Taktikk for forberedelse til graviditet hos pasienter med hyperandrogenisme

Ved mistanke om hyperandrogenisme, og ved uklare kliniske data, er det nødvendig å utføre en test med ACTH (Synacthen-depot). Utilstrekkelig økning i innholdet av kortisol, DHEA og 17OP indikerer en latent, ikke-klassisk form for adrenogenitalt syndrom.

Binyrehyperandrogenisme

I følge funksjonelle diagnostiske tester:

• NLF alternerende med anovulasjon;
• Infeksjon som årsak til spontanabort og ikke-leversykdom er utelukket;
• Ingen intrauterine adhesjoner;
• Karyotypefunksjoner kan være til stede eller ikke;
• Det er ingen HLA-kompatibilitet;
• Ingen autoimmune lidelser;
• Ifølge ultralyddata er eggstokkene uendret;
• Det er en android-type kroppsstruktur, brede skuldre, smale hofter, det er hirsutisme;
• Hormonelle parametere viser en økning i nivået av 17KS (noen ganger bare i den andre fasen av syklusen), DHEA-S, 17OP er forhøyet eller disse indikatorene er på den øvre grensen av normen;
• Historie om ikke-levedyktige svangerskap.

I en slik situasjon er det nødvendig å avklare kilden til hyperandrogenisme. Utfør en deksametasontest - en reduksjon i nivåene av 17KS, 17-OP og DHEA-S med 80-90% betyr at kilden til androgener er binyrene.

Ved diagnostisering av adrenal hyperandrogenisme består forberedelsen til graviditet av å foreskrive deksametason i en dose på 0,125 mg til 0,5 mg under kontroll av 17KS i urin eller 170P og DHEA-S i blodet. Hos de fleste pasienter, etter at deksametason har startet, normaliseres menstruasjonssyklusen, normal eggløsning og graviditet observeres (ofte mot bakgrunn av en deksametasontest). Samtidig med deksametason foreskrives metabolske terapikomplekser eller vitaminer for gravide med en ekstra folsyretablett.

Hvis graviditet ikke inntreffer innen 2–3 sykluser, kan eggløsning stimuleres med klostilbegid eller klomifen i en dose på 50 mg fra dag 5 til dag 9 i syklusen mens man tar deksametason.

En alternativ metode for å forberede seg på graviditet kan være å gi et prevensjonsmiddel med antiandrogen effekt - Diana-35 i to eller tre sykluser. Og i syklusen når graviditet er planlagt - deksametason fra syklusens første dag.

I følge forskningsdata ble 55 % av pasientene med binyrebarkhyperandrogenisme gravide kun mens de fikk deksametasonbehandling. Varigheten av rehabiliteringsbehandlingen var i gjennomsnitt 2,4 sykluser. Under graviditet bør alle pasienter med binyrebarkhyperandrogenisme fortsette å ta deksametason i en individuelt valgt dose, som som regel ikke overstiger 0,5 mg (vanligvis 1/2 eller 1/4 av en tablett).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Graviditetsforberedelse hos pasienter med ovariell hyperandrogenisme

• Sykehistorie: sen menark, menstruasjonsforstyrrelser som primær eller sekundær oligomenoré, ofte sekundær amenoré. Svangerskap er sjeldne og avbrytes av ikke-levedyktig graviditet, med lange perioder med infertilitet mellom svangerskapene;
• I følge funksjonelle diagnostiske tester, hovedsakelig anovulasjon og svært sjelden eggløsningssykluser med ikke-levert lymfatisk membran (NLF);
• Hirsutisme, akne, striae, pigmenteringstrekk, stemmeklang, morfometriske trekk og høy kroppsmasseindeks er notert;
• Hormontesting avslører forhøyede testosteronnivåer, ofte forhøyede LH- og FSH-nivåer, LH/FSH-forholdet er større enn 3; 17KS-nivået er forhøyet;
• Ultralyd avslører polycystiske eggstokker;
• Infeksjon utelukkes eller kureres. Med tanke på at 2/3 av pasienter med hyperandrogenisme har istmisk-cervikal insuffisiens under graviditet, er problemstillingen med endometrieinfeksjon ekstremt relevant for dem;
• Ingen autoimmune lidelser;
• Ingen HLA-kompatibilitet;
• Karyotypefunksjoner kan være til stede eller ikke.

For å avklare opprinnelsen til hyperandrogenisme, anbefales det å utføre en kombinert funksjonstest med deksametason og hCG. Testen er basert på direkte stimulering av eggstokkfunksjonen med koriongonadotropin, som produserer androgener, med samtidig effekt av deksametason på hypofyse-binyresystemet. Deksametason foreskrives med 0,5 mg 4 ganger daglig i 3 dager fra den 6. dagen i menstruasjonssyklusen. Deretter, i løpet av de påfølgende 3 dagene, administreres koriongonadotropin intramuskulært i en dose på 1500-3000 IE samtidig med deksametason i samme dose. Androgennivåene bestemmes på den 5. dagen i syklusen (baseline), den 8. dagen etter administrering av deksametason og den 11. dagen i syklusen etter administrering av koriongonadotropin. Ved ovarieformen av hyperandrogenisme observeres en økning i androgennivåene etter administrering av koriongonadotropin.

Forberedelsen til graviditet begynner med administrering av gestagener i den andre fasen av syklusen. Siden Duphaston og Utrozhestan ikke undertrykker sin egen eggløsning, er bruken av dem å foretrekke fremfor andre gestagener. Ifølge forskning reduserer gestagener, ved å undertrykke LH, nivået av androgener. En annen oppfatning uttrykkes av Hunter M. et al. (2000) - at gestagener ikke reduserer nivået av androgener, men fremmer sekretorisk transformasjon av endometrium.

Duphaston i en dose på 10 mg 2 ganger daglig, Utrozhestan 100 mg 2 ganger daglig foreskrives fra syklusens 16. dag i 10 dager, 2-3 sykluser på rad under kontroll av basaltemperaturdiagrammer. Deretter foreskrives deksametason i en dose på 0,5 mg inntil nivået på 17 KS er normalisert. Det skal bemerkes at testosteronnivået ikke endres når deksametason foreskrives. Deksametason reduserer nivået av binyreandrogener, noe som reduserer deres totale effekt. I neste syklus (hvis graviditet ikke har oppstått) stimuleres eggløsning med clostilbegid i en dose på 50 mg fra syklusens 5. til 9. dag. I neste syklus, hvis graviditet ikke har oppstått, kan dosen økes til 100 mg, og stimuleringen kan gjentas i 2 sykluser til. I dette tilfellet foreskrives progesteronderivater igjen i fase II av syklusen. Ved behandling med clostilbegid må follikulogenesen overvåkes:

• under ultralyd på den 13.-15. dagen av syklusen observeres en dominerende follikkel - ikke mindre enn 18 mm, tykkelsen på endometriumet er ikke mindre enn 10 mm;
• i henhold til rektaltemperaturdiagrammet - en tofasesyklus og den andre fasen er minst 12-14 dager;
• progesteronnivået i midten av den andre fasen er mer enn 15 ng/ml.

Forberedelse av pasienter med blandet hyperandrogenisme på graviditet

Den blandede formen for hyperandrogenisme er ekstremt lik den ovarielle formen for hyperandrogenisme, men under hormontesting bestemmes følgende:

• forhøyede DHEA-nivåer;
• moderat hyperprolaktinemi;
• det er ingen pålitelig økning i 17OP;
• Nivået av 17KS var bare økt hos 51,3 % av pasientene;
• økt LH-nivå, redusert FSH-nivå;
• Ultralydundersøkelse viste et typisk bilde av polycystiske eggstokker hos 46,1 % og mikrocystiske forandringer hos 69,2 %;
• med et forhøyet nivå på 17KS observeres hirsutisme og overvekt (BMI - 26,5+07);
• I deksametasontesten med hCG observeres en blandet kilde til hyperandrogenisme, en tendens til en økning i 17KS, en pålitelig økning i testosteron og 17OP etter stimulering med hCG mot bakgrunn av undertrykkelse med deksametason.

Pasienter med en blandet form for hyperandrogenisme har en historie med stressende situasjoner, hodeskader, og encefalogrammer viser ofte endringer i hjernens bioelektriske aktivitet. Disse pasientene er preget av hyperinsulinemi, forstyrrelser i lipidmetabolismen og økt blodtrykk.

Hyperinsulinemi fører ofte til utvikling av type II diabetes (diabetes mellitus).

Forberedelse til graviditet hos kvinner med blandet genese av hyperandrogenisme begynner med vekttap, normalisering av lipid- og karbohydratmetabolisme, kosthold, fastedager, fysisk trening og beroligende midler (peritol, difenin, rudotel). Akupunkturbehandlinger er nyttige. I denne fasen av forberedelsen til graviditet anbefales det å foreskrive p-piller som Diana-35 og behandle hirsutisme.

Med normale nivåer av glukose, insulin og lipider anbefales det å foreskrive gestagener i den andre fasen av syklusen samtidig med å ta 0,5 mg deksametason, og deretter stimulere eggløsning med clostilbegid. Med forhøyet prolaktinnivå inkluderer vi parlodel i eggløsningsstimuleringsskjemaet fra dag 10 til dag 14 i syklusen i en dose på 2,5 mg 2 ganger daglig. Hvis det ikke er noen effekt av behandlingen, og ved manglende befruktning, utføres lignende behandling i ikke mer enn 3 sykluser, og deretter kan kirurgisk behandling av polycystiske eggstokker anbefales.

Når man forbereder seg på graviditet, uavhengig av form for hyperandrogenisme, anbefales det å foreskrive metabolske terapikomplekser. Dette er nødvendig fordi glukokortikoider, selv i små doser, har en immunsuppressiv effekt, og de fleste pasienter med haemorøs spontanabort, uavhengig av opprinnelse, er virusbærere. For å forhindre forverring av en virusinfeksjon mens man tar deksametason, anbefales det å bruke metabolske terapikomplekser, som ved å lindre vevshypoksi forhindrer virusreplikasjon. I følge våre data forekom graviditet som et resultat av forberedelsen hos 54,3 % av pasientene. Varigheten av forberedelsen var i gjennomsnitt 6,7 sykluser.