Behandling av gravide med antifosfolipidsyndrom

I løpet av første trimester, den viktigste perioden for autoimmun patologi, overvåkes hemostasen hver 2. uke. Fra den andre dagen etter eggløsning i unnfangelsessyklusen får pasienten 1 t (5 mg) prednisolon eller metipre-alfa. Vitaminer for gravide eller metabolske komplekser, folsyre og om nødvendig tillegg av platehemmende midler og/eller antikoagulantia. Av platehemmende midler er det å foretrekke å bruke curantil N i en dose på 25 mg 3 ganger daglig i første trimester. Ved tegn på hyperkoagulasjon eller RKMF legges heparin til behandlingen med 5000 IE 3 ganger subkutant eller LMWH (fraxiparin) 0,3 ml subkutant én gang daglig eller fragmin 0,2 ml (2500 IE) 2 ganger subkutant inntil hemostaseparametrene er normaliserte.

Et alternativ til antikoagulant og platehemmende behandling er bruk av reopolyglucin 400,0 og 10 000 U heparin intravenøst via drypp annenhver dag – 2–3 drypp. Dette behandlingsalternativet kan brukes nesten gjennom hele svangerskapet for å unngå langvarig bruk av en kombinasjon av glukokortikoider og heparin.

Basert på vår egen omfattende erfaring og gode kliniske resultater i behandlingen av denne pasientkategorien, bør vi dvele ved noen kontroversielle spørsmål knyttet til behandling av antifosfolipidsyndrom under graviditet.

Monoterapi med ufraksjonert heparin eller i kombinasjon med aspirin gir ikke den ønskede terapeutiske suksessen. Monoterapi med LMWH (fraxiparin, fragmin) er å foretrekke fremfor heparin. I følge Shehota H. et al. (2001), hvor hovedtypen terapi for antifosfolipidsyndrom er aspirin og LMWH, er forekomsten av preeklampsi 18 %, intrauterin veksthemming er 31 % og for tidlig fødsel er 43 %, perinatal dødelighet er 7 %.

Ifølge forskningsdata er hyppigheten av komplikasjoner for fosteret forskjellig ved ulike antikoagulasjonsbehandlingsregimer. Ved bruk av warfarin med eller uten heparin var dermed abortprosenten 33,6 % og fosterdefekter 6,4 %; med heparin i løpet av hele svangerskapet fra uke 6 ble det ikke oppdaget noen utviklingsdefekter, og hyppigheten av abort var 26,5 %.

Et annet diskutabelt tema er bruken av immunglobulin i behandlingen av gravide kvinner med antifosfolipidsyndrom. Alle pasienter med antifosfolipidsyndrom har en kronisk virusinfeksjon. På grunn av særegenheter ved svangerskapsforløpet kan bruk av glukokortikoider, selv i minimale doser, reaktivere virusinfeksjonen. Derfor anbefales det å gjennomføre 3 kurer med forebyggende behandling under graviditet, som består av intravenøs administrering av immunglobulin i en dose på 25 ml (1,25 g) annenhver dag i totalt 3 doser, samtidig som stikkpiller med Viferon forskrives. Små doser immunglobulin undertrykker ikke kroppens egen produksjon av immunglobuliner, men stimulerer kroppens forsvar.

Gjentatt administrering av immunglobulin utføres ved 24 ukers svangerskap og før fødsel. Dette er én side av saken - administrering av immunglobulin for å forhindre aktivering av en virusinfeksjon.

Det finnes også en annen side, bruk av store doser immunoglobulin for å undertrykke produksjonen av autoantistoffer.

Det finnes bevis for at store doser immunglobulin undertrykker produksjonen av autoantistoffer, og denne metoden kan brukes i stedet for glukokortikoidbehandling. Det finnes en hel rekke arbeider om effektiviteten av bruk av immunglobulin. I følge forskningsdata ga kombinasjonen av bruk av små doser aspirin, heparin og intravenøs administrering av immunglobulin i en dose på 1 g / 1 kg vekt i 2 dager i hver måned av svangerskapet opptil 36 uker, svært gode resultater - alle pasienter fullførte svangerskapet. Innføringen av immunglobulin startet før 12 ukers svangerskap, og disse gruppene inkluderte pasienter som hadde hatt samme behandling uten immunglobulin i tidligere svangerskap, noe som endte ugunstig for fosteret. Det er imidlertid mange motstandere av immunglobulinbehandling, og deres viktigste bestemmelser er at:

• Immunglobulin er et veldig dyrt legemiddel, det er nødvendig å bruke store doser, og behandlingskostnadene varierer fra 7000 til 14 000 amerikanske dollar;
• det er mulighet for overføring av enkelte virus hvis immunglobulinet ikke tilberedes riktig;
• det er komplikasjoner fra administrering av immunoglobulin i form av hodepine, kvalme, hypotensjon;
• Bruk av immunglobulin forbedrer ikke resultatet av behandling med heparin og aspirin signifikant.

Til tross for innvendingene er interessen for immunglobulinbehandling ekstremt høy. Bare den altfor høye kostnaden for dette legemidlet for våre pasienter og umuligheten av å bruke innenlandsprodusert immunglobulin i store doser på grunn av mulige anafylaktiske komplikasjoner begrenser bruken av denne ekstremt effektive behandlingsmetoden. Ved administrering av immunglobulin kan det oppstå komplikasjoner i form av allergiske reaksjoner, hodepine og ofte mindre symptomer på akutt luftveissykdom. For å forhindre disse komplikasjonene er det nødvendig å analysere de totale nivåene av immunglobuliner i blodet av IgG-, IgM- og IgA-klassene. Med et lavt IgA-nivå er det farlig å administrere immunglobulin på grunn av mulige anafylaktiske reaksjoner. Det er mulig å anbefale administrering av antihistaminer før og etter administrering av immunglobuliner, foreskrive rikelig med væske, te, kaffe, juice og febernedsettende medisiner for akutte luftveisinfeksjoner. Som regel forsvinner alle komplikasjoner i løpet av en dag eller to. En integrert del av graviditetsbehandlingen hos pasienter med antifosfolipidsyndrom er forebygging av placentainsuffisiens.

Tilstanden til det føtoplacentale systemet ved antifosfolipidsyndrom

Den patogenetiske virkningen av antifosfolipidantistoffer er assosiert med trombose i morkakekarene med dannelse av infarkt i morkaken og nedsatt blodmikrosirkulasjon. Konsekvensen av disse lidelsene er utvikling av morkakeinsuffisiens. Ifølge ultralydundersøkelse diagnostiseres morkakeinsuffisiens når tegn på føtal hypotrofi oppstår. Imidlertid lar en nøye undersøkelse av morkaken oss identifisere tilstedeværelsen av infarkter, cyster, tynning, reduksjon av morkaken, placentitt og andre forandringer som indikerer et brudd på morkakens normale funksjon. Kardiotokografidata er også informative for å vurdere fosterets tilstand hos pasienter med antifosfolipidsyndrom. Hos 70 % av gravide kvinner oppdages en eller annen grad av kronisk føtal hypoksi til tross for behandling. CTG-data er imidlertid informative først etter 34 ukers svangerskap. Ultralyd-Doppler av føtoplacental blodstrøm har stor prognostisk verdi for å vurdere fosterets tilstand. Ultralyd-Doppler i ulike områder av føtalplacentasystemet er en verdifull diagnostisk metode for å vurdere fosterets tilstand, kan tjene som et kriterium for behandlingens effektivitet og være en av indikatorene som bestemmer tidspunkt og metoder for fødsel. Studien utføres fra uke 16–20 med intervaller på 3–4 uker før fødsel. Hvis hemostasiogrammet forverres, utføres Doppler ukentlig for å vurdere behandlingens effektivitet.

Studier av Doppler-blodstrøm i navlearterien i dynamikk ved spontanabort har vist at "null" og "negativ" blodstrøm ved enhver svangerskapsalder er ekstremt ugunstige tegn for å vurdere fosterets tilstand, og terapien gir ikke den effekten som samsvarer med litteraturdataene. I slike tilfeller, hvis svangerskapsalderen tillater det, er det nødvendig med en rask fødsel. Avviket mellom blodstrømsindikatorene og svangerskapsalderen (både "fremgang" og "forsinkelse") er også ugunstige tegn som krever mer intensiv behandling for å normalisere blodstrømmen, forbedre morkakefunksjonen og bekjempe kronisk fosterhypoksi. "Fremgang" anses som signifikant med en forskjell på 8 uker eller mer.

Dermed lar Doppler-ultralyd av føtal-placental blodstrøm, utført under graviditetsdynamikken, oss evaluere effektiviteten av terapien og bestemme fødselstidspunktet mer nøyaktig.

Forebygging og behandling av placentainsuffisiens hos pasienter med antifosfolipidsyndrom bør utføres fra første trimester av svangerskapet. Komplekset med forebyggende tiltak, i tillegg til platehemmende og om nødvendig antikoagulerende behandling, inkluderer metabolsk behandling, som utføres regelmessig gjennom hele svangerskapet med to ukers pauser.

For behandling av placentainsuffisiens hos pasienter med antifosfolipidsyndrom anbefales det å bruke slike midler som intravenøs administrering av actovegin i en dose på 5 ml i 250,0 ml fysiologisk natriumkloridløsning (forløp - 5 dråper annenhver dag), vekslende med instenon i en dose på 2,0 ml i 200,0 ml fysiologisk natriumkloridløsning, også 5 dråper. Det anbefales å bruke essentiale-forte intravenøst ved drypp eller langsom stråle, eller i kapsler, troxevasin intravenøst eller i kapsler.

Behandling av placentainsuffisiens bør utføres under kontroll av Doppler-ultralyd av føtal-placental blodstrøm, hemostasiogram for å vurdere effektiviteten av behandlingen, velge optimal fødselstidspunkt og unngå iatrogene komplikasjoner.

Ved placentainsuffisiens og manglende effekt av medikamentell behandling, anbefales det å utføre plasmaferese.

Denne behandlingstaktikken og -terapien før og under graviditet gjør det mulig å fullføre graviditeten uten alvorlige komplikasjoner hos 95–96,7 % av kvinner med habituell abort på grunn av antifosfolipidsyndrom.

Dermed gir kombinasjonen av flere legemidler med ulik effekt i en minimal, men effektiv dose en bedre effekt med færre iatrogene komplikasjoner.

I de senere år har det vært rapporter om bruk av fiskeoljekapsler i behandling av pasienter med antifosfolipidsyndrom i en dosering tilsvarende 5,1 g eikosapentaensyre (EPA) og dekosaheksaensyre (DHA) i forholdet 1:1,5. EPA og DHA er umettede fettsyrer utvunnet fra marint plankton. De er i stand til å konkurrerende undertrykke metningen og forlengelsen av alfakjeden til forløperen til arakidonsyre - minoleat. På grunn av deres evne til å hemme dannelsen av tromboksan A og blodplateaggregering, har disse syrene antitrombotisk aktivitet.

Lite erfaring med bruken tillater oss ikke å vurdere den forebyggende betydningen av denne behandlingsmetoden.

Det er ekstremt viktig når man behandler pasienter med antifosfolipidsyndrom å ikke bare få et levende, men også et sunt barn, siden nesten 90 % eller flere svangerskap dør uten behandling, og bare 10 % blir født levende. Derfor er et viktig aspekt å vurdere forløpet av nyfødtperioden hos barn hos mødre med antifosfolipidsyndrom. Hos mødre med antifosfolipidsyndrom, ved bruk av moderne behandlings- og diagnostikkteknologier, blir 90,8 % av barna født til termin og har ikke alvorlige forstyrrelser i funksjonen til vitale organer og systemer. Avvik som oppdages i den tidlige nyfødtperioden vurderes som en belastning på tilpasningsmekanismene forårsaket av særegenheter i den intrauterine utviklingsperioden, noe som gjør at vi kan klassifisere disse barna som en høyrisikokategori for tilpasningssvikt. Trekk ved endokrin status i form av hypokortisolemi ved fødselen (46 %) og skjoldbruskkjertelsvikt (24 %) er forbigående, krever som regel ikke hormonbehandling og forsvinner i løpet av den første levemåneden. Endringer i immunstatusen, som en økning i blodinnholdet av T-lymfocytter (CD3+), T-hjelpere (CD4+), B-lymfocytter (CD19+), andelen celler som uttrykker adhesjonsmolekyler (CD11 p+), en økning i nivået av seruminterferon med redusert interferonproduserende aktivitet i cellene, er kompenserende og adaptive av natur og indikerer en anspent tilstand i immunsystemet under tidlig neonatal tilpasning, noe som er i samsvar med tendensen til å utvikle infeksiøs og inflammatorisk patologi.

Hos nyfødte født av mødre med antifosfolipidsyndrom, anbefales det å gjennomføre kontrollstudier for å vurdere hypofyse-skjoldbrusk-binyresystemet i det kompliserte løpet av den tidlige neonatale tilpasningsperioden for rettidig korrigerende behandling. Endringer i immunstatus oppdaget i nyfødtperioden gjør det mulig å anbefale dispensærobservasjon av disse barna for rettidig forebygging av infeksjons- og inflammatoriske sykdommer.

Forebygging av tromboemboliske komplikasjoner etter fødsel

Barselperioden er den farligste for helsen til en kvinne i fødsel med antifosfolipidsyndrom, siden tromboemboliske komplikasjoner observeres oftere enn under graviditet. I vår praksis har vi hatt alle tilfeller av trombofile komplikasjoner i barselperioden.

For å forhindre tromboemboliske komplikasjoner er det nødvendig å fortsette å ta prednisolon i to uker med en dose på 5–10 mg. Hemostasesystemet vurderes på 3.–5. dag etter fødsel. Ved alvorlig hyperkoagulasjon anbefales det å gjennomføre en kort heparinbehandling med en dose på 10 000 eller 20 000 enheter per dag subkutant i 10–12 dager (fraxiparin, fragmin er å foretrekke) og foreskrive aspirin med 100 mg i en måned.

Det er nødvendig å anbefale moren et kosthold med restriksjoner på matvarer som øker blodets koagulasjonspotensial, og en hemostasetest en gang hvert halvår.

Hvis leddsmerter, feber, proteinuri og andre symptomer på autoimmune sykdommer oppstår, anbefales det å gjennomgå undersøkelse hos revmatolog, siden subkliniske autoimmune lidelser ofte går forut for manifeste former for autoimmune sykdommer.

"Katastrofalt" antifosfolipidsyndrom

For tiden, sammen med det vanlige og sekundære antifosfolipidsyndromet, skilles det mellom kliniske og serologiske varianter av antifosfolipidsyndrom (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofal" antifosfolipidsyndrom.
• Andre mikroangiopatiske syndromer:
  • trombotisk trombocytopenisk purpura;
  • hemolytisk uremisk syndrom;
  • HELLP-syndrom (hemolyse, forhøyede leverenzymer, trombocytopeni)
• Hypotrombinemi syndrom;
• Disseminert intravaskulær koagulasjon;
• Antifosfolipidsyndrom kombinert med vaskulitt.

«Katastrofal» antifosfolipidsyndrom – et begrep foreslått av Asherman RA i 1992, tidligere kjent som «ødeleggende ikke-inflammatorisk vaskulopati» (Ingram S. et al., 1987), er karakterisert ved utvikling av multippel organsvikt på grunn av tilbakevendende tromboser i ulike organer over en kort periode.

Kombinasjonen av dette syndromet med utviklingen av DIC forverrer prognosen. Opprinnelsen til det "katastrofale" antifosfolipidsyndromet er mer kompleks sammenlignet med det som oppstår ved antifosfolipidsyndrom. Det antas at ulike cellulære mediatorer (cytokiner) som er ansvarlige for "eksplosjonen" av den klinisk manifesterte inflammatoriske responsen med utviklingen av multippel organsvikt, deltar i utviklingen.