Brystsmerter

Hjertet, lungene, spiserøret og de store karene mottar alle afferent innervasjon fra samme thorakale ganglion. Smerteimpulser fra disse organene oppfattes oftest som brystsmerter, men fordi det er en dekussasjon av afferente nervefibre i dorsale ganglier, kan brystsmerter føles hvor som helst mellom den epigastriske regionen og halsgropen, inkludert armer og skuldre (som referert smerte).

Smerteimpulser fra brysthuleorganene kan forårsake ubehag beskrevet som trykk, oppblåsthet, brennende følelse, verking og noen ganger skarp smerte. Siden disse følelsene har en visceral basis, beskriver mange pasienter dem som smerte, selv om det er mer korrekt å tolke dem som ubehag.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsaker til brystsmerter

Mange medisinske tilstander er forbundet med ubehag eller smerter i brystet. Noen (som hjerteinfarkt, ustabil angina, disseksjon av thorax aortan, spenningspneumothorax, øsofagusruptur, lungeemboli) er umiddelbart livstruende. Noen medisinske tilstander (stabil angina, perikarditt, myokarditt, pneumothorax, lungebetennelse, pankreatitt, ulike brystsvulster) er potensielt livstruende. Andre tilstander (som gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), magesår, dysfagi, osteokondrose, brysttraume, galleveissykdom, herpes zoster) er ubehagelige, men vanligvis ufarlige.

Brystsmerter hos barn og unge voksne (under 30 år) er sjelden forårsaket av myokardiskemi, men hjerteinfarkt kan utvikle seg hos personer så unge som 20 år. Muskel-, skjelett- eller lungesykdommer er vanligere i denne aldersgruppen.

Brystsmerter er den vanligste grunnen til å ringe ambulanse. De viktigste hjerte- og karsykdommene som forårsaker alvorlige brystsmerter er:

• angina pectoris,
• hjerteinfarkt,
• aortadisseksjon,
• lungeemboli,
• perikarditt.

Et klassisk eksempel på smerte eller ubehag i brystet er angina ved anstrengelse. Ved «klassisk» angina ved anstrengelse oppstår smerte eller ubehag av trykkende eller klemmende natur bak brystbenet under fysisk aktivitet. Smerten ved angina ved anstrengelse forsvinner raskt etter endt belastning (etter stopp), som regel innen 2–3 minutter. Sjeldnere innen 5 minutter. Hvis du umiddelbart tar nitroglyserin under tungen, vil smerten forsvinne i løpet av 1,5–2 minutter. Smerten ved angina er forårsaket av myokardiskemi. Ved spontan angina oppstår smerte i hvile («hvileangina»), men smertens natur under typiske anfall er den samme som ved angina ved anstrengelse. I tillegg har de fleste pasienter med spontan angina samtidig angina ved anstrengelse. Isolert («ren») spontan angina er ekstremt sjelden. Ved spontan angina observeres i de fleste tilfeller en tydelig effekt av nitroglyserin. Ved brystsmerter som oppstår i hvile, har effekten av nitroglyserin en svært stor diagnostisk verdi, noe som indikerer at smerten er av iskemisk opprinnelse.

Ustabil angina og hjerteinfarkt kjennetegnes av mer intense smerteopplevelser, ledsaget av frykt og kraftig svetting. Ved hjerteinfarkt er smerten vanligvis ikke relatert til anstrengelse. I hvert fall forsvinner den ikke i hvile etter at anstrengelsen er opphørt. Varigheten av smerten under hjerteinfarkt kan nå flere timer eller til og med dager. Nitroglyserin eliminerer i de fleste tilfeller ikke smerte under hjerteinfarkt. Inntil en nøyaktig diagnose er stilt, brukes begrepet "akutt koronarsyndrom " om brystsmerter som tilsvarer ustabil angina eller hjerteinfarkt.

Ved aortadisseksjon er smerten vanligvis svært alvorlig, topper seg umiddelbart og stråler vanligvis ut til ryggen.

Brystsmerter ved massiv lungeemboli er ofte svært lik smerter ved hjerteinfarkt, men samtidig observeres nesten alltid alvorlig kortpustethet (økt respirasjonsfrekvens - takypné). Ved lungeinfarkt oppstår det etter 3-4 dager smerter på den ene siden av brystet av pleural natur (øker ved dyp pusting og hoste). Diagnosen lettes ved å ta hensyn til risikofaktorene for utvikling av lungeemboli og fravær av tegn på infarkt på EKG. Diagnosen avklares etter sykehusinnleggelse.

Perikarditt kjennetegnes av økt smerte ved dyp pusting, hoste, svelging og når man ligger på ryggen. Ofte stråler smerten ut til trapeziusmusklene. Smerten avtar når man bøyer seg forover eller ligger på magen.

De viktigste ekstrakardiale sykdommene som forårsaker brystsmerter inkluderer sykdommer i lungene, mage-tarmkanalen, ryggraden og brystveggen.

Ved sykdommer i lunger og pleura er smertene vanligvis på den ene siden, i de laterale delene av brystet, og øker ved pust, hoste og kroppsbevegelser. Sykdommer i spiserøret og magen forårsaker oftest følelser som halsbrann og svie, som er forbundet med matinntak og ofte øker i liggende stilling. I nødsituasjoner kan smertene være skarpe ("dolklignende"). Diagnosen lettes ved fravær av angina pectoris i sykehistorien, identifisering av en sammenheng med matinntak, smertelindring i sittende stilling og etter inntak av syrenøytraliserende midler. Smerter forårsaket av skade på ryggraden og brystveggen er karakterisert ved forekomst eller økning ved kroppsbevegelser, og smerte ved palpasjon.

Dermed avviker brystsmerter forårsaket av ekstrakardiale sykdommer nesten alltid betydelig fra smerteopplevelser ved det typiske forløpet av hjerte- og karsykdommer.

Mange opplever smerter i hjerteområdet av «nevrotisk» art (« nevrosirkulatorisk dystoni »). Nevrotisk smerte kjennes oftest til venstre i hjertets apex (i brystvorteområdet). I de fleste tilfeller kan man peke på smertens plassering med fingeren. Oftest observeres to typer nevrotisk smerte: skarp, kortvarig smerte av «gjennomtrengende» art som ikke lar deg puste inn, eller langvarig verkende smerte i hjerteområdet i flere timer eller nesten konstant. Nevrotisk smerte er ofte ledsaget av alvorlig kortpustethet og angst, helt opp til såkalte panikklidelser, og i disse tilfellene kan differensialdiagnose med akutt koronarsyndrom og andre nødsituasjoner være ganske vanskelig.

Dermed er det ganske enkelt å stille en diagnose for alle de listede akutte kardiologiske tilstandene ved typiske manifestasjoner av smertesyndrom. Brystsmerter forårsaket av ekstrakardial patologi, med et typisk klinisk bilde, skiller seg også alltid betydelig fra smerteopplevelser ved hjerte- og karsykdommer. Vanskeligheter oppstår ved atypiske eller helt atypiske manifestasjoner av både hjerte- og karsykdommer og ekstrakardiale sykdommer.

Etter sykehusinnleggelse og undersøkelse av pasienter med brystsmerter får 15–70 % diagnosen akutt koronarsyndrom, omtrent 1–2 % får diagnosen lungeemboli eller andre hjerte- og karsykdommer, og hos de resterende pasientene er årsaken til brystsmerter ekstrakardiale sykdommer.

[ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på brystsmerter

Symptomer som oppstår ved alvorlige sykdommer i brystorganene er ofte svært like, men noen ganger kan de differensieres.

• Uutholdelig smerte som stråler ut i nakken eller armen indikerer akutt myokardiskemi eller infarkt. Pasienter sammenligner ofte myokardiskemismerter med dyspepsi.
• Smerter forbundet med anstrengelse som forsvinner i hvile er karakteristisk for angina pectoris.
• Uutholdelige smerter som utstråler seg til ryggen indikerer disseksjon av thorakal aortan.
• En brennende smerte som stråler fra epigastriske områder til halsen, intensiveres når man ligger nede og lindres ved å ta syrenøytraliserende midler, er et tegn på GERD.
• Høy kroppstemperatur, frysninger og hoste indikerer lungebetennelse.
• Alvorlig dyspné oppstår ved lungeemboli og lungebetennelse.
• Smerte kan utløses av pust, bevegelse eller begge deler ved både alvorlige og milde sykdommer; disse utløserne er ikke spesifikke.
• Kortvarig (mindre enn 5 sekunder), skarp, intermitterende smerte er sjelden et tegn på alvorlig patologi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektiv undersøkelse

Symptomer som takykardi, bradykardi, takypné, hypotensjon eller tegn på sirkulasjonssvikt (f.eks. forvirring, cyanose, svetting) er uspesifikke, men deres tilstedeværelse øker sannsynligheten for at pasienten har en alvorlig sykdom.

Fravær av ledning av pustelyder på den ene siden er et tegn på pneumothorax; resonant perkusjonslyd og hevelse i halsvenene indikerer spenningspneumothorax. Økt kroppstemperatur og piping i pusten er symptomer på lungebetennelse. Feber er mulig ved lungeemboli, perikarditt, akutt hjerteinfarkt eller øsofagusruptur. Friksjonsgnissing i perikard indikerer perikarditt. Forekomsten av den fjerde hjertelyden (S4 ₎, sen systolisk bilyd av papillær muskeldysfunksjon, eller begge disse tegnene opptrer ved hjerteinfarkt. Lokale CNS-lesjoner, bilyd av aorta-insuffisiens, asymmetri i puls eller blodtrykk i armene er symptomer på disseksjon av thorakal aortan. Hevelse og ømhet i underekstremiteten indikerer dyp venetrombose og dermed mulig lungeemboli. Brystsmerter ved palpasjon forekommer hos 15 % av pasienter med akutt hjerteinfarkt; dette symptomet er ikke spesifikt for sykdommer i brystveggen.

Ytterligere forskningsmetoder

En minimumsvurdering av en pasient med brystsmerter inkluderer pulsoksymetri, EKG og røntgen av brystet. Voksne testes ofte for markører for hjerteinfarktskade. Resultatene av disse testene, kombinert med sykehistorie og fysisk undersøkelse, tillater en foreløpig diagnose. Blodprøver er ofte ikke tilgjengelige ved første undersøkelse. Individuelle normalverdier for markører for hjerteinfarktskade kan ikke brukes til å utelukke hjerteskade. Hvis myokardiskemi er sannsynlig, bør testene gjentas flere ganger, i tillegg til at det kan utføres et EKG, og stress-EKG og stressekkokardiografi.

Diagnostisk administrering av en sublingual nitroglyserintablett eller et flytende syrenøytraliserende middel skiller ikke pålitelig myokardiskemi fra GERD eller gastritt. Alle disse legemidlene kan redusere symptomene på begge sykdommene.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose av brystsmerter

Det er svært viktig å bestemme smertens plassering, varighet, art og intensitet, samt faktorene som fremkaller og lindrer den. Tidligere hjertesykdom, bruk av legemidler som kan forårsake koronararteriekspasmer (f.eks. kokain, fosfodiesterasehemmere), tilstedeværelse av risikofaktorer for koronar hjertesykdom eller lungeemboli (f.eks. smerter eller brudd i bena, tidligere immobilisering, reise, graviditet) er også viktige. Tilstedeværelse eller fravær av risikofaktorer for koronar hjertesykdom (som hypertensjon, hyperkolesterolemi, røyking, forverret familiehistorie) øker sannsynligheten for koronar hjertesykdom, men bidrar ikke til å avklare årsakene til akutte brystsmerter.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av brystsmerter

Behandling av brystsmerter utføres i samsvar med diagnosen. Dersom årsaken til brystsmerter ikke er fullt ut forstått, bør pasienten tas til sykehus for hjerteovervåking og en mer grundig undersøkelse. Symptomatisk kan opiater foreskrives (om nødvendig) inntil en diagnose er stilt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]