Wegeners granulomatose og nyreskade

Wegeners granulomatose er en granulomatøs betennelse i luftveiene med nekrotiserende vaskulitt i små og mellomstore kar, kombinert med nekrotiserende glomerulonefritt.

Epidemiologi

Wegeners granulomatose rammer menn og kvinner i alle aldre med nesten like stor hyppighet. Litteraturen inneholder beskrivelser av sykdommen hos barn under 2 år og personer over 90 år, men gjennomsnittsalderen for pasienter er 55–60 år. I USA oppdages sykdommen oftere hos representanter for den hvite rasen enn hos afroamerikanere. Forekomsten av Wegeners granulomatose, lenge ansett som en kasusistisk sjelden sykdom, har økt raskt de siste årene: tidlig på 1980-tallet var forekomsten av denne formen for systemisk vaskulitt, ifølge epidemiologiske studier utført i Storbritannia, 0,05–0,07 tilfeller per 100 000 innbyggere, i perioden fra 1987 til 1989 - 0,28 tilfeller per 100 000 innbyggere, og fra 1990 til 1993 - 0,85 tilfeller per 100 000 innbyggere. I USA er forekomsten 3 tilfeller per 100 000 innbyggere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til Wegeners granulomatose

Wegeners granulomatose ble først beskrevet i 1931 av H. Klinger som en uvanlig form for nodulær polyarteritt. I 1936 identifiserte F. Wegener denne sykdommen som en uavhengig nosologisk form, og i 1954 formulerte G. Godman og J. Churg moderne kliniske og morfologiske kriterier for diagnose, inkludert en karakteristisk triade av tegn: granulomatøs betennelse i luftveiene, nekrotiserende vaskulitt og glomerulonefritt.

Den eksakte årsaken til Wegeners granulomatose er ikke fastslått. Det antas at det er en sammenheng mellom utviklingen av Wegeners granulomatose og infeksjon, indirekte bekreftet av hyppige tilfeller av sykdomsdebut og forverring i vinter-vårperioden, hovedsakelig etter luftveisinfeksjoner, som er assosiert med inntreden av et antigen (muligens av viral eller bakteriell opprinnelse) gjennom luftveiene. En høyere frekvens av forverring av sykdommen er også kjent hos bærere av Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesen

I de senere år har en nøkkelrolle i patogenesen av Wegeners granulomatose blitt tilskrevet anti-nøytrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA). I 1985 demonstrerte FJ Van der Woude et al. først at ANCA påvises med høy frekvens hos pasienter med Wegeners granulomatose og antydet deres diagnostiske betydning i denne formen for systemisk vaskulitt. Senere ble ANCA funnet i andre former for vaskulitt i små kar (mikroskopisk polyangiitt og Churg-Strauss syndrom), og det er derfor denne gruppen sykdommer begynte å bli kalt ANCA-assosiert vaskulitt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer Wegeners granulomatose

Wegeners granulomatose oppstår ofte som et influensalignende syndrom, hvis utvikling er assosiert med sirkulasjonen av proinflammatoriske cytokiner, muligens produsert som et resultat av en bakteriell eller virusinfeksjon før sykdommens prodromale periode. På dette tidspunktet har de fleste pasienter typiske symptomer på Wegeners granulomatose: feber, svakhet, uvelhet, migrerende artralgi i både store og små ledd, muskelsmerter, anoreksi, vekttap.

Prodromalperioden varer omtrent 3 uker, hvoretter de viktigste kliniske tegnene på sykdommen vises.

Symptomene på Wegeners granulomatose, som ved annen vaskulitt i små kar, kjennetegnes av betydelig polymorfisme assosiert med hyppig skade på karene i hud, lunger, nyrer, tarmer og perifere nerver. Hyppigheten av disse organmanifestasjonene varierer med ulike former for vaskulitt i små kar.

Diagnostikk Wegeners granulomatose

Diagnosen Wegeners granulomatose avslører en rekke uspesifikke laboratorieforandringer: økt ESR, nøytrofil leukocytose, trombocytose, normokrom anemi, og i en liten andel av tilfellene eosinofili. Dysproteinemi med økte globulinnivåer er karakteristisk. Revmatoid faktor påvises hos 50 % av pasientene. Den viktigste diagnostiske markøren for Wegeners granulomatose er ANCA, hvis titer korrelerer med graden av vaskulittaktivitet. De fleste pasienter har c-ANCA (mot proteinase-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling Wegeners granulomatose

Ved naturlig forløp uten behandling har ANCA-assosiert vaskulitt en ugunstig prognose: før introduksjonen av immunsuppressive legemidler i klinisk praksis døde 80 % av pasientene med Wegeners granulomatose i løpet av sykdommens første år. Tidlig på 1970-tallet, før den utbredte bruken av cytostatiske legemidler, var 5-års overlevelsesraten 38 %.

Ved bruk av immunsuppressiv behandling har prognosen for Wegeners granulomatose endret seg: bruk av aggressive terapeutiske regimer gjør det mulig å oppnå en effekt hos 90 % av pasientene, hvorav 70 % opplever fullstendig remisjon med gjenoppretting av nyrefunksjon eller stabilisering, forsvinning av hematuri og ekstrarenale tegn på sykdommen.

Prognose

Prognosen for Wegeners granulomatose bestemmes primært av alvorlighetsgraden av lunge- og nyreskade, debuttidspunkt og behandlingsregime. Før bruk av immunsuppressive legemidler døde 80 % av pasientene i løpet av det første året av sykdommen. Overlevelsen var mindre enn 6 måneder. Monoterapi med glukokortikoider, som undertrykker aktiviteten til vaskulitt og skade på øvre luftveier, økte pasientenes forventede levealder, men var ineffektiv ved nyre- og lungeskade. Tilsetning av cyklofosfamid til behandlingen gjorde det mulig å oppnå remisjon hos mer enn 80 % av pasientene med pulmonalt nyresyndrom i sammenheng med Wegeners granulomatose.

Prognostiske faktorer ved ANCA-assosiert vaskulitt inkluderer kreatininnivået og hemoptysen før behandling. Hemoptysen er et ugunstig prognostisk tegn for pasientens overlevelse, og kreatininkonsentrasjonen i blodet ved starten av nyreprosessen er en avgjørende risikofaktor for utvikling av kronisk nyresvikt. Hos pasienter med en kreatininkonsentrasjon i blodet på mindre enn 150 μmol/L er 10-års nyreoverlevelse 80 %. Den viktigste morfologiske faktoren for en gunstig prognose er prosentandelen normale glomeruli i nyrebiopsien.

De viktigste dødsårsakene hos pasienter med Wegeners granulomatose i den akutte fasen av sykdommen er generalisert vaskulitt, alvorlig nyresvikt og infeksjoner.

[ 24 ], [ 25 ]