Autoimmune hemolytiske anemier med ufullstendige termiske agglutininer

Autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige varme agglutininer er den vanligste formen hos voksne og barn, selv om paroksysmal kald hemoglobinuri hos sistnevnte, ifølge noen data, ikke er mindre vanlig, men diagnostiseres sjeldnere. Hos barn er autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige varme agglutininer oftest idiopatisk, immunsviktsyndromer og SLE er de vanligste årsakene til sekundær autoimmun hemolytisk anemi. Hos voksne følger denne formen for autoimmun hemolytisk anemi ofte med andre autoimmune syndromer, KLL og lymfomer.

Antistoffer ved autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige varme agglutininer tilhører IgG-klassen og er ikke i stand til å fiksere komplement. Følgelig fjernes røde blodlegemer fra blodet ved binding og erytrofagocytose, hovedsakelig i milten. Spesifisiteten tilsier at antistoffene ofte er rettet mot determinanter assosiert med Rh-antigenkomplekset.

Det kliniske bildet av autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige varme agglutininer består av anemisk syndrom (blekhet, svakhet, hjertebank) og hyperbilirubinemi (gulsott, mørkfarging av urin, av og til - gallefortykningssyndrom: smerter i høyre hypokondrium, kraftig forstørrelse av lever og galleblære, overstrukket med tykt lag av galle). Mindre vanlige er mage- og korsryggsmerter, mer karakteristiske for intravaskulær hemolyse.

Laboratoriekarakteristikker for autoimmun hemolytisk anemi inkluderer:

• reduksjon i hemoglobin- og hematokritnivåer;
• hyperbilirubinemi;
• økt antall retikulocytter.

Ved starten av hemolyse og under episoder med intensivering er hyperleukocytose typisk, ofte opptil 20–25 x ^{10 9} /l med venstreforskyvning. Ved starten av autoimmun hemolytisk anemi registreres retikulocytopeni noen ganger på grunn av rask fjerning av retikulocytter av antistoffer og forsinket hyperplasi og hyperproliferasjon av erytroide avstamning i benmargen som respons på hemolyse. Trombocytttallet er vanligvis normalt eller litt forhøyet. En reduksjon i trombocyttkonsentrasjon under 100 x 10 ⁹ /l fører til behovet for å utelukke Fisher-Evans syndrom, der autoimmun hemolytisk anemi er kombinert med ITP. Fisher-Evans syndrom er betydelig mer resistent mot behandling enn "enkel" autoimmun hemolytisk anemi. Ved starten av autoimmun hemolytisk anemi er bilirubininnholdet forhøyet på grunn av både dets direkte og indirekte fraksjoner; senere, på grunn av økt uttrykk av MDR-proteinet, dominerer indirekte bilirubin. En langvarig økning i konsentrasjonen av direkte bilirubin er karakteristisk for massiv hemolyse og utvikling av gallefortykningssyndrom. Hos små barn, på grunn av den skarpe relative overvekten av massen av funksjonelt leverparenkym over massen av sirkulerende erytrocytter, kan bilirubinkonsentrasjonen ikke øke selv med alvorlig hemolyse.

Behandling

Aggressiviteten i behandlingsmetoden for autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige varme agglutininer avhenger av den kliniske toleransen for anemien og nedgangshastigheten i hemoglobinkonsentrasjonen. Toleransen for anemi avhenger i større grad av alvorlighetsgraden av retikulocytose enn av Hb- og Ht-nivåene, siden retikulocytter svært effektivt gir oksygen til perifert vev på grunn av det høye nivået av 2,3-difosfoglyserat. Ved alvorlig retikulocytose (> 10 %) tolererer barn selv svært lave hemoglobinnivåer godt - 35-45 g/l. Hvis autoimmun hemolytisk anemi utvikles etter en infeksjonssykdom, hemoglobinnivået ikke er lavere enn 55-60 g/l, retikulocytosen er høy, den kliniske toleransen for anemi er god, og nedgangshastigheten i hemoglobin ikke er mer enn 10 g/l per uke, kan en avventende tilnærming være berettiget. I slike tilfeller er spontan regresjon av hemolyse innen 2-6 måneder ikke uvanlig. I andre tilfeller er medikamentell behandling nødvendig.

Medikamentell behandling

Intravenøs administrering av immunglobuliner i doser på 3–5 g/kg (dvs. to til tre ganger høyere enn for ITP!) er ganske effektivt og anvendelig hos små barn med mild postinfeksiøs, eller "postvaksinert", autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige varmeagglutininer. I andre tilfeller er glukokortikosteroider grunnlaget for behandlingen. Startdosen av prednisolon er 2 mg/kg. Denne dosen brukes inntil nivået av Hb, retikulocytose og bilirubin er normalisert, men ikke mindre enn en måned. Effekten av initial behandling med prednisolon er aldri umiddelbar: Hb-konsentrasjonen begynner å øke etter 7–10 dager. Samtidig, ved tilbakefall av hemolyse, når hyperplasi av erytroidkimen i benmargen er ekstremt uttalt, kan økningen i Hb-nivået begynne veldig raskt. Normalisering av retikulocytose er alltid forsinket i forhold til normaliseringen av Hb-konsentrasjonen. Hvis Hb-innholdet når normale verdier, men retikulocytosen forblir uttalt og Coombs-testen er positiv, kalles dette kompensert hemolyse. En fullstendig respons anses å være normalisering av hemoglobin- og retikulocyttnivåene. Fullstendig hematologisk remisjon anses å være normalisering av Hb- og retikulocyttnivåene med en negativ Coombs-test. Etter normalisering av hemoglobin- og retikulocyttinnholdet, som varer i minst 2 uker, kan man begynne å redusere dosen av prednisolon. Autoimmun hemolytisk anemi med ufullstendige varme agglutininer klassifiseres som et steroidavhengig syndrom som har en tendens til å komme tilbake fra en viss dose av legemidlet. For prednisolon er minimumsterskeldosen vanligvis 10–20 mg per dag. Følgelig kan dosen reduseres til 25–30 mg per dag ganske raskt: 5–10 mg per uke under kontroll av graden av retikulocytose og konsentrasjonen av erytrocytter. Etter dette reduseres dosen med 1,25–2,50 mg per uke avhengig av barnets kroppsvekt. Coombs-testen forblir ofte positiv til tross for en vedvarende fullstendig hematologisk respons, noe som ikke anses som et hinder for å redusere dosen og seponere prednisolon helt, men pasienter med en vedvarende positiv Coombs-test er utsatt for tilbakefall av hemolyse.

Dersom fullstendig normalisering av hemoglobin- og retikulocyttnivåer ikke oppnås innen 2–2,5 måneder med behandling med prednisolon i en dose på 2 mg/kg, eller dersom remisjon av sykdommen avhenger av uakseptabelt høye doser prednisolon, er det nødvendig å vurdere alternativ behandling. En svært effektiv medikamentell tilnærming til behandling av refraktære eller steroidavhengige pasienter er behandling med cyklofosfamid. Intravenøs administrering av 400 mg/m2 ^{cyklofosfamid} med en passende dose per måned hver 2.–3. uke fører ofte til overraskende rask stans av hemolyse og normalisering av hemoglobinnivåer. Vanlig behandlingsforløp består av 3, maksimalt 4 administreringer og forårsaker ikke tidlige komplikasjoner i form av nøytropeni og hemoragisk blærekatarr. Samtidig gjør risikoen for sen kreftfremkallende virkning av cyklofosfamid det vanskelig å bruke det, spesielt for barn. Blant andre immunsuppressive midler brukes azatioprin med størst suksess ved autoimmun hemolytisk anemi.

Plasmaferese og immunadsorpsjon på kolonner med stafylokokkprotein A kan ha en uttalt midlertidig effekt, men de må ledsages av aggressiv immunsuppressiv behandling, siden disse metodene er belastet med rebound-syndrom.

Splenektomi, som tidligere var en fast annenlinjebehandling for autoimmun hemolytisk anemi hos barn, brukes sjeldnere i dag av de ovennevnte grunnene. Imidlertid er ofte fjerning av milt den eneste metoden som kan "temme" alvorlig hemolyse. Spørsmålet om fjerning av milt avgjøres individuelt for hver pasient. Ved valg av løsning tas følgende i betraktning:

• pasientens alder;
• alvorlighetsgraden av hemolyse;
• tilgjengelighet, kostnader og bivirkninger av medikamentell behandling som kreves for å opprettholde en delvis eller fullstendig respons.

Paroksysmal kald hemoglobinuri (PCH) forårsakes av IgG-antistoffer som binder seg til røde blodlegemer ved lave temperaturer og aktiverer komplement ved kroppstemperatur. Tidligere var PCH oftest assosiert med sene stadier av medfødt syfilis, en form som nå nesten aldri forekommer. I dag er den vanligste formen sporadisk, forbigående PCH. Hos barn medieres PCH oftest av anti-beta-antistoffer. Antistoffer i PCH reagerer med røde blodlegemer under avkjøling og forårsaker akutt intravaskulær hemolyse med akutt hemoglobinuri og nyreskade opp til akutt nyresvikt (ARF). Det kliniske bildet domineres av magesmerter, feber, blekhet med urin i fargen "kirsebærsirup" (ifølge mødre) og "rosa portvin" (ifølge fedre). Svarte flak dannes i urin som har stått i luften. Trombocytopeni utvikler seg ofte, så i starten er det noen ganger vanskelig å skille PCH fra hemolytisk uremisk syndrom. PCH er et selvbegrensende syndrom, som forsvinner spontant i løpet av få uker/måneder. Siden IgM-autoantistoffer skilles ut av B-lymfocytter, ikke kontrollert av T-lymfocytter, er GC-er ineffektive i behandlingen av PCH. Vanligvis er det tilstrekkelig å forhindre at barnet fryser og å utføre kompetent infusjonsbehandling under den hemolytiske krisen for å behandle PCH. Den transfuserte røde blodlegememassen må varmes opp til 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]