Avhengighet - årsaker til utvikling

Årsaker til avhengighet

Når rusavhengige blir spurt om hvorfor de tar et bestemt stoff, svarer de fleste at de ønsker å bli «ruset». Dette refererer til en endret bevissthetstilstand preget av følelser av nytelse eller eufori. Arten av følelsene som oppleves varierer sterkt avhengig av hvilken type stoff som brukes. Noen rapporterer at de tar medisiner for å slappe av, lindre stress eller lindre depresjon. Det er ekstremt sjelden at en pasient tar smertestillende over lengre tid for å lindre kronisk hodepine eller ryggsmerter og deretter mister kontrollen over bruken. Men hvis hvert tilfelle analyseres nærmere, er det umulig å gi et enkelt svar. Nesten alltid kan man finne flere faktorer som førte til utviklingen av avhengighet. Disse faktorene kan deles inn i tre grupper: de som er relatert til selve stoffet, personen som bruker det («verten») og ytre omstendigheter. Dette ligner på smittsomme sykdommer, der muligheten for at en person blir smittet ved kontakt med patogenet avhenger av flere faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktorer knyttet til det psykoaktive stoffets natur

Psykoaktive stoffer varierer i sin evne til å umiddelbart forårsake behagelige sensasjoner. Når man bruker stoffer som forårsaker en intens følelse av nytelse (eufori) raskere, dannes avhengighet lettere. Dannelsen av avhengighet er assosiert med mekanismen for positiv forsterkning, som gjør at en person utvikler et ønske om å ta stoffet igjen og igjen. Jo sterkere et stoffs evne til å aktivere mekanismen for positiv forsterkning er, desto høyere er risikoen for misbruk. Et stoffs evne til å aktivere mekanismen for positiv forsterkning kan vurderes ved hjelp av en eksperimentell modell. For dette får forsøksdyr intravenøse katetre som stoffet skal administreres gjennom. Katetrene er koblet til en elektrisk pumpe, hvis drift dyrene kan regulere ved hjelp av en spesiell spak. Som regel søker dyr som rotter og aper en mer intensiv introduksjon av de stoffene som forårsaker avhengighet hos mennesker, og forholdet mellom deres aktivitet er omtrent det samme. Ved å bruke en slik eksperimentell modell er det dermed mulig å vurdere et stoffs evne til å forårsake avhengighet.

De forsterkende egenskapene til legemidler er relatert til deres evne til å øke dopaminnivåene i visse områder av hjernen, spesielt i nucleus accumbens (NA). Kokain, amfetamin, etanol, opioider og nikotin kan øke ekstracellulære dopaminnivåer i NA. Mikrodialyse kan brukes til å måle dopaminnivåer i den ekstracellulære væsken hos rotter som beveger seg fritt eller tar narkotika. Det viste seg at både mottak av søt mat og muligheten til å ha samleie resulterte i en lignende økning i dopaminnivåer i hjernestrukturer. I motsetning til dette har legemidler som blokkerer dopaminreseptorer en tendens til å forårsake ubehagelige opplevelser (dysfori); verken dyr eller mennesker tar disse legemidlene frivillig gjentatte ganger. Selv om årsakssammenhengen mellom dopaminnivåer og eufori eller dysfori ikke er endelig fastslått, støttes en slik sammenheng av resultatene fra studier av legemidler i forskjellige klasser.

Flere uavhengige faktorer som påvirker oppstart og fortsettelse av rusmiddelbruk, misbruk og avhengighet

"Agent" (psykoaktivt stoff)

• Tilgjengelighet
• Pris
• Rensegrad og aktivitet
• Administrasjonsvei
• Tygging (absorpsjon gjennom munnslimhinnen) Oral administrasjon (absorpsjon i mage-tarmkanalen) Intranasal
• Parenteral (intravenøs, subkutan eller intramuskulær) inhalasjon
• Innsettelses- og opphørshastigheten for en effekt (farmakokinetikk) bestemmes samtidig av stoffets natur og egenskapene til menneskelig metabolisme.

«Verten» (personen som bruker det psykoaktive stoffet)

• Arvelighet
• Medfødt toleranse
• Utviklingshastighet for ervervet toleranse
• Sannsynligheten for å oppleve rus som nytelse
• Psykiske symptomer
• Tidligere erfaring og forventninger
• Tendens til å engasjere seg i risikabel atferd

Onsdag

• Sosiale forhold
• Relasjoner i sosiale grupper Likemannsinnflytelse, rollemodeller
• Tilgjengelighet av andre måter å nyte eller ha det gøy på
• Jobb- og utdanningsmuligheter
• Betingede stimuli: eksterne faktorer blir assosiert med rusmiddelbruk etter gjentatt bruk i samme miljø

Stoffer med rask virkning har større sannsynlighet for å forårsake avhengighet. Effekten som oppstår kort tid etter inntak av et slikt stoff vil sannsynligvis starte en rekke prosesser som til slutt fører til tap av kontroll over bruken av stoffet. Tiden det tar for stoffet å nå reseptorer i hjernen og konsentrasjonen avhenger av administrasjonsvei, absorpsjonshastighet, metabolismens egenskaper og evnen til å trenge gjennom blod-hjerne-barrieren. Kokainets historie viser tydelig hvordan det samme stoffets evne til å forårsake avhengighet kan endres med en endring i form og administrasjonsvei. Bruken av dette stoffet startet med tygging av kokablader. Dette frigjør alkaloidet kokain, som sakte absorberes gjennom slimhinnen i munnhulen. Som et resultat øker konsentrasjonen av kokain i hjernen svært sakte. Derfor dukket den milde psykostimulerende effekten av å tygge kokablader gradvis opp. Samtidig, over flere tusen år med bruk av kokablader av andinske indianere, var tilfeller av avhengighet, hvis observert, ekstremt sjeldne. På slutten av 1800-tallet lærte kjemikere å utvinne kokain fra kokablader. Dermed ble ren kokain tilgjengelig. Det ble mulig å ta kokain i høye doser oralt (der det ble absorbert i mage-tarmkanalen) eller sniffe pulveret inn i nesen slik at det ble absorbert av neseslimhinnen. I sistnevnte tilfelle virket stoffet raskere, og konsentrasjonen i hjernen var høyere. Deretter begynte man å administrere en løsning av kokainhydroklorid intravenøst, noe som forårsaket en raskere utvikling av effekten. Med hvert slikt fremskritt ble det oppnådd høyere nivåer av kokain i hjernen, og virkningshastigheten økte, og sammen med dette økte stoffets evne til å forårsake avhengighet. En annen "prestasjon" innen metodene for kokainadministrasjon skjedde på 1980-tallet og var assosiert med fremveksten av såkalt "crack". Crack, som kunne kjøpes veldig billig rett på gaten (for $1-3 per dose), inneholdt et kokainalkaloid (fri base), som lett fordampet ved oppvarming. Innånding av crackdamp produserte samme blodkonsentrasjoner av kokain som å injisere det intravenøst. Pulmonal injeksjon er spesielt effektiv på grunn av det store overflatearealet for absorpsjon av stoffet i blodet. Blod med høyt kokaininnhold går tilbake til venstre side av hjertet og derfra inn i den systemiske sirkulasjonen uten å bli fortynnet av venøst blod fra andre deler. Dermed skapes en høyere konsentrasjon av stoffet i arterielt blod enn i venøst blod. På grunn av dette når stoffet hjernen raskere. Dette er den foretrukne administrasjonsveien for kokain for nikotin- og marihuanamisbrukere. Dermed vil innånding av crackdamp forårsake avhengighet raskere enn å tygge kokablader, innta kokain eller sniffe kokainpulver.

Selv om egenskapene til et stoff er svært viktige, kan de ikke fullt ut forklare hvorfor misbruk og avhengighet utvikles. De fleste som prøver et stoff, bruker det ikke igjen, langt mindre blir de avhengige. «Eksperimenter» selv med stoffer som har en sterk forsterkende effekt (for eksempel kokain) fører bare til utvikling av avhengighet i et lite antall tilfeller. Utviklingen av avhengighet avhenger derfor også av to andre grupper av faktorer – egenskapene til personen som bruker stoffet og omstendighetene i livet hans.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktorer knyttet til brukeren av stoffet («verten»)

Menneskers følsomhet for psykoaktive stoffer varierer betydelig. Når samme dose av et stoff administreres til forskjellige personer, er konsentrasjonen i blodet ikke den samme. Disse variasjonene forklares i det minste delvis av genetisk bestemte forskjeller i absorpsjon, metabolisme og utskillelse av stoffet, samt i følsomheten til reseptorene det virker på. Et resultat av disse forskjellene er at effekten av stoffet også kan føles subjektivt forskjellig. Hos mennesker er det svært vanskelig å skille arvelighetens påvirkning fra miljøets påvirkning. Muligheten til å vurdere påvirkningen av disse faktorene separat gis av studier av barn som ble adoptert tidlig og ikke hadde kontakt med sine biologiske foreldre. Det har blitt bemerket at biologiske barn av alkoholikere har større sannsynlighet for å utvikle alkoholisme selv om de ble adoptert av personer som ikke har alkoholavhengighet. Forskning på rollen til arvelige faktorer i denne sykdommen viser imidlertid at risikoen for å utvikle alkoholisme hos barn av alkoholikere er økt, men 100 % forhåndsbestemt. Disse dataene indikerer at dette er en polygen (multifaktoriell) sykdom, hvis utvikling avhenger av mange faktorer. Når man studerer identiske tvillinger med samme sett med gener, når ikke samsvarsraten for alkoholisme 100 %, men den er betydelig høyere enn hos toeggede tvillinger. En av de biologiske indikatorene som påvirker utviklingen av alkoholisme er medfødt toleranse for alkohol. Studier viser at sønner av alkoholikere har redusert følsomhet for alkohol sammenlignet med unge mennesker på samme alder (22 år) med lignende erfaring med å drikke alkoholholdige drikker. Alkoholfølsomhet ble vurdert ved å studere effekten av to forskjellige doser alkohol på motoriske funksjoner og ved den subjektive følelsen av rus. Da disse mennene ble undersøkt på nytt 10 år senere, viste det seg at de som var mer tolerante (mindre følsomme) for alkohol i en alder av 22 år, hadde større sannsynlighet for å utvikle alkoholavhengighet senere. Selv om toleranse økte sannsynligheten for å utvikle alkoholisme uavhengig av familiehistorie, var andelen tolerante individer høyere blant personer med en positiv familiehistorie. Medfødt toleranse for alkohol gjør selvfølgelig ikke en person til alkoholiker, men den øker sannsynligheten for å utvikle denne sykdommen betydelig.

Forskning viser at den motsatte egenskapen – resistens mot alkoholisme – også kan være arvelig. Etanol omdannes til acetaldehyd ved hjelp av alkoholdehydrogenase, som deretter metaboliseres av mitokondriealdehydet acetaldehyd (ADCH2). En mutasjon i ADCH2-genet er vanlig, noe som kan gjøre enzymet mindre effektivt. Dette mutante allelet er spesielt vanlig blant asiater og fører til akkumulering av acetaldehyd, et giftig produkt av alkohol. Bærere av dette allelet opplever et ekstremt ubehagelig blodrush i ansiktet 5–10 minutter etter å ha drukket alkohol. Sannsynligheten for å utvikle alkoholisme i denne kategorien mennesker er lavere, men risikoen er ikke helt eliminert. Det finnes mennesker med en sterk motivasjon for å drikke alkohol, som stoisk utholder følelsen av et rush for å oppleve andre effekter av alkohol – de kan bli alkoholikere. Dermed avhenger ikke utviklingen av alkoholisme av ett gen, men av mange genetiske faktorer. For eksempel kan personer med arvelig toleranse for alkohol og derfor utsatt for å utvikle alkoholisme nekte å drikke alkohol. Omvendt kan personer som opplever et rush fra alkohol fortsette å misbruke den.

Psykiske lidelser er en annen viktig faktor i utviklingen av avhengighet. Noen legemidler gir umiddelbar subjektiv lindring av psykiske symptomer. Pasienter med angst, depresjon, søvnløshet eller visse psykologiske kjennetegn (som sjenerthet) kan ved et uhell oppdage at visse stoffer gir lindring. Denne forbedringen er imidlertid midlertidig. Ved gjentatt bruk utvikler de toleranse, og over tid tvangsmessig, ukontrollert rusmiddelbruk. Selvmedisinering er én måte folk faller i denne fellen på. Andelen rusavhengige som noen gang har selvmedisinert er imidlertid fortsatt ukjent. Selv om psykiske lidelser ofte finnes hos rusmisbrukere som søker behandling, utvikler mange av disse symptomene seg etter at personen har begynt å misbruke stoffet. Generelt sett produserer avhengighetsskapende stoffer flere psykiske lidelser enn de lindrer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Eksterne faktorer

Debut og fortsettelse av ulovlig narkotikabruk påvirkes i stor grad av sosiale normer og foreldrepress. Noen ganger bruker ungdommer narkotika som en form for opprør mot foreldrenes eller omsorgspersonenes autoritet. I noen lokalsamfunn er narkotikabrukere og narkotikalangere rollemodeller som er respekterte og attraktive for unge mennesker. Mangel på tilgang til andre underholdnings- og fornøyelsesmuligheter kan også være viktig. Disse faktorene er spesielt viktige i lokalsamfunn med lavt utdanningsnivå og høy arbeidsledighet. Dette er selvfølgelig ikke de eneste faktorene, men de forsterker innflytelsen fra de andre faktorene som er beskrevet i de foregående avsnittene.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakologiske fenomener

Selv om misbruk og avhengighet er ekstremt komplekse tilstander hvis manifestasjoner avhenger av mange omstendigheter, er de preget av en rekke vanlige farmakologiske fenomener som oppstår uavhengig av sosiale og psykologiske faktorer. For det første er de preget av en endring i kroppens respons på gjentatt administrering av et stoff. Toleranse er den vanligste typen endring som respons på gjentatt administrering av det samme stoffet. Det kan defineres som en reduksjon i responsen på et stoff når det administreres igjen. Med tilstrekkelig sensitive metoder for å vurdere virkningen av et stoff, kan utvikling av toleranse for noen av dets effekter observeres etter den første dosen. Dermed vil en andre dose, selv om den administreres bare noen få dager senere, ha en litt mindre effekt enn den første. Over tid kan toleranse utvikles selv for høye doser av et stoff. For eksempel, hos en person som aldri har brukt diazepam før, forårsaker dette legemidlet vanligvis en beroligende effekt ved en dose på 5-10 mg. Men de som har brukt det gjentatte ganger for å få en bestemt type "rus", kan utvikle toleranse for doser på flere hundre milligram, og i noen dokumenterte tilfeller er det observert toleranse for doser som overstiger 1000 mg per dag.

Toleranse for noen effekter av psykoaktive stoffer utvikles raskere enn for andre. For eksempel, når opioider (som heroin) administreres, utvikles toleranse for eufori raskt, og avhengige blir tvunget til å øke dosen for å "fange" denne unnvikende "rusen". I motsetning til dette utvikles toleranse for effektene av opioider på tarmene (svekkelse av motilitet, forstoppelse) svært sakte. Dissosiasjon mellom toleranse for den euforogene effekten og effekten på vitale funksjoner (som pust eller blodtrykk) kan forårsake tragiske konsekvenser, inkludert død. Misbruk av beroligende midler som barbiturater eller metakalon er ganske vanlig blant ungdom. Ved gjentatt administrering må de ta stadig høyere doser for å oppleve den rustilstanden og døsigheten de oppfatter som en "rus". Dessverre utvikles toleranse for denne effekten av beroligende midler raskere enn toleranse for effektene av disse stoffene på vitale hjernestammefunksjoner. Dette betyr at den terapeutiske indeksen (forholdet mellom dosen som forårsaker en toksisk effekt og dosen som forårsaker en ønsket effekt) avtar. Siden den forrige dosen ikke lenger gir en følelse av å være «høy», øker disse unge dosen utover det trygge området. Og når de øker den igjen, kan de nå en dose som undertrykker vitale funksjoner, noe som fører til et plutselig fall i blodtrykket eller respirasjonsdepresjon. Resultatet av en slik overdose kan være dødelig.

«Iatrogen avhengighet». Dette begrepet brukes når pasienter utvikler en avhengighet av et foreskrevet legemiddel og begynner å ta det i for store doser. Denne situasjonen er relativt sjelden, gitt det store antallet pasienter som tar legemidler som kan forårsake toleranse og fysisk avhengighet. Et eksempel er pasienter med kroniske smerter som tar legemidlet oftere enn foreskrevet av legen. Hvis den behandlende legen foreskriver en begrenset mengde av legemidlet, kan pasienter, uten legens viten, oppsøke andre leger og akuttmedisinske tjenester i håp om å motta ytterligere mengder av legemidlet. På grunn av frykt for avhengighet begrenser mange leger unødvendig forskrivningen av visse legemidler, og dømmer dermed pasienter, for eksempel de som lider av smertesyndromer, til unødvendig lidelse. Utvikling av toleranse og fysisk avhengighet er en uunngåelig konsekvens av kronisk behandling med opioider og noen andre legemidler, men toleranse og fysisk avhengighet i seg selv betyr ikke nødvendigvis utvikling av avhengighet.

Avhengighet som en hjernesykdom

Kronisk administrering av avhengighetsskapende stoffer resulterer i vedvarende endringer i atferd som er ufrivillige, betingede reflekser, og som vedvarer over lengre tid, selv med fullstendig avholdenhet. Disse betingede refleksene eller psykoaktive stoffinduserte minnesporene kan spille en rolle i utviklingen av tilbakefall til tvangsmessig rusmiddelbruk. Wickler (1973) var den første som rettet oppmerksomheten mot den betingede refleksens rolle i utviklingen av avhengighet. En rekke studier har undersøkt nevrokjemiske endringer, samt endringer på nivået av gentranskripsjon, assosiert med langvarig administrering av psykoaktive stoffer. Resultatene av disse studiene utdyper ikke bare vår forståelse av avhengighetens natur, men åpner også for nye muligheter for behandling og utvikling av terapeutiske tilnærminger som ligner på de som brukes ved andre kroniske sykdommer.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

De samfunnsøkonomiske kostnadene ved rusmisbruk

For tiden er de viktigste kliniske problemene i USA forårsaket av fire stoffer – nikotin, etylalkohol, kokain og heroin. Bare i USA dør 450 000 mennesker hvert år av nikotin i tobakksrøyk. Ifølge noen anslag dør opptil 50 000 ikke-røykere også hvert år av passiv eksponering for tobakksrøyk. Dermed er nikotin det mest alvorlige folkehelseproblemet. I løpet av ett år påfører alkoholisme samfunnet økonomiske tap på 100 milliarder dollar og tar livet av 100 000 mennesker i USA, hvorav 25 000 dør i trafikkulykker. Ulovlige rusmidler som heroin og kokain, selv om bruken av dem ofte er forbundet med HIV-smitte og kriminalitet, er sjeldnere dødsårsaken – de står for 20 000 tilfeller per år. Likevel er den økonomiske og sosiale skaden forårsaket av bruk av ulovlige rusmidler enorm. Den amerikanske regjeringen bruker omtrent 140 milliarder dollar årlig på krigen mot narkotika-programmet, hvorav omtrent 70 % av dette beløpet går til ulike juridiske tiltak (som bekjempelse av narkotikahandel).

Avhengige foretrekker ofte et av disse stoffene, blant annet basert på tilgjengeligheten. Men de tyr ofte til en kombinasjon av legemidler fra forskjellige grupper. Alkohol er et vanlig stoff som kombineres med nesten alle andre grupper av psykoaktive stoffer. Noen kombinasjoner fortjener spesiell omtale på grunn av den synergistiske effekten av de kombinerte stoffene. Et eksempel er en kombinasjon av heroin og kokain (den såkalte "speedballen"), som diskuteres i avsnittet om opioidavhengighet. Når en pasient undersøkes med tegn på overdose eller abstinenssyndrom, bør legen vurdere muligheten for en kombinasjon, siden hvert av stoffene kan kreve spesifikk behandling. Omtrent 80 % av alkoholikere og en enda høyere andel av heroinbrukere er også røykere. I disse tilfellene bør behandlingen rettes mot begge typer avhengighet. Klinikeren bør primært behandle det mest presserende problemet, som vanligvis er alkohol-, heroin- eller kokainavhengighet. Imidlertid bør man ved gjennomføring av et behandlingsforløp også være oppmerksom på korrigering av samtidig nikotinavhengighet. Alvorlig nikotinavhengighet kan ikke ignoreres bare fordi hovedproblemet er alkohol- eller heroinmisbruk.