Behandling av ryggsmerter: strategier for medikamentell behandling

En allmennlege konsulterer 20 av 1000 personer i året for ryggsmerter, hvorav 10–15 % må legges inn på sykehus. Og mindre enn 10 % av de som er innlagt på sykehus får tilbud om ryggkirurgi.

Ryggsmerter er et ekstremt vanlig symptom som rammer 80 % av befolkningen i Vest-Europa på et tidspunkt i livet. Av hver 1000 industriarbeidere er 50 ute av stand til å jobbe hvert år på grunn av ryggsmerter på et tidspunkt i livet. I Storbritannia går 11,5 millioner arbeidsdager tapt hvert år på grunn av ryggsmerter.

I de fleste tilfeller går ryggsmerter over av seg selv: av de som oppsøker en allmennlege, opplever 70 % bedring innen 3 uker, 90 % innen 6 uker, og dette avhenger ikke av behandlingen pasienten får. Det bør imidlertid huskes at ryggsmerter også kan være en manifestasjon av en alvorlig sykdom – en ondartet svulst, lokal infeksjon, kompresjon av ryggmargen eller hestehale, og slike tilfeller må selvfølgelig diagnostiseres raskt. Pasientens høye alder tvinger oss til å ta klager over ryggsmerter mer alvorlig. I følge en studie ble derfor bare 3 % blant pasienter i alderen 20 til 55 år som klaget over ryggsmerter diagnostisert med såkalt spinalpatologi (svulst, infeksjon, betennelsessykdom), sammenlignet med 11 % hos personer under 20 år og 19 % hos personer over 55 år.

Behandlinger for ryggsmerter inkluderer:

• behandling av akutte ryggsmerter;
• sengeleie og trening;
• fysiske faktorer;
• legemidler;
• fysioterapi og prosedyrer;
• kirurgisk inngrep;
• Trening i forebygging av ryggsmerter.

Behandling av ryggsmerter avhenger først og fremst av arten av den underliggende sykdommen. Den er delt inn i udifferensiert og differensiert terapi.

Udifferensiert terapi har som mål å redusere smertesyndrom eller pasientens reaksjoner på smerte og eliminere vegetative reaksjoner. Den inkluderer: sengeleie til smertene er redusert; lokal tørrvarme; refleksavledende midler (sennepsplaster, kopping, salver); treningsterapi, massasje, vitaminterapi, fysioterapi, refleksologi, korrigering av psykologisk status.

Viktigheten av laboratorietester i differensialdiagnosen av ryggsmerter

Avvik	Mulige sykdommer
Økt ESR	Spondylartritt, revmatisk polymyalgi, ondartede svulster, tuberkulose, osteomyelitt, abscess
Økt alkalisk fosfataseaktivitet	Benmetastaser, Pagets sykdom, osteomalasi, primær hyperparatyreoidisme
Patologisk topp på serumproteinelektroferogram	Myelomatosesykdom
Positiv blodkultur	Sepsis med utvikling av osteomyelitt eller abscess
Påvisning av prostataspesifikt antigen	Prostatakreft
HLA-B27-deteksjon	Spondyloartritt
Endringer i urintester	Nyresykdommer (steiner, svulster, pyelonefritt), Reiters sykdom
Positive tuberkulinprøver	Tuberkulose av bein eller ryggmarg

Differensiert behandling av ryggsmerter av vertebrogen natur avhenger av deres patogenetiske mekanismer. Kompleks patogenetisk terapi er rettet mot det berørte segmentet, eliminering av muskeltoniske manifestasjoner og myogene triggersoner, foci av nevromyo-osteofibrose, viscerale irritasjonsfoci og autoallergiske prosesser.

I tillegg bør behandlingen differensieres avhengig av sykdomsfasen. I de innledende fasene eller under forverring er behandlingen rettet mot å redusere og deretter fullstendig eliminere smertesyndromet, en betydelig rolle i dette tilhører immobilisering, slimløsende midler, desensibiliserende, antispasmodiske midler, terapeutiske medikamentblokkeringer, spesielle typer massasje, vitaminbehandling (neuroRubin). Hovedplassen okkuperes av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (topiske - geler, salver; orale og parenterale - diclac) og muskelavslappende midler - tolperisonhydroklorid (mydocalm) intramuskulært 100 mg (1 ml) 2 ganger daglig. Etter parenteral administrering foreskrives 150 mg mydocalm 3 ganger daglig oralt.

Differensialdiagnose av ryggsmerter

Skilt	Grupper av grunner
	Mekanisk	Inflammatorisk	Bløtvev	Fokal infiltrativ
Start	Variabel, ofte akutt	Subakutt	Subakutt	Gradvis
Lokalisering	Diffus	Diffus	Diffus	Fokus
Symmetri i prosessen	Ensidig	Oftest bilateral	Generalisert	Ensidig eller midtlinje
Intensitet	Variabel	Moderat	Moderat	Uttrykt
Nevrologiske symptomer	Karakteristisk	Ingen	Ingen	Vanligvis ikke
Morgenstivhet	Opptil 30 minutter	Mer enn 30 minutter	Variabel	Ingen
Smerterespons på hvile	Svekkelse	Gevinst	Variabel	Nei (smerten er konstant)
Smerterespons på fysisk aktivitet	Gevinst	Svekkelse	Variabel	Nei (smerten er konstant)
Smerter om natten	Svak, avhenger av posisjonen	Moderat	Moderat	Sterk
Systemiske manifestasjoner	Ingen	Karakteristisk	Ingen	Mulig
Mulige sykdommer	Osteokondrose, herniert/skadet skive, virvelbrudd, spondylolistese	Spondylartritt, polymyalgia rheumatica	Fibromyalgi, myofascialt syndrom, muskel-ligamentstrekk	Tumor, infeksjon i bein eller bløtvev

Når man når den stasjonære fasen og regresjonsfasen, får andre metoder ledende betydning, hvorav de fleste er relatert til fysioterapi: manuell terapi, tøying, traksjonsbehandling, massasje, ulike elektroterapimetoder, akupunktur, lokalbedøvelse, terapeutisk gymnastikk, ulike rehabiliteringsprogrammer: dosert fysisk og rasjonell motorisk aktivitet, opplæring av pasienten i et nytt, individuelt valgt motorisk regime, bruk av bandasjer, bruk av innleggssåler for platføtter. Alle disse brukes i behandling av lignende sykdommer, og hvilken av dem som bør foretrekkes, bestemmes av legen, og han velger den metoden han er bedre på.

På ulike stadier av behandlingen foreskrives resorpsjonsmidler og regenereringsstimulerende midler, kondroprotektorer (teraflex). Mange forfattere anbefaler bruk av antidepressiva gjennom hele behandlingsforløpet, uavhengig av de kliniske manifestasjonene av depresjon.

Feil: bruk av ineffektiv behandling; utilstrekkelig tidsbruk i arbeid med pasienten; opioider.

Spørsmålet om kirurgisk inngrep i hvert enkelt tilfelle avgjøres i fellesskap med leger med ulike spesialiteter: kardiolog, nevrolog, revmatolog, ortoped og nevrokirurg.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av nevrologiske komplikasjoner er delt inn i absolutte og relative. Absolutte indikasjoner for kirurgisk inngrep inkluderer: akutt kompresjon av hestehale eller ryggmarg, irreduserbar brokk med fullstendig liquorodynamisk og myelografisk blokk. Relative indikasjoner inkluderer ensidig eller tosidig smerte som ikke responderer på konservativ behandling og fører til uførhet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tegn som kan indikere en prognostisk alvorlig patologi

Smerter forårsaket av fysisk aktivitet som forsvinner etter hvile er sjelden ondartede, og omvendt. Vekslende eller tosidig isjias, spesielt hvis det er ledsaget av sensoriske symptomer eller svakhet i underekstremiteter eller føtter, tyder på en lesjon i hestens hale (vannlatingsforstyrrelse støtter også dette).

Angstsymptomer kan også omfatte smerteindusert begrensning av mobilitet i korsryggen i alle retninger, lokalisert ømhet i beinet ved palpasjon, bilateral nevrologisk "dropout", nevrologiske forandringer som tilsvarer nivåene i flere ryggrøtter samtidig (spesielt hvis sakralnervene er involvert), bilaterale symptomer på spenning i ryggroten (for eksempel i henhold til symptomet på straight leg raise). ESR-akselerasjon (mer enn 25 mm/t) er en ganske verdifull screeningtest for ulike alvorlige patologier.

Pasienter som mistenkes for kompresjon av ryggmargen eller cauda equina, eller som opplever forverring av ensidige symptomer, bør umiddelbart henvises til spesialist, og pasienter som mistenkes for kreft eller infeksjon, bør umiddelbart henvises til spesialist.

Behandling for "mekaniske" ryggsmerter

De fleste med ryggsmerter behandles konservativt. Pasienter bør hvile, ligge horisontalt eller med litt rettet rygg, helst på en hard madrass (et brett kan legges under madrassen). Det er nødvendig å unngå å belaste ryggen: pasienten bør forsiktig stå opp av sengen, ikke bøye seg forover, strekke seg oppover, sitte på lave stoler. Smertestillende midler vil bidra til å bryte den onde sirkelen - muskelsmerter - spasmer: for eksempel paracetamol opptil 4 g/dag oralt, NSAIDs, som naproksen 250 mg hver 8. time oralt etter måltider, men i akutte stadier kan opioider være nødvendig. Varme hjelper også. Hvis spastisk muskelkontraksjon vedvarer, er det nødvendig å vurdere bruk av diazepam 2 mg hver 8. time oralt. Fysioterapi brukt i den akutte fasen av sykdommen kan redusere smerte og muskelspasmer. Den friskmeldte pasienten bør få instruksjoner om hvordan man skal stå oppreist og hvilke fysiske øvelser man skal gjøre for å styrke ryggmusklene. Mange pasienter foretrekker å søke hjelp hos spesialister i beinpatologi eller kiropraktorer, men de bruker vanligvis de samme behandlingsmetodene som fysioterapeuter. Spesielle observasjoner viser at manuell terapi kan lindre sterke smerter, men effekten er vanligvis kortvarig. Hvis smertene ikke forsvinner etter 2 uker, er det nødvendig å vurdere en røntgenundersøkelse, epiduralbedøvelse eller korsett. Senere, hvis smertene fortsatt vedvarer, kan det være nødvendig å konsultere en spesialist for å avklare diagnosen, øke effektiviteten av behandlingstiltak og for å føle seg trygg på egne handlinger.

Pyogen infeksjon

Det er noen ganger ganske vanskelig å stille en diagnose av denne typen, siden det kanskje ikke er noen vanlige tegn på infeksjon (feber, lokal ømhet ved palpasjon, leukocytose av perifert blod), men ESR er ofte forhøyet. Pyogen infeksjon kan være sekundær til et primært septisk fokus. Muskelspasmer forårsaker smerte og begrensning av bevegelse. Omtrent halvparten av disse infeksjonene er forårsaket av stafylokokker, men Proteus, E. coli, Salmonella typhi og Mycobacterium tuberculosis kan også forårsake det. Røntgenbilder av ryggraden avslører fortynning eller erosjon av beinet, innsnevring av det interartikulære rommet (i ett eller annet ledd) og noen ganger ny beindannelse under ligamentet. Beinskanning med technetium har størst diagnostisk verdi for denne patologien. Behandling: som for osteomyelitt, pluss sengeleie, bruk av korsett eller gips"jakke".

Tuberkulose i ryggraden

For tiden er denne sykdommen ganske sjelden i Vest-Europa. Unge mennesker rammes oftere. Det er smerter og begrensning av all bevegelse i ryggen. ESR er vanligvis forhøyet. I dette tilfellet kan det oppstå en abscess og kompresjon av ryggmargen. Mellomvirvelskivene påvirkes isolert eller med involvering av virvellegemene på både høyre og venstre side, vanligvis påvirkes den fremre kanten av virvelen først. Røntgenbilder viser en innsnevring av de berørte skivene og lokal osteoporose i ryggvirvlene, senere oppdages beinødeleggelse, som deretter fører til et kileformet brudd i virvelen. Hvis brystryggen er påvirket, kan paraspinale (paravertebrale) abscesser være synlige på røntgenbildet, og kyfose oppdages også under undersøkelse av pasienten. Ved skade på nedre thorax- eller lumbalregioner kan det dannes abscesser på sidene av lumbalmuskelen (psoas-abscess) eller i iliac fossa. Behandling: anti-tuberkulose cellegift med samtidig drenering av abscessen.

Prolaps (fremspring) av skiven i sentral retning

Behovet for øyeblikkelig nevrokirurgisk inngrep bør vurderes ved bilateral isjias, perineal- eller salbedøvelse, og nedsatt tarmbevegelse og blærefunksjon.

Hastig dekompresjon er nødvendig for å forhindre lammelse av begge bena.

Medikamentell behandling av ryggsmerter bør kombineres, med tanke på bidraget fra nociseptive, nevropatiske og psykogene komponenter. Med andre ord er det av største betydning ikke bare å vurdere strukturelle endringer i ryggsøylen, men også å identifisere de viktigste patofysiologiske mekanismene for smerte. Rent praktisk er det tilrådelig å vurdere strategier for differensiert farmakoterapi avhengig av strukturelle endringer, smertepatofysiologi, mekanismer og mål for legemidlets virkning og metoder for deres bruk.

Medikamentell behandlingsstrategi avhengig av strukturelle endringer

• Det er nødvendig å avklare om nevropatisk smerte skyldes forbigående kompresjon av roten og hevelse, som manifesterer seg som periodisk smerte, eller konstant kompresjon. Ved forbigående kompresjon anbefales det å foreskrive lokalbedøvelse (lidokainplater), et opioid smertestillende middel og NSAIDs. Ved konstant kompresjon av nerveroten er lidokainplater, trisykliske antidepressiva og antikonvulsiva mest effektive.
• NSAIDs er effektive ved betennelse i vevet rundt mellomvirvelskiven og ved fasettsyndrom. Samtidig er NSAIDs ineffektive ved betennelse i de indre delene av mellomvirvelskiven, siden de praktisk talt ikke trenger inn i disse delene fra blodet (det er viktig å huske at det ikke er noen blodkar i mellomvirvelskiven, så vel som i annet bruskvev). I dette tilfellet kan det beste valget være et opioid smertestillende middel som påvirker de sentrale smertemekanismene. Ved ryggvirvelfrakturer eller under rekonvalesensprosesser etter kirurgiske operasjoner er det uønsket å foreskrive NSAIDs, siden de hemmer dannelsen av beinvev.

Medikamentell behandlingsstrategi basert på smertepatofysiologi

Analyse av patofysiologiske mekanismer muliggjør mer presist valg av medisiner.

• Hvis det er en åpenbar inflammatorisk komponent, bør NSAIDs anbefales. Ved allodyni er lidokainplaster, antikonvulsiva og antidepressiva indisert. De samme medisinene kan foreskrives for sympatisk smerte.
• Ved lokal muskelhypertonisitet er muskelavslappende midler effektive; ved myofascialt smertesyndrom er lokale injeksjoner av lokalbedøvelse i triggerpunkter effektive.
• Med konstant aktivering av NMDA-reseptorer forstyrres GABA-mediert hemming. GABA-erge legemidler kan derfor potensielt være effektive for å lindre smerter. Blant antikonvulsiva inkluderer slike legemidler topiramat og, til en viss grad, gabapentin. Denne gruppen kan også inkludere baclofen, som har en GABA-ergisk effekt på spinalnivå.

Medikamentell behandlingsstrategi basert på virkningsmekanismene for legemidlet

• NSAIDs og opioider er mer effektive ved perifere lesjoner fordi førstnevnte virker på kaskaden av proinflammatoriske reaksjoner, mens sistnevnte er i stand til å redusere frigjøringen av substans P.
• Som allerede nevnt kan antikonvulsiva være nyttige dersom nevrale strukturer utenfor den umiddelbare lesjonssonen er involvert. Opioider er mest aktive i de bakre hornene i ryggmargen, men det bør huskes at toleranse kan utvikles, mediert av aktivering av NMDA-reseptorer. For å forhindre utvikling av toleranse for opioider, kan trisykliske antidepressiva brukes i små doser, som delvis blokkerer NMDA-reseptorer.
• GABA-reseptoragonister kan anbefales ved økt angst og søvnforstyrrelser (benzodiazepiner, zolpidem). Depresjon og angst er konstante "følgesvenner" av kroniske smerter, og antidepressiva kan brukes for å lindre dem (sertralin, escitalopram, venlafaksin har den beste sikkerhetsprofilen).

Medikamentell behandlingsstrategi som vurderer ulike veier for medikamentadministrasjon

De fleste smertestillende medisiner administreres oralt. Dette er imidlertid ofte forbundet med risikoen for systemiske bivirkninger, inkludert bivirkninger fra sentralnervesystemet. I denne forbindelse har legemidler som påføres lokalt (for eksempel lidokainplaster) en fordel. En annen lovende metode er bruk av transdermale systemer med et opioid smertestillende middel (spesielt med fentanyl), som gir en langsom tilførsel av legemidlet over en lengre periode. Intramuskulær og intravenøs administrering av legemidler anbefales vanligvis for pasienter på sykehus. Noen ganger implanteres intratekale pumper for kontinuerlig infusjon av baclofen og/eller opioid smertestillende midler i små doser. Dette bidrar til å unngå uønskede bivirkninger, men selve pumpeimplantasjonen er en kirurgisk prosedyre og kan være ledsaget av komplikasjoner. Avslutningsvis bør det bemerkes at hovedprinsippet for medikamentell behandling av ryggsmerter for tiden er rasjonell polyfarmakoterapi. Det er ikke alltid mulig å lindre smerte med bare ett legemiddel. Ved forskrivning av medisiner er det viktig å opprettholde en balanse mellom deres effektivitet og risikoen for bivirkninger, og i kombinasjonsbehandling å ta hensyn til muligheten for deres interaksjon.