Jodmangelsykdommer og endemisk struma

Jodmangellidelser (endemisk struma) – en tilstand som forekommer i visse geografiske områder med jodmangel i miljøet og kjennetegnes av forstørrelse av skjoldbruskkjertelen (sporadisk struma utvikler seg hos individer som bor utenfor struma-endemiske områder). Denne formen for struma er utbredt i alle land.

[ 1 ]

Epidemiologi

Ifølge WHO er det over 200 millioner pasienter med endemisk struma i verden. Sykdommen er vanlig i fjellregioner (Alpene, Altai, Himalaya, Kaukasus, Karpatene, Cordillera, Tien Shan) og lavlandsregioner (Sentral-Afrika, Sør-Amerika, Øst-Europa). Den første informasjonen om endemisk struma i Russland er tilgjengelig i Lezhnevs verk «Struma i Russland» (1904). Forfatteren siterte ikke bare data om utbredelsen i landet, men antydet også at det var en sykdom i hele kroppen. På territoriet til det tidligere Sovjetunionen finnes endemisk struma i de sentrale regionene i Russland, Vest-Ukraina, Hviterussland, Transkaukasia, Sentral-Asia, Transbaikalia, i dalene til store sibirske elver, i Uralfjellene og Det fjerne østen. Et område regnes som endemisk hvis mer enn 10 % av befolkningen har kliniske tegn på struma. Kvinner er mer utsatt for å lide av det, men i områder med alvorlig endemi lider menn ofte også av det.

Sykdommens forekomst bestemmes av antall berørte kvinner, graden av forstørrelse av skjoldbruskkjertelen hos pasientene, hyppigheten av nodulær struma og forholdet mellom menn og kvinner med struma (Lenz-Bauer-indeksen). Endemisk sykdom anses som alvorlig hvis forekomsten i befolkningen er over 60 %, Lenz-Bauer-indeksen er 1/3-1/1, og forekomsten av nodulær struma er over 15 %, og det er tilfeller av kretinisme. En indikator på alvorlighetsgraden kan være en studie av jodinnholdet i urin. Resultatene beregnes i μg %. Normen er 10-20 μg %. I områder med alvorlig endemisk sykdom er jodnivået under 5 μg %. Ved milde endemiske forhold er forekomsten i befolkningen over 10 %, Lenz-Bauer-indeksen er 1/6, og nodulære former forekommer i 5 % av tilfellene.

For å vurdere strumaendemisitet brukes også indikatoren foreslått av MG Kolomiytseva. Den er basert (spenningskoeffisienten for strumaendemisitet) på forholdet mellom antall initiale former for struma (I-II grad) og antall tilfeller av dens påfølgende former (III-IV grad), uttrykt som en prosentandel. Resultatet er en multippelverdi som viser hvor mange ganger de initiale gradene av skjoldbruskkjertelforstørrelse overveier de påfølgende. Hvis Kolomiytseva-koeffisienten er mindre enn 2, er endemisiteten av høy spenning, mellom 2 og 4 - middels, mer enn 4 - svak.

Det internasjonale rådet for jodmangellidelser anbefaler, basert på data om forekomst og kliniske manifestasjoner av jodmangel, å skille mellom tre alvorlighetsgrader av jodmangel. Ved mild grad forekommer struma hos 5 til 20 % av befolkningen, gjennomsnittlig nivå av jodutskillelse i urin er 5–9,9 mg %, og hyppigheten av medfødt hypotyreose er fra 3 til 20 %.

Den gjennomsnittlige alvorlighetsgraden kjennetegnes av en strumafrekvens på 20–29 %, et jodutskillelsesnivå på 2–4,9 % og en medfødt hypotyreosefrekvens på 20–40 %. I alvorlige tilfeller er strumafrekvensen mer enn 30 %, jodutskillelsesnivået i urin er under 2 μg %, og den medfødte hypotyreosefrekvensen er mer enn 40 %. Kretinisme forekommer med en frekvens på opptil 10 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til jodmangelsykdommer (endemisk struma)

Midt på 1800-tallet la Chatin og Prevost frem teorien om at endemisk struma var forårsaket av jodmangel. I de påfølgende årene ble jodmangelteorien ytterligere bekreftet av forskning fra andre forskere, og den er nå allment akseptert.

I tillegg til jodmangel påvirkes utviklingen av endemisk struma betydelig av inntak av goitrogene stoffer (tiocyanater og tiooksyzolidoner som finnes i visse typer grønnsaker), jod i en form som ikke er tilgjengelig for absorpsjon, genetiske forstyrrelser i intratyreoid jodmetabolisme og biosyntese av skjoldbruskkjertelhormoner, og autoimmune mekanismer. Forekomsten av sykdommen påvirkes betydelig av det reduserte innholdet av mikroelementer i biosfæren, som kobolt, kobber, sink, molybden, noe som ble vist i detalj i studiene til VN Vernadsky og AP Vinogradov, samt bakteriell og helminthisk forurensning av miljøet. Familiær struma og en høy frekvens av struma hos eneggede tvillinger sammenlignet med dizygote tvillinger tyder på tilstedeværelsen av genetiske faktorer.

Som en respons fra kroppen på langvarig og alvorlig jodmangel utvikler det seg struma, en rekke tilpasningsmekanismer aktiveres, de viktigste er en økning i skjoldbruskkjertelens clearance av uorganisk jod, hyperplasi av skjoldbruskkjertelen, en reduksjon i syntesen av tyreoglobulin, modifisering av jodholdige aminosyrer i kjertelen, en økning i syntesen av trijodtyronin av skjoldbruskkjertelen, en økning i omdannelsen av T4 _til T3 _i perifert vev og produksjonen av skjoldbruskkjertelhormon.

Økt jodmetabolisme i kroppen gjenspeiler stimulering av skjoldbruskkjertelen av tyreoidstimulerende hormon. Mekanismene for regulering av skjoldbruskhormonsyntese avhenger imidlertid hovedsakelig av den intratyreoideatiske jodkonsentrasjonen. Hos rotter som har fått hypofysen utryddet og holdt på en diett med utilstrekkelig jod, ble det observert en økning i absorpsjonen av ¹³¹¹ fra skjoldbruskkjertelen.

Hos nyfødte og barn i endemiske områder observeres epitelial hyperplasi av skjoldbruskkjertelen uten cellulær hypertrofi og relativ reduksjon av follikler. I områder med moderat jodmangel finnes parenkymatøse struma med dannelse av noder på en hyperplastisk base hos voksne. Det avsløres en progressiv reduksjon i jodinnhold, henholdsvis en økning i forholdet mellom monojodtyrosin og dijodtyrosin (MIT/DIT) og en reduksjon i jodtyroniner. Et annet viktig resultat av reduksjonen i jodkonsentrasjon er en økning i syntesen av T3 _og opprettholdelse av nivået i serum, til tross for reduksjonen i T4-nivået _. I dette tilfellet kan TSH-nivået også økes, noen ganger svært betydelig.

G. Stockigt mener at det er en direkte sammenheng mellom størrelsen på struma og innholdet av TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesen

Ved endemisk struma forekommer følgende morfologiske varianter av struma.

Diffus parenkymatøs struma forekommer hos barn. Kjertelforstørrelsen uttrykkes i varierende grad, men oftest er massen 1,5–2 ganger større enn massen av skjoldbruskkjertelvev hos et friskt barn på samme alder. I snitt har kjertelen en homogen struktur med myk og elastisk konsistens. Kjertelen dannes av små, tettliggende follikler foret med kubisk eller flatt epitel; kolloid akkumuleres vanligvis ikke i follikkelhulen. I individuelle lobuler finnes interfollikulære øyer. Kjertelen er rikelig vaskularisert.

Diffus kolloid struma er en kjertel som veier 30–150 g eller mer og har en glatt overflate. I snitt er stoffet ravgult og skinnende. Store kolloidinneslutninger, fra noen få millimeter til 1–1,5 cm i diameter, omgitt av tynne fibertråder, er lett å skille mellom. Store, strakte follikler foret med flatt epitel oppdages mikroskopisk. Hulrommene deres er fylt med dårlig eller ikke-resorberbar oksyfil kolloid. I områder med resorpsjon er epitelet for det meste kubisk. Blant de store folliklene er det fokus på små, funksjonelt aktive follikler foret med kubisk, noen ganger prolifererende epitel. I de største folliklene er joderingen av tyreoglobulin svekket.

Nodulær kolloid struma - kan være solitær, multinodulær og konglomeratformet, når nodene er tett sammenvokst, i motsetning til multinodulær struma. Slike strumaer kan nå 500 g eller mer. Kjertelens overflate er ujevn, dekket av en tett fiberholdig kapsel. Diameteren på nodene varierer fra flere millimeter til flere centimeter. Antallet varierer, noen ganger erstatter de hele kjertelen. Nodene er vanligvis plassert i struma i skjoldbruskkjertelen. De dannes av follikler i forskjellige størrelser, foret med epitel i varierende høyde. Store noder forårsaker kompresjon av det omkringliggende skjoldbruskkjertelvevet og det vaskulære nettverket med utvikling av iskemisk nekrose, interstitiell fibrose, etc. I nekrosefokusene og utenfor det er deler av follikulærcellene lastet med hemosiderin. Ossifikasjon kan observeres i områder med kalkavsetning. Ferske og gamle blødninger og ateromer finnes ofte i follikler. Lokal skade induserer follikulær hyperplasi. Dermed er grunnlaget for den patologiske prosessen i nodulær kolloid struma prosessene degenerasjon og regenerering. I de senere år har lymfoid infiltrasjon av stroma i lymfeknuter og spesielt det omkringliggende skjoldbruskvevet med endringer observert ved autoimmun tyreoiditt blitt en vanlig forekomst.

Mot bakgrunnen av nodulær struma, i selve nodene og/eller i det omkringliggende vevet, dannes det i omtrent 17–22 % av tilfellene adenokarsinomer, oftere mikrofoci av høyt differensierte kreftformer. Dermed er de viktigste komplikasjonene ved nodulær struma akutte blødninger, noen ganger med en plutselig økning i kjertelen, lymfoid infiltrasjon med autoimmunt struma, oftere fokalt, og utvikling av kreftformer.

Familiær struma er en av variantene av endemisk struma med autosomal recessiv arv. Denne sykdomsformen er verifisert histologisk. Den er karakterisert av ensartede, vanligvis mellomstore follikler foret med kubisk epitel, uttalt hygroskopisk vakuolisering av cytoplasmaet, kjernepolymorfisme; økt neoformasjon av follikler observeres ofte. Kolloidet er flytende med mange parietale vakuoler. Tilfeller med tegn på kreft er ikke uvanlige: områder med kjertelvev fra anaplastiske celler, fenomener med angioinvasjon og penetrasjon av kjertelkapselen, psammomalegemer.

Disse endringene er spesielt uttalte ved medfødt struma med nedsatt jodorganisering. En slik kjertel har en fint lobulert struktur. Lobulene dannes av tråder og klynger av store atypiske epitelceller med polymorfe, ofte misdannede kjerner, av embryonal og, sjeldnere, føtal eller follikulær struktur. Follikulære celler har uttalt hygroskopisk vakuolisering av cytoplasmaet, og kjernene er polymorfe, ofte hyperkromiske. Disse strumaene kan komme tilbake (ved delvis tyreoidektomi).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer jodmangelsykdommer (endemisk struma)

Symptomer på endemisk struma bestemmes av formen, størrelsen på strumaen og skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand. Pasientene plages av generell svakhet, økt tretthet, hodepine og ubehag i hjerteområdet. Ved store strumaer oppstår symptomer på trykk på nærliggende organer. Når luftrøret komprimeres, kan man oppleve kvelningsanfall og tørrhoste. Noen ganger er det vanskeligheter med å svelge på grunn av kompresjon av spiserøret.

Det finnes diffuse, nodulære og blandede former for struma. Avhengig av konsistens kan den være myk, tett, elastisk og cystisk. I områder med alvorlig endemi oppstår lymfeknuter tidlig og finnes hos 20–30 % av barn. Ofte, spesielt hos kvinner, er skjoldbruskkjertelen representert av flere lymfeknuter, og en tydelig reduksjon i syntesen av skjoldbruskkjertelhormoner observeres med forekomsten av kliniske tegn på hypotyreose.

^{Ved endemisk struma observeres en økning i absorpsjonen av 131} 1 fra skjoldbruskkjertelen. Ved test med trijodtyronin avsløres en undertrykkelse av absorpsjonen av I, noe som indikerer autonomien til skjoldbruskkjertelnodulene. I områder med moderat endemi, med diffus struma, observeres en mangel på respons fra det tyreoideastimulerende hormonet på administrering av tyroliberin. Noen ganger, i områder med jodmangel, observeres hos pasienter med uforstørret skjoldbruskkjertel, økt skjoldbruskkjertelclearance av ¹³¹ 1 og videre vekst etter administrering av TSH. Mekanismen for utvikling av skjoldbruskkjertelatrofi er fortsatt ukjent den dag i dag.

I regioner med uttalt endemisk sykdom er hypotyreose den vanligste manifestasjonen av endemisk struma. Pasientenes utseende (oppblåst blekt ansikt, uttalt tørr hud, hårtap), sløvhet, bradykardi, dempede hjertelyder, hypotensjon, amenoré, langsom tale – alt dette indikerer en nedgang i skjoldbruskfunksjonen.

En av manifestasjonene av hypotyreose ved endemisk struma, spesielt i alvorlige tilfeller, er kretinisme, hvis frekvens varierer fra 0,3 til 10 %. Den nære sammenhengen mellom endemisk struma, døvstumhet og kretinisme i ett område antyder at hovedårsaken til sistnevnte er jodmangel. Jodprofylakse i endemiske områder fører til en klar reduksjon i frekvensen. Kretinisme er assosiert med dyp patologi, som begynner i prenatalperioden fra tidlig barndom.

Dens karakteristiske trekk er: uttalt mental og fysisk retardasjon, kort vekst med uforholdsmessig utvikling av individuelle kroppsdeler, alvorlig mental svekkelse. Kretinere er trege, stillesittende, med nedsatt koordinasjon av bevegelser, de har vanskeligheter med å få kontakt. McKarrison identifiserte to former for kretinisme: "myxødem"-kretinisme med et uttalt bilde av hypotyreose og vekstdefekt og mindre vanlig "nervøs" kretinisme med patologi i sentralnervesystemet. Karakteristiske trekk ved begge typene er mental retardasjon og døvstumhet. I de endemiske regionene i Sentral-Afrika er "myxødem" og atyrogen kretinisme mer vanlig, mens i fjellområdene i Amerika og Himalaya er formen for "nervøs" kretinisme mer vanlig.

Ved «myxedematøse» kretiner er det kliniske bildet preget av uttalte tegn på hypotyreose, mental retardasjon, vekstdefekter og forsinket beinmodning. Skjoldbruskkjertelen er vanligvis ikke palperbar; ved skanning er det gjenværende vevet på vanlig plassering. Lave plasmanivåer av T3 og T4 og betydelig forhøyede TSH-nivåer observeres.

Kliniske manifestasjoner av "nervøs" kretinisme er beskrevet i detalj av R. Horna-brook. Det er en initial nedgang i nevromuskulær modning, forsinket utvikling av ossifikasjonskjerner, hørsels- og taleforstyrrelser, strabismus og intellektuell retardasjon. De fleste har struma, skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand er eutyreoid. Pasientene har normal kroppsvekt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostikk jodmangelsykdommer (endemisk struma)

Diagnosen endemisk struma er basert på en klinisk undersøkelse av individer med forstørret skjoldbruskkjertel, informasjon om sykdommens forekomst og bosted. En ultralydundersøkelse utføres for å bestemme skjoldbruskkjertelens volum og struktur. Skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand vurderes basert på ¹³¹ 1 diagnostikk, TSH og skjoldbruskkjertelhormoninnhold.

Differensialdiagnose bør stilles ved autoimmun tyreoiditt, kreft i skjoldbruskkjertelen. Økt skjoldbruskkjerteltetthet, økt titer av antityreoidea-antistoffer, "spraglete" bilde på skanogrammet, punkteringsbiopsi kan bidra til å diagnostisere autoimmun tyreoiditt.

Rask og ujevn tumorutvikling, ujevne lymfeknuter, tuberøsitet, begrenset mobilitet og vekttap kan være mistenkelig for skjoldbruskkjertelkreft. I avanserte tilfeller observeres en økning i regionale lymfeknuter. For korrekt og rettidig diagnose er resultatene av punkteringsbiopsi, kjertelskanning og ultralydekografi viktige.

[ 16 ], [ 17 ]

Behandling jodmangelsykdommer (endemisk struma)

For behandling av eutyreoid struma hos barn og ungdom brukes jodpreparater i fysiologiske doser, 100-200 mcg per dag. Mot bakgrunn av jodbehandling reduseres skjoldbruskkjertelen og normaliseres i størrelse. Hos voksne finnes det 3 behandlingsmetoder: monoterapi med I-tyroksin i en dose på 75-150 mcg per dag, monoterapi med jod (kaliumjodid i en dose på 200 mcg per dag) og kombinert behandling med levotyroksin med jod (jodtyroksin inneholder 100 mcg T4 _og 100 mcg jod, 1 tablett per dag; thyreocomb - 70 mcg T4 _og 150 mcg jod). Skjoldbruskkjertelen reduseres vanligvis i størrelse 6-9 måneder etter behandlingsstart. Behandlingsvarigheten bør være fra 6 måneder til 2 år. For å forhindre tilbakefall foreskrives profylaktiske doser av jodpreparater på 100-200 mcg i fremtiden. Kontrollundersøkelser utføres med intervaller på 3-6 måneder (måling av halsens omkrets, palpasjon av struma for å oppdage lymfeknuter, ultralydundersøkelse).

Pasienter med tegn på nedsatt skjoldbruskfunksjon behandles med skjoldbruskkjertelhormoner i doser som er tilstrekkelige til å kompensere for tilstanden. Behandling gis også til pasienter med forhøyede TSH-nivåer, reduserte T3-, T4- og forhøyede tyreoglobulin-antistofftitre, dvs. subkliniske former for hypotyreose og autoimmun tyreoiditt observeres.

Ved nodulær struma, dens store størrelse og symptomer på kompresjon av omkringliggende organer, anbefales det at pasientene gjennomgår kirurgisk inngrep.

Forebygging

Siden 1930-tallet har det blitt opprettet et nettverk av apotek mot struma i landet vårt, hvis aktiviteter er rettet mot å organisere tiltak for å forebygge og behandle endemisk struma. Den mest praktiske metoden for massejodprofylakse er bruk av jodert salt. Vitenskapelig begrunnelse for jodprofylakse ble først foreslått i 1921 av D. Marine og S. Kimball. I Sovjetunionen bidro OV Nikolaev, IA Aslanishvili, BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov og mange andre i stor grad til å løse problemet med endemisk struma.

I 1998 ble en ny standard for jodert bordsalt vedtatt i Russland, som krever tilsetning av 40 ± 15 mg jod per 1 kg salt i form av et stabilt salt - kaliumjodat. Overvåking av kaliumjodidinnholdet i jodert salt utføres av sanitære og epidemiologiske stasjoner. Obligatorisk tilførsel av jodert salt til befolkningen i strumarammede områder er organisert.

I de senere årene har det vært en tendens til økt sykelighet i landet vårt på grunn av utilstrekkelig oppmerksomhet på jodprofylakse. Ifølge VV Talantov er hyppigheten av endemisk struma av I-II grad 20–40 %, III-IV grad 3–4 %.

I tillegg til masseprofylakse utføres gruppe- og individuell jodprofylakse i endemiske områder. Den første - med antistrumin (1 tablett inneholder 0,001 g kaliumjodid) eller legemidlet kaliumjodid 200, 1 tablett daglig - utføres i organiserte barnegrupper, gravide og ammende kvinner, under hensyntagen til det økte behovet i den voksende kroppen for skjoldbruskkjertelhormoner under kontroll av bestemmelse av utskillelsen av jod i urinen, noe som pålitelig gjenspeiler mengden jod som kommer inn i kroppen. Individuell jodprofylakse utføres for personer som har gjennomgått kirurgi for endemisk struma; pasienter som av en eller annen grunn ikke kan behandles; personer som midlertidig bor i strumaendemiske områder.

I tropiske land rundt om i verden er forebygging av jodmangelsykdommer ved å administrere jodert olje mye brukt. Lipiodol brukes - et preparat av jodert olje i kapsler for oral administrering eller ampuller for intramuskulær administrering.

1 ml jodert olje (1 kapsel) inneholder 0,3 g jod, som gir kroppen den nødvendige mengden i et år.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]