Grunnleggende plastikkirurgi i ansiktet

Etter å ha tatt hensyn til alle generelle hensyn, vurderes ansiktsområdene. Den praktiske metoden består av en systematisk vurdering av individuelle estetiske enheter i ansiktet.

Disse enhetene er pannen og øyenbrynene, den periorbitale regionen, kinnene, nesen, den periorale regionen og haken, og nakken. Det bør imidlertid huskes at det er nødvendig å ta hensyn til hvordan trekkene til de ulike enhetene samhandler med hverandre og skaper et harmonisk eller disharmonisk utseende.

[ 1 ], [ 2 ]

Plastisk kirurgi i pannen

Kanskje ingen andre områder i ansiktet opplever så mye kirurgisk inngrep som den aldrende pannen og øyenbrynene. Kunnskap om anatomien og estetikken til den øvre tredjedelen av ansiktet er avgjørende for å utføre tilstrekkelige foryngelseskirurgiske inngrep. Lagene i frontalregionen er en forlengelse av lagene i hodebunnen. Det mnemoniske ordet "SCALP" beskriver de fem lagene i pannen: S (hud), C (subkutant vev), A (galea aponeurotica), L (løst areolarvev) og P (perikranium). Huden er festet til det subkutane vevet. Den senehjelmen omgir hele kraniehvelvet, og vever seg sammen med frontal- og occipitalmusklene anteriort og posteriort. Under den øvre temporallinjen blir hjelmen den temporoparietale fasciaen. Det løse areolarvevet (subhjelmlaget) ligger mellom den senehjelmen og periosteum. Det er et avaskulært lag som lar hjelmen og mer overfladisk vev gli over periosteum. Periosteum er et tykt lag med bindevev festet til den ytre platen av kraniehvelvbenene. Der den øvre og nedre temporale linjen møtes, går periosteum over i temporalfascien. Periosteum blir også sammenhengende med periorbitalfascien på nivå med den øvre orbitalranden.

Pann- og øyenbrynsbevegelsene ivaretas av fire muskler: frontalis, procerus, corrugator supercilii og orbital del av orbicularis oculi. De parede pannemusklene har en klar inndeling langs midtlinjen. Pannmuskelen utgår fra senehjelmen og forenes nedover med procerus, corrugator supercilii og orbicularis oculi. Pannmuskelen har ingen benete fester. Den samhandler med occipitalmuskelen gjennom feste til senehjelmen, og forskyver hodebunnen. Pannmuskelen løfter øyenbrynet. Tverrgående pannefolder er forårsaket av kronisk sammentrekning av pannemuskelen. Tap av innervasjon av pannemuskelen fører til hengende øyenbryn på den skadede siden.

Den parede corrugator supercilii-muskelen utgår fra pannebenet nær den øvre indre kanten av øyehulen og går gjennom panne- og orbicularis oculi-musklene, og går inn i dermis på den midtre delen av øyenbrynet. Den trekker øyenbrynet medialt og nedover; overdreven spenning (bevegelse av øyenbrynene) forårsaker dannelse av vertikale furer over neseryggen. Procerus-muskelen er pyramideformet og utgår fra overflaten av de øvre laterale bruskene og beinene i nesen, og går inn i huden i glabella-området. Sammentrekning får øyenbrynenes mediale kanter til å synke og horisontale linjer til å dannes over neseroten. Orbicularis-musklene omgir hver øyehule og går over til øyelokkene. De utgår fra periosteum på de mediale kantene av øyehulene og går inn i øyenbrynenes dermis. Disse musklene er delt inn i orbital-, palpebrale (øvre og nedre) og tåredelen. De øvre mediale fibrene i orbicularis-muskelen senker den mediale delen av øyenbrynet. Disse fibrene kalles depressor supercilii. Corrugator supercilii, procerus og orbicularis oculi samarbeider for å lukke øyet og er antagonister mot frontalis-bevegelsene. Overdreven bruk av disse forårsaker horisontale og vertikale linjer over neseryggen.

Den klassisk beskrevne plasseringen av det kvinnelige øyenbrynet har følgende kriterier: 1) øyenbrynet begynner medialt ved en vertikal linje trukket gjennom bunnen av nesekroken; 2) øyenbrynet ender lateralt ved en skrå linje trukket gjennom det ytre hjørnet av øyet og bunnen av nesekroken; 3) den mediale og laterale enden av øyenbrynet er omtrent på samme horisontale nivå; 4) den mediale enden av øyenbrynet er kølleformet og tynnes gradvis ut lateralt; 5) øyenbrynets spiss ligger på en vertikal linje trukket direkte gjennom øyets laterale limbus. Noen mener at spissen, eller toppen, av øyenbrynet ideelt sett bør være mer lateralt; det vil si at spissen ligger på en vertikal linje trukket gjennom det ytre hjørnet av øyet, som er motsatt av den laterale limbus.

Noen klassiske kriterier gjelder for menn, inkludert plasseringen av apex, selv om hele pannen har minimal bue og er plassert ved eller rett over den øvre orbitalkanten. Overdreven lateral heving av pannen, som forårsaker en pannbue, kan feminisere det mannlige pannen. Overdreven medial heving gir et "rammet" utseende. Sammenlignet med menn er kvinners panner glattere og mer avrundede, med mindre uttalte pannrygger og en mindre spiss nasofrontal vinkel.

De to viktigste aldersrelaterte endringene i den øvre tredjedelen av ansiktet er hengende bryn og linjer på grunn av overmobilitet i ansiktet. Hengende bryn skyldes primært tyngdekraft og tap av den elastiske komponenten i dermis. Dette kan gi et rynkende eller sint utseende på øynene og brynet. Brynet bør undersøkes for eventuell asymmetri som følger med bilateral hengende. Ved ensidig hengende bryn bør etiologiske faktorer (som temporal grenparese) vurderes. Det som i utgangspunktet kan se ut til å være overflødig hud på øvre øyelokk (dermatochalasis), kan faktisk være hengende hud på pannen. Klinisk sees dette tydeligst som "laterale poser" over de øvre øyelokkene. Disse kan være store nok til å begrense de superolaterale synsfeltene, noe som gir en funksjonell indikasjon for kirurgisk inngrep. Forsøk på å fjerne de sakkulære hudfoldene utelukkende ved blefaroplastikk vil bare trekke den laterale kanten av øyenbrynet nedover, noe som forverrer brynsptosen.

I tillegg til hengende øyenbryn, er den aldrende øvre tredjedelen av ansiktet preget av linjer med økt mobilitet. Disse furene er forårsaket av gjentatt hudspenning utøvd av de underliggende ansiktsmusklene. Kronisk sammentrekning av frontalis-muskelen i oppadgående posisjon resulterer i dannelse av tverrgående furer i pannen: kort sagt, frontalis-muskelen gir sitt eget, ikke-kirurgiske løft. Gjentatt rynking av pannen overbelaster procerus- og corrugator-musklene. Dette resulterer følgelig i dannelse av horisontale furer ved neseroten, samt vertikale furer mellom øyenbrynene.

Ved overflødig hud på det øvre øyelokket er ytterligere prosedyrer som blefaroplastikk nødvendig, da det gjør det mulig å skjule snittet i øyenbrynsområdet. Høyden på pannen bør også vurderes, fordi noen inngrep ikke bare utfører et løft, men også sekundært forbedrer (øker eller reduserer) den vertikale høyden på pannen. Generelt sett, mens alle panneoperasjoner hever pannen og pannen, har panneløft forskjellige effekter (om noen) på pannen.

Plastisk kirurgi i den periorbitale regionen

Den periorbitale regionen omfatter øvre og nedre øyelokk, indre og ytre øyekroker og øyeeplet. Igjen må størrelsen, formen, plasseringen og symmetrien til de enkelte komponentene vurderes. Vurderingen må ta hensyn til trekkene i de resterende ansiktsområdene. Avstanden mellom øyekrokene bør omtrent tilsvare bredden på ett øye. Hos kaukasiere bør denne avstanden også være lik avstanden mellom nesevingene ved bunnen. Hos negroider og mongoloider gjelder ikke denne regelen alltid på grunn av den bredere nesebunnen.

Hovedmuskelen i dette området er orbicularis oculi. Denne muskelen er innervert av de temporale og zygomatiske grenene av ansiktsnerven. Den orbitale delen av denne muskelen omgir orbita og trekker seg sammen som en lukkemuskel, noe som forårsaker blunking. Denne delen av muskelen fester seg lateralt til huden i den temporale og zygomatiske regionen, noe som skaper rynker og kråketær etter hvert som ansiktet eldes.

De tidligste tegnene på aldring viser seg ofte på øyelokkene. Dette skyldes hovedsakelig slapp hud (dermatochalasis), dannelse av falsk herniert orbitalt fett gjennom orbitaseptum og hypertrofi av orbicularis-muskelen. Det vanligste problemet med de øvre øyelokkene er dermatochalasis, etterfulgt av dannelse av utstående fettputer. Dette problemet behandles godt med tradisjonell øvre blepharoplasty med fettsuging.

I de nedre øyelokkene sees ofte hud-, fett- og muskelproblemer isolert eller i kombinasjon. Isolerte pseudofetbrokk sees ofte hos relativt unge pasienter og behandles med transkonjunktival blefaroplastikk. Små dermatochalaser kan behandles med begrensede hudeksisjoner, kjemisk peeling eller laserbehandling. Mange svært unge pasienter har isolert hypertrofi av orbicularis oculi-muskelen, vanligvis etter hyppige sideblikk. Dette sees ofte hos personer som smiler profesjonelt, for eksempel nyhetsankere eller politikere. Denne hypertrofien manifesterer seg som en tynn kant langs den nedre øyelokkskanten, noe som krever muskeleksisjon eller volumreduksjon.

Malarposer må skilles fra kamskjell. Malarposer er hovne, hengende områder som grenser til det estetiske området av kinnet, som akkumulerer fett eller væske med alderen. De krever noen ganger direkte fjerning. Kamskjell, derimot, inneholder vanligvis invaginert muskel og hud. De kan korrigeres under utvidet nedre blefaroplastikk.

Andre periorbitale problemer bør utredes, inkludert hengende øyelokk, anoftalmos, proptose, ekoftalmos, hengende eller forskyvning av de nedre øyelokkene og lateral pouching. Som nevnt ovenfor er lateral pouching forårsaket av hengende øyenbryn samt overflødig hud på øyelokket. En vanlig test som brukes for å evaluere hengende nedre øyelokk er klypetesten, der det nedre øyelokket gripes mellom tommelen og pekefingeren og trekkes bort fra øyelokket. Et unormalt resultat er en forsinket tilbakeføring av øyelokket til øyelokket eller en tilbakeføring først etter blunking. Eksponering av senehinnen under det nedre øyelokket eller ektropion (eversjon av øyelokkskanten) er også observert. Omtrent 10 % av normalbefolkningen har skleral eksponering under det nedre øyelokket som ikke er relatert til alder. Enoftalmos kan representere tidligere orbitaltraume og kan kreve orbital rekonstruksjon. Ekoftalmos kan skyldes Graves' orbitopati, noe som nødvendiggjør endokrinologisk evaluering. Feil plassering av øyeeplet eller dysfunksjon i den ekstraokulære muskelen krever konsultasjon med en øyelege og bilder av øyehulen.

Ptose, entropion (inversjon av øyelokkskanten), ektropion og overdreven hengende nedre øyelokk kan korrigeres under blepharoplasty. Linjer med overdreven mobilitet, som kråketær, kan ikke elimineres uten inngrep i ansiktsmusklene. Dette kan oppnås ved lammelse eller ødeleggelse av grenene av ansiktsnerven som innerverer musklene. I praksis brukes metoden med kjemisk lammelse med botulinumtoksin.

Plastisk kirurgi av kinnene

Kinnene danner en estetisk enhet som strekker seg til parotidfolden lateralt, til nasolabialfolden medialt, og til zygomaticusbuen og den nedre kanten av orbita superiort og til den nedre kanten av mandibula inferiort. Det mest fremtredende landemerket på kinnet er zygomaticus (malar) eminens. Zygomaticus eminens består av zygomaticus og maxillaris. En uttalt zygomatic eminens er et tegn på ungdom og skjønnhet. Zygomaticus eminens gir ansiktet form og styrke. Underutvikling av kinnbeinene kan være forårsaket av underutvikling av den fremre overflaten av maxillarisbenet, eller lateralt av underutvikling av zygomatic prominensen.

Kinnmusklene kan deles inn i tre lag. Det dypeste laget består av buccinatormuskelen (trompetmuskelen), som kommer fra den dype fascien i ansiktet og flettes sammen med orbicularis oris ved oral commissure. Det neste laget er representert av m. caninus (ifølge Paris-nomenklaturen - muskelen som hever munnvinkelen), som kommer fra canine fossa og quadratus labii superioris, som har tre seksjoner som kommer fra området rundt overleppen (ifølge Paris-nomenklaturen er dette zygomaticus minor-muskelen, muskelen som hever overleppen, og muskelen som hever overleppen og neseåpningen).

Både caninus og quadratus labii superioris går inn i orbicularis oris. Til slutt møtes zygomaticus major og lattermuskelen ved den laterale kommissuren. Alle disse musklene utgår fra benete fremspring på maxilla eller pterygomandibulær sutur. De ender enten i den overfladiske fasciaen i den periorale huden eller i de dype musklene i overleppen. De er innervert av de zygomatiske og bukkale grenene av ansiktsnerven. Disse musklene får den midterste tredjedelen av ansiktet til å bevege seg oppover og lateralt, noe som gir det et lykkelig uttrykk.

Den bukkale fettputen er en permanent del av tyggerommet. Interessant nok er alvorlighetsgraden ikke relatert til den generelle graden av fedme hos en person. Den består av hoveddelen og tre hovedprosesser: temporal, bukkale og pterygoide. Betydelig frekkhet kan delvis skyldes nedstigningen av det bukkale fettet. Klinisk kan nedstigningen av det bukkale fettet fremstå som overflødig volum i den nedre delen av kinnene eller som fyldige kinn i den midtre delen av mandibelkroppen.

Den bukkale fettputen finnes gjennom et intraoralt snitt over den tredje maxillarismolaren. Strukturene av kirurgisk betydning her er ductus parotis og den bukkale grenen av ansiktsnerven. Det er derfor viktig å ikke fjerne alt det bukkale fettet, men bare fjerne fettet som har en tendens til å stikke ut.

Avhengig av nasolabialkanten og hvor alvorlig nasolabialfolden er, gjennomgår den delen av kinnet som er lateralt til og umiddelbart ved siden av kanten, som består av malarfettputen og huden som ligger over den, aldersrelaterte forandringer. Nasolabialfolden er sannsynligvis den mest synlige folden i ansiktet. Den er et resultat av direkte feste av ansiktsmusklene til huden eller av bevegelseskrefter som overføres fra det overfladiske muskulære aponevrotiske systemet (SMAS) til huden gjennom vertikale fibrøse septa. Med alderen atrofierer fettet i de øvre og midtre delene av ansiktet og avleires i det submentale området. Dannelsen av en submalar fordypning med aldring resulterer i at kinn ser ut som de er innsunkne.

Malareminensen kan forsterkes med implantater som kan plasseres intraoralt. Rhytidectomy med riktig spenningsretning i kombinasjon med malareminensforstørrelse kan bidra til å redusere alvorlighetsgraden av nasolabialfolden. Nasolabialgrensen kan glattes direkte ved implantasjon eller utvidet rhytidectomy. Fullstendig eliminering av denne folden er ikke mulig; faktisk er det sannsynligvis ikke ønskelig, siden den er et viktig ansiktselement som skiller den bukkale estetiske enheten og nasolabialregionen. Rhytidectomy kan også forbedre definisjonen av den nedre grensen av mandibelen og reposisjonere den bukkale fettputen.

Plastisk kirurgi av nesen

Nesen er den mest fremtredende av ansiktsestetiske enheter på grunn av sin sentrale plassering i frontalplanet og sin fremtredende plassering i sagittalplanet. Den minste asymmetri og avvik er mer merkbare her enn i andre områder av ansiktet. Nesens proporsjoner bør være i harmoni med resten av ansiktet og kroppens struktur. En lang, tynn nese ser malplassert ut på en kort, tettbygd person med et bredt ansikt, det samme gjør en bred, kort nese på en høy, slank person med et langstrakt ansikt.

Musklene i nesepyramiden er rudimentære av natur og har liten innflytelse på nesens statiske og dynamiske utseende. Unntak er musklene som utvider neseborene og trykker ned neseskilleveggen, som utgår fra overleppen og strekker seg til bunnen av nesen og neseskilleveggen.

Nesen beskrives vanligvis ved lengde, bredde, projeksjon og rotasjon. Ulike vinkler og målinger brukes til å beskrive nesen og dens forhold til resten av ansiktet. Generelt sett tillater neseryggen en svak nedadgående kurve fra den mediale kanten av øyenbrynene til området over tuppen. En liten pukkel ved overgangen mellom bein og brusk er akseptabel for begge kjønn, men er sannsynligvis mer passende for menn. Tuppen bør være i to deler, og ideelt sett bør 2–4 mm av bunnen av neseskilleveggen være synlig i profil. Hos kaukasiere nærmer nesebunnen seg en likesidet trekant. En større avstand mellom neseskilleveggene er normalt hos asiater og negroider. Hos kortere personer oppfattes større rotasjon av nesetuppen bedre enn hos høyere personer.

Over tid svekkes bruskstrukturen i nesespissen, noe som fører til at spissen utvider seg, henger ned, forlenger seg og potensielt blokkerer luftveiene. Neseborene kan utvide seg, og vinkelen mellom nesebunnen og overleppen kan bli spissere og henge ned. Fortykkelse av nesehuden kan også forekomme, som ved rosacea.

En fremtredende nese kombinert med en hypoplastisk mandibel er estetisk uegnet og kan vanligvis korrigeres ved å kombinere reduksjonsrhoseplastikk med augmentasjonsmentoplastikk. I motsetning til dette bør nesereduksjon begrenses hos pasienter med en fremtredende mandibel og hake for å opprettholde ansiktsbalanse og harmoni og for å forhindre forverring av det prognatiske utseendet, spesielt i profil.

Plastisk kirurgi i perioralområdet og haken

Den periorale regionen omfatter den delen av ansiktet som går fra subnasale og nasolabiale folder til menton, den nedre grensen av hakens bløtvevskontur. Hakens konturer bestemmes av formen og plasseringen av mandibulærbeinet, og ved haketrekk, bløtvevet som dekker det. Etter nesen er haken den vanligste årsaken til avvik ved profilundersøkelse.

Musklene som er ansvarlige for ansiktsbevegelser rundt munnen inkluderer mentalis, quadratus labii inferioris og de trekantede musklene som ligger i planet dypere enn platysma (ifølge Paris-nomenklaturen er de to siste gruppene muskelen som senker munnvinkelen, muskelen som senker underleppen og den tverrgående muskelen i haken). Disse muskelgruppene er vevd inn i orbicularis oris i området rundt underleppen. Disse muskelgruppene er innervert av den marginale grenen av underkjeven, fra ansiktsnervesystemet. Disse musklene trekker seg sammen og senker underleppen. Alle er innebygd i den nedre kanten av mandibulærbeinet.

Det litterære ekvivalentet til begrepet mikrogeni er «liten hake». Hos pasienter med normal okklusjon (vinkelklasse I: den mesiobukkale kusp av den første kjevemolaren er på linje med den mesiobukkale furen av den første mandibulære molaren), diagnostiseres mikrogeni ved å tegne en vertikal linje fra den vermilionfargede kanten av underleppen til haken. Hvis denne linjen går anteriort for bløtvevspogonion, diagnostiseres mikrogeni. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot sidevisningen før operasjonen, siden kirurgens oppgave er å skyve haken opp til den vertikale linjen av underleppen. Hos menn er lett hyperkorreksjon akseptabelt, mens hos kvinner er hypokorreksjon mer akseptabelt.

Den generelle balansen i ansiktet i profil vurderes best ved å i tillegg ta hensyn til projeksjonen av neseryggen. Datarekonstruksjon av bilder har mange ganger bidratt til å illustrere det mulige positive bidraget hakeforstørrelse kan ha til resultatene av neseplastikk. De viktigste kirurgiske tilnærmingene for å korrigere mikrogeni er implantasjon og genioplastikk. For alloplastisk implantasjon i mandibelen brukes silastic oftest.

Mandibulær hypoplasi er en ervervet tilstand som er sekundær til varierende grad av benresorpsjon i mandibelen. Tilstrekkelig ortodontisk retensjon kan bidra til å bekjempe den generelle reduksjonen i mandibulær størrelse, spesielt i alveolær beinhøyde. Med alderen er det også progressiv bløtvevsatrofi og bentap i området mellom haken og kjeven. Den resulterende furen kalles den premaxillære furen. Dette er viktig fordi selv om en godt utført ansiktsløftning kan forbedre mandibulærområdet, vil denne iøynefallende furen forbli.

Undersøkelsen av en pasient med mandibulær hypoplasi ligner på undersøkelsen av mikrogeni, med særlig vekt på tilstedeværelsen av en normal okklusjon. Mandibulær hypoplasi bør ikke forveksles med retrognati. Sistnevnte tilstand gir en vinkelklasse II-okklusjon og korrigeres ved beintransplantasjon, for eksempel en sagittal splittosteotomi.

Den kirurgiske tilnærmingen til mandibulær hypoplasi er den samme som beskrevet for mikrogeni. Hovedforskjellen er typen silastisk implantat som brukes. Hvis det er betydelig hypoplasi av mandibularkroppen, velges et større implantat. Formen på implantatet bidrar også til å korrigere mikrogeni sekundært hvis det er indisert. Noen pasienter har ikke en uttalt mandibulær vinkel (vanligvis medfødt) og kan ha nytte av dette.

I likhet med mandibulær hypoplasi spiller okklusjon en viktig rolle i dannelsen av underflaten. Ortodontisk korreksjon kan, i tillegg til å normalisere okklusjon, gjenopprette normalt leppeforhold. Endringer i okklusjon, spesielt forbundet med beinresorpsjon i den tannløse underkjeven, kan forstyrre proporsjonene mellom ansiktets midtre og nedre del. Resorpsjon av alveolebeinet, en reduksjon i den vertikale avstanden mellom over- og underkjeven og betydelige bløtvevsforstyrrelser kan forekomme. Slike endringer kan bare delvis kompenseres for med proteser.

Med alderen forlenges overleppen, den røde kanten av leppene blir tynnere, og den midtre delen av ansiktet forskyves (retrusjoner). Periorale rynker dannes også, som strekker seg vertikalt fra kanten av den røde kanten av leppene. Et annet fenomen er forekomsten og fordypningen av "marionett"-linjene, som er en tosidig nedadgående fortsettelse av nasolabialfoldene, lik de vertikale linjene nederst i ansiktet på en buktalerdukke. Haken og kinnbeina kan stikke mindre ut som følge av omfordeling av huden og det subkutane vevet som dekker dem. En reduksjon i høyden på skjelettkomponenten i den midtre og nedre delen av ansiktet observeres.

De fleste leppeoperasjoner utføres for å redusere eller forstørre leppene. Fyldige lepper foretrekkes for tiden. Overleppen bør være fyldigere og stikke litt fremover over underleppen i profil. Leppeforstørrelse utføres ved hjelp av en rekke materialer, inkludert autolog hud og fett, homo- eller xenokollagen og porøst polytetrafluoretylen.

Plastisk kirurgi i nakken

Restaurering av den cervicomentale vinkelen er en viktig komponent i foryngelseskirurgi. Hos ungdom har halsen en veldefinert mandibulær linje, som kaster en submandibulær skygge. Huden i den submentale trekanten er flat og stram. Den subkutane muskelen (platysma) er glatt og har god tonus. I tillegg skaper musklene festet til hyoidbenet en cervicomental vinkel på 90° eller mindre. Disse faktorene gir halsen en ungdommelig kontur og utseende.

En lite attraktiv nakke kan være et resultat av medfødte eller ervervede anatomiske årsaker. Medfødte årsaker inkluderer en lav plassering av hyoid-skjoldbruskkjertelkomplekset og akkumulering av cervikalt fett, både over og under platysma-muskelen. Med alderen oppstår de forventede ervervede forandringene i nedre del av ansiktet og på nakken. Disse inkluderer prolaps av hyoidkjertelen, striasjoner i platysma-muskelen og overflødig hud. Nakkens utseende påvirkes også i stor grad av mikrogeni, mandibulær hypoplasi, malokklusjon, haketrekk og prementalfure, som ble diskutert ovenfor.

Pasienter bør alltid utredes for disse tilstandene. Standardisering av en preoperativ evalueringsplan for nedre del av ansiktet og halsen vil sikre at riktig kirurgisk teknikk velges. Vurderingen før kirurgisk nakkeforyngelse utføres i henhold til følgende plan: 1) vurdering av tilstrekkelig skjelettstøtte, 2) behov for SMAS-platysma muskelkompleks-engasjement, 3) behov for fettkonturering og 4) behov for hudstramming.

Den ideelle plasseringen av hyoidbenet er på nivå med den fjerde nakkevirvelen. Pasienter med en anatomisk lav posisjon av hyoidbenet har en stump cervicomental vinkel, noe som begrenser de kirurgiske alternativene. Den viktigste kirurgiske tilnærmingen til konturering av fettvev er liposuksjon, enten ved fettsuging eller direkte lipektomi. Kirurgisk korreksjon av striasjonene i platysma-muskelen består av en begrenset fremre horisontal myotomi med eksisjon av de hevede hypertroferte muskelkantene. De nydannede fremre kantene av platysma-muskelen er forbundet med suturer. Oppstramming av platysma-muskelen vil også bidra til å korrigere prolapsen av hyoidkjertelen.

Den foretrukne metoden for å fjerne overflødig hud på halsen er den øvre laterale ansiktsløftningsklaffen. Denne bilaterale spenningen løfter huddelen av hake-hake-"anhenget". Hvis overflødig hud blir værende på den fremre delen av halsen, kreves et submentalt snitt med lokal hudeksisjon. Overdreven hudeksisjon bør unngås, da det resulterer i dannelse av utstående kjegler på sidene av det sydde snittet. Overdreven hudeksisjon kan også endre halslinjen og forstyrre den ungdommelige hake-hake-konturen.

Hos noen pasienter med fettavleiringer på nakken og ung, elastisk hud med minimalt overskudd, kan det være nødvendig med fettsuging alene. Denne hudtypen er ennå ikke avslappet og beholder formhukommelsen. Lokal eksisjon av huden er ikke nødvendig her, da huden på nakken vil bli trukket oppover og beholde den submentale konturen.

Øreplastikk

Kosmetisk kirurgi kan være nyttig for noen pasienter med fremtredende ører. Ørets spiss bør være på nivå med den ytre enden av øyenbrynet. Den nedre delen av øret bør være på nivå med overgangen mellom neseåpningen og ansiktsplanet. I profil er øret vippet bakover. Det er viktig å huske at man under rytidektomi ikke skal skape et fremovertrukket utseende av ørene, noe som vil avsløre at det er foretatt et kirurgisk inngrep. Bredde/lengde-forholdet for øret er 0,6:1. Ørene bør danne en vinkel på omtrent 20–25° med huden på baksiden av hodebunnen, og den midtre delen av øret bør ikke være mer enn 2 cm fra hodet.

Med alderen øker størrelsen på ørene. Utstikket øker også på grunn av en økning i conchoscaphoidalvinkelen, og antihelixfolden kan delvis gå tapt. Endringer i øreflippen kan være forbundet med langvarig bruk av øredobber.