Alveolær lungeproteinose

Alveolær proteinose i lungene er en lungesykdom av ukjent etiologi, karakterisert ved akkumulering av protein-lipidstoffer i alveolene og moderat progressiv dyspné.

Alveolær proteinose i lungene er akkumulering av overflateaktivt middel i alveolene. Årsaken til alveolær proteinose i lungene er nesten alltid ukjent. Den manifesterer seg som dyspné, uvelhet og tretthet. Diagnosen alveolær proteinose i lungene er basert på resultatene fra studien av vaskevann fra bronkoalveolær lavage, selv om det er karakteristiske radiografiske og laboratorieforandringer. Bronkoalveolær lavage brukes også i behandlingen. Prognosen, avhengig av behandling, er generelt gunstig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alveolær proteinose i lungene ble først beskrevet i 1958. Det forekommer hovedsakelig hos personer i alderen 30-50 år, oftere hos menn.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsaker til alveolær proteinose i lungene

Årsaken til og patogenesen til alveolær proteinose i lungene er ikke endelig fastslått. Følgende antagelser om etiologien fremsettes: virusinfeksjon, genetiske metabolske forstyrrelser, yrkesrelaterte farer (plastproduksjon, etc.).

Pulmonal alveolær proteinose er oftest idiopatisk og forekommer hos tilsynelatende friske menn og kvinner i alderen 30 til 50 år. Sjeldne sekundære former forekommer hos pasienter med akutt silikose; ved Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii)-infeksjon; ved hematologiske maligniteter eller immunsuppresjon; og hos individer med betydelig inhalasjonseksponering for aluminium, titan, sement eller cellulosestøv. Sjeldne medfødte former som forårsaker neonatal respirasjonssvikt forekommer også. Det finnes ingen data om likheter eller forskjeller i de patofysiologiske mekanismene ved idiopatiske og sekundære tilfeller. Nedsatt produksjon av overflateaktivt middel av alveolære makrofager på grunn av unormal granulocytt-makrofagkolonistimulerende faktor (GM-CSF)-aktivitet antas å bidra til sykdommen og kan være assosiert med redusert eller undertrykt funksjon av den mononukleære cellen GM-CSF/IL-13/IL-5-reseptor felles beta-kjede (som sees hos noen barn, men ikke hos voksne med sykdommen). Anti-GM-CSF-antistoffer er også funnet hos de fleste pasienter. Toksisk lungeskade mistenkes, men er ikke bevist ved sekundær inhalasjonsalveolær proteinose.

Histologisk undersøkelse viser fylning av alveolene med acellulært, PAS-positivt lipoproteinsurfaktant. Alveolære og interstitielle celler forblir normale. De posterobasale segmentene av lungen er hyppigst affisert. Pleura og mediastinum er vanligvis skånet.

Det patomorfologiske bildet av alveolær proteinose er preget av følgende trekk:

• hovedsakelig lesjon i basal og bakre del av lungene; lesjon i de fremre segmentene er sjelden; pleura og mediastinum er intakte;
• tilstedeværelsen av lys gråhvite tuberkler i form av korn på overflaten;
• tilstedeværelsen av store mengder protein-lipidstoffer i alveolene og bronkiolene;
• hyperplasi og hypertrofi av alveolære celler type II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på alveolær proteinose i lungene

De viktigste symptomene på alveolær proteinose i lungene er gradvis økende dyspné og hoste. Dyspné plager først hovedsakelig under fysisk anstrengelse, og deretter i hvile. Hosten er uproduktiv eller ledsaget av utskillelse av en liten mengde gulaktig sputum, hemoptyse er svært sjelden. Pasienter klager også over svetting, vekttap, generell svakhet, redusert ytelse, brystsmerter (et sjeldent symptom). Kroppstemperaturen stiger ofte (vanligvis opptil 38 °C), oftest på grunn av en ikke-bakteriell superinfeksjon (for eksempel Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). I fravær av en sekundær infeksjon er vedvarende feber ikke typisk.

Ved undersøkelse av pasienter rettes oppmerksomheten mot dyspné, hovedsakelig av inspiratorisk type. Etter hvert som sykdommen utvikler seg og respirasjonssvikten intensiveres, oppstår cyanose, symptomet på «trommestikker» og «urglass» (hippokratiske fingre).

Fysisk undersøkelse av lungene viser en forkortet perkusjonslyd, hovedsakelig over de nedre delene av lungene. Auskultasjon viser svekket vesikulær pust, forsiktig krepitasjon over de berørte områdene av lungene, og sjeldnere fine boblende rasler.

Ved undersøkelse av det kardiovaskulære systemet oppdages takykardi og dempede hjertelyder. Kronisk pulmonal hjertesykdom utvikles når sykdommen vedvarer over lengre tid. Undersøkelse av mageorganene avslører ingen signifikante endringer.

Diagnose av alveolær proteinose i lungene

Diagnose krever undersøkelse av bronkoalveolær lavagevæske, muligens i kombinasjon med transbronkial biopsi. Væskene er vanligvis melkeaktige eller turbide, er PAS-positive og viser surfaktantholdige makrofager, økte T-lymfocytter og høye nivåer av surfaktant apoprotein-A. Thorakoskopisk eller åpen lungebiopsi utføres når bronkoskopi er kontraindisert eller når undersøkelse av bronkoalveolær lavagevæske er lite informativ. Høyoppløselig CT (HRCT), lungefunksjonstester, arterielle blodgasser og standard laboratorietester utføres vanligvis før behandling.

HRCT avslører matt glassfiberopasitet, fortykkelse av intralobulære strukturer og interlobulære septa med typisk polygonal form. Disse endringene er ikke spesifikke og kan også finnes hos pasienter med lipoid pneumoni, bronkoalveolær kreft og pneumoni forårsaket av Pneumocystis jiroveci.

Lungefunksjonstester viser en langsom nedgang i diffusjonskapasiteten for karbonmonoksid (DLCO), ofte uproporsjonal med nedgangen i vitalkapasitet, restvolum, funksjonelt restvolum og total lungekapasitet.

Laboratoriefunn inkluderer polycytemi, hypergammaglobulinemi, økt LDH-aktivitet i serum og økte serumsurfaktantproteiner A og D. Alle disse funnene er suggestive, men ikke spesifikke. Arterielle blodgassundersøkelser kan vise hypoksemi ved moderat til mild anstrengelse eller i hvile hvis sykdommen er mer avansert.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratoriediagnostikk av alveolær proteinose i lungene

1. Fullstendig blodtelling. Ingen signifikante endringer oppdages. En moderat reduksjon i hemoglobin og erytrocytter, en økning i ESR er mulig. Leukocytose oppstår når superinfeksjon i nedre luftveier oppstår.
2. Generell urinanalyse. Som regel er det ingen patologiske forandringer.
3. Biokjemisk blodprøve. En liten reduksjon i albuminnivåer, en økning i gammaglobulinnivåer og en økning i nivået av total laktatdehydrogenase (et karakteristisk tegn) er mulig.
4. Immunologiske studier. Innholdet av B- og T-lymfocytter og immunglobuliner er vanligvis normalt. Sirkulerende immunkomplekser påvises ikke.
5. Bestemmelse av blodgasssammensetning. De fleste pasienter har arteriell hypoksemi selv i hvile. Ved kort sykdomsvarighet og mild form bestemmes hypoksemi etter fysisk anstrengelse.
6. Studie av bronkial lavagevæske. Et karakteristisk tegn er en økning i proteininnholdet i lavagevæsken på 10–50 ganger sammenlignet med normen. En positiv reaksjon av bronkial lavagevæske med immunoperoksidase er av stor diagnostisk betydning. Hos pasienter med sekundær pulmonal proteinose er denne reaksjonen negativ. Et viktig diagnostisk tegn er også et svært lavt innhold av alveolære makrofager, hvor eosinofile granulære inneslutninger er bestemt. I sedimentet av lavagevæsken er "eosinofile korn" plassert fritt, uten forbindelse med celler.
7. Sputumanalyse. Et stort antall PAS-positive stoffer bestemmes i sputumet.

Instrumentell diagnostikk av alveolær proteinose i lungene

1. Røntgenundersøkelse av lungene. Røntgentegn på alveolær proteinose er:
   • bilateral liten fokal mørkning, hovedsakelig lokalisert i nedre og midtre seksjoner og har en tendens til å slå seg sammen;
   • symmetrisk eller asymmetrisk mørkfarging i området rundt lungerøttene (et "sommerfugl"-infiltrasjonsmønster, likt mønsteret man ser ved lungeødem);
   • interstitielle fibrøse forandringer (kan oppdages i sykdommens sluttstadier);
   • ingen endringer i intrathorakale lymfeknuter, pleura eller hjerte.
2. Studie av lungenes ventilasjonsfunksjon. Typisk utvikling av respirasjonssvikt av restriktiv type, som manifesterer seg ved en progressiv reduksjon i vitalkapasiteten. Tegn på bronkial obstruksjon oppdages vanligvis ikke.
3. EKG. En reduksjon i amplituden til T-bølgen er mulig, hovedsakelig i venstre brystavledning, som en refleksjon av myokarddystrofi som utvikler seg som følge av arteriell hypoksemi.
4. Undersøkelse av lungevevsbiopsi. Lungevevsbiopsi (transbronkial, åpen, torakoskopisk) utføres for å bekrefte diagnosen. Protein-lipid-ekssudat bestemmes i alveolene ved hjelp av den histokjemiske PAS-reaksjonen. Denne metoden avslører glykogen, glykolipider, nøytrale mukoproteiner, glykoproteiner og sialomukoproteiner. Når protein-lipid-substanser farges med Schiff-reagens, gir de en lilla eller syrinrød farge. En reaksjon med immunoperoksidase utføres også: den er positiv ved primær alveolær proteinose og negativ ved sekundære former av sykdommen.

Elektronmikroskopisk undersøkelse av lungevevsbiokjemi avslører overflateaktivt middel i form av plater i alveolene og alveolære makrofager.

Ved differensialdiagnostikk av primær og sekundær alveolær proteinose (ved leukemi, pneumocystis-infeksjon) bør man ta hensyn til hvor PAS-positive stoffer befinner seg. Ved primær alveolær proteinose farges PAS-positive stoffer jevnt i alveolene, ved sekundær - fokalt (granulært).

Undersøkelsesprogram for alveolær proteinose i lungene

1. Generelle blod- og urinprøver.
2. Analyse av sputum for innhold av PAS-positive stoffer.
3. Biokjemisk blodprøve: bestemmelse av innholdet av totalt protein, proteinfraksjoner og totalt LDH i blodet.
4. Røntgenbilde av lungene i tre projeksjoner.
5. Spirometri.
6. EKG.
7. Studie av bronkialskyllevann (bestemmelse av proteininnhold, antall alveolære makrofager, oppsett av PAS-reaksjonen, samt reaksjon med immunoperoksidase)
8. Undersøkelse av lungevevsbiopsier (påvisning av protein-lipideksudat i alveolene, utførelse av en reaksjon med immunoperoksidase og PAS-reaksjonen).

Behandling av alveolær proteinose i lungene

Behandling av alveolær proteinose i lungene er ikke nødvendig hvis det ikke er noen symptomer på sykdommen, eller hvis de er milde. Terapeutisk bronkoalveolær lavage utføres hos pasienter som lider av alvorlig dyspné, under generell anestesi og mot bakgrunn av kunstig ventilasjon av lungene gjennom et dobbeltlumen endotrakealt rør. Én lunge vaskes opptil 15 ganger; volumet av natriumkloridløsning er fra 1 til 2 liter, mens den andre lungen ventileres. Deretter utføres en lignende prosedyre på den andre siden. Lungetransplantasjon er upassende, siden sykdommen kommer tilbake i transplantatet.

Systemiske glukokortikoider har ingen terapeutisk effekt og kan øke risikoen for sekundær infeksjon. Rollen til GM-CSF (intravenøs eller subkutan) i behandlingen av sykdommen krever avklaring. Åpne studier har vist klinisk bedring hos 57 % av pasientene som er inkludert i dem.

Hva er prognosen for pulmonal alveolær proteinose?

Prognosen for alveolær proteinose anses som relativt gunstig. Alveolær proteinose i lungene er en langvarig sykdom, karakterisert av et sakte progressivt forløp. Spontan bedring er mulig hos 25 % av pasientene. De resterende pasientene kan oppleve betydelig forbedring når de bruker bronkiolungeskylling som hovedbehandlingsmetode. Ved et ugunstig forløp kan døden inntreffe på grunn av alvorlig respirasjonssvikt eller dekompensert pulmonal hjertesykdom.

Uten behandling forsvinner pulmonal alveolær proteinose spontant hos 10 % av pasientene. En enkelt bronkoalveolær lavageprosedyre er kurativ hos 40 % av pasientene; andre pasienter trenger lavage hver 6. til 12. måned i mange år. Femårsoverlevelse er omtrent 80 %; den vanligste dødsårsaken er respirasjonssvikt, som vanligvis oppstår innen det første året etter diagnose. Sekundære lungeinfeksjoner med Mycobacteria, Nocardia) og andre organismer (Aspergillus, Cryptococcus og andre opportunistiske sopper) oppstår noen ganger som et resultat av redusert makrofagfunksjon; disse infeksjonene krever behandling.