Forebygging og behandling av truende svangerskapsavbrudd

Graden av trussel om svangerskapsavbrudd kan bedømmes ved:

• subjektive klager fra kvinner;
• kolpocytologiske hormonelle endringer;
• endringer i myometriets kontraktile aktivitet, registrert ved palpasjon og ekstern hysterografi;
• data fra ekstern og intern undersøkelse;
• endringer i tilstanden til livmorhalsen;
• blodig utflod;
• sosioøkonomiske faktorer;
• laboratoriemetoder (bestemmelse av nivået av kollagenase i blodserumet til en gravid kvinne: bestemmelse av granulocyttelastase i cervikovaginale sekresjoner, samt onkoføtal fibronektin).

Trusselen om avbrudd må diagnostiseres ved hjelp av følgende tegn:

• smerter i nedre del av magen og korsryggen av en trekkende, verkende eller krampaktig natur, forutsatt at riene forekommer sjeldnere enn hvert 10.-15. minutt og varer mindre enn 20 sekunder;
• økt excitabilitet og tone i livmoren;
• blodig og serøs utflod fra kjønnsorganene;
• endringer i livmorhalsen (forkorting og mykning, åpenhet i livmorhalskanalen for undersøkelsesfingeren);
• lav posisjon av den presenterende delen av fosteret i forhold til inngangen til det lille bekkenet.

Fødselsutbrudd diagnostiseres ved krampesmerter i nedre del av magen, forutsatt at riene forekommer oftere enn hvert 10. minutt og varer i mer enn 30 sekunder. Livmorhalsen er kraftig forkortet eller glattet ut, livmorhalsens åpning er 1 cm eller mer. Den presenterende delen ligger lavt eller presset mot inngangen til det lille bekkenet, det er ofte blodig utflod fra kjønnsorganene.

For å kvantitativt bestemme graden av trussel om svangerskapsavbrudd, anbefales det å bruke den modifiserte Tsan-Troschinsky-indeksen.

Gravide kvinner bør få veiledning fra legen sin om de tidlige tegnene på truende spontanabort: tilstedeværelse av livmorsammentrekninger under selvpalpasjon morgen og kveld, milde smerter i nedre del av magen, noen ganger spenninger i livmoren som minner om menstruasjon, noe som fører til en følelse av ubehag, milde smerter i kjønnsorganene og forekomst av mindre utflod fra kjønnsorganene.

For å forebygge og rettidig diagnostisere for tidlig fødsel hos gravide kvinner med høy risiko for spontanabort, anbefales det også å utføre en ultralydundersøkelse av livmorhalsen og området rundt det indre os og for å sjekke om det er livmorkontraksjoner eller myometriumspenninger i både livmorens fremre og bakre vegger én gang i uken, eller en intern undersøkelse også hver uke under graviditet mellom 26-30 ukers svangerskap og opptil 34 ukers svangerskap, dvs. i de tidlige stadiene av tredje trimester.

De fleste gravide opplever for tidlig fødsel når de har tre tegn:

• åpning av det indre åpningen med 1 cm;
• lengden på livmorhalskanalen er mindre enn 1 cm;
• tilstedeværelsen av smertefulle livmorsammentrekninger.

Luminescerende kolpocytologisk klassifisering av for tidlig fødsel

Det anbefales at undersøkelse av naturlige vaginale utstryk tatt fra den laterale vaginalfornixen og lufttørket utføres ved hjelp av et mikroskop med 100x forstørrelse og akridinoransje fluorokrom.

Det anbefales å evaluere vaginale utstryk ved graviditetsperioder opptil 36 uker i henhold til Schmitt-klassifiseringen, der reaksjon 1 indikerer en skarp østrogenmangel, reaksjon 2 - en moderat østrogenmangel, reaksjon 3 - en moderat østrogen effekt, reaksjon 4 - en skarp østrogen effekt. En studie av vaginale utstryk utført på 300 friske kvinner med en graviditetsperiode på 28–36 uker avdekket reaksjon 2, som anbefales å tas som normen ved denne graviditetsperioden. Kriteriet for velvære i denne gruppen er fravær av tegn på trussel om svangerskapsavbrudd.

I tilfeller av truende for tidlig fødsel ble det utført en fluorescerende kolpocytologisk studie på 9500 kvinner. Hos 85 % av gravide ble den 3. og 4. reaksjonen på vaginalutstryket påvist, noe som indikerer et økt nivå av østrogen. Hos 15 % av gravide ble det oppdaget symptomer på degenerasjon av plateepitel, noe som indikerer en reduksjon i østrogennivået. Følgende morfologiske endringer er karakteristiske for degenerasjon av plateepitel i en fluorescerende kolpocytologisk studie - uskarphet i cellekonturene, uttreden av kjerner utenfor cytoplasmaet, dannelse av homogene cellulære komplekser, leukocyttinfiltrasjon inni dem, fravær av inflammatoriske cellulære forandringer.

Med tanke på resultatene fra kolpocytologiske studier, avhengig av alvorlighetsgraden av hormonelle forstyrrelser, anbefales følgende klassifisering av trusselen om svangerskapsavbrudd i henhold til kolpocytologiske data.

I den hyperøstrogene formen:

• lavt trusselnivå (62 %);
• moderat » » (27 %);
• skarp » » (11 %). I den hypoøstrogene formen:
• lavt trusselnivå (78 %);
• moderat » » (16 %);
• skarp » » (6 %).

Dermed viser 15 % av gravide kvinner med fare for spontanabort degenerative tegn og endringer i plateepitel som et tegn på hypostrogeni, noe som gjenspeiler føtoplacentarinsuffisiens. Studier av kolpocytogrammer ved hjelp av luminescerende metode hos premature fødsler gjør det mulig å bruke en viktig diagnostisk test - degenerasjon av plateepitel, som indikerer en reduksjon i morkakens endokrine funksjon og utvikling av føtoplacentarinsuffisiens.

Kardiotokografi. Det bør huskes at fostertakykardi opptil 180 slag/min ved tidlige tegn på truende for tidlig fødsel bør betraktes som et tegn på umodenhet i organer og systemer, og ikke som hypoksi (26–32 uker med svangerskapet). I følge våre data korrelerer symptomer på fosterdysfunksjon med data om bestemmelse av oksytocinase.

I utlandet blir hjemmemonitorering av myometriets kontraktilitet hos gravide kvinner med risiko for spontanabort stadig mer utbredt.

Serumoksytocinaseaktivitet. Serumoksytocinaseaktivitet ble bestemt ved hjelp av metoden til Turri et al., modifisert av Babun et al. Hos 120 gravide kvinner med truende spontanabort fra 16. til 36. svangerskapsuke var oksytocinaseaktivitetsnivået betydelig lavere sammenlignet med fysiologisk progredierende graviditet på samme tid (16–32. svangerskapsuke). På senere stadier, dvs. i 33. til 36. svangerskapsuke, var denne forskjellen mindre uttalt og upålitelig. Ved en kombinasjon av truende spontanabort og fosterfeil, var oksytocinaseaktivitetsnivåene lavest.

Det er også nødvendig å ta hensyn til at, sammen med en reduksjon i oksytocinaseaktivitet, kan en økning i oksytocinaseaktivitet også observeres ved truende fødsel. I disse tilfellene ble barna født for tidlig, i uke 35-36 av svangerskapet med tegn på alvorlig føtal hypoksi.

Dermed er nivået av oksytocinaseaktivitet i blodserumet assosiert med morkakens funksjonelle tilstand, og derfor kan bestemmelsen av oksytocinaseaktivitet brukes som en ekstra funksjonell test for diagnose og prognose av lidelser som kan oppstå ved funksjonell insuffisiens av morkaken under for tidlig fødsel.

I tillegg kan nivået av oksytocinase i blodserumet brukes som en indikator på morkakens funksjon og fosterets tilstand ved for tidlig fødsel, siden det er kjent at morkaken er stedet for dannelse av spesifikk serumoksytocinase under graviditet. Det er bevist at dette enzymet er lokalisert i syncytialcellene i morkaken og utskilles i det intravilløse rommet.

En lineær økning i oksytocinaseaktivitet er karakteristisk for et fysiologisk forløpende svangerskap. Avvik fra kurvens normale forløp, både nedadgående og oppadgående, karakteriserer funksjonell svikt i morkaken.

Det anbefales derfor å bruke identifiseringen av dynamikken i aktiviteten til dette enzymet som den mest informative testen for å vurdere morkakens funksjonelle tilstand i tilfeller av truende for tidlig fødsel.

Ultralydbestemmelse av fosterets respirasjonsbevegelser. Som kjent observeres en reduksjon eller til og med fullstendig forsvinning av respirasjonsbevegelser ved fullbåren graviditet 24–36 timer før fødselen.

For å forutsi for tidlig fødsel anbefales det å ta hensyn til fosterets respirasjonsbevegelser: hvis det ikke er noen respirasjonsbevegelser, vil fødselen skje i løpet av de neste 48 timene. Hvis det er respirasjonsbevegelser hos fosteret under for tidlig fødsel, vil fødselen skje i løpet av en uke eller mer, selv uten behandling.

Livmorens kontraktile aktivitet. Det anbefales å registrere livmorens kontraktile aktivitet i poliklinikker ved svangerskapsvakter for gravide kvinner med risiko for spontanabort. Hjemme, spesielt om kvelden, bestemmes den ved selvpalpasjon av livmoren, og i noen tilfeller ved bruk av et spesielt tocodynamometer, som hovedsakelig gjøres i utlandet. Dette forklares med det faktum at både ved selvpalpasjon av livmoren, selv med nøye instruksjoner til den gravide kvinnen, og ved bruk av et tocodynamometer, oppdager sistnevnte de første stadiene av trusselen om svangerskapsavbrudd tidligere enn den gravide kvinnens subjektive opplevelser.

Hvis det er 4 eller flere livmorsammentrekninger som varer 40–45 sekunder eller mer i løpet av 1 time, er sykehusinnleggelse nødvendig. Dette gjør at 85 % av for tidlige fødsler kan forhindres ved rettidig oppstart av behandling.

Det er fire stadier av truende for tidlig fødsel i henhold til flerkanals ekstern hysterografi:

• / stadium - tilstedeværelse av små livmorsammentrekninger - mindre enn 8 på 15 minutter;
• // stadium - forekomsten av store livmorsammentrekninger som varer opptil 150 sekunder og en reduksjon i hyppigheten av små livmorsammentrekninger (som Alvarez og Braxton Hicks livmorsammentrekninger);
• Fase III - økning i livmorkontraktil aktivitet fra 150 til 250 sekunder, intensitet - fra 10 til 25 mm;
• Stadium IV av truende svangerskapsavbrudd er preget av en økning i livmorens kontraktile aktivitet over 250 sekunder i varighet og over 25 mm i intensitet; store sammentrekninger er koordinerte; fenomenet fundusdominans og trippel synkende gradient er notert, og små sammentrekninger registreres sjelden (1-2 på 15 minutter).

Måling av vaginal pH. Som kjent, hindres den vitale aktiviteten til patogene patogener ved normal surhetsgrad i vaginalmiljøet. Ved pH i vagina < 4,2 er miljøet for surt. Derfor er en enkel og effektiv metode for forebyggende kontroll av trusselen om avbrudd å måle pH, som utføres enten med en pH-elektrode eller indikatorpapir. Ved pH 4,2, i tilfelle deteksjon av et fakultativt patogen, er behandling med bredspektrede antibiotika nødvendig.

Serumrelaxin er en potensiell markør for for tidlig fødsel. Når man bestemmer konsentrasjonen av relaxin i blodserumet ved 30 ukers svangerskap, indikerer høye nivåer en trussel om fødsel - 455 ± 169 pg/ml eller 75 ± 7 mmol/l. Normalt er relaxinnivået 327 ± 139 pg/ml eller 54 ± 4 mmol/l.

Nøyaktig diagnostikk av ruptur av fosterhinner er av stor praktisk betydning, siden taktikken for behandling og prognose for utfallet av for tidlig fødsel avhenger av dette. Ved testing av fostervannsprøver med nitrazinpapir oppdages en alkalisk reaksjon, og på tørkede objektglass - et bregnemønster . I tvilstilfeller vurderes volumet av fostervann ved hjelp av ekkografidata.

Fostervannsprøve er mye brukt i behandling av for tidlig fødsler, og muliggjør påvisning av intrauterin infeksjon, som finnes i 10–20 % av tilfellene, og samtidig vurdering av modningsgraden til fosterets lunger.

Fordampningstesten brukes til å bestemme ruptur av hinner, først beskrevet av Iannetta i 1994. Den er basert på fordampning av materiale tatt fra livmorhalskanalen på et objektglass. Hvis det er fostervann , gjenstår et hvitt bunnfall etter fordampning, og hvis det ikke er fostervann, etbrunt bunnfall. Testresultatene var positive i 89,5 % av tilfellene, og falskt negative i 10,5 %. Det var ingen falske positive, og ekte negative ble bekreftet i 100 % av tilfellene.

Luminescerende-kolpocytologiske studier for diagnostisering av fostervannsutskillelse i henhold til vaginalutstryk. Et stort antall studier viet til spørsmålet om diagnostisering av fostervannsutskillelse indikerer mangelen på en nøyaktig og lett utført diagnostisk test som pålitelig indikerer fostervannsutskillelse.

For å oppdage elementer av fostervann i vaginalinnhold brukes utstryk fra den bakre vaginale fornixen, påført i et tynt lag på et objektglass med en trespatel eller en tykk glasspipette med en kule i enden. I tillegg påføres en tykk dråpe vaginalinnhold på det samme objektglasset for å oppdage krystallisasjonsfigurer. Utstrykene tørkes i luft i 3-4 minutter, hvoretter de undersøkes under et fluorescerende apparat med et mikroskop ved 100x forstørrelse. For å danne fluorescens brukes akridinoransje fluorokrom i en fortynning på 1:30 000. Studien på et fluorescerende mikroskop for å oppdage krystallisasjonsfigurer av fostervann ble utført uten et blåfiolett filter (FS-1) med mikroskopkondensatoren senket. Det anbefales ikke å bruke et fluorokrom for å oppdage krystallisasjonsfigurer, siden disse krystallisasjonsfigurene er tydelig synlige på en gul bakgrunn, men ikke står i kontrast til et fluorokrom.

For å bestemme den diagnostiske verdien av de foreslåtte metodene for å detektere elementer av fostervann, utførte vi samtidig Zeyvang-testen, en krystallisasjonstest med eosinfarging og amnioskopi.

Når man undersøker et vaginalt smøremiddel mot en bakgrunn av morens plateepitel, leukocytter, slim og vaginalflora, finner man anunukleære føtale celler - plateepitelceller, som utvilsomt er et tegn på tilstedeværelsen av fostervann i vaginalinnholdet. I smøret er føtale celler - plateepitelceller - plassert både enkeltvis og i grupper blant morens plateepitel. Fosterskallene er 1% - 2 ganger mindre enn størrelsen på morens plateepitel, de gløder med en myk grønn eller svakt rosa farge. Glødens intensitet er mindre enn for andre elementer i vaginalt smøret. Formen deres er oval eller polygonal. Hvis det er et lite antall plateepitelceller i vaginalinnholdet, er de hovedsakelig plassert langs periferien av smøret.

Fostervannskrystalliseringstesten, som i stor grad avhenger av mengden vann og varigheten av det vannfrie intervallet, virker for oss mindre pålitelig enn deteksjon av føtale celler/skaller. Med et langt vannfritt intervall (mer enn 6-8 timer) synker den diagnostiske verdien av å detektere krystalliseringsfigurer kraftig. I motsetning til krystallisering av livmorhalsslim, danner krystallisering av vann figurer av snøflak og stjerner, som, plassert ved siden av hverandre, skaper inntrykk av fint åpent broderi. Krystallisering av livmorhalsslim danner figurer av bregneblader.

Dermed er den mest pålitelige testen for vannruptur den luminescerende kolpocytologimetoden med påvisning av føtale celleskaller, som gir korrekte resultater i 98 % av tilfellene. Påliteligheten til denne metoden avhenger ikke av mengden vannruptur og varigheten av det vannfrie intervallet, den kan brukes ved en graviditetsperiode på over 33–34 uker, siden avstøtningen av føtal epidermis i tidligere stadier av svangerskapet er ekstremt ubetydelig.

Fosterfibronektin som markør for for tidlig fødsel. I de senere år har en biokjemisk markør for for tidlig fødsel blitt mye diskutert - fosterfibronektin, bestemt i innholdet i livmorhalsen og vagina.

For å bestemme konsentrasjonen av føtalt fibronektin i sekresjonen fra livmorhalskanalen og skjeden, samt i fostervannet og i morens blodplasma, brukte forfatterne en sensitiv metode med bestemmelse av monoklonale antistoffer. Immunhistokjemiske studier ble også utført for å bestemme fordelingen av føtalt fibronektin i morkaken og i amnion og chorion. De mest grundige studiene tilhører Lockwood et al. Det ble fastslått at under det fysiologiske forløpet av svangerskapet og terminfødsel, bestemmes føtalt fibronektin svært sjelden i cervikovaginal sekresjon i en konsentrasjon på ikke mer enn 0,05 μg/ml mellom 21-27 ukers svangerskap fra livmorhalskanalen (4 %) og 3 % i vaginal sekresjon. Høye nivåer av føtalt fibronektin bestemmes i fostervannet, så vel som i cervikovaginal sekresjon hos gravide kvinner med ruptur av fosterhinnene (93,8 %).

Cervikal-vaginal føtal fibronektin ble også påvist hos 50,4 % av gravide kvinner med truende prematur fødsel mot bakgrunn av økt kontraktil aktivitet i livmoren og en intakt føtalblære. Fibronektin ble bestemt hos gravide kvinner som fødte for tidlig med en sensitivitet på 81,7 % og en spesifisitet på 82,5 %. Føtal fibronektin ble også påvist i morkaken og føtalmembranen i kontaktpunktene med livmorveggen.

Dermed identifiserer tilstedeværelsen av føtalt fibronektin i andre og tredje trimester en undergruppe av gravide kvinner med høy risiko for for tidlig fødsel. Dette fenomenet kan forklares med en refleksiv separasjon av chorion fra decidua-laget i livmoren med frigjøring av intakte eller nedbrytende komponenter av chorion i den ekstracellulære matriksen til livmorhalskanalen og skjeden.

Det skal bemerkes at verken 17-beta-østradiol, plasmaprogesteron eller C-reaktivt protein er markører for for tidlig fødsel. Fibronektin finnes i blodplasma, ekstracellulær matriks, fostervann, morkake og ondartede celler, er i litteraturen betegnet som "onkoføtalt domene" og detekteres ved bruk av monoklonale antistoffer FDS-6. Det finnes forslag om at føtalt fibronektin kan frigjøres til livmorhalsen og skjeden ved betennelse i det skadede området rundt fostermembranen.

I svangerskapsdynamikken er det fastslått at i ukomplisert svangerskap opptil uke 22 finnes føtalt fibronektin i livmorhalskanalen hos 24 % og i vaginalsekresjonen hos 17 % av gravide kvinner. Etter uke 37 av svangerskapet, i henholdsvis 32 % og 17 % av tilfellene.

Mellom 21. og 37. svangerskapsuke ble føtalt fibronektin kun påvist i 4 % av cervikale sekreter og kun i 3 % av vaginale sekreter. Gjennomsnittlig konsentrasjon av føtalt fibronektin i cervikale sekreter var 0,26 ± 0,22 μg/ml og i vagina - 0,27 ± 0,23 μg/ml. Gjennomsnittlig konsentrasjon av fibronektin i mors plasma i henholdsvis første, andre og tredje trimester av svangerskapet var 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml og 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Nivået av fibronektin i mors plasma korrelerte med svangerskapets varighet.

Ved prenatal ruptur av hinner bestemmes fibronektin i 93,8 % av cervikovaginale sekresjoner, og den gjennomsnittlige konsentrasjonen er henholdsvis 5,5 ± 11,4 μg/ml og 6,9 ± 11,1 μg/ml. Ved fullbåren graviditet er fibronektinnivået i fostervann 27,1 ± 17,3 μg/ml. Det er viktig å merke seg at når føtal fibronektin finnes i cervikovaginale sekresjoner og prenatal ruptur av hinner, var det gjennomsnittlige tidsintervallet mellom ruptur av hinner og for tidlig fødsel 2,1 dager, og i fravær - 21 dager. Med økt livmoraktivitet og en intakt hinne fødte 51,3 % av gravide kvinner før 37. svangerskapsuke med fibronektin, og hos 83,1 % uten (p < 0,01).

Ved premature fødsler var den gjennomsnittlige konsentrasjonen av føtalt fibronektin i cervikovaginale sekreter henholdsvis 2,2 ± 5,7 og 2,3 ± 5,7 μg/ml, sammenlignet med fullbåren graviditet - 1,5 ± 3,4 μg/ml og 0,4 ± 1,0 μg/ml. Terskelen for føtalt fibronektin er 0,025–0,075 μg/ml.

Siden det ved premature fødsler i det nedre livmorsegmentet er en separasjon av chorion fra decidualaget, eller det er betennelse i dette området, frigjøres fibronektin fra den ekstracellulære matriksen i chorion med aktivering av nøytrofiler. Derfor er forekomsten av føtalt fibronektin i fullbåren graviditet en markør for fødselsstart, siden både terminfødsler og premature fødsler har felles endringer - separasjon av chorion fra decidualaget. Samtidig er tilstedeværelsen av føtalt fibronektin i cervikovaginal sekresjon i andre og tredje trimester av svangerskapet en markør for prematur fødsel. Immunhistokjemisk har det blitt vist at føtalt fibronektin bestemmes i den ekstracellulære matriksen i basal decidua og intervillum.

Samtidig har en rekke forskere vist at fibronektin øker ved preeklampsi og skade på det vaskulære endotelet.

Kilden til "føtalt" fibronektin har ikke blitt fullstendig avklart frem til nå. Feinberg, Kliman (1992) fant derfor at føtalt fibronektin aktivt syntetiseres, utskilles og befinner seg i den ekstracellulære matriksen til trofoblasten. Dette gir grunnlag for å tro at koriontrofoblasten i den ekstracellulære matriksen er en viktig kilde til fibronektin i cervikovaginal sekresjon. Ved for tidlig fødsel kan proteolytisk nedbrytning av fibronektin i korion forekomme. Forresten finnes fibronektin-isoenzymer hos både ikke-gravide og gravide kvinner. Forfatterne mener at bestemmelse av fibronektin er en tidlig og mer spesifikk markør for for tidlig fødsel i nærvær av en inflammatorisk prosess i korionen i fostermembranen.

Begynnelsen av fødsel diagnostiseres ved følgende tegn:

• krampesmerter i nedre del av magen, forutsatt at sammentrekningene forekommer oftere enn hvert 10. minutt og varer i mer enn 30 sekunder;
• livmorhalsen er kraftig forkortet eller glattet, åpningen av livmorhalsen er 1 cm eller mer;
• den presenterende delen er plassert lavt eller presset mot inngangen til det lille bekkenet;
• Det er ofte blodig utflod fra kjønnsorganene.

Det bør tas i betraktning at selv ved regelmessige rier og glatt livmorhals, er tokolytisk behandling i fravær av effekt tilrådelig for å opprettholde graviditeten, siden det muliggjør regulering av fødsel og forebygging av fødselsskader hos mor og foster. I tillegg er det kjent at det tar 15 timer å utvikle tilpasningsmekanismer hos et prematurt foster. Det bør også bemerkes at bruk av beta-adrenerge agonister, i tillegg til å regulere fødselen, fremmer produksjonen av overflateaktivt middel i lungevevet til et umodent foster.

Tilstedeværelsen av livmorsammentrekninger minst hvert 10.-15. minutt, progressiv forkortelse og utjevning av livmorhalsen og nedstigning av den presenterende delen av fosteret i et for tidlig svangerskap er grunnlaget for å diagnostisere for tidlig fødsel.

For tidlig fødsel er preget av hyppige obstetriske komplikasjoner:

• for tidlig ruptur av membraner;
• feil posisjon av fosteret;
• seteleie av fosteret;
• placenta previa og lav festeevne;
• for tidlig løsning av en normalt plassert morkake;
• flerlinggraviditet;
• påfølgende og tidlig postpartumblødning.

Under fødsel observeres ukoordinert fødsel, rask eller heftig fødsel, noe som forverrer alvorlighetsgraden av fosterets tilstand. Dermed observeres rask og heftig fødsel hos hver tredje kvinne i fødsel, og hver fjerde kvinne har svak fødsel. Dette skyldes sannsynligvis det faktum at for tidlig fødsel oppstår med en uttalt forstyrrelse av morkakens hormonelle funksjon: økt innhold av placentalaktogen, et kraftig fall i nivåene av koriongonadotropin, østrogener og pregnandiol.

I komplekset av tiltak for behandling og forebygging av truende spontanabort, gis den viktigste plassen til forskrivning av midler som hemmer den kontraktile aktiviteten til myometriet: magnesiumsulfat, metacin, prostaglandinhemmere, progesteron, beta-adrenerge agonister, spesielt for subkutan administrering med en spesiell perfusjonsanordning/enhet, GABA-positive stoffer (for eksempel fenibut) og deres kombinasjon med fenazepam, oksytocin-antagonister og noen andre. Gitt den hyppige utviklingen av svakhet i fødselen, anbefaler vi følgende alternativ for fødselsstimulering hos kvinner med for tidlig fødsel. Kvinnen i fødsel foreskrives 30 g ricinusolje, et rensende klyster. Etter tarmrensing foreskrives kinin med 0,05 g hvert 15. minutt 4 ganger, deretter oksytocin intramuskulært med 0,2 ml hvert 30. minutt 5 ganger. Samtidig utføres hjerteovervåking for å overvåke fødselsdynamikken og fosterets tilstand. Ved en kraftig økning i arbeidsaktiviteten kan fødselsstimulering på ethvert stadium avbrytes eller intervallene mellom bruk av medisiner økes.

Ved for tidlig fødsel observeres truende og begynnende fosterhypoksi hos hver femte kvinne i fødsel, og i den forbindelse må det vies spesiell oppmerksomhet til intranatal beskyttelse av fosteret under fødsel, siden omtrent 90 % av kvinnene føder gjennom den naturlige fødselskanalen. Hyppigheten av keisersnitt ved for tidlig graviditet er i gjennomsnitt omtrent 10 %. Hovedindikasjonen for abdominal fødsel i dette tilfellet er for tidlig løsning av en normalt plassert morkake, samt placenta previa, prolaps av navlestrengsløyfene og insolvens av livmorarret. Kirurgisk fødsel bør hovedsakelig tys til ved vitale indikasjoner fra morens side, sjeldnere - ved indikasjoner fra fosterets side.

Ved å analysere trekkene ved forløpet av for tidlig fødsel, kan vi komme til den konklusjonen at for å bevare graviditeten er det først og fremst nødvendig å bruke mer effektive medisiner, spesielt beta-adrenerge agonister. Eden, Sokol, Sorokin et al., som foreslår en test med stimulering av brystvortene hos gravide kvinner for å forutsi muligheten for for tidlig fødsel, indikerer samtidig at denne testen reduserer behovet for poliklinisk overvåking av arten av livmorkontraktil aktivitet hos gravide kvinner med høy risiko for spontanabort med 50%. Laros, Kitterman, Heilbron et al. viste, da de studerte utfallene av graviditet og fødsel hos gravide kvinner som fikk beta-adrenerge agonister og fødte fostre med svært lav fødselsvekt (< 1500 g), forskjellige effekter på en nyfødt med lav fødselsvekt av isoksuprin, ritodrin, terbutalin og deres kombinasjoner. Det ble fastslått at det laveste fødselstraumet ble observert ved bruk av ritodrin sammenlignet med terbutalin.

Mange innenlandske og utenlandske fødselsleger gir data om den høye effektiviteten til disse legemidlene.

For tiden finnes det hovedsakelig tre grupper medikamenter som brukes for å opprettholde graviditet: magnesiumsulfatløsning, prostaglandinsyntetasehemmere og beta-adrenerge legemidler.

Følgende medisiner anbefales. Magnesiumsulfat i form av en 25 % løsning, 10 ml intramuskulært 2–3 ganger daglig; metacin, ved uttalt trussel, ble initialt foreskrevet intravenøst – 2 ml av en 0,1 % løsning i 500 ml av en 5 % glukoseløsning eller isotonisk natriumkloridløsning med en administrasjonshastighet på 20 dråper/min. Deretter foreskrives metacin intramuskulært med 1 ml av en 0,1 % løsning 2–3 ganger daglig. Ved mindre uttalt trussel foreskrives metacin umiddelbart intramuskulært eller i form av tabletter på 0,002 g 2–3 ganger daglig.

Partusisten administreres intravenøst ved drypp i en dose på 0,5 mg i 500 ml 5 % glukoseløsning eller isoton natriumkloridløsning. Administrasjonshastigheten er 10–20 dråper/min. Intravenøs administrering av legemidlet fortsettes i 6–8 timer. Etter oppnåelse av stabil tokolytisk effekt foreskrives Partusisten-tabletter med 5 mg 6 ganger daglig. Om nødvendig gjentas intravenøs tokolyse. Partusisten bør ikke brukes av kvinner i de tidlige stadiene av svangerskapet. Hvis legemidlet tolereres dårlig, avbrytes det ikke, men administreres intravaginalt eller subkutant, og i dette tilfellet observeres en mer uttalt tokolytisk effekt, sannsynligvis på grunn av forsinkelsen i starten av desensibilisering av beta-adrenerge reseptorer. For å forhindre for tidlig fødsel foreslås det å bruke en spesiell enhet for subkutan administrering av tokolytika. Det er observert en tendens til å gå tilbake til bruk av magnesiumsulfat i små doser. Det har blitt vist at magnesiumsulfat ikke har en negativ effekt på fosterets tilstand og utvikling, og er et effektivt middel i behandlingen av føtoplacental insuffisiens.

Alupent bør initialt administreres intravenøst via drypp - 1 ml 0,05 % løsning i 500 ml 5 % glukoseløsning eller isoton natriumkloridløsning med en injeksjonshastighet på 10–20 dråper/min. Etter oppnådd stabil tokolytisk effekt (etter 6–8 timer), administreres Alupent intramuskulært 1 ml 4 ganger daglig.

N-antikolinerg spasmolytin foreskrives i pulverform på 0,1 g 3-4 ganger daglig; isadrin - i tabletter på 0,0025-0,005 g 3-6 ganger daglig.

Gitt den utbredte bruken i behandling av truende og begynnende for tidlig fødsel, bør det rettes spesiell oppmerksomhet mot indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av beta-adrenerge agonister.

Indikasjoner for bruk av beta-adrenerge agonister er:

• behovet for å hemme den kontraktile aktiviteten til myometrium for å forebygge og behandle sene spontanaborter og for tidlige fødsler;
• regulering av arbeidsaktivitet under patologisk fødsel - overdreven arbeidsaktivitet, truende livmorruptur;
• forebygging av komplikasjoner etter kirurgi for isthmisk-cervikal insuffisiens, myomekumina og lignende kirurgiske inngrep under graviditet;
• behandling av placentainsuffisiens.

Noen forfattere foreslår å inkludere behandling av sen svangerskapstoksisose i indikasjonene.

En forutsetning for bruk av beta-adrenerge agonister er fravær av kontraindikasjoner (hypertensjon i svangerskapet, hypertensjon med blodtrykk på 20/12 kPa eller 150/90 mm Hg, hjertefeil - medfødte og revmatiske, insulinavhengig diabetes mellitus, hypertyreose, morkakeløsning eller livmorblødning, utvidelse av livmorhalsen med mer enn 4 cm, høy temperatur under fødsel, fostermisdannelser og dødfødsel, korioamnionitt). Viktig er fostervannets integritet, åpning av livmorhalsen på ikke mer enn 4 cm hos førstegangsfødende kvinner og ikke mer enn 3 cm hos flergangsfødende kvinner. Varigheten av riene er ikke mer enn 30 sekunder. Hyppigheten av riene er ikke mer enn hvert 10. minutt. Varigheten av regelmessige rier er ikke mer enn 2-3 timer.

Ved bruk av beta-adrenomimetika er det nødvendig å ta hensyn til mulige mindre bivirkninger som er karakteristiske for farmakodynamikken til disse legemidlene. Forekomst av takykardi opptil 120–130 slag/min ved administrering av legemidlet og ytterligere økning i hjertefrekvensen krever seponering av legemidlet. For å forhindre denne bivirkningen anbefales det å bruke isoptin (finoptin, verapamil) samtidig med beta-adrenomimetika, 1 tablett 1–2 ganger oralt.

Økningen i mors blodtrykk bør ikke overstige 20 mm Hg fra startnivået, og det diastoliske trykket bør ikke synke med mindre enn 20 mm Hg. Derfor må administrering av legemidlet, spesielt intravenøst, til en gravid kvinne utføres på siden, i omtrent 15°.

Noen ganger har moren hyperglykemi. I tillegg, når legemidlet administreres intravenøst, er det nødvendig å måle blodtrykk, puls og pustemønster hvert 10.–20. minutt. Hvis blodtrykket, spesielt diastolisk, faller med 20 mm Hg eller mindre, og systolisk – synker med 30 mm eller mer, er passende korrigering av legemidlet nødvendig.

En studie av ulike farmakologiske midler viste at den absolutte og relative effektiviteten av behandling med de angitte midlene ved bruk av magnesiumsulfat og metacin ble observert hos 54,4 %. Det bør bemerkes at behandlingen anses som absolutt effektiv dersom svangerskapet ble forlenget til 36 uker, og relativt - dersom svangerskapet ikke ble opprettholdt til 36 uker, men forlenget med 10 dager eller mer. Partusisten var effektivt hos 95,5 %, alupent - hos 83,5 % ved intravenøs og 72 % ved intramuskulær administrering; alupent i kombinasjon med spasmolitin - hos 78 %, metacin hos 78 %, isadrin - hos 86 % og isadrin i kombinasjon med spasmolitin - hos 91,3 %.

De modifiserte Baumgarten- og Tsan-Troschinsky-indeksene som vi bruker er praktiske kriterier for å vurdere graden av trussel om svangerskapsavbrudd, noe som muliggjør en mer objektiv sammenligning av resultatene av konserverende terapi med ulike behandlingsmetoder.

Det er viktig å merke seg at kombinasjonen av den beta-adrenerge agonisten alupent med spasmolytin i anbefalte doser ved behandling av truende og begynnende prematur fødsel øker effektiviteten av tokolytisk behandling med 20 % sammenlignet med bruk av en enkelt beta-adrenerg agonist og med 30 % sammenlignet med bruk av magnesiumsulfat og metacin.

Disse stoffene forbedrer fosterets tilstand ved å endre hormonfunksjonen til morkaken og fosteret, dvs. hele det føtoplacentale komplekset; etter bruk øker utskillelsen av østrogener - østron, østradiol og østriol, noe som samtidig forårsaker en økning i den tokolytiske effekten. Det følger at beta-adrenerge agonister er de mest effektive tokolytiske midlene som kan brukes i andre halvdel av svangerskapet uten risiko for skadelig effekt på fosteret. Preparater i denne gruppen har en gunstig effekt på den uteroplacentale sirkulasjonen, fremmer dannelsen av pulmonalt overflateaktivt middel og raskere modning av fosterets lunger, noe som er en effektiv metode for å forhindre hyaline membraner hvis barnet fødes for tidlig, og i tillegg bidrar disse stoffene til en økning i fostervekt. Bruken av dem i første halvdel av svangerskapet er kontraindisert på grunn av muligheten for embryotoksiske effekter.

Bruk av tyroksin for vekst av fosteret, morkaken og den nyfødte i den tidlige nyfødtperioden bør anses som lovende. For tiden har forsøk på rotter vist at når moren har et redusert nivå av tyroksin, blir fosterets hjerneceller skadet, og derfor er skjoldbruskkjertelhormoner nødvendige for normal utvikling av pattedyrhjernen. Samtidig er morkaken ugjennomtrengelig for disse stoffene. Hos mennesker er disse prosessene ikke tilstrekkelig studert, men det er kjent at skjoldbruskkjertelhormoner allerede bestemmes i et 7-ukers embryo, og i 9-10. svangerskapsuke - i fosterets hjerne, og disse hormonene syntetiseres godt av fosteret. Tyroksin bestemmes i fosteret og i senere stadier av svangerskapet. Omfattende eksperimentelle studier har vist at introduksjon av tyroksin (T4) i en dose på 10 mcg ved injeksjon til drektige rotter _resulterte i en 10-dobling av konsentrasjonen av tyroksin i morens blod, som forble forhøyet i 12 timer og returnerte til basalnivået etter 24 timer. Samtidig ble det ikke observert noen økning i T4-nivået hos fosteret _. Innføring av T4 _i doser på 10, 20 og 50 mcg/dag resulterte i en økning i fosterets vekt på 20 % og morkakens vekt på 14,6 %. I tillegg ble det observert raskere vekst hos den nyfødte i postnatalperioden. Halveringstiden for T4 _i mors blodplasma er omtrent 6 timer, dvs. kortere enn hos ikke-drekte dyr. Hypotyreose fører til fosterhypotrofi med nedsatt modning av nervesystemet og følgelig til en forsinkelse i hjernens utvikling. Det er fastslått at skjoldbruskkjertelhormoner ikke passerer gjennom morkaken fra mor til foster. Moderne studier indikerer imidlertid en viss passasje av disse hormonene til fosteret ved hypotyreose. Mest sannsynlig kan sekundære endringer i metabolismen hos en mor med hypotyreose (selv uten passasje av hormoner gjennom morkaken til fosteret) påvirke fosterutviklingen. I nyfødtperioden ble ikke hypertyreose oppdaget selv i tilfeller der store doser tyroksin ble gitt. En økning i fosterets og morkakens masse kan skje indirekte gjennom en økning i mengden næringsstoffer som passerer til fosteret under disse forholdene, eller gjennom en økning i dannelsen av morkakehormoner, slik det ble vist ved introduksjonen av østrogener. Denne økningen i fosterets masse er ikke assosiert med væskeretensjon eller ulike former for hyperplasi av fostervev i livmoren. _T4stimulerer postnatal vekst hos nyfødte, slik det har blitt vist ved behandling med antiøstrogener. Derfor kan profylaktisk bruk av tyroksin i små doser og andre stoffer som øker vekten av fosteret og morkaken være en lovende retning for ytterligere å redusere perinatal sykelighet og dødelighet hos gravide kvinner med høy risiko for for tidlig fødsel.

Behandling av truende fødsel med progesteron

I følge litteraturen regnes progesteron som den vanligste og mest velprøvde behandlingen for truende spontanabort. Eksperimentet studerte effekten av progesteron på fødsel, aktivering av hypothalamiske storcellete nevroner og uttrykk av oksytocin mRNA i livmoren hos rotter på slutten av svangerskapet. Det ble funnet at intramuskulær administrering av progesteron på den 20. dagen av svangerskapet forsinket fødselsstart med 28,2 timer sammenlignet med kontrolldyr, noe som imidlertid skjedde til tross for det lave innholdet av oksytocin mRNA i livmoren og redusert aktivering av storcellete nevroner i hypothalamus under fødsel. Moderne studier av en rekke klinikere viser at bruk av progesteron i doser fra 250 mg per uke til 500 og til og med 1000 mg per uke kan forhindre for tidlig fødsel.

I klinisk praksis, ved truende spontanabort, ble og foreskrives progesteron intramuskulært daglig med 0,01 g (1 ml 1 % løsning) i 10–15 dager per behandlingsforløp. Effekten manifesterer seg imidlertid ikke umiddelbart, men etter 7–15 dager, og det er derfor vanskelig å fastslå hva som forårsaket resultatet: bruk av progesteron, langvarig behandling på sykehus eller bruk av andre legemidler. Behandling av truende spontanabort med progesteron med 0,01 g én gang daglig intramuskulært i 10–15 dager fører til en reduksjon i livmorens økte kontraktile aktivitet, men bare i isolerte tilfeller tillater det å normalisere den. Det er ineffektivt for å normalisere livmorens økte kontraktile funksjon. Den lave effektiviteten av progesteronbehandling i den angitte doseringen ved en uttalt trussel om spontanabort viser at behandlingen av denne patologien bør differensieres med tanke på stadiet av graviditetspatologien.

Ved alvorlig trussel om spontanabort, spesielt i kombinasjon med funksjonell istmisk-cervikal insuffisiens, ble progesteronbehandling gitt i doser som oversteg de vanlige dosene betydelig. Dette var basert på studier som viste at det daglige behovet for progesteron i en gravid kvinnes kropp er minst 0,05 g, og gitt at progesteron som introduseres utenfra raskt skilles ut fra kroppen, bør denne dosen økes ytterligere. Legemidlet som har blitt brukt med hell i behandlingen av truende for tidlig fødsel var oksyprogesteronkapronat, som inneholdt 0,125 g av stoffet i 1 ml. Doser av corpus luteum-hormonet i dets forskjellige preparater foreskrevet for et behandlingsforløp varierer fra 2 til 12 g og høyere med en legemiddeldosering per injeksjon fra 0,125 g til 0,25 g hver 5.-7. dag. Behandlingen fortsetter til 36. svangerskapsuke med forskjellige intervaller mellom gjentatte administreringer av legemidlet. Behandlingseffektiviteten svinger mellom 80 og 93 %. Litteraturdata viser at det inntil nylig ikke har blitt definert faste retningslinjer for en rekke problemstillinger knyttet til behandling med høye doser progesteron. Dette gjelder utvelgelse av en gruppe gravide kvinner for behandling, valg av optimale doser av legemidler, osv.

Ved trussel om abort mot bakgrunn av habituell spontanabort med fenomener av funksjonell istmisk-cervikal insuffisiens i de tidlige stadiene av svangerskapet, sammen med bruk av progesteron i de ovennevnte dosene, foreskrives humant koriongonadotropin (pregnyl) samtidig i de tidlige stadiene av svangerskapet med en startdose på 10 000 IE og deretter 5000 IE to ganger i uken opptil 12 ukers svangerskap og deretter opptil 16 ukers svangerskap 5000 IE én gang i uken.

Resultatene fra studien av fjernresultater avdekket ingen negative effekter av denne behandlingen på organogenesen hos fosteret. Som kjent fantes det indikasjoner i litteraturen på den viriliserende effekten av gestagener på det kvinnelige fosteret, men det finnes legemidler som allylestrenol (gestanon) som ikke har en slik effekt. Moderne litteraturdata avdekket ingen negative effekter av progesteron på fosterutviklingen.

Behandlingen bør startes med intramuskulær injeksjon av 1 ml 12,5 % oksyprogesteronkapronatløsning (0,125 g) 2 ganger i uken, og hvis ekstern hysterografi viser økt livmoraktivitet, dobles denne dosen (opptil 500 mg per uke). Det er viktig å understreke et av de viktigste tegnene på effektiviteten av oksyprogesteronkapronatbehandlingen - etter 3-4 injeksjoner av legemidlet observeres en mer eller mindre uttalt innsnevring av det indre os, som tidligere noen ganger var fritt passabel for den undersøkende fingeren. Samtidig observeres en økning i turgor i livmorhalsvevet. Innleggelse bør utføres, spesielt i kombinasjon med funksjonell istmisk-cervikal insuffisiens i opptil 3 uker, og deretter - poliklinisk med forskrivning av legemidlet i en dose på 250 mg (2 ml av en 12,5 % løsning) 1 gang per uke inntil 36 uker med svangerskapet.

Det var ikke mulig å etablere en sammenheng mellom behandlingens effektivitet og svangerskapsalderen ved behandlingsstart.

Fødselen forløp uten spesielle trekk, fødselen av barn og deres påfølgende utvikling ved bruk av oksyprogesteronkapronat - uten avvik fra normen.

Behandling av truende fødsel med metacin

Kliniske og eksperimentelle studier har vist at det i uke 25–34 av svangerskapet er tilrådelig å bruke metacin på 0,002 g 2 til 4 ganger daglig. Hysterografi har vist at fullstendig normalisering av økt livmorkontraktilitet observeres i de innledende stadiene av truende spontanabort, og en positiv effekt, i motsetning til hormonelle legemidler, observeres allerede i løpet av de første 15 minuttene etter inntak av metacinpulver. Det bør bemerkes at hos gravide kvinner med uttalte tegn på truende spontanabort bør metacin i de angitte dosene (0,002 g) brukes oftere – opptil 6 ganger daglig – eller suppleres med subkutan eller intramuskulær injeksjon av 1 ml av en 0,1 % løsning morgen og kveld. Bruk av metacin gjør det mulig å redusere behandlingsvarigheten hos pasienter med truende spontanabort sammenlignet med resultatene av hormonbehandling.

Behandling av truende og pågående fødsel med prostaglandinsyntesehemmere

Prostaglandinsyntesehemmere kan direkte regulere frekvensen og amplituden av livmorkontraksjoner. Det anbefales å bruke en av de mest effektive prostaglandinsyntesehemmerne - indometacin, som oftest er indisert ved økte konsentrasjoner av endogene prostaglandiner i kroppen, noe som klinisk oftest manifesterer seg ved høy amplitude og frekvens av livmorkontraksjoner. Indometacin undertrykker fullstendig livmorkontraksjoner i 1-8 timer.

Metode for påføring av indometacinVed truende og påbegynt for tidlig fødsel bør følgende gjøres: den terapeutiske dosen indometacin bør ikke overstige 0,125 g, hvor 1 tablett (pille eller helst kapsel 0,025 g) indometacin administreres oralt først, og den andre dosen administreres i form av to rektale stikkpiller på 0,05 g. Hvis det ikke er noen effekt etter 1-2 timer, anbefales det igjen å foreskrive 0,1 g indometacin i form av to stikkpiller på 0,05 g, og etter 2-4 timer - 0,1 g rektalt og 0,025 g oralt. Ved starten av behandlingen bør indometacindosen være 0,2-0,25 g/dag og ikke overstige 0,3 g. Indometacin absorberes raskt og nesten fullstendig fra tarmen etter oral administrering, 90 % binder seg til plasmaproteiner.

Indometacin er tilgjengelig i en depotform på 75 mg (indometacin retard, metindol retard).

Legemidlet er et effektivt middel for å behandle trusselen om svangerskapsavbrudd, tolereres godt av gravide kvinner, bivirkningene er minimale, har ingen negativ effekt på det påfølgende fødselsforløpet, fosterets og den nyfødtes tilstand. Fjerne resultater av barns utvikling er gode.

Indometacin anbefales ikke til bruk ved mage-tarm-, nyre- og sentralnervesystemsykdommer, samt ved infeksjoner. Dyspeptiske symptomer på legemidlet kan reduseres dersom indometacin brukes under måltider eller i form av stikkpiller som inneholder 10 mg av legemidlet. Det er fastslått at fenibut i en dose på 50 mg/kg og fenazepam i en dose på 2,5 mg/kg intravenøst har en hemmende effekt på livmorkontraktiliteten hos ikke-drektige og drektige kaniner. I tillegg er det vist at fenibut (150 mg/kg) og fenazepam (3 mg/kg) ikke forårsaker en negativ effekt på fosterutviklingen hos rotter. Kliniske studier av fenibut og fenazepam som gravidbeskyttere ved truende spontanabort anbefales. Når fenibut administreres i en dose på 100 mg/kg, opphører riene. Det anbefales å ta Phenibut de første 2 dagene med 0,75 mg/kg hver 8. time, den tredje dagen med 0,5 mg/kg hver 8. time i 3–5 dager. Etter behandlingsforløpet tas det en pause på 5–7 dager. En mer effektiv effekt av Phenibut manifesteres når det kombineres med fenepam som et resultat av gjensidig forsterkning av den uterolytiske og fosterbeskyttende effekten. Ved uttalt trussel og psykomotorisk agitasjon anbefales det derfor å bruke Phenibut med 0,5 mg/kg sammen med Phenepam med 0,001 (1 mg) 3 ganger daglig i 5–7 dager, etterfulgt av en pause på 3–5 dager. Ved akutt tokolyse brukes Phenibut intramuskulært med 1–2 ml av en 0,1 % ampulleløsning.

Fenibut og fenazepam har en fysiologisk GABA-ergisk mekanisme som hemmer livmorens kontraktilitet. GABA-positive stoffer: fenibut - et legemiddel med nootropisk og antihypoksisk virkning - og fenazepam - et beroligende middel med en GABA-ergisk virkningsmekanisme - er effektive beskyttere av graviditet.

Andre legemidler som nylig har blitt tatt i bruk (magnesiumsulfat, kalsiumantagonister, oksytocinantagonister, diazoksid) har ennå ikke vært gjenstand for randomiserte kontrollerte studier.

Kirurgisk behandling av istmisk-cervikal insuffisiens hos gravide kvinner som lider av for tidlig graviditet

Hovedmetoden for behandling av istmisk-cervikal insuffisiens av traumatisk opprinnelse er kirurgisk. I 1954 foreslo V. Shirodkar først å styrke den indre lukkemuskelen i livmorhalsen med en sirkulær sutur av nylontråd. I de påfølgende årene ble det foreslått en rekke modifikasjoner av denne operasjonen.

Det gunstigste tidspunktet for denne operasjonen anses å være svangerskapsperioden fra uke 12 til uke 20, siden effektiviteten av det kirurgiske inngrepet på disse tidspunktene vil være høyere, siden åpningen av livmorhalsen ennå ikke vil nå en betydelig grad. I tillegg bekreftes tilrådeligheten av kirurgisk behandling på disse stadiene av svangerskapet av data om økt følsomhet i livmoren for irritasjon av livmorhalsen med en økning i svangerskapsperioden. Ved et jevnt svangerskapsforløp anbefales det å fjerne suturen i uke 36-38, og ved sammentrekninger og blodig utflod - å ty til dette umiddelbart. Shirodkar-operasjonen og dens modifikasjoner eliminerer imidlertid istmisk-cervikal insuffisiens bare midlertidig. Ved påfølgende svangerskap er gjentatt kirurgisk behandling vanligvis nødvendig.

Forberedelse til operasjon. Om kvelden, dagen før operasjonen, får den gravide kvinnen et rensende klyster. Om natten foreskrives luminal (0,1 g) og goscholfen (0,025 g) oralt. Operasjonen utføres under viadril- eller tiopentalbedøvelse med den gravide kvinnen i en stilling med bekkenet hevet.

Operasjonsteknikk. Begge leppene på livmorhalsen, eksponert med skjeformede speil, gripes med en Muso-tang og trekkes nedover. Ved grensen for overgangen mellom slimhinnen i den fremre vaginale fornixen og livmorhalsen lages et median langsgående snitt på 0,5 cm i vaginale fornixen med en skalpell. Deretter beveges livmorhalsen oppover og fremover. Ved grensen for overgangen mellom slimhinnen i den bakre vaginale fornixen og livmorhalsen lages et andre langsgående snitt på 0,5 cm i vaginale fornixen, parallelt med det første. En butt nål brukes til å føre en 0,5 cm bred Letilan-tape under vaginalveggen sekvensielt gjennom de fremre og bakre snittene.

De frie endene av båndet, som føres ut gjennom det fremre snittet, strammes langs kateteret som er satt inn bak det indre os med en diameter på 0,5 cm. Endene av båndet er bundet med to knuter. For å lette fjerningen av suturen er endene av båndet 3 cm lange. Denne operasjonsmetoden forårsaker ikke komplikasjoner under sistnevnte - ruptur av membraner, blødning, kutting av båndet. Gravide kvinner i den postoperative perioden må overholde streng sengeleie de første 3 dagene, i en stilling med hevet bekken; et antibiotikum administreres intramuskulært i 2 dager, og samtidig utføres behandling (progesteron, metacin, beta-adrenerge agonister, magnesiumsulfat) i 10 dager, med sikte på å redusere livmorens eksitabilitet. I den postoperative perioden får gravide kvinner stå opp av sengen på den fjerde dagen, utskrives fra sykehuset - på den tiende dagen.

Hos alle gravide kvinner gir en slik modifisering av operasjonen i den postoperative perioden ikke feber, liggesår, vevskomprimering, samt iskemi og ødem i livmorhalsen. Fjerning av tapen skjer uten problemer.

Behandling av for tidlig graviditet på grunn av istmisk-cervikal insuffisiens ved hjelp av den modifiserte Shirodkar-operasjonen bidrar dermed til fødsel av levende barn hos 85 % av kvinnene. Ugunstig utfall av operasjonen observeres oftere hos gravide kvinner med fostervannsprolaps. I slike tilfeller utviklet Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz en ny operasjonsteknikk for å redusere hyppigheten av operasjonssvikt ved fostervannsprolaps - de utfører maksimal fylling av urinblæren, og under fluorothananæstesi administreres 250 ml isotonisk natriumkloridløsning ved hjelp av et Foley-kateter, hvoretter Shirodkar-operasjonen utføres med påfølgende administrering av magnesiumsulfat og ritodrin i den postoperative perioden. Suksess ble observert hos alle gravide kvinner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]