Endoskopisk panneløft og midtansiktsløft

Preoperativ vurdering

Pasientutvelgelse er like viktig som for annen plastisk kirurgi i ansiktet. Pasientevalueringen bør starte med en grundig sykehistorie og fysisk undersøkelse. Anamneseundersøkelse avslører vanligvis klager på hengende øyelokk og et slitent utseende. "Sinte" linjer i glabella er også en vanlig bekymring. Botulinumtoksininjeksjoner er svært effektive. Imidlertid gir en endoskopisk tilnærming med delvis reseksjon av musklene som korrugerer supercilii og procerus-musklene et mer varig resultat. Periorbital undersøkelse avslører øyenbrynsptose, SOOF og kinnfettpute, samt en skleral stripe mellom pupillen og den nedre øyelokkskanten. Sistnevnte observeres ofte hos pasienter som har gjennomgått svært aggressiv nedre blepharoplasty. Midface-suspensjon reduserer den nedadgående trekningen av de nedre øyelokkene og løfter dem effektivt, noe som reduserer skleral stripen mellom kanten og pupillen. Denne prosedyren resulterer også i forbedret buccal-mandibular kontur. Hvis dette var pasientens eneste klage, ville vi ikke foreslå å utføre et midface-løft i stedet for en rhytidektomi; Vi har imidlertid sett betydelig forbedring i buccal-mandibulær kontur etter denne prosedyren.

Den ideelle kandidaten for denne typen kirurgi bør være i god fysisk og psykisk helse og ikke ha ukontrollerte systemiske sykdommer. Preoperativ screening utføres alltid for å identifisere sykdommer og tilstander som kan påvirke resultatet av operasjonen negativt. Pasientopplæring, som er et kraftig og effektivt middel for å redusere angst og sette realistiske kirurgiske mål, bør starte under den første konsultasjonen. Kandidater for et midtansiktsløft fortjener spesiell oppmerksomhet. Denne prosedyren er forbundet med en lengre periode med postoperativt ødem (46 uker) assosiert med subperiosteal disseksjon. Disse pasientene krever mer oppmerksomhet før og etter operasjonen for å sikre normal heling av områdene med dyp disseksjon.

• Øyenbrynsvurdering

Når pasienten undersøkes for aldersrelaterte forandringer i den øvre tredjedelen av ansiktet, bør vedkommende stå foran et speil. Pannen og øynene vurderes med pasientens hode i linje med Frankfurt-horisontalplanet. Pasienten lukker øynene og slapper av i 15–20 sekunder. Deretter åpner vedkommende øynene bare for å se rett frem uten å heve øyenbrynene. På denne måten kan øyenbrynenes nivå i hvile, uten effekten av overdreven muskelkontraksjon, vurderes. Øyenbrynets form og posisjon i forhold til øyehulen vurderes deretter og sammenlignes med de klassiske. Vanligvis, med aldring av den øvre delen av ansiktet, senkes fettputen på øyenbrynet, som skal tjene som en foring for kanten av øyehulen, og forskyves i varierende grad over på det øvre øyelokket. Dette er merkbart hos de fleste av disse pasientene selv i hvile og er en indikasjon på behovet for å bevege øyenbrynene. En vanlig feil er å ignorere øyenbrynets posisjon og ganske enkelt tilskrive det dermatochalasis i det øvre øyelokket. Når man utfører øvre øyenbrynsplastikk uten å bevege og fikse øyenbrynene, forkortes de naturlige mellomrommene mellom den laterale øyenbrynshinnen og øyelokksfoldene, samt øyelokksfoldene og øyenbrynene, noen ganger merkbart, noe som skaper et uregelmessig utseende. Det er viktig å diagnostisere øyenbrynsptose hvis det oppstår, da blefaroplastikk utført uten primær bevegelse og stabilisering av øyenbrynene kan komplisere problemet og føre til ytterligere ptose. En nyttig retningslinje er at avstanden mellom øyenbrynet og huden på den øvre øyelokksfuren bør være omtrent 1,5 cm.

• Vurdering av mellomansiktet

I midten og slutten av fjerde tiår av livet fører aldringsprosessen til ptose i ansiktsvevet. De zygomatiske eminensene forskyves nedover og medialt, noe som fører til at de laterale orbitamarginene eksponeres og nasolabial- og nesefoldene blir dypere. Fettet under orbicularis oculi-muskelen synker også nedover, og avdekker de nedre orbitamarginene og orbitalt fett, noe som fører til dannelsen av en dobbel kontur. Endoskopisk mellomansiktsoppheng reposisjonerer effektivt disse vevene og motvirker aldringsprosessen. Denne prosedyren reduserer hengende kinn og eliminerer delvis nasolabialfoldene, men endrer ikke nakkens kontur.

Kirurgisk teknikk (panne og øyenbryn)

Når egnede kandidater for endoskopisk bryns- og panneløft er valgt, er et nyttig tillegg injeksjon av botulinumtoksin i det sentrale brynet og glabella 2 uker før operasjonen. Dette gir ikke bare et utmerket estetisk resultat, men returnerer og fikserer også periosteum, som har blitt trukket ned av depressormuskelen som beveger øyenbrynene nedover. Alternativt kan en delvis reseksjon av corrugatormusklene utføres under operasjonen.

Prosedyren starter i problemområdet før bedøvelsen administreres. Pasienten undersøkes sittende, og øyenbrynenes posisjon vurderes. Ønsket mengde medial panneløft bestemmes. Til tross for navnet resulterer ikke endoskopisk panneløft alltid i et medialt panneløft. Prosedyren kan være nyttig for pasienter som trenger korrigering av et rynkete panne og ønsker å opprettholde samme panneposisjon. For å opprettholde den preoperative gjennomsnittlige posisjonen til de mediale øyenbrynene, bør det mediale snittet for endoskopisk kirurgi heves med omtrent 8 mm. Derfor, hvis et 2 eller 4 mm midtre øyenbrynsløft er nødvendig, må det mediale snittet fremføres henholdsvis omtrent 10 eller 12 mm. De planlagte spenningsvektorene identifiseres og markeres på pasientens panne og tinningregion. Hos kvinner er de vanligvis rettet mer oppover og lateralt, mens hos menn er vekten på en mer lateral vektor enn en oppoverrettet retning. Markeringer gjøres med pasienten i oppreist stilling, der tyngdekraften er maksimal. Hvis samtidig blefaroplastikk er planlagt, markeres den nedre kanten av blefaroplastikksnittet som tilsvarer den eksisterende øyelokkfolden samtidig. Ytterligere preoperative markeringer inkluderer de øvre orbitale hakkene på begge sider, glabellarynkelinjene og de frontale grenene av ansiktsnerven.

Pasienten overføres deretter til operasjonsstuen, hvor utstyret klargjøres. Et intravenøst smertestillende middel administreres, etterfulgt av lokal infiltrasjonsanestesi. Etter 15–20 minutter, hvor anestesi og vasospasme oppstår, gjøres to eller tre vertikale snitt på 11,5 cm i lengde omtrent 1,5 cm posteriort for den fremre hårlinjen, i midtlinjen og paramedialt, tilsvarende de ønskede spenningsvektorene. Antall snitt bestemmes av spenningsvektorene og behovet for sentral fiksering. Snitt gjøres med et #15-blad gjennom alle lag, ned til kraniebenet. Periosteum løftes deretter forsiktig i snittområdet med en haleløfter, uten å rive. Fullstendig kontinuitet av periosteum rundt snittet er viktig, da dette vil være avgjørende når suspensjonssuturene påføres. Periosteum separeres deretter stumpt, ved hjelp av endoskopiske dissektorer, i det subperiosteale planet, nedover til et nivå 1,5 cm over, lateralt til de temporale linjene, og omtrent til den koronale suturlinjen av skallen posteriort. På dette tidspunktet settes et 30-graders endoskop med hylse inn, og disseksjonen fortsetter nedover under visuell kontroll. Det visualiserte optiske hulrommet skal være nesten blodløst, med utmerket kontrast mellom det underliggende beinet og det overliggende periosteumet.

Oppmerksomheten er rettet mot området rundt de supraorbitale nevrovaskulære buntene. Man må være forsiktig med å isolere disse buntene, da disse buntene hos 10 % av pasientene vil gå ut gjennom den virkelige foramina i stedet for de supraorbitale hakkene. Hvis reseksjon av corrugator- og procerusmusklene utføres, kan den nevrovaskulære bunten isoleres ved stump disseksjon med en liten pigg parallelt med fibrene. Midlertidige perkutane suturer plasseres over det mediale øyenbrynet og holdes stramt av en assistent for å lette disseksjonen i lommen. Om nødvendig resekteres corrugator- og procerusmusklene og elektrokauteriseres for hemostase. Myotomi av orbicularis oculi-musklene utføres deretter ved å lage flere radiale snitt dypere enn øyenbrynet med en Colorado-elektrokauterisspiss, slik at de frontale grenene av ansiktsnerven bevares. Hos pasienter med asymmetriske øyenbryn utfører vi en myotomi av orbicularis oculi-muskelen på siden av det hengende øyenbrynet for å øke elevasjonen. Når de nevrovaskulære buntene er lokalisert, fortsettes disseksjonen medialt og lateralt og nedover over orbitalkanten for å separere periosteum ved marginalbuen. Forsiktige bevegelser med heving gjør at periosteum kan separeres, slik at fettputen som ligger over øyenbrynet eksponeres. Periosteum må separeres ved marginalbuen, som ligger under øyenbrynene. Periosteum kan først heves og reposisjoneres som en bipedikulær lapp etter fullstendig separasjon på dette nivået. Hos pasienter med svært tunge øyenbryn og kraftige korrugatorer kan disse transekteres og delvis resekteres. Når den sentrale lommen er fullført, retter kirurgens oppmerksomhet seg mot å lage de temporale lommene på begge sider. Når separasjonen er fullført, vil disse være koblet til det sentrale optiske hulrommet. Den temporale fordypningen ligger over temporalmuskelen og er avgrenset av den cephaliske kanten av zygomatiske buen nedenfor, kanten av orbita foran og den temporale linjen ovenfor.

Tilgang til tinningslommene oppnås gjennom et 1,52 cm snitt i tinningshårlinjen i samsvar med de oppover- og bakovergående spenningsvektorene til periosteum, senehjelmen og tinningsfascien. For å opprettholde riktig arbeidsplan bør disseksjonen av overgangen mellom de sentrale og tinningslommene utføres utenfra og innover. Etter at lommene har gått sammen ovenfra, fortsetter disseksjonen nedover med separasjon av tinningsfestene med den skrå kanten av den endoskopiske elevatoren. Dette gjøres nedover til området av den laterale delen av den øvre orbitalkanten hvor tette bindevevsadhesjoner med bein oppstår. Denne bindeseneforlengelsen separeres subperiostealt skarpt med en dissektor, saks eller endoskopisk skalpell. Etter at denne disseksjonen er fullført, gjøres det samme på den andre siden. Til slutt er hele frontbrynskomplekset tilstrekkelig mobilt og kan beveges oppover og nedover over beinet.

Når vevskomplekset er fullstendig hevet, suspenderes temporoparietalfascien gjennom et temporalt snitt til den dype temporale fascien med sterke absorberbare suturer. Maksimal fiksering må oppnås i dette området, da det ikke kan overkorrigeres. Når den bilaterale suspensjonen er fullført, fortsettes denne prosedyren sentralt. Det finnes mange tilnærminger til pannefiksering, inkludert mikroskruer som permanent etterlates under hodebunnen, kortikale tunneler for å suturere senehetten med prolenesutur og eksterne bånd gjennom skumputer. Fikseringsmetoden gjenspeiler kirurgens preferanse og bør være basert på pasientens komfort, kirurgisk enkelhet og kostnader. Fullstendig frigjøring av hele frontbrynskomplekset er mer betydningsfullt enn suspensjonsmetoden. Nyere laboratoriestudier som viser at separert periosteum fester seg fullstendig igjen innen en uke, setter imidlertid spørsmålstegn ved behovet for langvarig suspensjon. Uansett gjøres den endelige justeringen av øyenbrynshøyden og strammingen av suturene etter at pasienten er plassert i oppreist stilling for å skape en gravitasjonskraft. Snittene lukkes med hudklammer. Datamaskinanalyse av langsiktige resultater har vært gunstig og har vist at denne teknikken har bestått tidens tann.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]