Patofysiologiske faktorer ved aldring forbundet med behovet for ansiktsimplantater

Det er generelt akseptert at pasienter med sterke, velbalanserte skjelettegenskaper bedre tåler alderdommens påkjenninger. Analyse av unge menneskers ansikter avslører en overflod av bløtvev, som er grunnlaget for den harmoniske strukturen i et ungdommelig ansikt. Hovedkarakteristikkene er fyldige kinn og myke, symmetriske konturer uten skarpe, ujevne fremspring, fordypninger eller rynker, og uten hudfargeforstyrrelser. Ansiktsstrukturene, som resten av kroppen, er i stadig endring og påvirkes av mange faktorer (innstråling, vektendring, skade eller sykdom). Selv fysisk trening bidrar til dannelsen av visse vedvarende og identifiserbare defekter i ansiktskonturen. Utviklingen av linjer og rynker er et resultat av arvelige faktorer, innstråling og andre miljøpåvirkninger, røyking, samtidige sykdommer, tyngdekraft og muskelsammentrekninger.

Avhengig av de underliggende skjelettstrukturene, produserer de involusjonelle endringene i bløtvevet forbundet med aldringsprosessen forskjellige, men karakteristiske ansiktskonturer som blir stadig mer tydelige og uttalte med tiden. Identifisering av disse ulike defektene og konfigurasjonene forårsaket av aldring er en integrert del av vellykkede korrigerende inngrep. Slike endringer inkluderer utvikling av en generell utflating av midtansiktet, tynning av den røde kanten av leppene, hengende kinn, dannelse av områder med dype fordypninger i kinnene, dype hudfolder og rynker. Andre spesifikke endringer i bløtvevet inkluderer økt uttrykk av nasolabialfoldene, utflating av bløtvevskomponenten i haken og dannelse av fremre kinnfure.

Blant de mange teknikkene som brukes i ansiktsforyngelseskirurgi, mangler det fortsatt evnen til å permanent erstatte bløtvevvolum i tilstrekkelig mengde og med en varig effekt. Den nye populariteten til fetttransplantasjon har ført til en revurdering av vevsutskiftning som et sentralt punkt i foryngelsesprosessen. Men hvis autofett ikke er tilgjengelig, i nærvær av ansiktsbløtvevsatrofi som ikke kan korrigeres ved reposisjonering, er valget begrenset til erstatning med allografter. Alloplastiske volumutskiftningsteknikker kan løse disse problemene ved å glatte ut skarpe vinkler eller fordypninger, løfte underliggende overflater for å glatte ut rynker og korrigere utilstrekkelige skjelettstrukturer.

Kirurgiske metoder for neseforstørrelse

Den relativt tynne huden på neseryggen kan ofte ikke gi tilstrekkelig skjuling av dårlig konturert erstatningsvev. Neseforstørrelse utføres ved hjelp av forskjellige materialer. For tiden er de mest brukte implantatene laget av silikon, ePTFE og polyetylen. Silikon forårsaker mindre atrofi av den overliggende huden over tid og må fikseres for å forhindre forskyvning. Både ePTFE og silikon kan forårsake infeksjon, men implantater laget av disse materialene kan enkelt fjernes og erstattes. Polyetylenimplantater (Medpore), som alle andre som tillater betydelig vevsinnvekst, kan bare fjernes hvis det er betydelig skade på det omkringliggende vevet. Homocartilage har en høy resorpsjonsrate, og autogent bein kan bli deformert.

Siden menneskelig hyalinbrusk har en begrenset kapasitet for regenerering, er effektiv langsiktig rekonstruksjon av nesen fortsatt problematisk til tross for kontinuerlig innsats med ulike autografter, allografter og alloplastiske materialer. Et passende erstatningsimplantat designet for å rekonstruere den opprinnelige neseprofilen må ha en rekke unike egenskaper. Det må ha tilstrekkelig lengde og ha konsistent krumning, tykkelse og koniske kanter slik at det passer godt over neseryggen og har en jevn overgang til det omkringliggende bløtvev og bein. I tillegg må det være bøyelig og fleksibelt for å motstå stress og traumer på lang sikt.

Bruk av autologt vev eliminerer problemet med biokompatibilitet, men noen ganger klarer det ikke å gi tilstrekkelig volum til å gjenopprette form og størrelse. En mer passende erstatning for den manglende skjelettstrukturen, spesielt i neseryggen, kan være et transplantat av ny brusk hentet fra autologe celler, som etterligner den opprinnelige skjelettkonturen nøye. Slike bruskimplantater syntetiseres ved hjelp av vevsteknikk. Konseptet er å bruke donorseptalbruskvev, som høstes og separeres i sine cellulære komponenter. Cellene dyrkes in vitro. Ved pressing lages et syntetisk alginatstillas i form av et M-transplantat for neseryggen. Cellene introduseres i et gelatinstillas, som implanteres under huden på en mus, hvor de får utvikle seg, in vivo, til sin endelige form. I løpet av denne perioden resorberes alginatstillaset gradvis og erstattes av levedyktig hyalinbrusk. Brusken høstes deretter som et autotransplantat. Denne teknologien lover å være et godt tillegg til dagens muligheter for volumgjenoppretting på nese og ansikt i nær fremtid (personlig kommunikasjon, G. Tobias, 1999).

Kirurgiske metoder for korrigering av den midtre tredjedelen av ansiktet

Fremskritt innen estetikk og løft av mellomansiktet har økt pasientenes forventninger. Vår evne til å forynge mellomansiktet og håndtere volumtap i dette området har økt dramatisk. Rhytidectomy har blitt bare én komponent i ansiktsforyngelse. Brynløft, volumpåfyllende prosedyrer, kinnløft, mellomansiktsløft og resurfacing- og peelingteknikker må nå vurderes når man utvikler en kirurgisk plan. Når det er mulig, er målet med forbedring av mellomansiktet å kombinere de to nøkkelkomponentene foryngelse og forstørrelse. Hvis et av de kirurgiske alternativene alene ikke klarer å reposisjonere slapp bløtvev eller erstatte volumtap, bør en alternativ tilnærming kombineres individuelt med andre modaliteter for å gi den mest omfattende tilnærmingen til problemet. Det finnes spesifikke kriterier for å identifisere områder med estetisk mangel og korrigere dem med allografter. I tillegg må andre trekk ved aldring og ubalanser i mellomansiktet identifiseres. Dette er tegn på aldring rundt øyehulene, hengende hud og volumtap i mellomansiktet, samt utviklingsdefekter i ansiktsbenstrukturen, ledsaget av ubalanse i bløtvev, ptose og asymmetri.

Aldring rundt øyehulene. Med alderen svekkes orbitaseptum og orbitalt fett stikker ut, noe som forårsaker poser under øynene. Orbicularis oculi-muskelen henger ned, spesielt på sitt laveste punkt. Konvensjonell blepharoplasty kan forverre strekkingen av det nedre canthalligamentet, noe som forårsaker en renneformet deformitet eller, i alvorlige tilfeller, senil ektropion. Aldring er ledsaget av atrofi av det subkutane vevet, som er mest uttalt i den svært tynne infraorbitale huden, noe som gir øynene et innsunkne utseende.

Skjelettinsuffisiens og ubalanse har vanligvis sitt opphav i hypoplasi og forventet ubalanse i ansiktsskjelettet, som forverres av aldringsprosessen.

Hengende midtansikt og volumtap. Hengende midtansikt innebærer ptose av det subkutane vevet under orbita, malarfettputen, fettet under orbicularis oculi og selve orbicularis oculi. Når kinnet henger og ruller over toppen av nasolabialfolden, beveger også det tykkere vevet i malarfettputen seg nedover, og etterlater det infraorbitale området med et tynt bløtvevsbelegg. Dermed begynner det nasozygomatiske området å stikke ut, den nedre orbita virker tom, og den nedre orbitalkanten er konturert. Subkutant vevstap forekommer i hele kroppen, men påvirker midtansiktet mest, inkludert den bukkale fettputen, malarfettputen og fettet under orbicularis oculi. Etter hvert som volumtap og hengende oppstår, begynner det infraorbitale området og kinnet å vise tegn på aldring.

I midtansiktet finnes det største vevsunderskuddet i rommet beskrevet som den "subzygomatiske trekanten". Dette inverterte trekantformede området er avgrenset øvre del av malar eminensen, medialt av nasolabialfolden og lateralt av massetermuskelen. Hos pasienter med alvorlige degenerative forandringer i huden, tap av underliggende fett og mangel på underliggende beinstrukturer, forverres gravitasjonseffektene av aldring og forårsaker ytterligere fordypning eller synking av folder og rynker. Hos pasienter med spesielt fremtredende kinnbein og mangel på subkutant eller dypt fett, vil ansiktsfordypningene bli ytterligere fremhevet. Disse endringene gir friske ansikter et dystert eller utmattet utseende. En alvorlig form for denne degenerasjonen kan sees ved anorexia nervosa, sult eller hos den nylig identifiserte gruppen av HIV-positive pasienter som får proteolytiske enzymhemmere i lange perioder. I kombinasjon med den underliggende sykdommen fører proteasehemmere og andre nye generasjons AIDS-legemidler til ødeleggelse av midtansikts- og kinnfett. Denne tilstanden med volumtap i bløtvev, også forbundet med aldringsprosessen, utelukker ofte rhytidektomi alene som en foryngelsesprosedyre og behandles nå med suksess med datadesignede, spesialtilpassede implantater.

Midtflatekirurgi: En multimodal, "flernivå"-tilnærming

For vellykket ansiktsforyngelse må vevsheng og volumtap skjules, korrigeres eller erstattes. I dagens miljø krever dette en flernivå- og multimodal tilnærming til de patofysiologiske mekanismene for aldring. Skjulingsteknikker som marginalbue-blepharoplasty sløver den nasozygomatiske furen ved å fiksere infraorbitalfett bak marginalbuen. Teknikker for kinnløft på mellomnivå korrigerer hengende midtansikt ved å løfte vevet i dette området og fiksere det i en mer superolateral retning. Alloplastiske eller autogene augmentasjonsteknikker korrigerer effektene av hengende midtansikt ved å erstatte vevsvolum og gi støtte til bløtvev dypt innenfra. Siden det er mange elementer av strukturell mangel og aldring, brukes laserresurfacing og mange andre tilleggsteknikker sammen med rhytidektomi, samt ansiktsimplantater som en nødvendig del av å gjenopprette og oppnå de estetiske egenskapene til et ungdommelig ansikt. Mangler knyttet til den overfladiske, bløtvevskomponenten i ansiktet, det være seg epidermis, dermis, subkutant fett eller i noen tilfeller muskler, korrigeres ved hjelp av autologt vev og syntetiske implantater. Autologt fett, homotransplantasjoner og xenotransplantasjoner som AlloDerm (Life Cell, USA) og kollagen, samt alloplastiske materialer som ePTFE er bare en liten del av materialene som brukes. Det betydelige antallet bløtvevsfyllstoffer som er tilgjengelige på verdensmarkedet i dag, indikerer at den ideelle erstatningen for ansiktsbløtvevskomponenter ennå ikke er funnet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]