Underutvikling av underkjeven (mikrogeni, retrognathia): årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Medfødt fullstendig fravær av underkjeven eller dens individuelle fragmenter, samt en "dobbel" kjeve, er ekstremt sjeldent i praksis. Vanligvis støter kirurgen på enten underutvikling eller overutvikling av underkjeven, dvs. mikrogeni eller progeni.

Forekomsten og alvorlighetsgraden av disse deformasjonene hos forskjellige pasienter varierer sterkt. De kan være totale, subtotale, delvise; symmetriske (bilaterale) og asymmetriske. Derfor, når vi analyserer deformasjonen av underkjeven i vår klinikk, foreslås det å skille mellom dens komponenter: mikrorami (forkortelse av kjevegrenen), mikrobodi (forkortelse av kjevens kropp), samt makroramigo og makrobodi. Dette lar oss nøyaktig bestemme essensen av deformasjonene og målrettet spesifisere behandlingsplanen.

De diagnostiske tegnene og behandlingen av disse deformasjonene har blitt studert og beskrevet i detalj av VF Rudko, AT Titova og andre. VF Rudko påpeker at når man diagnostiserer underutvikling av underkjeven, må man veiledes av tre hovedkriterier: ytre manifestasjoner av deformasjonen, bittets tilstand og radiologiske manifestasjoner.

Medfødt ensidig mikrogeni kombineres vanligvis med underutvikling av hele ansiktshalvdelen, makrostoma, etc., og ved mikrogeni ervervet i tidlig barndom kombineres den primære forkortelsen av kjeven med sekundære deformasjoner av tilstøtende friske deler av ansiktet.

Symptomer på underutvikling av underkjeven (mikrognati, retrognati)

Ved kombinerte deformasjoner av kjevene i henhold til mikrogeni-typen kan patologiske forandringer i ØNH-organene observeres i form av en avviket neseskillevegg, kronisk rhinitt og redusert luktesans.

De mest signifikante endringene i det ytre øret observeres ved medfødt mikrogeni. Slike pasienter har noen ganger en fullstendig fraværende aurikkel og ytre øregang, nedsatt åpenhet i øreøren (Eustachian), adhesiv eller kronisk purulent mellomørebetennelse, betydelig hørselshemming og individuelle indikatorer på ekstern respirasjonsfunksjon (nedsatt VC og økt MV).

Behandling av underutvikling av underkjeven (mikrognati, retrognati)

Underutvikling av underkjeven kan kun behandles kirurgisk etter at legen har forsikret seg om at kjeveortopedisk behandling ikke kan gi ønsket resultat. Derfor er det nødvendig å konsultere en høyt kvalifisert kjeveortoped, selv før pasienten legges inn på sykehus. I dette tilfellet er det først nødvendig å fastslå graden av funksjonelle og kosmetiske lidelser for å sammenligne det med graden av den alltid uunngåelige kirurgiske risikoen og den forventede effekten av det planlagte kirurgiske inngrepet. Denne omstendigheten må tas i betraktning ved alle rekonstruktive operasjoner i kjeve- og ansiktsområdet.

For det andre er det nødvendig å bestemme det optimale tidspunktet for den planlagte intervensjonen. I denne forbindelse er forskernes meninger ganske klare. For eksempel anbefaler A.A. Limberg tidlig intervensjon ved underutvikling av underkjeven.

VF Rudko mener med rette at tidlig korrigering av kjeveformen gjør det mulig å løse følgende problemer:

1. skape forhold for dens mer korrekte videre vekst;
2. forebygging av utvikling av sekundær deformasjon av overkjeven og hele ansiktsdelen av skallen;
3. eliminering av en eksisterende kosmetisk defekt i ansiktet. Hvis underutvikling av underkjeven kombineres med ankylose i kjeveleddet, må kirurgen eliminere mikrogeni og ankylose samtidig.

Det finnes ulike metoder for kirurgisk behandling av underutvikling av underkjeven. I noen tilfeller utføres kirurgiske inngrep i form av å flytte hele underkjeven fremover ved å plassere et stykke costal brusk mellom den bakre kanten av leddhodet og den fremre kanten av den benete fremspringen ved den ytre øregangen. Hvis retrognati kombineres med deformerende artrose, plasserte V. Heiss (1957) en leddskive bak leddhodet uten å skade skiveligamentet.

Dessverre kan en slik retrokondylær spacer (brusk, skive) forstyrre leddets funksjon og til slutt forårsake betennelse i hele leddet og ankylose. Dette gir oss ikke grunnlag for å anbefale et slikt inngrep. Et mer lovende alternativ kan være å forlenge hele alveolærprosessen ifølge O. Hofer (1942) eller H. Kole (1959).

Operasjoner som kan forlenge underkjeven brukes ofte: i henhold til metoden til G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) eller andre inngrep som samtidig løser to problemer: forlengelse av underkjeven og eliminering av åpent (eller omvendt) bitt.

Dessverre er alle disse assosiert med uunngåelig disseksjon av slimhinnen i tannkjøttet, og dermed med infeksjon i det dissekerte beinvevet, muligheten for å utvikle postoperativ osteomyelitt og et uforutsigbart utfall. Derfor kan de bare utføres "under dekke" av effektiv antibakteriell profylakse før og etter operasjonen.

I denne forbindelse er mindre «truende» operasjoner på kjeven, men utført via submandibulær tilnærming, dvs. ekstraoralt: osteotomi i henhold til V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (fig. 277).

Videreutvikling av ideen om inngrep på grenene i underkjeven ble funnet i verkene til V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; fig. 276, 279), samt i arbeider om dette problemet i 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) og andre.

Ekstraoral tilgang har også betydelige ulemper: muligheten for skade på ansiktsnervens grener, grener av den ytre halspulsåren, parenkym i spyttkjertelen i ørespyttkjertelen; det etterlater et "spor" etter operasjonen - et arr på huden. Derfor har operasjoner på grenene de siste årene i økende grad blitt utført gjennom intraoral tilgang, men på bakgrunn av studier (før operasjonen) av følsomheten til den orale mikrofloraen for antibiotika og introduksjon av de mest passende av dem rett før og etter operasjonen.

MM Soloviev. VN Trizubov et al. (1991) ved mesialbitt, når gapet langs sagittallinjen mellom de sentrale fortennene når 10 mm eller mer, for å normalisere bittet, utføres et inngrep samtidig på begge kjever - horisontal osteotomi av overkjeven og bilateral osteotomi i området rundt grenene i underkjeven med deres påfølgende motbevegelse. Vi tror at dette kan gjøres under to absolutt nødvendige betingelser: fravær av indikatorer på en reduksjon i kroppens generelle motstand (bakgrunnssykdommer) hos pasienten og tilstedeværelsen av ikke bare omfattende erfaring hos kirurgen, men også alle nødvendige instrumenter slik at operasjonen fullføres på kortest mulig tid, med minimalt blodtap hos pasienten, mot bakgrunn av svært profesjonell anestesistøtte for en slik traumatisk operasjon, der alle 12 par kranialnerver vil respondere. I dette tilfellet er det tilrådelig å bruke de mest skånsomme osteotomiteknikkene.

Ved en kombinasjon av mikrogeni med ankylose i kjeveleddet forlenges grenen av underkjeven samtidig, og leddhodet dannes ved hjelp av frysetørket homobone eller autograft - koronoidprosessen, metatarsalbenet med metatarsofalangealleddet eller ribbeina.

I de senere årene har endoproteser laget av tantal eller titan, etc. også blitt hyppig brukt.

Ulike defekter i hakeområdet alene kan elimineres ved metoden til H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, ved bruk av bein tatt fra hakeområdet eller kjevens kropp, et plastimplantat, knust brusk, Filatov-stilk, fett, etc.

Hvis pasientens bitt ikke forstyrres, er det mulig å begrense seg til fjerning av hakebenets fremspring på den underutviklede siden og bevegelse av hud-muskelklaffen i ønsket retning; dessverre oppnår ikke en slik operasjon ønsket resultat hos pasienter under 15-16 år: etter 2 år avsløres en viss utflating av den friske siden (på grunn av den fortsatte veksten og forsinkelsen i utviklingen av den motsatte siden), som deretter krever korreksjon.

Kirurgisk inngrep suppleres ofte med kjeveortopedisk og ortopedisk behandling.

For å forhindre ulike feil og komplikasjoner under operasjoner for underutvikling av underkjeven, må følgende anbefalinger følges.

1. Etter en grundig analyse av alle resultatene som er oppnådd under undersøkelsen av pasienten (anamnese, palpasjon, laboratorietester, panoramarøntgen, tomografi, etc.), er det nødvendig å utarbeide en velbegrunnet og tydelig formulert behandlingsplan, med tanke på pasientens alder og kjønn, hans generelle tilstand, graden av deformasjon av underkjeven og tilstøtende områder i ansiktet.
2. Hvis pasienten er over 15 år gammel, og forkortingen av underkjeven ikke overstiger 1 cm, bør konturplastikkirurgi begrenses i fravær av fremspring av overkjeven og bevaring av bittet.
3. Hvis underkjeven er forkortet med mer enn 1 cm, noe som forårsaker ytre misdannelse av ansiktet og malokklusjon, er det nødvendig å korrigere underkjevens posisjon (i alle aldre), og deretter utføre konturplastikkirurgi og ortodontisk korrigering av bittet.
4. Forlengelse av kjevekroppen ved hjelp av beintransplantasjon bør utføres etter at hovedperioden for dannelse av ansiktsdelen av skallen er fullført, dvs. hos barn over 12-13 år.
5. Hvis det er nødvendig å forlenge underkjeven, må følgende spørsmål besvares:
   • Hvilken del av kjeven må forlenges?
   • Er det nok å utføre en plastisk osteotomi for dette, eller vil en beintransplantasjon være nødvendig?
   • Hva vil være kilden til transplantasjonen (auto-, xeno-, allograft)?
   • Vil det være en forbindelse mellom såret og munnhulen under operasjonen? Vil det være behov for antibakteriell behandling?
   • Hva er mikrofloraen i munnhulen, og hvilke antibiotika er den mest følsom for?
   • Hvordan vil mandibelen og transplantatet bli immobilisert etter operasjonen?
   • Hvordan vil pasienten bli matet, og hvilket kosthold vil han følge (tutekopp, Nesmeyanov-skje osv.)?
   • Hvilken type smertelindring er optimal for denne pasienten?
   • Hvem skal egentlig sørge for individuell pleie og ernæring til pasienten de første dagene etter operasjonen?

Horisontal osteotomi av kjevegrenen

Det er bedre å utføre horisontal osteotomi av kjevegrenen gjennom et vertikalt intraoralt snitt foran den. Fragmentene av grenen kan festes med en polyamidtråd eller kromkatgut. I de senere årene har kirurger nesten aldri brukt vertikal osteotomi av kjevegrenen.

Trinnvis osteotomi av kjevens kropp

Trinnvis osteotomi av kjevens kropp kan utføres intraoral, og unngå eksterne snitt, mulig skade på den marginale grenen av ansiktsnervens mandibel og merkbar postoperativ arrdannelse i huden.

Dette er en ganske traumatisk og kompleks operasjon, så den må utføres av en erfaren kirurg.

Vertikal osteotomi av kjevens kropp

Vertikal osteotomi av kjevekroppen (med påfølgende osteoplastikk) utføres best rett bak tannbuen, hvor slimhinnen som dekker den retromolare regionen og den fremre kanten av grenen er tilstrekkelig mobil og også lett å separere. Dette unngår sårets forbindelse med munnhulen. For å styrke beinplanten kan forkrommet (langvarig) katgut nr. 6-8 brukes, og for å fikse de separerte fragmentene kan tanntrådskinner med kroker for intermaxillær festing eller titanminiplater brukes.

Vertikal L-formet osteotomi av ramus og kjevens kropp

Den vertikale L-formede osteotomien begynner i området rundt den fremre delen av kjevegrenen på nivå med mandibulærforamen, går deretter ned langs projeksjonen av mandibulærkanalen og dissekerer den underliggende delen av grenen og kjevens vinkel i fremre og bakre fragmenter, og ved inngrep på kjevens kropp - i øvre og nedre; på nivå med den andre premolaren eller første molaren, dreies disseksjonslinjen nedover og bringes til kjevens nedre kant. Et lignende inngrep utføres på motsatt side. Deretter trekkes haken fremover til ønsket nivå, og etter å ha boret hull over og under snittlinjen på kjevens kropp, kobles fragmentene sammen med ståltråd, polyamidtråd eller langtids ikke-absorberbar katgut.

Artroplastikk med dobbel eller trippel de-epidermisert hudlapp i henhold til Yu. I. Vernadsky

Artroplastikk med dobbel eller trippel de-epidermisert hudlapp i henhold til Yu. I. Vernadsky er kun indisert i tilfeller av relativt mild (opptil 5 mm) underutvikling av kjeven på grunn av ankylose.

Interosseøs pute fra Filatov-stammen i henhold til AA Limberg

Den interosseøse puten laget av Filatovs stilk ifølge AA Limberg krever flertrinns kirurgisk behandling, så det er bedre å ikke bruke den, spesielt hos barn og svekkede voksne.

Hvis det er nødvendig med en mer betydelig fremoverføring av kjevegrenen, er det bedre å bruke et bein- eller beinbrusktransplantat i stedet for bløtvevsputer.

Den kosmetiske og funksjonelle effektiviteten av operasjoner (for mikrogeni og ankylose) med beinplasttransplantasjon er betydelig høyere selv på lang sikt.

Restaurering av kjevegrenen ved fri transplantasjon av et autologt ribbein med etablering av et ledd i området rundt temporalbenets squama i henhold til AT Titova

Operasjonen er indisert i tilfeller av mikrogeni forårsaket av branchial arch syndrome II eller osteomyelittisk ødeleggelse av kjevegrenen i barndommen.

Etter å ha isolert den gjenværende delen av kjevegrenen fra arrvevet (hvis det finnes noe), krysses koronoidprosessen horisontalt, grenen senkes og kjeven beveges fremover til haken er i riktig posisjon.

En lomme med blind bunn lages ved hjelp av bløtvev i området rundt koronoidprosessen. For å lage et underlag for plassering av autoribstransplantatet (med den bruskholdige delen opp), stratifiseres bløtvev i området rundt subkoronoidfossa i tinningbeinet mellom zygomaticus-prosessen og plateepitel i tinningbeinet.

Benenden av ungtræren plasseres på kjevens vinkel, som tidligere har fjernet den kortikale beinplaten, og sys sammen. Såret sys lag for lag, deretter påføres en beinklemme for å strekke kjeven i 10–12 dager (hvis det er en avstandsstykke mellom tennene), og en MM Vankevich-skinne lages.

Ved denne formen for mikrogeni kan også artroplastikk i henhold til VS Yovchev brukes.

Etter osteoplastikk for mikrogeni må pasienten henvises til en kjeveortoped eller ortoped for å korrigere bittet.

Resultater og komplikasjoner ved behandling av underutvikling av underkjeven (mikrogeni, retrognati)

I følge tilgjengelige data observeres engraftment etter konturplastikk med knust autobrusk hos 98,4 % av pasientene, og gjenoppretting av naturlige ansiktskonturer eller maksimal kosmetisk effekt oppnås hos 80,5 % av pasientene.

Når autodermale subkutane transplantater og xenogene proteinmembraner implanteres, er den kosmetiske effekten i den umiddelbare perioden (1–2 år) etter operasjonen tilfredsstillende, men avtar gradvis på grunn av resorpsjon av transplantatet og utilstrekkelig erstatning med bindevev.

Etter kirurgisk kjeveforlengelse oppstår komplikasjoner hos gjennomsnittlig 20 % av pasientene i form av sekvestrering av endene av underkjevesegmentene, nekrose av hele eller deler av frøplanten. Årsaken til disse komplikasjonene er infeksjon i frøplantebedet på grunn av perforering av munnslimhinnen når endene av beindefekten eksponeres og flyttes til riktig posisjon.

Forebygging av komplikasjoner ved underutvikling av underkjeven (mikrognati, retrognati)

Forebygging av inflammatoriske komplikasjoner består av målrettet antibakteriell behandling, som starter fra de første timene etter operasjonen.