Diagnostisering av smalt bekken

Klinisk sett bør diagnostikk av et smalt bekken bestå av en nøye innsamlet anamnese, en generell undersøkelse av den gravide eller fødende kvinnen, og en intern undersøkelse. Legen får de viktigste dataene når han samler inn anamnesen - å finne ut alder, tidligere generelle og smittsomme sykdommer som kan påvirke kroppens generelle utvikling negativt (infantilisme, hypoplasi) og riktig dannelse av bekkenet (rakitt, beintuberkulose).

Den viktigste obstetriske anamnesen er: sen menstruasjonsdebut, forstyrrelse av menstruasjonsrytmen, langvarig tidligere fødsel med svak fødsel, operativ fødsel, spesielt keisersnitt, livmorperforasjon og konservativ myomektomi, fosterdestruktive operasjoner og fødsel av et stort foster.

Under en generell ekstern undersøkelse legges det vekt på høyde - liten - 155-145 cm og lavere, som en forutsetning for et generelt jevnt innsnevret bekken; stor - 165 cm og høyere - et traktformet bekken; tegn på rakitt - flat rakitt, samt et enkelt flatt bekken; halthet, forkortelse av beinet, endring i formen på hofteleddene (ett eller to) - tilstedeværelsen av skrått innsnevrede bekken.

Det viktigste for å avklare formen og spesielt graden av innsnevring av bekkenet er en vaginal undersøkelse for å bestemme det diagonale konjugatet for de vanligste bekkenformene - generelt jevnt innsnevret og flatt: for sjeldne bekken (uregelmessig form) - identifisere kapasiteten til bekkenhalvdelene, samt måling av det diagonale konjugatet.

For å bedømme graden av innsnevring av det kyfotiske bekkenet, er det nødvendig å måle de direkte og tverrgående dimensjonene til bekkenutløpet - sistnevnte har normalt en rund form med en diameter på de angitte dimensjonene på 10,5-11 cm.

Mekanismen eller biomekanismen for fødsel i trange bekken, spesielt den typiske og vanligste, har blitt godt studert. Den er ganske spesifikk av natur, og består av adaptive bevegelser av hodet for å overvinne individuelle hindringer eller generell innsnevring av bekkenet. I tillegg dannes en fødselssvulst og konfigurasjon av hodet, noe som reduserer størrelsen og letter passasje gjennom det innsnevrede bekkenet for det. Uten kunnskap om disse trekkene er det umulig å forstå forløpet eller gjennomføre fødselen i en eller annen form for trange bekken.

Blant de absolutte indikasjonene for keisersnitt er det nødvendig å nevne anatomisk smalt bekken av III. grad (ekte konjugat mindre enn 7 cm), noen ganger av II. grad i nærvær av et stort foster, samt klinisk avvik mellom kvinnens bekken og fosterhodet.

Relative indikasjoner kan inkludere anatomisk smalt bekken av grad I og II med et ekte konjugat på 11 til 7 cm. Når man skal bestemme seg for abdominal fødsel, kan kombinasjonen av et anatomisk smalt bekken med kvinnens høye alder, en historie med dødfødsel, seteleie, stort foster, feil innsetting av hodet, osv. også være viktig. Legen henviser raskt slike kvinner fra høyrisikogrupper til en kvalifisert fødselsklinikk.

I den senere tid, på grunn av den hyppigere utviklingen av store fostre, observeres ofte en ugunstig obstetrisk situasjon med normale bekkendimensjoner og spesielt med den innledende innsnevringen. Det skapes et bilde av relativ, og noen ganger mer uttalt klinisk insuffisiens. Et stort hode forblir mobilt eller svakt presset mot inngangen til bekkenet i relativt lang tid. Dette strekker det nedre segmentet for mye under rier, og forhindrer det i å trekke seg sammen ordentlig, noe som for tiden anses som nødvendig for et normalt fødselsforløp, noe som fører til en langsom åpning av livmorhalsen. I dette tilfellet oppstår ofte ukoordinert fødsel, ledsaget av for tidlig utskillelse av fostervann og utvikling av svakhet i fødselen. Fraværet av dannelse av en fødselssvulst og en tilstrekkelig konfigurasjon av hodet til å overvinne den kjente motstanden fra bekkenet skaper forutsetninger for utvikling av et klinisk smalt bekken. Mens tidligere de aller fleste fødsler, selv med bekkeninnsnevring av grad I, endte spontant i 80-90%, møter for tiden, på grunn av det store antallet store fostre, gjennomgangen av et stort hode betydelige, vanskelige å overvinne hindringer, selv med normale bekkenstørrelser.

Bruk av antispasmodika, rettidig søvn-hvile med påfølgende eller foreløpig etablering av en østrogen-glukose-vitamin-kalsiumbakgrunn, samt intravaginal bruk av en gel med prostaglandiner og bruk av fødselsstimulering, sammen med forebygging av infeksjon og tiltak som forbedrer den intrauterine fosterets vitale aktivitet, muliggjør fullføring av fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen.

Ofte, for raskest mulig åpning av livmorhalsen og eliminering av smertefulle og uproduktive sammentrekninger og normalisering av fødselen, har epidural analgesi, som bør utføres av en høyt kvalifisert anestesilege, en gunstig (krampestillende og smertestillende) effekt. For å forhindre utvikling av store fostre er det nødvendig å mer aktivt regulere overvekten til store fostre med kosthold og andre tiltak, siden den eksisterende akselerasjonen av det intrauterine fosteret, med den bevarte normale størrelsen på bekkenet hos kvinner, skaper visse vanskeligheter i fødselen.

Det er en høy frekvens og manifestasjon av ulike komplikasjoner under fødsel med smalt bekken. Det observeres generelle komplikasjoner ved alle smale bekken, og noen av dem er karakteristiske for individuelle typer (varianter) av smale bekken, assosiert med fødselsmekanismens spesifisitet.

En vanlig komplikasjon ved trange bekken er utidig (både for tidlig og prematur) vannutskillelse, observert 5 ganger oftere enn vanlig. Dette forklares vanligvis med langvarig stående hode, bevegelig over bekkeninngangen eller ved inngangen til det lille bekkenet. Dette observeres oftere ved flate bekken, hvor hodets kontaktbånd med bekkeninngangsplanet ikke er tilstrekkelig dannet, og sjeldnere ved et generelt jevnt innsnevret bekken. Dette forklarer også den hyppigere prolapsen av små deler av fosteret og den spesielt ugunstige prolapsen av navlestrengsløyfene; en langsommere åpning av livmorhalsen (kollaps av kantene etter vannutskillelse og fravær av passasje av hodet), noe som fører til langvarig fødsel og et langt vannfritt intervall og tretthet hos kvinnen i fødsel. En enda mer ugunstig komplikasjon er tillegg av en infeksjon (feber under fødsel og endometritt) og kvelning av det intrauterine fosteret. Utvikling av primær svakhet i fødselsaktivitet observeres ofte, spesielt hos førstegangsfødende kvinner. Dette skyldes behovet for lang tid for å overvinne hindringene knyttet til et innsnevret bekken. Hos førstegangsfødende kvinner er denne komplikasjonen ofte forbundet med generell underutvikling og infantilisme, hos flergangsfødende kvinner - med overstrekking av livmormusklene, endret av tidligere langvarig fødsel. Sekundær svakhet i fødselsaktiviteten utvikler seg ofte.

Med et høyt eller bare presset hode og ufullstendig åpning av cervikalosen, bemerkes forekomsten av utidige eller falske forsøk som et uttrykk for tilstedeværelsen av en hindring for hodets fremføring. Dette er ifølge franske forfattere "ropet" om et smalt bekken. Langvarig stilling av hodet i ett bekkenplan forårsaker smertefulle, intense, noen ganger krampaktige sammentrekninger, som noen ganger er fulle av overstrekking av det nedre segmentet av livmoren med en høy stilling av grenseryggen (Schatz-Unterberger-furen). Dette er også et signal om en truende eller begynnende ruptur av livmoren (forekomsten av serøs utflod). Mangelen på fremføring av hodet er også viktig for kompresjon av bløtvev (deres iskemi), blæren (forekomsten av blod i urinen), og i mangel av behørig oppmerksomhet til disse truende symptomene fra legens side, kan vevsnekrose og dannelse av urogenitale fistler observeres i fremtiden.

Klemming av livmorhalsens fremre leppe, manifestert av blodig utflod, smertefullt ufrivillig trykking, krever rettidig innsetting av livmorhalsen for å unngå traumer og lette fremføringen av hodet. Skarpt vanskelig passasje av hodet, spesielt et stort hode, gjennom et innsnevret bekken, samt bruk av obstetriske operasjoner (bruk av tang, spesielt abdominal, eller vakuumekstraktor) kan føre til ruptur av kjønnssymfysen.

Ofte er et smalt bekken årsaken til feil posisjonering av fosteret og innsetting av hodet (hovedsakelig forlengelse), som passerer det med store dimensjoner, noe som vanligvis skaper ytterligere vanskeligheter og kan føre til fenomener med et klinisk smalt bekken.

Det er et betydelig antall andre komplikasjoner med et smalt bekken som legen ikke bør glemme. Dermed er antallet tilfeller av for tidlig vannbrudd (mer enn hver tredje kvinne i fødsel), feber under fødsel (hver tiende), intrauterin asfyksi av fosteret (nesten halvparten av kvinner med et smalt bekken) spesielt høyt.

Det store antallet fosterlivsforstyrrelser forklares delvis av det faktum at de under moderne forhold etableres ved hjelp av maskinvareforskningsmetoder (kardiotokografi) uten åpenbare kliniske manifestasjoner av endringer i den auskultatoriske (obstetrisk stetoskop) naturen til fosterets hjerterytme eller tilstedeværelsen av mekonium i fostervannet.

Instrumentell måling av bekkenet. Med en bekkenmåler måles avstanden mellom bestemte punkter i skjelettet – beinutstikkere – i kvinnens liggende stilling. Tre tverrgående dimensjoner måles:

1. avstand mellom ryggradene (distantia spinarum) lik 25-26 cm;
2. avstand mellom kammer (distantia cristarum) lik 28-29 cm;
3. Avstanden mellom de større trochanterene (distantia trochanterica) er 30–31 cm.

I dette tilfellet plasseres endene av kompasset på de mest fremtredende punktene på de fremre overlegne piggene, på de mest fremtredende punktene på pektinealbenene og de fremtredende punktene på den ytre overflaten av de større trochanterene.

Når man måler den ytre direkte størrelsen på bekkenet, ligger kvinnen i sideleie, med benet hun ligger på bøyd i hofte- og kneleddene, og det andre benet strukket ut. Det ene benet på bekkenmåleren plasseres på den fremre overflaten av symfysen nær dens øvre kant, og det andre - i fordypningen mellom den siste lumbale og den første sakrale virvelen - i det øvre hjørnet av Michaelis-romben. Dette er den ytre direkte størrelsen, eller det ytre konjugatet, som normalt er lik 20-21 cm. Den kan også brukes til å bedømme størrelsen på det indre ekte konjugatet, som det er nødvendig å trekke fra 9,5-10 cm fra størrelsen på det ytre konjugatet. Den indre direkte størrelsen er 11 cm.

Det finnes en annen dimensjon – det laterale konjugatet. Dette er avstanden mellom de anterosuperiore og posterosuperiore iliac-spinalene på samme side, som lar oss bedømme bekkenets indre dimensjoner; normalt er den 14,5–15 cm, og med flate bekken – 13–13,5 cm.

Når man måler den tverrgående størrelsen på bekkenutløpet, plasseres spissene på bekkenmåleren på de indre kantene av sittebensknutene, og 1-1,5 cm legges til den resulterende verdien på 9,5 cm for tykkelsen på bløtvevet. Når man måler den direkte størrelsen på bekkenutløpet, plasseres spissene på kompasset på toppen av halebenet og på den nedre kanten av symfysen, og 1,5 cm trekkes fra den resulterende verdien på 12-12,5 cm for tykkelsen på korsbenet og de bløte delene. Tykkelsen på bekkenbenene kan bedømmes ved hjelp av Soloviev-indeksen - arealet av omkretsen av håndleddsleddet, som for en kvinne med normal kroppsbygning er 14,5-15,5 cm.

Deretter er det nødvendig å bruke Leopolds teknikker for å bestemme fosterets posisjon, type, posisjon og presenterende del. Det er svært viktig å bestemme hodets posisjon i forhold til inngangsplanet og bekkenhulen, noe som er viktig for å forstå biomekanikken i fødselen.

1. Et hode høyt over bekkeninnløpet eller "balloting" av hodet indikerer at sistnevnte beveger seg fritt til siden når det beveges av fødselslegens hånd.
2. Hodet presses mot inngangen til bekkenet – slike forskyvninger av hodet kan ikke gjøres, det er vanskelig å bevege hodet for hånd. Videre skilles det mellom innføring av hodet i bekkenet med et lite, mellomstort og stort segment. Uttrykket: "hodet med et stort segment ved inngangen til bekkenet" erstattes av noen fødselsleger med uttrykket "hodet i den øvre delen av bekkenhulen". Hodet med et lite segment – når bare en ubetydelig del eller pol av hodet er plassert under planet for inngangen til bekkenet. Hodet med et stort segment – er installert ved inngangen til bekkenet med suboccipital fossa og frontale tuberkler, og sirkelen tegnet gjennom de angitte anatomiske grensene vil være basen til det store segmentet. Hodet er i bekkenhulen – hodet er plassert helt i hulrommet i det lille bekkenet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]