Abdominalt aortaaneurisme

Abdominale aortaaneurismer står for omtrent tre fjerdedeler av aortaaneurismer, og rammer 0,5–3,2 % av befolkningen. Forekomsten hos menn er tre ganger høyere enn hos kvinner.

Abdominale aortaaneurismer starter vanligvis under nyrearterienes utspring, men kan involvere åpningene til nyrearteriene; omtrent 50 % involverer iliacarteriene. Generelt tyder en aortadiameter > 3 cm på et abdominalt aortaaneurisme. De fleste abdominale aortaaneurismer er fusiforme, og noen er sakkulære. Mange kan inneholde laminære tromber. Abdominale aortaaneurismer involverer alle lag i aorta og resulterer ikke i disseksjon, men disseksjon av thorakal aorta kan strekke seg inn i den distale abdominale aorta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til abdominal aortaaneurisme

Den vanligste årsaken til svekkelse av arterieveggen skyldes vanligvis aterosklerose. Andre årsaker inkluderer traumer, vaskulitt, cystisk nekrose av tunica media og postoperativ anastomosesvikt. Av og til fører syfilis og lokal bakteriell eller soppinfeksjon (vanligvis på grunn av sepsis eller infeksiøs endokarditt ) til svekkelse av arterieveggen og dannelse av infiserte (mykotiske) aneurismer.

Røyking er den viktigste risikofaktoren. Andre faktorer inkluderer hypertensjon, høy alder (toppforekomsten er registrert ved 70–80 år), familiehistorie (i 15–25 % av tilfellene), kaukasisk avstamning og mannlig kjønn.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer på en abdominal aortaaneurisme

De fleste abdominale aortaaneurismer er asymptomatiske. Når symptomene oppstår, kan de være uspesifikke. Etter hvert som abdominale aortaaneurismer forstørres, kan de forårsake smerte som er vedvarende, dyp, verkende, visceral og mest merkbar i lumbosakralregionen. Pasienter kan legge merke til en synlig abdominal pulsering. Raskt forstørrede aneurismer som er utsatt for ruptur forårsaker ofte symptomer, men de fleste aneurismer vokser sakte og er asymptomatiske.

I noen tilfeller kan aneurismen være palperbar som en pulserende masse, avhengig av størrelsen og pasientens konstitusjon. Sannsynligheten for at en pasient med en pulserende palperbar masse har en aneurisme >3 cm i størrelse er omtrent 40 % (positiv prediktiv verdi). En systolisk bilyd kan høres over aneurismen. Med mindre døden har inntruffet umiddelbart på grunn av ruptur av abdominal aortaaneurisme, opplever pasienter i denne akutte situasjonen vanligvis mage- eller korsryggsmerter, hypotensjon og takykardi. Det kan være en historie med nylig traume i øvre del av magen.

Ved stille AAA-er kan symptomer på komplikasjoner (f.eks. smerter i lemmer på grunn av emboli eller trombose i organkar) eller underliggende sykdom (f.eks. feber, uvelhet, vekttap på grunn av infeksjon eller vaskulitt) av og til være tilstede. Store AAA-er fører av og til til disseminert intravaskulær koagulasjon, muligens fordi store områder med unormalt endotel initierer rask trombose og forbruk av koagulasjonsfaktorer.

Diagnose av abdominal aortaaneurisme

De fleste abdominale aortaaneurismer diagnostiseres tilfeldig under fysisk undersøkelse eller ultralyd av abdomen, CT eller MR. Abdominale aortaaneurismer bør mistenkes hos eldre pasienter som presenterer seg med akutte mage- eller korsryggsmerter, uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av en palperbar pulserende masse.

Hvis symptomer og funn ved fysisk undersøkelse tyder på en abdominal aortaaneurisme, utføres abdominal ultralyd eller CT (vanligvis den valgte bildemodaliteten). Hos hemodynamisk ustabile pasienter med mistanke om ruptur av aneurisme, gir ultralyd rask diagnose ved sengen, men tarmgass og oppblåsthet i magen kan redusere nøyaktigheten. Laboratoriestudier, inkludert fullstendig blodtelling, elektrolytter, blodurea-nitrogen, kreatinin, koagulasjonsprofil, blodtyping og kryssmatching, utføres som forberedelse til eventuell kirurgi.

Hvis det ikke er mistanke om ruptur, kan CT- angiografi (CTA) eller magnetisk resonansangiografi (MRA) mer nøyaktig karakterisere aneurismets størrelse og anatomi. Hvis tromber kante aneurismeveggen, kan CTA undervurdere den sanne størrelsen. I dette tilfellet kan CT uten kontrastmiddel gi en mer nøyaktig vurdering. Aortografi er viktig hvis det er mistanke om affeksjon av nyre- eller iliacarterien, eller hvis endovaskulær stenting (endograft) vurderes.

Vanlig abdominal røntgen er verken sensitiv eller spesifikk, men hvis den utføres for andre formål, kan man se forkalkning av aorta og aneurismevegg. Ved mistanke om en mykotisk aneurisme er bakteriologisk undersøkelse for å få bakterie- og soppblodkulturer indisert.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av abdominal aortaaneurisme

Noen abdominale aortaaneurismer vokser gradvis med en konstant hastighet (2–3 mm/år), andre vokser i sprang, og av ukjente årsaker forblir omtrent 20 % av aneurismene konstant i størrelse på ubestemt tid. Behovet for behandling er relatert til størrelse, som korrelerer med risikoen for ruptur.

Størrelse og rupturrisiko på abdominal aortaaneurisme*

ABA-diameter, cm	Risiko for ruptur, %/år
<4	0
4–4,9	1
5–5,9*	5–10
6–6,9	10–20
7–7,9	20–40
>8	30–50

* Kirurgisk behandling anses som den foretrukne metoden for aneurismer som måler > 5,0–5,5 cm.

Ruptur av et abdominalt aortaaneurisme er en indikasjon for øyeblikkelig kirurgisk inngrep. Uten behandling nærmer dødeligheten seg 100 %. Med behandling er dødeligheten omtrent 50 %. Tallene er så høye fordi mange pasienter har samtidig koronar trombose, cerebrovaskulær og perifer aterosklerose. Pasienter som utvikler hemoragisk sjokk trenger gjenoppretting av sirkulerende væskevolum og blodtransfusjon, men gjennomsnittlig arterielt trykk bør ikke økes til > 70–80 mm Hg, fordi blødningen kan øke. Preoperativ kontroll av hypertensjon er viktig.

Kirurgisk behandling er indisert for aneurismer > 5–5,5 cm (når risikoen for ruptur overstiger 5–10 % per år), med mindre det er kontraindisert ved samtidige patologiske tilstander. Ytterligere indikasjoner for kirurgisk behandling inkluderer økning i aneurismestørrelse > 0,5 cm i 6 måneder uavhengig av størrelse, kroniske magesmerter, tromboemboliske komplikasjoner eller en iliac- eller femoral aneurisme som forårsaker iskemi i underekstremitetene. Før behandling er det nødvendig å evaluere tilstanden til koronararteriene (for å utelukke iskemisk hjertesykdom), fordi mange pasienter med abdominal aortaaneurisme har generalisert aterosklerose, og kirurgisk inngrep skaper en høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner. Passende medisinsk behandling for iskemisk hjertesykdom eller revaskularisering er svært viktig for å redusere sykelighet og dødelighet ved behandling av abdominal aortaaneurisme.

Kirurgisk behandling består av å erstatte den aneurismeformede delen av abdominalaorta med et syntetisk transplantat. Hvis iliacarteriene er involvert, må transplantatet være stort nok til å dekke dem. Hvis aneurismen strekker seg over nyrearteriene, må disse arteriene reimplanteres i et transplantat, eller det må opprettes et bypass-transplantat.

Plassering av en endoprotese i aneurismelumen via lårbensarterien er en mindre invasiv alternativ behandling som brukes når den kirurgiske risikoen for komplikasjoner er høy. Denne prosedyren eliminerer aneurismen fra den systemiske sirkulasjonen og reduserer risikoen for ruptur. Aneurismen lukkes til slutt med trombotiske masser, og 50 % av aneurismene reduseres i diameter. Kortsiktige resultater er gode, men langsiktige resultater er ukjente. Komplikasjoner inkluderer knekk, trombose, migrasjon av endoprotesen og dannelse av en vedvarende blodstrøm inn i aneurismerommet etter plassering av endoprotese. Pasienten bør derfor følges nøyere (med undersøkelser utført oftere) etter plassering av endograft enn etter tradisjonell transplantasjon. Hvis det ikke er noen komplikasjoner, anbefales bildediagnostiske studier etter 1 måned, 6 måneder, 12 måneder og deretter hvert år. Komplekse anatomiske trekk (for eksempel en kort aneurismehals under nyrearteriene, alvorlig arteriell tortuositet) gjør det umulig å implantere en endoprotese hos 30–50 % av pasientene.

Reparasjon av aneurismer < 5 cm ser ikke ut til å forbedre overlevelsen. Slike aneurismer bør følges opp med ultralyd eller CT etter 6 til 12 måneder inntil de forstørres i en grad som berettiger reparasjon. Varigheten av oppfølging for tilfeldig oppdagede asymptomatiske aneurismer er ikke fastslått. Kontroll av aterosklerotiske risikofaktorer, spesielt røykeslutt og bruk av antihypertensive midler, er viktig. Hvis en liten eller moderat størrelse aneurisme blir større enn 5,5 cm og den preoperative risikoen for komplikasjoner er lavere enn den estimerte risikoen for ruptur, er kirurgisk reparasjon indisert. Risikoen for ruptur kontra den preoperative risikoen for komplikasjoner bør diskuteres i detalj med pasienten.

Behandling av mykotiske aneurismer består av aktiv antibakteriell behandling rettet mot mikroorganismen og påfølgende fjerning av aneurismen. Tidlig diagnose og behandling forbedrer resultatet.