gradvis øvelser designet for å styrke ryggstrekkerne. På slutten av den første perioden introduseres øvelser for mer aktiv trening av rygg- og magemusklene, noen styrkeøvelser for overekstremitetene, "halvsaks", og å gå på plass, etc.

Den andre perioden med kompleks funksjonell behandling dekker en kort tidsperiode som er nødvendig for å utføre intern fiksering av den skadede delen av ryggraden ved hjelp av kirurgi med en metallklemme.

Klemmen/"slipsen" består av en koblingshylse og to kroker. Koblingshylsen er et sylindrisk rør som er 50 mm langt. Den indre diameteren er 4,5 mm, den ytre - 6 mm.

Anestesi utføres vanligvis ved lokal lagdelt infiltrasjon med 0,25 % novokainløsning og supplert med introduksjon av 1 % novokainløsning i kroppen til den brukne ryggvirvelen. Dette er helt akseptabelt, og hos spesielt reaktive pasienter er endotrakeal anestesi å foretrekke. I disse tilfellene utføres muskelavslapning på bestemte tidspunkter av intervensjonen. I løpet av denne perioden overføres pasienten til kontrollert pusting.

Et universelt kirurgisk operasjonsbord brukes, hvor offeret plasseres i en liggende stilling.

Veiledet av anatomiske landemerker, sammenlignet med det tilgjengelige anteroposterior spondylogrammet, lokaliseres den tornutsette utløperen av den brukne ryggvirvelen, som er markert med en metallnål som føres inn i toppen. Det bør tas i betraktning at det ikke alltid er lett og greit å bestemme den tornutsette utløperen av den brukne ryggvirvelen, siden vanligvis innen operasjonstidspunktet er den aksiale deformasjonen av ryggraden eliminert og smertereaksjonen på trykk forsvinner.

Teknikken for intern fiksering av den skadede delen av ryggraden er som følger. Hud, subkutant vev og overfladisk fascia dissekeres lag for lag med et median lineært snitt langs linjen som forbinder toppene av tornutgangene. Toppene av tornutgangene som er dekket av det supraspinale ligamentet eksponeres. Til høyre eller venstre, avhengig av arten av spinaldeformasjonen i skadebroen, dissekeres lumbosakralfascia på den laterale overflaten av tornutgangene 0,5 cm fra midtlinjen. Valget av side for fasciadisseksjonen, og til slutt siden for installasjon av "tie"-fiksatoren, avhenger av om det er en vinkeldeformasjon av ryggraden til siden. Hvis det er en, er det mer fordelaktig å installere fiksatoren på den konvekse siden av deformasjonen; hvis det ikke er noen vinkeldeformasjon, spiller det ingen rolle hvilken side fiksatoren installeres på.

Størrelsen på hudsnittet er omtrent lik lengden på 4–5 ryggvirvler. Ved hjelp av skalpell, saks og spinal raspatory skilles de lange musklene i ryggen fra sideflaten av tornutgangene, og de buer delvis skarpt, delvis butt langs lengden av de brukne overliggende og underliggende ryggvirvlene. Den uunngåelige blødningen stoppes ganske raskt ved tamponade med gasbind dynket i varmt saltvann. Grunndelene av de tre tornutgangene og mellomrommene fylt med mellomrommene blir synlige i såret.

En av krokene på klemmekoblingen skrus av fra koblingen. Krokene på klemmekoblingen, hvorav den ene er igjen i forbindelse med koblingen, settes inn i det interspinale rommet med sin skarpe, buede ende. De dekker den øvre overflaten av tornutløpet på virvelen som ligger over den brukne virvelen. Koblingen plasseres ved bunnen av tornutløpene langs deres laterale overflate. Den andre kroken, som tidligere er skrudd av, settes inn i det interspinale rommet med spissen. Den dekker den nedre overflaten av tornutløpet på virvelen som ligger under den brukne virvelen. Enden, som bærer gjengene, berører koblingen. Vanligvis er tre virvler gjenstand for fiksering: den skadede, den øvre og den nedre. Følgelig installeres krokene på klemmekoblingen. En kontrollrøntgen utføres i den anteroposteriore projeksjonen, ved hjelp av hvilken kirurgen er overbevist om at klemmen er satt inn riktig.

Etter å ha forsikret seg om klemmens nøyaktige plassering, bedøver kirurgen området med den skadede kroppen ved å injisere 10 ml 1 % novokainløsning. Naturligvis utføres denne manipulasjonen bare hvis inngrepet utføres under lokalbedøvelse!

Pasienten gis en ekstensjonsposisjon. Hvis en korsvirvel er brukket, gis en større hyperekstensjon av fotenden av kroppen; hvis den nedre brystvirvelen er skadet, gis hyperekstensjon av hodeenden av kroppen. Denne posisjonen gis til pasienten ved hjelp av en kabel, festet med en lærmansjett enten på offerets legg eller på brystet og operasjonsbordets posisjon.

I hyperekstensjonsposisjonen vrir og stabiliserer "tie"-fiksatoren den skadede delen av ryggraden i posisjonen for oppnådd korreksjon. Hvis den komprimerte ryggvirvelen ikke er helt rettet ut, rettes kroppen ytterligere ut ved å stramme fiksatoren. I hyperekstensjonsposisjonen faller hovedbelastningen fra den overliggende delen av ryggraden på den bakre, uskadede delen av ryggraden, noe som fremmer raskere helbredelse av bruddet.

Det bør bemerkes at hyperekstensjonsposisjonen som gis til offeret er ganske ubehagelig for ham når man utfører kirurgisk inngrep under lokalbedøvelse. Derfor bør han forbli i denne posisjonen i et minimum av tid.

Under operasjonen utføres forsiktig hemostase. Det kirurgiske såret sys lag for lag. En gummistripe settes inn i det subkutane vevet i 24 timer. En aseptisk bandasje påføres.

Etter å ha tilegnet seg en viss ferdighet med nøye, konsekvent og omhyggelig utførelse av operasjonen, er implementeringen ikke vanskelig og tar minimalt med tid.

Den tredje perioden med kompleks funksjonell behandling er den lengste. Den begynner faktisk fra det øyeblikket det kirurgiske inngrepet er fullført og slutter når pasienten er friskmeldt.

Målet med den tredje perioden er så tidlig som mulig rehabilitering av offeret og at han eller hun kommer tilbake til nyttig arbeid.

Tilstedeværelsen av en sterk og pålitelig fiksering av den skadede delen av ryggraden, oppnådd ved hjelp av en "tie"-fiksator, skaper optimale forhold for aktiv funksjonell terapi, som fremmer raskest mulig helbredelse av bruddet og etableringen av et "muskelkorsett".

På grunn av pålitelig intern fiksering av den skadede delen av ryggraden, kan offeret settes på beina 14–16 dager etter operasjonen, og aktive terapeutiske øvelser kan utføres i stående stilling. Effektiviteten av tidlige terapeutiske øvelser i stående stilling i fravær av funksjonelle begrensninger i de uskadede delene av ryggraden er ganske åpenbar.

Pasienten legges på en seng med et skjold i ryggleie. En hengekøye med vekter i endene på 3–5 kg på hver side plasseres under ryggen på nivå med den skadede delen av ryggraden. I løpet av de første postoperative dagene får offeret vanligvis smertestillende medisiner og antibiotika. Om nødvendig gis passende symptomatisk behandling.

Fra den første dagen etter operasjonen begynner offeret å gjøre terapeutiske øvelser. Settet med gymnastiske øvelser på 1. - 3. dag er beregnet på 10-15 minutter og består av generelle hygieniske og generelle styrkeøvelser. Dette er hovedsakelig statiske og dynamiske pusteøvelser (full pust, magepust i henhold til IM Sarkizov-Sirazini). Øvelsene velges strengt individuelt, med tanke på pasientens tilstand.

Den andre dagen etter operasjonen får offeret snu seg forsiktig over på siden. Bandasjen skiftes, gummidrenet fjernes, og såret repareres. En aseptisk bandasje påføres.

På den fjerde dagen etter operasjonen introduseres et sett med øvelser, designet for å styrke musklene i underekstremitetene og ryggstrekkerne. Pusteøvelser fortsettes. Med disse gymnastiske øvelsene forberedes offeret gradvis på overgangen fra horisontal til vertikal stilling. Settet med øvelser er designet for 15–20 minutter og gjentas 5–6 ganger i løpet av dagen.

Fra og med den 7. dagen introduseres det tredje settet med gymnastiske øvelser. Dette settet gir enda mer intensiv trening av rygg- og underekstremitetsmuskler. I tillegg inkluderes øvelser i mageleie. På den 8.-9. dagen fjernes stingene. På den 4.-16. dagen får pasienten stå oppreist. Gymnastiske øvelser fra denne perioden kombineres i det fjerde settet. Det begynner vanligvis med en serie øvelser fra de foregående settene, hvoretter pasienten overføres til vertikal stilling. Den første dagen venner pasienten seg vanligvis til den vertikale stillingen, står ved sengen og prøver å gå rundt på avdelingen. Gymnastikken avsluttes med en serie dynamiske pusteøvelser i liggende stilling.

Tre til fire dager etter at offeret har forflyttet seg til en vertikal stilling, utføres gymnastiske øvelser hovedsakelig fra stående stilling. I tillegg til styrkeøvelsene fra de tidligere kompleksene, er øvelser for underekstremiteter og bekken, og for ryggstrekkere inkludert. Fri gange og pusteøvelser fungerer som hvile mellom øvelsene. Dette femte komplekset er designet for 35-40 minutter.

Vanligvis innen slutten av den 3. - begynnelsen av den 4. uken etter den interne fikseringsoperasjonen blir offeret utskrevet i god stand for poliklinisk behandling. Hjemme fortsetter han å gjøre terapeutiske øvelser, hovedsakelig fra det femte komplekset. Øvelsenes varighet er 30-40 minutter 3-4 ganger om dagen.

Omtrent innen utgangen av den andre måneden etter operasjonen er arbeid som ikke er forbundet med betydelig fysisk anstrengelse tillatt. Deretter er systematisk, konstant treningsterapi svært ønskelig.

Dette er den generelle ordningen for kompleks funksjonell behandling av ukompliserte kileformede kompresjonsfrakturer i lumbale og nedre thorakale virvellegemer. Naturligvis kan denne ordningen variere avhengig av offerets individuelle egenskaper, skadens art og plassering, alder osv.

Den beskrevne komplekse funksjonelle behandlingsmetoden med bruk av en "tie"-fiksator er den foretrukne metoden ved behandling av ulike typer ukompliserte kompresjonskileformede frakturer i korsryggen og brystryggen, spesielt ukompliserte kompresjonskileformede frakturer i korsryggen og brystryggen med varierende grad av reduksjon i høyden, ukompliserte kompresjonskileformede frakturer i korsryggen og brystryggen med ruptur av kranioventrale vinkelen, kompresjonsfrakturer i korsryggen med ruptur av lamina interdigitata - de såkalte penetrerende frakturene.

SS Tkachenko (1970) modifiserte klemme-"slipsen", kalte den "spesiell", og endret teknikken for bruk. Modifikasjonen av "slipsen" består i en liten endring i krokenes helningsvinkel. Etter vår mening reduserer dette muligheten for at den "virker" på vridning noe. Mer alvorlige innvendinger finnes angående intervensjonsteknikken som anbefales av SS Tkachenko. Krokene-"slipsene" er festet til tornutløpene, og til halvbuen, hvor de gule leddbåndene først skrelles av, utføres en "delvis reseksjon av en del av buen" nær roten. Krokene-"slipsene" settes inn i defektene som dannes under den delvise reseksjonen av buene. Dermed føres fremmedlegemer inn i lumen i spinalkanalen, og epiduralvevet vil reagere på avbruddet av dette. Det er vanskelig å si hvilken effekt alle disse faktorene senere vil ha på forholdet mellom ryggmargen og veggene i spinalkanalen.

Forfatterens anbefalinger om å fikse ikke 3, men 4 ryggvirvler ved brudd i én ryggvirvel er neppe berettiget.

[ 3 ], [ 4 ]

Fremre spondylodese i behandlingen av lukkede, ukompliserte, "penetrerende" frakturer i brystvirvellegemene

Lukkede kompresjonskilefrakturer i brystvirvellegemene oppstår med en voldsom fleksjonsmekanisme. Ved skade på kranial- eller, sjeldnere, kaudal endeplate, blir også mellomvirvelskiven skadet – et slikt brudd bør klassifiseres som et mer alvorlig «penetrerende» brudd.

Kompresjonsfrakturer i korsvirvlene med ruptur av kranioventrale vinkel er også i hovedsak "penetrerende". Ved disse skadene lider imidlertid den kraftige korsvirvelskiven enten ikke, eller skaden kompenseres deretter til en viss grad ved arrdannelse i skiven. I brystregionen er mellomvirvelskivene svake, og skaden medfører som regel påfølgende forekomst av intervertebral osteokondrose.

Det er kjent at enhver patologisk prosess i den fremre ryggraden medfører utvikling av kyfotisk deformasjon. Dette er spesielt karakteristisk for brystryggraden, hvis anatomiske norm er moderat fysiologisk kyfose. Som regel øker denne kyfosen og får en patologisk karakter etter kompresjonsfrakturer i brystvirvlenes kropper. Dette skjer på grunn av den nesten uunngåelige sekundære reduksjonen i høyden på den brukne ryggvirvelen. Noen kirurger mener at kileformet kompresjon av én ryggvirvel og til og med aksial deformasjon av ryggraden ikke påvirker dens funksjon og ikke forårsaker patologiske fenomener. Våre mange observasjoner bekrefter ikke dette. En relativt liten kileformet deformasjon av kroppen til bare én ryggvirvel, uten grov aksial deformasjon av ryggraden, kan føre til smerte, funksjonssvikt i ryggraden og i noen tilfeller uførhet.

Eksisterende metoder for behandling av disse ryggmargsskadene er ikke alltid i stand til å forhindre forekomsten av disse patologiske fenomenene. Erfaring viser at selv tidlig posterior spondylodese i disse tilfellene kan være ineffektiv,

Indikasjonen for fremre thorakal fusjon er «penetrerende» kompresjonsfrakturer i thorakale virvellegemer hos unge pasienter.

Hovedmålet med fremre spondylodese er å opprettholde normal høyde på den fremre delen av det skadede segmentet av ryggraden, forhindre sekundær kompresjon av kroppene til de skadede ryggvirvlene og aksial deformasjon av ryggraden, og forhindre utvikling av intervertebral osteokondrose i de skadede skivene. Det gunstigste tidspunktet for intervensjon i fravær av kontraindikasjoner er 5-7 dager etter skaden. Smertelindring er endotrakeal anestesi med kontrollert pusting.

Offeret legges på venstre side på operasjonsbordet og snus lett over på ryggen. Høyre arm er strukket oppover. Venstre ben er bøyd i kne- og hofteleddene.

Kirurgisk tilgang. Høyresidig transpleural tilgang bør foretrekkes, men venstresidig tilgang kan også brukes om nødvendig. Avhengig av skadegraden velges tilgangsnivå: for nedre thorakal - nivået av IX-ribbeinet, for midtre thorakal - nivået av VI-ribbeinet.

Hudsnittet gjøres langs det tilsvarende ribbeina fra paravertebrale til fremre aksillærlinje. Huden, det subkutane vevet og den overfladiske fascien dissekeres lag for lag. Den overfladiske klaffen i periosteum dissekeres langs ribbeina som skal resekteres. Ribbeina isoleres subperiostealt og resekteres langs lengden fra halsen til fremre aksillærlinje. Den dype klaffen i periosteum og den parietale pleura dissekeres. Pleurahulen åpnes og undersøkes.

Hvis det er intrapleurale adhesjoner, separeres de ved stump eller skarp disseksjon, avhengig av deres natur. Kantene på brystsåret spres fra hverandre ved hjelp av en skruetrekker. Lungen forskyves mot roten - den anterolaterale overflaten av brystvirvlene blir synlig og tilgjengelig for manipulasjon. De interkostale karene som passerer langs den fremre overflaten av brystvirvlene, grener av den store splankniske nerven og mellomvirvelskiver som stikker ut i form av rygger er synlige gjennom den gjennomskinnelige mediastinale pleura. Den pulserende thorakalaorta er tydelig synlig langs den venstre aksiale overflaten av ryggraden. Til høyre, nærmere den bakre laterale overflaten av brystvirvlene, er vena azygos synlig. Den skadede ryggvirvelen er lett å identifisere ved reduksjonen i høyden på den ventrale veggen, ved de innsnevrede skivene eller skivene som har mistet sin karakteristiske ryggform. Subpleural blødning hjelper ofte med orientering.

Hvis det er den minste vanskelighet med å lokalisere skadeområdet, bør man ty til kontrollrøntgen med foreløpig merking av det mistenkte skadestedet med injeksjonsnåler.

Mediastinalpleura dissekeres med lineære snitt langs ryggsøylens lange akse, litt til høyre for den splankniske linjen.

Snittet i mediastinalpleura bør gjøres til høyre for midtlinjen for å unngå konflikt med ductus thoracicus. Mediastinalpleura skrelles fra hverandre til sidene. Om nødvendig kan aorta, venstre laterale overflate av virvellegemene og venstre paravertebrale region nærmes fra høyre side. Etter snittet i mediastinalpleura eksponeres det fremre longitudinale ligamentet og strukturene som ligger på det. De interkostale arteriene og venene som går langs den fremre overflaten av virvellegemene isoleres, ligeres og dissekeres. Grenene til den store splankniske nerven isoleres og trekkes tilbake til sideflatene. Den anterolaterale overflaten av virvellegemene, det fremre longitudinale ligamentet og mellomvirvelskivene eksponeres. Lengden på eksponeringen av den fremre overflaten av ryggraden avhenger av antall skadede virvler.

[ 5 ], [ 6 ]