Årsaker til migrene

Tidligere ble vaskulær patologi ansett som årsaken til migrene. Under et migreneanfall skjer det faktisk en utvidelse av karene i dura mater, i hvis innervasjon fibrene i trigeminusnerven (de såkalte trigeminovaskulære fibrene) deltar. Vasodilatasjon og smertefølelse under et migreneanfall er igjen sekundære og er forårsaket av frigjøring av smertenevropeptider-vasodilatorer fra endene av trigeminovaskulære fibre, hvorav de viktigste er peptidet assosiert med kalsitoningenet (CGRP) og nevrokinin A. Dermed er aktivering av det trigeminovaskulære systemet den viktigste mekanismen som utløser et migreneanfall. I følge de nyeste dataene er mekanismen for slik aktivering assosiert med det faktum at migrenepasienter har økt følsomhet (sensibilisering) av trigeminovaskulære fibre på den ene siden og økt eksitabilitet av hjernebarken på den andre.

En viktig rolle i aktiveringen av trigeminovaskulærsystemet og «utløsningen» av et migreneanfall spilles av migreneutløsere, hvorav de vanligste er emosjonelt stress, værendringer, menstruasjon, sult og fysisk overanstrengelse.

Oftest oppstår et anfall ikke under selve stresset, men etter at den stressende situasjonen har gitt seg. Migrene kan være forårsaket av en forstyrrelse i søvn-våken-rytmen, og anfall kan provoseres frem av både søvnmangel og overflødig søvn ("helgemigrene"). Enkelte matvarer: alkohol (spesielt rødvin og champagne), sjokolade, sitrusfrukter, noen typer ost, produkter som inneholder gjær - kan også utløse et migreneanfall. Den provoserende effekten av noen produkter forklares av innholdet av tyramin og fenyletylamin. Migreneutløsere inkluderer vasodilatorer, støy, tetthet, sterke og blinkende lys.

[ 1 ], [ 2 ]

Risikofaktorer for utvikling av migrene

• Hormonelle endringer
• Ernæringsfaktorer
• Menstruasjon
• Svangerskap
• Klimaks
• Prevensjon/hormonbehandling
• Sult
• Alkohol
• Tilsetningsstoffer i mat
• Produkter (sjokolade, ost, nøtter, sitrusfrukter osv.)
• Fysiske faktorer
• Miljøfaktorer
• Fysisk aktivitet
• Mangel på søvn
• Overdreven søvn
• Stress/avslapning
• Angst
• Meteorologiske faktorer
• Sterkt lys
• Lukter
• Tetthet

De vanligste risikofaktorene for å utvikle migreneanfall (utløsere)

Risikofaktorer
Hormonell	Menstruasjon, eggløsning, p-piller, hormonbehandling
Kosthold	Alkohol (tørre rødviner, champagne, øl); matvarer rike på nitritter; mononatriumglutamat; aspartam; sjokolade; kakao; nøtter; egg; selleri; lagret ost; å hoppe over måltider
Psykogen	Stress, periode etter stress (helg eller ferie), angst, bekymring, depresjon
Onsdag	Sterke lys, blinkende lys, visuell stimulering, lysstoffrør, lukter, værendringer
Søvnrelatert	Mangel på søvn, oversøvn
Diverse	Traumatisk hjerneskade, fysisk stress, tretthet, kroniske sykdommer
Medisiner	Nitroglyserin, histamin, reserpin, ranitidin, hydralazin, østrogen

Patogenesen til migrene

Patogenesen til migrene er svært kompleks. Hvis man tidligere trodde at migrene var en patologisk tilstand i hodekarene, har fokuset de siste årene flyttet seg til selve hjernen. I starten forstyrres metabolismen av nevrotransmittere i hjernen, noe som utløser en kaskade av patologiske prosesser som fører til en paroksysme av intens hodepine. Familiære tilfeller av migrene er velkjente, og overføres av en autosomal dominant type med høy penetrans av genet, spesielt i kvinnelinjen. Nylig ble det funnet at familiær hemiplegisk migrene er assosiert med en defekt i det 19. kromosomet (loci 4 og 13). Kanskje andre typer migrene er assosiert med andre gener på kromosomet som er ansvarlige for utveksling av nevrotransmittere.

Vasoaktive biogene aminer spiller en viktig rolle i utviklingen av et migreneanfall - serotonin, katekolaminer, histamin, peptidkininer, prostaglandiner, etc. Under migrene skjer det først og fremst en intensiv frigjøring av serotonin fra blodplatene. Serotonin forsnevrer store arterier og vener, og utvider også kapillærene, noe som skaper forhold for å redusere blodstrømmen og utvikle cerebral iskemi. Før fasen med intens hodepine reduseres den intracerebrale blodstrømmen, noe som klinisk manifesteres i ulike typer aura. Hvis blodstrømmen i vertebrobasilarbassenget, inkludert den bakre cerebrale arterien, reduseres, oppstår ulike synsforstyrrelser (fotofobi, fotopsi, hemianopsi, skotom), fonofobi, dysartri, vestibulære og diskoordinasjonsforstyrrelser som migreneaura. Med reduksjonen av blodstrømmen i halspulsåresystemet oppstår kliniske tegn på dysfori, taleforstyrrelser, bevegelsesforstyrrelser (mono-, hemiparese) eller følsomhet (parestesi, nummenhet, etc.). Ved langvarig vaskulær spasme og irritasjon av vegetative, umyeliniserte vasoaktive fibre, frigjøres nevropeptider i karveggen - substans P og kalsitoningenrelatert peptid, nitrokininer, som øker permeabiliteten til veggen og fører til nevrogen aseptisk betennelse. Dette er ledsaget av ødem i karveggen og strekking. Fritt serotonin skilles ut i urinen uendret eller som metabolitter, og på høyden av et migreneanfall synker innholdet, noe som øker atonien i hodekarene og øker permeabiliteten til karveggen. Slike endringer i karene forårsaker irritasjon av sensoriske reseptorer i trigeminusnerven og dannelse av smertesyndrom i den tilsvarende lokaliseringen (øyehule, frontal-parietal-temporal region). Smerten er ikke forårsaket av vasodilatasjon, men er en konsekvens av eksitasjon av de afferente fibrene i trigeminusnerven i karveggene. Vaskulær-trigeminus-teorien har blitt mye studert de siste årene. Det finnes en hypotese om den primære patologien til blodplatesystemet. Økt blodplateaggregering oppdages ved migrene. Denne aggregeringen øker med en reduksjon i aktiviteten til MAO-enzymet (monoaminoksidase), slik at anfall kan provoseres frem ved å spise mat som inneholder tyramin, som binder seg til MAO. Tyramin påvirker også frigjøringen av serotonin fra blodplater og noradrenalin fra nerveender, noe som ytterligere øker vasokonstriksjonen. Samtidig bremses mastcellenes metabolisme i vevet, og frigjøringen av histamin øker, noe som i likhet med serotonin øker permeabiliteten til karveggen. Dette letter passasjen av plasmokininer - vevshormoner, spesielt bradykinin, hvorav et betydelig innhold også finnes i bløtvevet rundt temporalarterien (karakterisert ved pulserende smerte). Med nedbrytningen av blodplater øker også nivået av prostaglandiner, spesielt E1 og E2.som fører til en reduksjon i blodstrømmen i den indre og en økning i blodstrømmen i den ytre halspulsåren. Disse prosessene bidrar til en reduksjon i smerteterskelen til karene. Det er kjent at migreneanfall dominerer hos kvinner og ofte er forbundet med menstruasjonssyklusen. Det er funnet en sammenheng mellom migreneanfall og nivået av østrogener i plasma, som bidrar til en økning i serotonininnhold og en reduksjon i smerteterskelen i karveggen. Endringer i nevrogen regulering fører også til utvidelse av arteriovenøse shunter, noe som bidrar til "stjeling" av kapillærnettverket og iskemisk hypoksi, overflødig blod i venøse kar og deres overdrevne strekking. Pasienter med migrene har også sentral adrenerg insuffisiens, som manifesterer seg ved parasympatiske trekk: arteriell hypotensjon, vestibulopati, magesår, forstoppelse, allergiske reaksjoner, etc.

Generelt kan man i patogenesen av migrene identifisere en kombinasjon av såkalte uspesifikke faktorer (mitokondriesvikt, hjerneeksitabilitet) og spesifikke faktorer (vaskulære forandringer, funksjon av trigeminvaskulærsystemet).

Det skal bemerkes at i opprinnelsen, eller rettere sagt i opprettholdelsen av vaskulær hodepine hos migrenepasienter, spiller refleksspenning i hodebunnen og nakkemusklene (trapezius, sternocleidomastoideus) som respons på smerte en viss rolle. Dette ble bekreftet ved EMG-registrering fra trapeziusmusklene hos pasienter med lateral migrene: EMG-svingningene på den berørte siden, selv utenom et anfall, var nesten dobbelt så store som på den friske siden.

Det er fastslått at debut og forverring av sykdommen vanligvis innledes av psykogene faktorer; et betydelig antall psykotraumatiske situasjoner fra barndommen og pågående sykdommer avdekkes i anamnesen. Pasientene kjennetegnes av ganske uttalte emosjonelle og personlighetsendringer. Hodets betydning i deres oppfatning av sin egen kroppsstruktur er svært høy, og smerteanfall oppstår i det øyeblikket en følelse av trussel mot et visst nivå av påstander, deres "ego-ideal", dukker opp. Smerte er i dette tilfellet den mest akseptable sosiale måten å "forsvare seg på". Påvisning av et uttalt psykovegetativt syndrom hos migrenepasienter i kombinasjon med de ovennevnte endogene og eksogent betingede nevrotransmitterforstyrrelsene, dvs. tilstedeværelsen av en psykovegetativ-endokrin-somatisk kobling i sykdommens opprinnelse, gir grunnlag for å anse migrene som en psykosomatisk sykdom.

Det finnes per dags dato ingen tilfredsstillende forklaring på mekanismen bak klyngehodepine: ifølge en rekke forfattere er den basert på utilstrekkelig regional sympatisk innervasjon (muligens genetisk bestemt). Periodisiteten avhenger av homeostasens biorytmer med svingninger i nivået av vasoaktive stoffer. Virkningen av eksterne faktorer medieres gjennom endringer i det humorale miljøet, som et resultat av at kompensasjonen i det defekte området med sympatisk innervasjon forstyrres.

Av spesiell interesse er diskusjonen om migrene og epilepsi. Ifølge SN Davidenkov har disse tilstandene først og fremst paroksysmal natur, tilstrekkelig stereotype anfall og noen ganger døsighet etter anfallet til felles. Resultatene fra EEG-studier på dagtid var noen ganger motstridende: fra normal til deteksjon av noe som tyder på epileptiform aktivitet. Nøye polygrafiske studier utført om natten klarte imidlertid ikke bare ikke å oppdage epileptiske fenomener på EEG (selv om søvn er en kraftig fysiologisk provokatør av epileptisk aktivitet), men avslørte også en tendens hos disse pasientene til å øke aktiverende påvirkninger (forlengelse av tiden det tar å sovne, forkorting av de dype søvnfasene og økning av de overfladiske), noe som gjenspeiler en økning i aktivering under søvn og tilstedeværelsen av emosjonell spenning. Forekomsten av nattlig cefalgi hos migrenepasienter er tilsynelatende assosiert med den raske søvnfasen, når det som kjent oppstår maksimale endringer i vegetativ regulering, hvis forstyrrelse i utgangspunktet er iboende hos migrenepasienter. Dette manifesteres av et brudd i kompensasjon og forekomsten av et cefalgianfall.

Det har også blitt vist at allergiske tilstander kun kan tjene som en «trigger» og ikke en patogenetisk faktor for migrene.

Migreneanfall fremkalles av mange faktorer: værendringer, geomagnetiske påvirkninger, endringer i atmosfærisk trykk, forstyrrelser i arbeids- og hvileplaner (mangel på søvn, overdreven søvn), fysisk og mental overanstrengelse, alkoholmisbruk, overoppheting, etc.

Migrene: Hva skjer?

De viktigste teoriene som forklarer patogenesen og årsakene til migrene er:

1. Wolffs vaskulære migreneteori (1930). I følge denne teorien er migrene forårsaket av en uventet innsnevring av intrakranielle kar, noe som fremkaller cerebral iskemi og aura. Dette etterfølges av en utvidelse av ekstrakranielle blodkar, noe som forårsaker hodepine.
2. Trigeminus-vaskulær teori om migrene (M. Moskowitz et al., 1989). I følge denne teorien oppstår det potensialer i hjernestammestrukturene under et spontant migreneanfall, noe som forårsaker aktivering av trigeminus-vaskulærsystemet med frigjøring av nevropeptider (substans P, et nevropeptid assosiert med genet som kontrollerer kalsitonin) i veggen av kraniekarene, noe som forårsaker utvidelse av dem, økt permeabilitet og som en konsekvens utvikling av nevrogen betennelse i dem. Aseptisk nevrogen betennelse aktiverer de nociseptive terminalene til de afferente fibrene i trigeminusnerven, som ligger i karveggen, noe som fører til dannelse av en smertefølelse på nivå med sentralnervesystemet.
3. Serotonerg teori om migrene. Det er kjent at serotonin (5-hydroksytryptamin) er betydelig mer involvert i patofysiologien til migrene enn andre transmittere (dvs. kjemiske stoffer som utfører interaksjoner mellom celler), og sannsynligvis spiller en initierende rolle i utviklingen av migrenehodepine.

Migrene deles inn i migrene med aura (klassisk) og migrene uten aura (enkel). Enkel migrene observeres oftere – i 80 % av alle tilfeller av migrene. Ved enkel migrene oppstår smertene uten varseltegn og øker vanligvis saktere. Klassisk migrene begynner med visuelle eller andre symptomer.

I 1948 beskrev Wolff tre hoveddiagnostiske kriterier for klassisk migrene:

1. Prodromalt stadium eller aura, vanligvis visuelt.
2. Ensidig hodepine.
3. Kvalme eller oppkast.

Nå til dags kan disse symptomene suppleres av fotofobi og fonofobi, tilstedeværelsen av utløsende faktorer og en arvelig historie.

Blant de kliniske tegnene på migrene beskrives synsforstyrrelser (synsfeltdefekter, fotopsi, flimrende skotom); noen ganger forekommer afasi, nummenhet, tinnitus, kvalme og oppkast, fotofobi og av og til midlertidig hemiparese.

En familiehistorie og en sammenheng mellom anfall og noen provoserende faktorer er typisk – visse typer mat (sjokolade, rødvin), sult, fysisk eller emosjonelt stress, menstruasjon.

Migrene med aura starter oftest med visuelle symptomer i form av lysglimt, blinde flekker (skotom) eller hemianopsi (begrensning av synsfeltet). Migrene oppstår vanligvis når den visuelle auraen (som varer i flere minutter) slutter eller intensiteten avtar. Andre forløpere til et migreneanfall observeres mye sjeldnere, men noen ganger følger de etter hverandre: hemianopsi etterfølges av prikking i ansiktet eller lemmene. Migreneaura er preget av en endring i positive symptomer til negative (for eksempel etterfølges lysglimt av skotom, prikking av nummenhet). Dyspeptiske symptomer som er karakteristiske for migrene, oppstår på høyden av hodepinen. Oppkast lindrer i de fleste tilfeller migrene eller avbryter til og med anfallet. Under anfallet observeres også smerter i hodebunnen.