Håndtering av normale fødsler

Mange fødeklinikker tilbyr partnerfødsler, fødsel og rekonvalesens etter fødsel i samme rom sammen med mannen eller slektninger. Ektemenn blir hos ektefellen og den nyfødte frem til utskrivelse.

Noen fødeklinikker har separate fødselsrom og et føderom, hvor kvinnen overføres til fødselen. Barnets far eller en annen slektning kan bli bedt om å følge kvinnen til føderommet. Der behandles perinealområdet og fødselskanalen separeres med sterile bleier. Etter fødselen kan kvinnen bli værende i et slikt rom, eller hun kan overføres til et separat barselrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Smertelindring under normal fødsel

Smertelindring omfatter følgende typer anestesi: regional anestesi, pudendalblokkade, perineal infiltrasjon og generell anestesi. Opioider og lokalbedøvelse brukes ofte. Disse legemidlene krysser morkaken og må gis i små doser innen en time før fødselen for å unngå toksiske effekter på den nyfødte (f.eks. CNS-depresjon og bradykardi). Opioider alene gir ikke tilstrekkelig smertelindring og brukes derfor i kombinasjon med anestetika. Regional anestesi innebærer en lumbal epidural injeksjon av et lokalbedøvelsesmiddel. Epidural anestesi har blitt stadig mer brukt under fødsel, inkludert keisersnitt. Det har i hovedsak erstattet pudendal og paracervikal blokkade. Epiduralinjeksjoner bruker lokalbedøvelse (f.eks. bupivakain), som har lengre virkningsvarighet og en langsommere virkningsstart enn legemidler som brukes til pudendal anestesi (f.eks. lidokain). Andre former for regional anestesi inkluderer kaudal injeksjon (i sakralkanalen), som sjelden brukes, og spinalinjeksjon (i det paraspinale subaraknoidale rommet). Spinalbedøvelse kan brukes til keisersnitt, men brukes sjeldnere til vaginal fødsel fordi den er korttidsvirkende (ikke ønskelig under fødsel); det er liten risiko for postoperativ hodepine.

Ved bruk av spinalanestesi bør pasientene være under konstant observasjon, og vitale tegn bør overvåkes hvert 5. minutt for å oppdage og behandle mulig hypotensjon.

Pudendalbedøvelse brukes sjelden fordi epidural analgesi er mye brukt. Pudendalbedøvelse innebærer lokal injeksjon av bedøvelse gjennom vaginalveggen slik at bedøvelsen omslutter pudendusnerven. Den bedøver de nedre delene av vaginaen, perineum og den nedre tredjedelen av vulvaen; de øvre delene av vulvaen bedøves ikke. Pudendalbedøvelse er en trygg og enkel metode for ukomplisert spontan vaginal fødsel hvis kvinnen ønsker å presse eller hvis fødselen skrider frem og det ikke er tid til epiduralbedøvelse.

Perineal infiltrasjon utføres vanligvis med et bedøvelsesmiddel. Denne metoden er ikke like effektiv og brukes sjeldnere enn pudendal anestesi. Paracervikal anestesi brukes sjeldnere og sjeldnere i fødsel fordi den forårsaker bradykardi hos fosteret i mer enn 15 % av tilfellene. Denne anestesien brukes oftere ved aborter i første eller tidlig andre trimester av svangerskapet. Teknikken innebærer å administrere 5–10 ml 1 % lidokain paracervikalt i klokken 3- og 9-posisjonene; den smertestillende effekten er korttidsvirkende.

Generell anestesi utføres ved bruk av inhalasjonsanestetika (f.eks. isofluran) og kan forårsake depresjon hos mor og foster; derfor anbefales ikke disse legemidlene for rutinemessig fødsel.

Lystgass 40 % med oksygen brukes sjelden til smertelindring under vaginal fødsel til en dybde som tillater opprettholdelse av pasientkontakt. Natriumtiopental gis intravenøst sammen med andre legemidler (f.eks. suksinylkolin, lystgass med oksygen) for generell anestesi ved keisersnitt. Natriumtiopental alene gir ikke tilstrekkelig smertelindring. Natriumtiopental har kort virkningstid. Når det brukes, konsentreres legemidlet i fosterets lever, noe som forhindrer akkumulering i sentralnervesystemet. Høye doser kan forårsake neonatal depresjon. Diazepam brukes noen ganger. Imidlertid kan store doser gitt intravenøst til gravide kvinner før fødsel føre til hypotensjon, hypotermi, lav Apgar-score, forverret metabolsk respons på kuldestress og nevrologisk depresjon hos den nyfødte. Bruken av disse legemidlene er begrenset, men de brukes under fødselspinsett, seteleie, tvillinger og keisersnitt.

[ 5 ], [ 6 ]

Fordeler under fødsel

En vaginal undersøkelse utføres for å bestemme fosterhodets posisjon og plassering. Når livmorhalsen er fullstendig utvisket og utvidet, blir kvinnen bedt om å presse med hver rie slik at hodet passerer gjennom fødselskanalen og ut gjennom vulvaen. Når omtrent 3 eller 4 cm av hodet kommer ut av kjønnsåpningen hos nullipare (litt mindre hos flerfødende), brukes metoder for å lette fødselen og redusere risikoen for perinealruptur. Om nødvendig plasserer legen venstre hånd på babyens hode, noe som forhindrer for tidlig forlengelse av hodet, og dette bidrar til at det beveger seg saktere fremover. Samtidig plasserer legen de bøyde fingrene på høyre hånd på perineum og dekker den åpne kjønnsåpningen med dem. For å føre hodet fremover kan legen legge trykk i området rundt øyecilierbuene, pannen eller haken (modifisert Ritgens manøver). Fødselslegen-gynekologen regulerer fremføringen av hodet for å sikre en langsom og trygg fødsel.

Tang eller vakuumekstraktor brukes ofte ved fødsler i den andre fasen av fødselen når fødselen varer lenge (for eksempel når moren er for sliten til å presse fullt ut). Tang kan også brukes når epiduralbedøvelse slutter å presse. Lokalbedøvelse påvirker vanligvis ikke pressen, så tang eller vakuumekstraktor brukes vanligvis ikke med mindre det er komplikasjoner. Indikasjonene for tang og vakuumekstraktor er identiske.

Episiotomi utføres kun i tilfeller av truende perinealruptur, og hvis perineum forstyrrer normal fødsel, utføres det vanligvis hos førstegangsfødende kvinner. Hvis epidural analgesi er utilstrekkelig, kan lokal infiltrativ anestesi brukes. Episiotomi forhindrer overdreven strekking og mulig ruptur av perinealvevet, inkludert tidligere rupturer. Et snitt er lettere å reparere enn en ruptur. Det vanligste snittet er i midtlinjen, fra den bakre kommissuren mot endetarmen. Ruptur av dette snittet med innfanging av lukkemuskelen eller endetarmen er mulig, men hvis dette diagnostiseres raskt, repareres en slik ruptur med hell og gjennomgår god tilheling.

Episiotomi-skader som involverer endetarmen kan forebygges ved å holde fosterhodet i en godt bøyd stilling inntil den bakhodeutbulende delen passer under kjønnsbenet. Episioproktotomi (forsettlig disseksjon av endetarmen) anbefales ikke på grunn av den høye risikoen for rektovaginal fistel.

En annen type episiotomi er det medial-laterale snittet, som gjøres fra midten av den bakre kommissuren i en 45° vinkel på begge sider. Denne typen episiotomi strekker seg ikke inn i lukkemuskelen eller endetarmen, men snittet forårsaker mer smerte i postpartumperioden og tar lengre tid å gro enn en midtlinjeepisiotomi. Dermed er midtlinjesnittet foretrukket for episiotomi. Bruken av episiotomi er imidlertid avtagende i moderne tid på grunn av den høye risikoen for lukkemuskel- eller endetarmsruptur.

Etter at hodet er født, gripes babyens kropp med skuldrene i en anteroposterior stilling. Et forsiktig trykk på fosterhodet bidrar til å plassere den fremre skulderen under symfysen. Hvis navlestrengen er viklet rundt halsen, kan navlestrengen klemmes fast og deles. Hodet løftes forsiktig oppover, og den bakre skulderen kommer ut av perineum. Resten av kroppen fjernes enkelt. Nese, munn og svelg aspireres med en sprøyte for å fjerne slim og væske og for å lette pusten. To klemmer festes til navlestrengen, navlestrengen deles, og en plastklemme festes til stumpen. Ved mistanke om foster- eller nyfødtavvik, ligeres navlestrengssegmentet igjen slik at arterielt blod kan samles opp for gassanalyse. Normal pH-verdi for arterielt blod er 7,157,20. Babyen legges i en varm sprinkelse eller på mors mage for bedre tilpasning.

Etter fødselen av barnet legger legen en hånd på bukveggen i livmorhulen for å oppdage sammentrekninger. Morkaken skiller seg under første eller andre ri, og det observeres ofte blodig utflod på grunn av at morkaken har løsnet. Kvinnen bør presse for å hjelpe morkaken med å bli forløst. Hvis hun ikke kan presse, og det er betydelig blødning, kan morkaken tømmes ved manuelt trykk på bukveggen og ved å trykke nedover på livmoren. Denne manipulasjonen kan bare utføres hvis livmoren er tett og godt kontrahert, fordi trykk på en slapp livmor kan bidra til at den vris ut. Hvis denne prosedyren ikke er effektiv, trykker legen med nevene på bukveggen i området rundt livmorhjørnene langt fra morkaken. Trekk i navlestrengen unngås, fordi dette kan bidra til at livmoren vris ut. Hvis morkaken ikke har skilt seg ut innen 45–60 minutter, utføres manuell separasjon og ekstraksjon av morkaken. Legen fører hele hånden inn i livmorhulen, skiller morkaken ut og fjerner den deretter. I slike tilfeller bør man mistenke en tett feste av morkaken (placenta accreta).

Morkaken bør undersøkes for defekter, fordi fragmenter som er igjen i livmoren kan forårsake blødning eller infeksjon. Hvis morkaken ikke er fullstendig forløst, undersøkes livmorhulen manuelt. Noen fødselsleger undersøker livmoren etter hver fødsel. Dette anbefales imidlertid ikke i rutinepraksis. Et oksytocin (oksytocin 10 U intramuskulært eller som en infusjon av 20 U/1000 ml saltvann med en hastighet på 125 ml/t) administreres umiddelbart etter fødselen av morkaken. Dette kan forbedre livmorens kontraktilitet. Oksytocin bør ikke brukes som en intravenøs bolus, fordi det kan utvikle hjertearytmi.

Fødselskanalen bør undersøkes for livmorhalsskader; eventuelle kutt bør sys sammen; episiotomisåret bør sys sammen. Hvis mor og barn er friske, kan de holdes sammen. Mange mødre ønsker å begynne å amme kort tid etter fødselen, og dette bør oppmuntres. Mor, barn og far bør forbli sammen i et varmt, separat rom i en time eller mer. Barnet kan deretter plasseres på barnehage eller forlates hos moren, avhengig av hennes ønsker. I 1 time etter fødselen bør moren overvåkes nøye, inkludert overvåking av livmorsammentrekninger, kontroll av mengden blodig utflod fra skjeden og måling av blodtrykk. Tiden fra fødselen av morkaken til 4 timer etter fødselen kalles den fjerde fasen av fødselen; de fleste komplikasjoner, spesielt blødninger, oppstår i løpet av denne tiden, og derfor er nøye observasjon av pasienten nødvendig.

[ 7 ]