Bronkialastma - Oversikt over informasjon

Bronkial astma er en kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene som involverer celler (mastceller, eosinofiler, T-lymfocytter), mediatorer av allergi og betennelse. Hos predisponerte individer er den ledsaget av hyperreaktivitet og variabel obstruksjon av bronkiene. Dette manifesterer seg ved kvelningsanfall, piping i pusten, hoste eller pustevansker, spesielt om natten og/eller tidlig om morgenen.

Symptomer på astma inkluderer kortpustethet, tetthet i brystet og piping i pusten. Diagnosen stilles på grunnlag av sykehistorie, fysisk undersøkelse og lungefunksjonstester. Behandling av astma innebærer kontroll av triggere og medikamentell behandling, vanligvis inhalerte betaagonister og inhalerte glukokortikoider. Prognosen er god med behandling.

Denne definisjonen er i samsvar med hovedbestemmelsene i den felles rapporten fra National Heart, Lung, and Blood Institute (USA) og WHO «Bronchial Asthma. Global Strategy» (1993).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi av bronkial astma

Siden 1970-tallet har forekomsten av astma økt jevnt og trutt, og rammer for tiden omtrent 4 % til 7 % av verdens befolkning. Astma rammer omtrent 12 % til 17 millioner mennesker i USA. Mellom 1982 og 1992 økte forekomsten av astma fra 34,7 til 49,4 per 1000 personer. Andelen er høyere blant personer under 18 år (6,1 %) enn blant de i alderen 18 til 64 år (4,1 %), og er høyere hos menn før og etter puberteten. Astma er også vanligere blant byboere og blant svarte og noen latinamerikanere. Dødeligheten av astma har også økt, med omtrent 5000 astmadødsfall i USA hvert år. Dødeligheten er fem ganger høyere blant svarte enn blant kaukasiere. Astma er den viktigste årsaken til sykehusinnleggelse hos barn og den vanligste kroniske sykdommen som fører til fravær fra barneskolen. I 2002 var de totale kostnadene for behandling av astma 14 milliarder dollar.

Det er en jevn økning i antall personer som lider av bronkial astma over hele verden, noe som er spesielt karakteristisk for økonomisk utviklede land.

Mer enn 100 millioner mennesker verden over lider av bronkial astma. Forekomsten av bronkial astma varierer fra 3 til 8 %. Forekomsten er spesielt høy i New Zealand og Australia. I vesteuropeiske land er forekomsten av bronkial astma 5 %.

Omtrent 30 % av pasienter med bronkial astma tyr sjelden til bruk av astmamedisiner, ytterligere 30 % bruker dem regelmessig, 20–25 % lider av en alvorlig form for sykdommen og er tvunget til å ty til å ta flere astmamedisiner, 8–10 % lider av en invalidiserende form for sykdommen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsaker til bronkial astma

Bronkial astma er en multifaktoriell sykdom, utviklingen avhenger av samspillet mellom flere genetiske og miljømessige faktorer.

Genetiske faktorer som er ansvarlige for predisposisjonen for utvikling av bronkial astma inkluderer gener for T-hjelperceller type 2 (TH) og deres cytokiner (IL-4, -5, -9 og -13) og det nylig oppdagede ADAM33-genet, som kan stimulere proliferasjon av glatt muskulatur i luftveiene og fibroblastceller eller regulere cytokinproduksjon.

Betydningen av husholdningsfaktorer (støvmidd, kakerlakker, kjæledyr) og andre miljøallergener (pollen) i utviklingen av sykdommen hos eldre barn og voksne er bevist. Kontakt med bakteriell endotoksin i tidlig barndom kan forårsake dannelse av toleranse og beskyttelsesmekanismer. Luftforurensning er ikke direkte forbundet med utviklingen av sykdommen, selv om denne faktoren kan forårsake forverring av sykdommen. Et kosthold med lite vitamin C og E og omega-3-fettsyrer er assosiert med bronkial astma, i likhet med fedme. Astma er også assosiert med perinatale faktorer, som ung mors alder, dårlig ernæring hos mor, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og kunstig mating. Rollen til eksponering for sigarettrøyk i barndommen er kontroversiell, med noen studier som viser en provoserende rolle og andre en beskyttende effekt.

Innendørs eksponering for nitrogenoksid og flyktige organiske forbindelser er involvert i utviklingen av reaktivt luftveisdysfunksjonssyndrom (RADS), et syndrom med vedvarende reversibel luftveisobstruksjon hos personer uten astmahistorie. Hvorvidt RADS er et separat syndrom fra astma eller en form for yrkesrelatert astma er kontroversielt, men begge tilstandene har mange likheter (f.eks. piping i brystet, kortpustethet, hoste) og responderer på glukokortikoider.

[ 12 ], [ 13 ]

Patogenesen av bronkial astma

Genetiske og miljømessige faktorer kan samhandle for å bestemme balansen mellom T-hjelper type 1 (TH1) og 2 (TH2) celler. Eksperter mener at barn er født med en predisposisjon for proallergiske og proinflammatoriske TH-immunresponser, som er preget av vekst og aktivering av eosinofiler og produksjon av IgE, men eksponering for bakterielle og virusinfeksjoner og endotoksiner i tidlig alder forskyver immunforsvaret mot TH-responser, noe som undertrykker TH-celler og induserer toleranse. Utviklede land har en tendens til å ha mindre familier, færre barn per familie, nesten perfekt rene hjem og tidlig vaksinasjon og antibiotikabehandling av barn. Alt dette forhindrer at barn blir utsatt for miljøfaktorer som undertrykker TH-immunresponser og induserer toleranse, noe som delvis kan forklare den kontinuerlige økningen i forekomsten av bronkial astma i utviklede land (hygienehypotesen).

Hos pasienter med astma danner disse TH-cellene og andre celletyper, spesielt eosinofiler og mastceller, men også andre CD4+-cellesubtyper og nøytrofiler, omfattende inflammatoriske infiltrater i luftveisepitelet og bronkial glatt muskulatur, noe som fører til avskalling, subepitelial fibrose og glatt muskelhypertrofi. Glatt muskelhypertrofi innsnevrer luftveiene og øker reaktiviteten mot allergener, infeksjoner, irritanter, parasympatisk stimulering (som forårsaker frigjøring av proinflammatoriske nevropeptider som substans P, nevrokinin A og kalsitoningenrelatert peptid) og andre utløsere av bronkokonstriksjon. Et ytterligere bidrag til økt luftveisreaktivitet kommer av tap av bronkospasmehemmere (epitelialavledet avslappende faktor, prostaglandin E) og andre stoffer som metaboliserer endogene bronkokonstriktorer (endopeptidaser) på grunn av epitelial avskalling og slimhinneødem. Slimdannelse og perifer blodeosinofili er ytterligere klassiske tegn på astma som kan være sekundære manifestasjoner av luftveisbetennelse.

Vanlige utløsere for astmaanfall inkluderer yrkesrelaterte og miljømessige allergener; infeksjoner (respiratorisk syncytialvirus og parainfluensavirus hos små barn, akutte luftveisinfeksjoner og lungebetennelse hos eldre barn og voksne); trening, spesielt i kalde, tørre miljøer; inhalerte irritanter (luftforurensning); og angst, sinne og agitasjon. Aspirin er en utløser hos 30 % av eldre eller mer alvorlige astmatikere, vanligvis assosiert med nesepolypper og bihuletetthet. Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) har nylig blitt anerkjent som en vanlig utløser for astma, muligens på grunn av bronkospasme forårsaket av refluks eller mikroaspirasjon av surt mageinnhold. Allergisk rhinitt er ofte assosiert med astma; det er uklart om disse to sykdommene er forskjellige manifestasjoner av den samme allergiske prosessen, eller om rhinitt er en separat utløser for bronkial astma.

Ved tilstedeværelse av triggere forårsaker de patofysiologiske endringene som er karakteristiske for astma, reversibel luftveisobstruksjon og ujevn lungeventilasjon. Relativ perfusjon overstiger relativ ventilasjon i obstruerte områder, noe som resulterer i en reduksjon i alveolært O2-trykk og en økning i alveolært CO2-trykk. De fleste pasienter kan kompensere for denne tilstanden ved hyperventilering, og dermed holde Pa-CO2 under normale nivåer. Ved alvorlige eksaserbasjoner forårsaker imidlertid diffus bronkospasme alvorlig gassutvekslingsforstyrrelse, og respirasjonsmusklene klarer ikke å skape respirasjonsinnsats og gi økt respirasjonsarbeid. Samtidig øker hypoksemi og muskelspenning, og PaCO2 øker. Resultatet kan være respiratorisk og metabolsk acidose, som, hvis den ikke behandles, kan føre til hjerte- og respirasjonsstans.

Avhengig av symptomene klassifiseres bronkial astma i fire kategorier (etter alvorlighetsgrad): mild intermitterende, mild vedvarende, moderat vedvarende og alvorlig vedvarende.

Den inflammatoriske prosessen i bronkiene fører til 4 former for bronkial obstruksjon:

• akutt krampe i glatte muskler i bronkiene;
• subakutt ødem i bronkialslimhinnen;
• kronisk dannelse av viskøse bronkiale sekresjoner;
• irreversibel sklerotisk prosess i bronkiene.

På den IV nasjonale russiske kongressen om luftveissykdommer (Moskva, 1994) ble følgende definisjon av bronkial astma vedtatt.

Bronkial astma er en uavhengig sykdom basert på kronisk betennelse i luftveiene, ledsaget av endringer i bronkienes følsomhet og reaktivitet, og manifestert av et kvelningsanfall, astmatisk status eller, i fravær av slikt, symptomer på pustevansker (paroksysmal hoste, fjern piping i brystet og kortpustethet), reversibel bronkial obstruksjon mot en bakgrunn av en arvelig predisposisjon for allergiske sykdommer utenfor lungene, tegn på allergi, blodeosinofili og/eller sputumeosinofili.

Symptomer på bronkial astma

Mellom eksaserbasjoner er pasienter med mild intermitterende eller mild vedvarende astma vanligvis asymptomatiske. Pasienter med mer alvorlig astma eller eksaserbasjoner opplever kortpustethet, tetthet i brystet, hørbar piping i pusten og hoste; hoste kan være det eneste symptomet hos noen pasienter (hostevariantastma). Symptomene kan ha en døgnrytme og forverres under søvn, ofte rundt klokken 04.00. Mange pasienter med mer alvorlig astma våkner om natten (nattlig astma).

Symptomer på astma inkluderer piping i pusten, pulsus paradoxus (et fall i systolisk blodtrykk > 10 mm Hg under inspirasjon), takypné, takykardi og synlig inspirasjonsanstrengelse (bruk av cervikale og suprasternale [tilbehørs] muskler, oppreist sittestilling, tilbaketrukne lepper, manglende evne til å snakke). Ekspirasjonsfasen av pusten er langvarig, med et inspirasjons-/ekspirasjonsforhold på minst 1:3. Stridor kan være tilstede i begge faser eller bare ved ekspirasjon. En pasient med alvorlig bronkospasme har kanskje ingen hørbar piping i pusten på grunn av markant begrenset luftstrøm.

En pasient med alvorlig eksaserbasjon og forestående respirasjonssvikt har vanligvis en kombinasjon av endret bevissthetstilstand, cyanose, pulsus paradoksus større enn 15 mmHg, O2-metning (O2-metning) mindre enn 90 %, PaCO2 > 45 mmHg (ved havnivå) og pulmonal hyperinflasjon. Røntgen av thorax kan i sjeldne tilfeller avsløre pneumothorax eller pneumomediastinum.

Astmasymptomene forsvinner mellom akutte astmaanfall, selv om en myk stridor kan høres under forsert utpust, etter trening og i hvile hos noen asymptomatiske pasienter. Økt lungeluftighet kan endre brystveggen hos pasienter med langvarig ukontrollert astma, noe som forårsaker et tønneformet bryst.

Alle symptomer på bronkial astma er uspesifikke, reversible med rettidig behandling og utvikler seg vanligvis når de utsettes for en eller flere utløsere.

For riktig valg av behandlingstiltak for bronkial astma er den etiologiske klassifiseringen av sykdommen og graden av bronkial obstruksjon (alvorlighetsgraden av sykdommen) av stor betydning.

Den moderne etiologiske klassifiseringen av bronkial astma gir mulighet for identifisering av eksogene, endogene og blandede former.

Eksogen (atopisk) bronkial astma er en form for sykdommen forårsaket av kjente eksogene (eksterne) etiologiske faktorer (ikke-smittsomme allergener). Slike faktorer kan være:

• husholdningsallergener (husstøvmidd; husdyrallergener; kakerlakker; gnagere - mus, rotter; mugg og gjærsopp);
• pollenallergener (ugress - timotei, svingel; trær - bjørk, or, hassel osv.; ugress - malurt, quinoa; ambrosia osv.);
• legemiddelallergener (antibiotika, enzymer, immunglobuliner, serum, vaksiner);
• matallergener og tilsetningsstoffer i mat;
• profesjonelle allergener (hvetemelstøv, skjell fra sommerfuglkropper og vinger i silkeindustrien, kaffebønnestøv, platinasalter i metallindustrien, epidermale allergener i husdyrhold).

Hovedmekanismen for utvikling av denne astmaen er en umiddelbar immunologisk reaksjon mediert av spesifikk IgE. Denne reaksjonen utvikler seg som et resultat av interaksjon mellom et allergen (antigen) og spesifikke antistoffer av IgE-klassen; hovedsakelig festet på submukøse mastceller i luftveiene og basofiler som sirkulerer i blodet. Interaksjon mellom antigenet og IgE på overflaten av disse cellene fører til degranulering med frigjøring av biologisk aktive mediatorer som forårsaker bronkospasme, ødem i bronkialslimhinnen, hypersekresjon av slim og betennelse (histamin, leukotriener, proinflammatoriske prostaglandiner, blodplateaktiverende faktor, etc.).

Identifisering av en etiologisk ekstern faktor hos pasienter med eksogen bronkial astma muliggjør vellykket målrettet behandling: allergeneliminering eller spesifikk desensibilisering.

Endogen (ikke-atopisk) bronkial astma er en form for sykdommen som ikke er basert på allergisk sensibilisering og ikke er assosiert med virkningen av et kjent eksogent allergen. Følgende kan fungere som etiologiske faktorer for bronkial astma:

• forstyrrelser i arakidonsyremetabolismen ("aspirin" astma);
• endokrine lidelser;
• nevropsykiatriske lidelser;
• forstyrrelser i reseptorbalansen og elektrolytthomeostasen i luftveiene;
• fysisk aktivitet.

Blandet bronkial astma er en form for sykdommen som kombinerer tegnene på eksogene (atopiske) og endogene (ikke-atopiske) former.

Diagnose av bronkial astma

Diagnosen astma stilles basert på pasientens sykehistorie og fysiske undersøkelse, og bekreftes av lungefunksjonstester. Det er også viktig å identifisere den underliggende årsaken og utelukke tilstander som også forårsaker piping i pusten.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Lungefunksjonstester

Pasienter med mistanke om astma bør ta lungefunksjonstester for å bekrefte og kvantifisere alvorlighetsgraden og reversibiliteten av luftveisobstruksjon. Lungefunksjonstester er innsatsavhengige og krever nøye pasientopplæring før testing. Hvis mulig, bør bronkodilatatorer seponeres før testing: 6 timer for korttidsvirkende betaagonister som salbutamol; 8 timer for ipratropiumbromid; 12 til 36 timer for teofyllin; 24 timer for langtidsvirkende betaagonister som salmeterol og formoterol; og 48 timer for tiotropium.

Spirometri bør utføres før og etter inhalasjon av en korttidsvirkende bronkodilatator. Manifestasjoner av luftstrømobstruksjon før inhalasjon av bronkodilatator inkluderer redusert forsert ekspiratorisk volum i det første sekundet (FEV1) og et redusert forhold mellom FEV1 og forsert vitalkapasitet (FEV1/FVC1). FVC1 kan også være redusert. Målinger av lungevolum kan vise en økning i restvolum og/eller funksjonell restkapasitet på grunn av luftfangst. En økning i FEV1 på mer enn 12 % eller mer enn 0,2 l som respons på en bronkodilatator bekrefter reversibel luftstrømobstruksjon, selv om bronkodilatatorbehandling ikke bør seponeres hvis denne effekten er fraværende. Spirometri bør utføres minst årlig for å overvåke sykdomsforløpet hos pasienter diagnostisert med astma.

Flyt-volum-løkker bør også undersøkes for å diagnostisere eller utelukke stemmebåndsdysfunksjon, som er en vanlig årsak til obstruksjon av øvre luftveier i likhet med astma.

Provoserende testing med inhalert metakolinklorid (eller med alternative stimuli som inhalert histamin, adenosin, bradykinin eller trening) for å indusere bronkospasme er indisert når astma mistenkes med normal spirometri og flow-volum-studier, hostevariantastma mistenkes, og det ikke foreligger kontraindikasjoner. Kontraindikasjoner inkluderer FEV1 <1 L eller <50 %, nylig akutt hjerteinfarkt (AMI) eller hjerneslag, og alvorlig hypertensjon (systolisk blodtrykk >200 mmHg; diastolisk blodtrykk >100 mmHg). En reduksjon i FEV1 >20 % bekrefter diagnosen astma. FEV1 kan imidlertid også synke som respons på disse legemidlene ved andre sykdommer som KOLS.

Andre tester

I noen situasjoner kan andre tester være nyttige.

En karbonmonoksiddiffusjonskapasitetstest (DLC0) kan bidra til å skille astma fra KOLS. Volumene er normale eller økte ved astma og vanligvis reduserte ved KOLS, spesielt ved utvikling av emfysem.

Røntgen av thorax kan bidra til å utelukke underliggende årsaker til astma eller alternative diagnoser som hjertesvikt eller lungebetennelse. Røntgen av thorax ved astma er vanligvis normalt, men kan vise økt luftighet eller segmental atelektase, noe som tyder på obstruksjon av bronkial slim. Infiltrater, spesielt de som kommer og går og som er assosiert med sentral bronkiektasi, tyder på allergisk bronkopulmonal aspergillose.

Allergitesting er indisert for alle barn med en historie som tyder på allergiske triggere (siden alle barn potensielt responderer på immunterapi). Denne testingen bør også vurderes for voksne med en historie med symptomlindring ved allergenopphør og for de som vurderer behandling med anti-IgE-antistoff. Hudtesting og måling av allergenspesifikk IgE ved radioallergosorbenttesting (PACT) kan identifisere spesifikke allergiske triggere. Forhøyede eosinofiler i blodet (>400 celler/μL) og uspesifikk IgE (>150 IE) tyder på, men er ikke diagnostiske for allergisk astma fordi de kan være forhøyet under en rekke tilstander.

Eosinofiltesting i sputum utføres ikke rutinemessig; tilstedeværelsen av et stort antall eosinofiler tyder på astma, men testen er verken sensitiv eller spesifikk.

Det anbefales å måle peak expiratory flow rate (PEF) med rimelige bærbare peak flow meters for hjemmeovervåking av sykdommens alvorlighetsgrad og pågående behandling.

Vurdering av eksaserbasjoner

Pasienter med diagnostisert forverret astma bør ha pulsoksymetri og enten PEF- eller FEV1-måling. Alle tre målene kvantifiserer alvorlighetsgraden av forverringen og dokumenterer responsen på behandling. PEF-verdier tolkes i lys av pasientens individuelle beste, som kan variere mye blant like godt kontrollerte pasienter. En reduksjon på 15 % til 20 % fra denne baseline-verdien indikerer en betydelig forverring. Når baseline-verdiene er ukjente, kan gjennomsnittlige predikerte verdier gi en viss indikasjon på luftstrømbegrensning, men ikke graden av forverring av pasientens tilstand.

Røntgen av thorax er ikke nødvendig ved de fleste eksaserbasjoner, men bør utføres hos pasienter med symptomer som tyder på lungebetennelse eller pneumothorax.

Arterielle blodgasser bør tas hos pasienter med alvorlig respiratorisk distresssyndrom eller tegn og symptomer på forestående respirasjonssvikt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av bronkial astma

Behandling av astma, både kronisk og akutt, inkluderer kontroll av triggere, farmakoterapi tilpasset sykdommens alvorlighetsgrad, overvåking av respons på behandling og sykdomsprogresjon, og pasientopplæring for å forbedre egenbehandling av sykdommen. Målene med behandlingen er å forhindre forverring og kroniske symptomer, inkludert nattlige oppvåkninger; minimere behovet for innleggelser på intensivavdelingen; opprettholde baseline lungefunksjon og pasientaktivitet; og forhindre bivirkninger av behandlingen.

Kontrollerende utløsende faktorer

Utløsende faktorer kan kontrolleres hos noen pasienter ved å bruke syntetiske fiberputer og ugjennomtrengelige madrasstrekk, og ved ofte å vaske sengetøy og laken i varmt vann. Polstrede møbler, kosedyr, tepper og kjæledyr bør fjernes (støvmidd, dyreflass), og avfuktere bør brukes i kjellere og andre dårlig ventilerte, fuktige områder (mugg). Våtrengjøring av hjem reduserer støvmiddallergener. Det faktum at disse utløsende faktorene er vanskelige å kontrollere i urbane miljøer, reduserer ikke viktigheten av disse tiltakene; eliminering av kakerlakkekskrementer ved husrengjøring og utryddelse er spesielt viktig. Støvsugere og høyeffektive partikkelluftfiltre (HEPA) kan redusere symptomer, men effekten av dem på lungefunksjon og medisinbehov er ikke bevist. Sulfittfølsomme pasienter bør unngå rødvin. Ikke-allergifremkallende utløsere som sigarettrøyk, sterke dufter, irriterende gasser, kalde temperaturer, høy luftfuktighet og trening bør også unngås eller kontrolleres hvis mulig. Pasienter med aspirinindusert astma kan bruke paracetamol, kolintrisalisylat eller cyklooksygenase (COX-2)-hemmere i stedet for ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs). Astma er en relativ kontraindikasjon for bruk av ikke-selektive betablokkere, inkludert topiske preparater, men det er usannsynlig at kardioselektive midler (f.eks. metoprolol, atenolol) har noen bivirkninger.

Av stor betydning i behandlingen av bronkial astma er eliminering av utløsende faktorer som forårsaker forverring av sykdommen. Disse inkluderer:

• langvarig eksponering for årsaksfaktorer (allergener eller yrkesrelaterte faktorer) som pasientens luftveier allerede er sensibilisert for;
• fysisk aktivitet;
• overdreven emosjonell stress;
• påvirkningen av kald luft og værendringer;
• luftforurensning (tobakksrøyk, trerøyk, aerosoler, luftforurensende stoffer osv.);
• luftveisinfeksjon;
• noen medisinske stoffer.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Medikamentell behandling av bronkial astma

De viktigste legemiddelklassene som vanligvis brukes i behandling av stabil astma og forverring av astma inkluderer bronkodilatatorer (beta2-agonister, antikolinergika), glukokortikoider, mastcellestabilisatorer, leukotrienmodifikatorer og metylxantiner. Legemidler i disse klassene inhaleres eller tas oralt; inhalerte legemidler kommer i aerosol- og pulverform. Bruk av aerosolformer med en spacer eller et holdekammer letter tilførsel av legemiddel til luftveiene i stedet for til munnen eller svelget; pasienter bør instrueres til å vaske og tørke holdekammeret etter hver bruk for å forhindre bakteriell kontaminering. I tillegg krever bruk av aerosolformer koordinering mellom inhalasjon og aktivering av inhalatoren (medisineringsenheten) og inhalasjon; pulverformer reduserer behovet for koordinering fordi legemidlet bare leveres når pasienten inhalerer. I tillegg reduserer pulverformer utslipp av fluorkarbondrivmidler til miljøet.

Betaagonister (beta-adrenerge midler) avslapper glatte bronkialmuskulatur, hemmer degranulering av mastceller og frigjøring av histamin, reduserer kapillærpermeabilitet og forbedrer renseevnen til det cilierte epitelet; betaagonister er korttidsvirkende og langtidsvirkende. Korttidsvirkende betaagonister (f.eks. salbutamol) inhaleres 2–8 ganger etter behov og er det foretrukne legemidlet for å lindre akutt bronkospasme og forebygge treningsindusert bronkospasme. Effekten deres inntreffer i løpet av minutter og varer opptil 6–8 timer, avhengig av det spesifikke legemidlet. Langtidsvirkende legemidler, som inhaleres før leggetid eller 2 ganger daglig og hvis aktivitet varer i 12 timer, brukes ved moderat til alvorlig astma, samt ved mild astma som forårsaker nattlige oppvåkninger. Langtidsvirkende betaagonister virker også synergistisk med inhalerte glukokortikoider og tillater bruk av lavere doser glukokortikoider. Orale betaagonister har mer systemiske bivirkninger og bør generelt unngås. Takykardi og tremor er de vanligste akutte bivirkningene av inhalerte betaagonister og er doserelaterte. Hypokalemi er sjelden og bare mild. Sikkerheten ved regelmessig langvarig bruk av betaagonister er kontroversiell; kronisk, muligens overdreven, bruk har vært assosiert med økt dødelighet, men det er uklart om dette er en bivirkning av legemidlene eller om regelmessig bruk gjenspeiler utilstrekkelig sykdomskontroll med andre legemidler. Å ta en eller flere pakninger per måned tyder på utilstrekkelig sykdomskontroll og behovet for å starte eller intensivere annen behandling.

Antikolinergika avslapper glatt muskulatur i bronkiene gjennom kompetitiv hemming av muskariniske (M3) kolinerge reseptorer. Ipratropiumbromid har minimal effekt når det brukes alene ved astma, men kan ha additive effekter når det brukes sammen med korttidsvirkende beta-agonister. Bivirkninger inkluderer pupillutvidelse, synsforstyrrelser og xerostomi. Tiotropium er en 24-timers inhalert medisin som ikke har blitt godt studert ved astma.

Glukokortikoider hemmer luftveisbetennelse, reverserer beta-reseptorsuppresjon, blokkerer leukotriensyntese og hemmer cytokinproduksjon og proteinadhesinaktivering. De blokkerer den sene responsen (men ikke den tidlige responsen) på inhalerte allergener. Glukokortikoider administreres oralt, intravenøst og ved inhalasjon. Ved akutt astma avbryter tidlig bruk av systemiske glukokortikoider ofte eksaserbasjonen, reduserer behovet for sykehusinnleggelse, forhindrer tilbakefall og akselererer rekonvalesensen. Orale og intravenøse veier er like effektive. Inhalerte glukokortikoider har ingen rolle ved akutte eksaserbasjoner, men er indisert for langsiktig undertrykkelse, kontroll og undertrykkelse av betennelse og symptomer. De reduserer behovet for orale glukokortikoider betydelig og regnes som sykdomsmodifiserende midler fordi de bremser eller stopper nedgangen i lungefunksjonen. Uønskede lokale effekter av inhalerte glukokortikoider inkluderer dysfoni og oral candidiasis, som kan forebygges eller minimeres av pasienten ved å bruke en spacer og/eller skylle med vann etter inhalasjon av glukokortikoiden. Alle systemiske effekter er doseavhengige, kan oppstå ved oral eller inhalert bruk, og forekommer hovedsakelig ved inhalerte doser større enn 800 mcg/dag. Bivirkninger av glukokortikoider inkluderer undertrykkelse av hypofyse-binyre-aksen, osteoporose, grå stær, hudatrofi, hyperfagi og mild vektøkning. Det er ikke kjent med sikkerhet om inhalerte glukokortikoider hemmer vekst hos barn: de fleste barn oppnår forventet voksenhøyde. Asymptomatisk tuberkulose (TB) kan reaktiveres ved systemisk bruk av glukokortikoider.

Mastcellestabilisatorer hemmer histaminfrigjøring fra mastceller, reduserer hyperreaktivitet i luftveiene og blokkerer tidlige og sene reaksjoner på allergener. De gis som profylaktiske inhalasjoner til pasienter med allergisk astma og treningsindusert astma; de er imidlertid ineffektive når symptomene utvikler seg. Mastcellestabilisatorer er de sikreste av alle antiastmatiske legemidler, men de minst effektive.

Leukotrienmodifikatorer tas oralt og kan brukes til langsiktig kontroll og forebygging av symptomer hos pasienter med mild til alvorlig vedvarende astma. Den viktigste bivirkningen er en økning i leverenzymer; svært sjelden utvikler pasienter et klinisk syndrom som ligner Churg-Strauss syndrom.

Metylxantiner slapper av glatt muskulatur i bronkiene (sannsynligvis ved ikke-selektiv fosfodiesterasehemming) og kan forbedre kontraktiliteten i hjertemusklene og diafragmaet gjennom ukjente mekanismer. Metylxantiner hemmer sannsynligvis intracellulær Ca2+-frigjøring, reduserer kapillærpermeabilitet i luftveisslimhinnen og hemmer den sene responsen på allergener. De reduserer eosinofilinfiltrasjon av bronkialslimhinnen og T-lymfocyttinfiltrasjon av epitelet. Metylxantiner brukes til langtidskontroll som et supplement til beta-agonister; teofyllin med forlenget frigivelse er nyttig i behandlingen av nattlig astma. Legemidlene er i ferd med å bli utgått på grunn av en høyere forekomst av bivirkninger og interaksjoner sammenlignet med andre legemidler. Bivirkninger inkluderer hodepine, oppkast, hjertearytmier og anfall. Metylxantiner har en smal terapeutisk indeks; Mange legemidler (alle legemidler som metaboliseres via cytokrom P450-signalveien, f.eks. makrolidantibiotika) og tilstander (f.eks. feber, leversykdom, hjertesvikt) endrer metylxantinmetabolisme og -eliminasjon. Serumnivåene av teofyllin bør overvåkes regelmessig og opprettholdes mellom 5 og 15 μg/ml (28 og 83 μmol/l).

Andre legemidler brukes sjelden under visse omstendigheter. Immunterapi kan være indisert når symptomene er forårsaket av allergi, som antydet av sykehistorien og bekreftet av allergitesting. Immunterapi er mer effektiv hos barn enn hos voksne. Hvis symptomene ikke lindres betydelig innen 24 måneder, stoppes behandlingen. Hvis symptomene lindres, bør behandlingen fortsette i 3 år eller mer, selv om den optimale varigheten er ukjent. Dosebegrensende glukokortikoidmidler brukes noen ganger for å redusere avhengigheten av høydose orale glukokortikoider. Alle har betydelig toksisitet. Lavdose metotreksat (5 til 15 mg ukentlig) kan gi en liten økning i FEV1 og en beskjeden reduksjon (3,3 mg/dag) i den daglige orale glukokortikoiddosen. Gull og ciklosporin er også moderat effektive, men toksisitet og behovet for overvåking begrenser bruken av dem. Omalizumab er et anti-IgE-antistoff utviklet for bruk hos pasienter med alvorlig allergisk astma med forhøyede IgE-nivåer. Det reduserer behovet for orale glukokortikoider og forbedrer symptomene. Dosen bestemmes av kroppsvekt og IgE-nivåer i henhold til en spesifikk plan; legemidlet administreres subkutant hver 2. uke. Andre legemidler for kontroll av kronisk astma inkluderer inhalert lidokain, inhalert heparin, kolkisin og høydose intravenøs immunglobulin. Bruken av disse legemidlene støttes av begrensede data, og deres effekt er ikke bevist; derfor kan ingen av dem ennå anbefales for klinisk bruk.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Overvåking av responsen på behandling av bronkial astma

Peak expiratory flow (PEF), en måling av luftstrøm og luftstrømobstruksjon, bidrar til å definere alvorlighetsgraden av astmaforverringer ved å dokumentere responsen på behandling og overvåke trender i sykdommens alvorlighetsgrad i virkelige situasjoner gjennom pasientdagbøker. Hjemme-PEF-monitorering er spesielt nyttig for å overvåke sykdomsprogresjon og behandlingsrespons hos pasienter med moderat til alvorlig vedvarende astma. Når astmaen er asymptomatisk, er en enkelt PEF-måling om morgenen tilstrekkelig. Hvis pasientens PEF faller under 80 % av personlig beste, utføres to ganger daglig overvåking for å vurdere døgnrytmeendringer. Døgnrytmeendringer større enn 20 % indikerer ustabilitet i luftveiene og behov for en endring i behandlingsregimet.

Pasientopplæring

Viktigheten av pasientopplæring kan ikke overvurderes. Pasienter har det bedre hvis de vet mer om astma – hva som utløser et anfall, hvilke medisiner som skal brukes og når, riktig inhalasjonsteknikk, hvordan man bruker en spacer med en MDI, og viktigheten av tidlig bruk av glukokortikoider under eksaserbasjoner. Hver pasient bør ha en skriftlig handlingsplan for daglig behandling, spesielt for akutte anfall, basert på pasientens personlige beste PEF snarere enn gjennomsnittlige nivåer. En slik plan resulterer i best mulig astmakontroll, noe som øker etterlevelsen av behandlingen betraktelig. Eksaserbasjonsbehandling. Målet med astmaeksaserbasjonsbehandling er å redusere symptomer og gjenopprette pasientens personlige beste PEF. Pasienter bør læres opp til å selv administrere inhalert salbutamol eller lignende korttidsvirkende betaagonist under en eksaserbasjon og å måle PEF om nødvendig. Pasienter som føler seg bedre etter 2–4 inhalasjoner fra IDI, bør bruke inhalatoren opptil 3 ganger hvert 20. minutt i delte inhalasjoner, og de som har en PEF større enn 80 % av forventet kan behandle eksaserbasjonen hjemme. Pasienter som ikke responderer på legemidlet, har alvorlige symptomer eller har en PEF < 80 %, bør følge behandlingsalgoritmen som er bestemt av legen, eller oppsøke akuttmottaket for aggressiv behandling.

Inhalerte bronkodilatatorer (beta-agonister og antikolinergika) er hovedbehandlingen av astma på akuttmottaket. Hos voksne og eldre barn er salbutamol gitt via inhalator med spacer like effektivt som salbutamol gitt via forstøver. Forstøverbehandling foretrekkes hos yngre barn på grunn av vanskeligheter med å koordinere inhalatoren med spaceren. Nyere studier tyder på at responsen på bronkodilatatorer forbedres når forstøveren tilføres helium-oksygen (heliox) i stedet for kun oksygen. Subkutan adrenalin 1:1000 eller terbutalin er et alternativ hos barn. Terbutalin kan foretrekkes fremfor adrenalin på grunn av dets mindre uttalte kardiovaskulære effekter og lengre virkningsvarighet, men det produseres ikke lenger i store mengder og er dyrt.

Subkutan administrering av beta-agonister er teoretisk problematisk hos voksne på grunn av uønskede hjertestimulerende effekter. Imidlertid er klinisk tydelige bivirkninger få, og subkutan administrering kan være nyttig hos pasienter som er refraktære mot maksimal inhalasjonsbehandling eller som ikke klarer å respondere effektivt på forstøverbehandling (f.eks. med alvorlig hoste, dårlig ventilasjon eller manglende evne til å kommunisere). Forstøvet ipratropiumbromid kan brukes sammen med inhalert salbutamol hos pasienter som ikke responderer optimalt på salbutamol alene. Noen studier støtter bruk av høydose beta-agonist og ipratropiumbromid sammen som førstelinjebehandling, men det finnes ingen data om overlegenheten til kontinuerlig fremfor intermitterende inhalert beta-agonist. Teofyllins rolle i behandlingen er liten.

Systemiske glukokortikoider (prednisolon, metylprednisolon) bør gis ved alle tilfeller unntatt milde eksaserbasjoner, da de ikke er nødvendige hos pasienter hvis PEF normaliseres etter 1 eller 2 doser av en bronkodilatator. Intravenøs og oral administrering er like effektive. Intravenøs metylprednisolon kan gis hvis et intravenøst kateter er tilgjengelig, og pasienten kan deretter bytte til oral behandling etter behov eller når det passer. Dosereduksjon starter vanligvis etter 7 til 10 dager og bør fortsette i 2 til 3 uker.

Antibiotika foreskrives kun når sykehistorie, undersøkelse eller røntgenbilde av brystet tyder på en bakteriell infeksjon; de fleste infeksjoner som ligger til grunn for astmaforverringer er av viral opprinnelse, men mykoplasmer og iklamydia har nylig blitt identifisert i pasientpopulasjoner.

Oksygenbehandling er indisert når pasienter med astmaeksaserbasjon har SaO2 <90 % målt ved pulsoksymetri eller arteriell blodgassmåling. Oksygenbehandling gis via nesekanyle eller maske med en strømningshastighet eller konsentrasjon som er tilstrekkelig til å korrigere hypoksemi.

Hvis årsaken til forverring av bronkial astma er angst, er det viktigste å roe pasienten og innpode tillit til ham. Det finnes relative kontraindikasjoner for bruk av beroligende midler og morfin, da de er forbundet med økt dødelighet og behovet for kunstig ventilasjon av lungene.

Sykehusinnleggelse er vanligvis nødvendig dersom pasientens tilstand ikke har blitt bedre innen 4 timer. Kriteriene for sykehusinnleggelse kan variere, men absolutte indikasjoner inkluderer manglende bedring, økende svakhet, tilbakefall etter gjentatt beta-agonistbehandling og en signifikant reduksjon i PaO2 (< 50 mmHg) eller økning i PaCO2 (> 40 mmHg), noe som indikerer progresjon av respirasjonssvikt.

Pasienter som fortsetter å forverres til tross for intensiv behandling er kandidater for ikke-invasiv positivtrykksventilasjon, eller, hos alvorlig syke pasienter og de som ikke responderer på denne tilnærmingen, endotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon. Pasienter som trenger intubasjon responderer godt på sedasjon, men muskelavslappende midler bør unngås på grunn av mulige interaksjoner med glukokortikoider, som kan forårsake langvarig nevromuskulær svakhet.

Volumsyklende ventilasjon i assistert kontrollmodus brukes vanligvis da det gir konstant alveolær ventilasjon ved høy og variabel luftveismotstand. Ventilatoren bør stilles inn på en frekvens på 8–14 åndedrag/min med høy inspiratorisk strømningshastighet (> 60 L/min – 80 L/min) for å forlenge ekspirasjonen og minimere autoPEEP (positivt endeekspiratorisk trykk).

Initielle tidevolumer kan settes til området 10–12 ml/kg. Høye toppluftveistrykk kan vanligvis ignoreres fordi de skyldes høy luftveismotstand og inspirasjonsstrøm, og ikke gjenspeiler graden av lungedistensjon produsert av alveolært trykk. Hvis platåtrykket imidlertid overstiger 30–35 cm H2O, bør tidevolumene reduseres til 5–7 ml/kg for å begrense risikoen for pneumothorax. Et unntak er når redusert brystveggrespons (f.eks. fedme) eller abdominal (f.eks. ascites) kan bidra betydelig til det forhøyede trykket. Når reduserte tidevolumer er nødvendige, tolereres en moderat grad av hyperkapni, men hvis arteriell pH faller under 7,10, gis natriumbikarbonat sakte for å opprettholde pH mellom 7,20 og 7,25. Når luftveisobstruksjonen er redusert og arteriell PaCO3 og pH er normalisert, kan pasientene raskt avvennes fra ventilasjon.

Andre behandlinger har vist seg å være effektive ved astmaforverring, men de har ikke blitt godt studert. Heliox brukes til å redusere pustearbeidet og forbedre ventilasjonen ved å redusere den turbulente strømningsegenskapen til helium, en gass som er mindre tett enn O2. Til tross for de teoretiske effektene av heliox, har studier gitt motstridende resultater angående effektiviteten; mangelen på et bruksklart preparat begrenser også den praktiske bruken.

Magnesiumsulfat avslapper glatt muskulatur, men data om effektiviteten i kontroll av akutt astma på intensivavdelingen er motstridende. Generell anestesi hos pasienter med status asthmaticus produserer bronkodilatasjon gjennom en uklar mekanisme, muligens gjennom en direkte muskelavslappende effekt på glatt muskulatur i luftveiene eller en reduksjon i kolinerg tonus.

Behandling av kronisk bronkial astma

Med riktig bruk av medisiner kan de fleste pasienter med kronisk astma behandles utenfor akuttmottak og sykehus. Det finnes mange medisiner tilgjengelig, og valget og administrasjonsrekkefølgen er basert på sykdommens alvorlighetsgrad. "Titreringsbehandling" – å redusere dosen av legemidlet til det minimum som kreves for å kontrollere symptomer – er indisert for astma av enhver alvorlighetsgrad.

Pasienter med mild intermitterende astma trenger ikke daglig medisinering. Korttidsvirkende beta2-agonister (f.eks. to inhalasjoner med salbutamol som redningsdoser) er tilstrekkelige for å lindre akutte symptomer. Bruk mer enn to ganger i uken, bruk av mer enn to pakninger med medisiner per år eller avtagende respons på medisiner kan indikere behov for langvarig vedlikeholdsbehandling. Uavhengig av alvorlighetsgraden av astmaen, indikerer hyppig behov for beta2-agonist som redningsdoser dårlig astmakontroll.

Pasienter med mild vedvarende astma (voksne og barn) bør få antiinflammatorisk behandling. Lavdose inhalerte glukokortikoider er den foretrukne behandlingen, men noen pasienter kan kontrollere astmaen med mastcellestabilisatorer, leukotrienmodifikatorer eller teofyllin med forlenget frigivelse. Korttidsvirkende akutte agonister (f.eks. salbutamol, 2–4 doser) brukes til å avslutte anfallene. Pasienter som trenger daglig redningsbehandling, bør få mellomdose inhalerte glukokortikoider eller kombinasjonsbehandling.

Pasienter med moderat vedvarende astma bør behandles med inhalerte glukokortikoider i en dose som kontrollerer astmaen, i kombinasjon med langtidsvirkende inhalerte beta-agonister (formetrol, 2 doser daglig). Langtidsvirkende inhalerte beta-agonister alene er utilstrekkelig behandling, men i kombinasjon med inhalerte glukokortikoider gjør de det mulig å redusere dosen av inhalerte glukokortikoider og er mer effektive ved nattlige symptomer. Alternativer til denne tilnærmingen er monoterapi med middels dose inhalerte glukokortikoider eller substitusjon av langtidsvirkende beta-agonister med leukotrienreseptorantagonister eller teofyllin med forlenget frigivelse i kombinasjon med lave eller middels doser inhalerte glukokortikoider. Hos pasienter med GERD og moderat astma kan antirefluksbehandling redusere hyppigheten og dosen av medisiner som er nødvendige for å kontrollere symptomer. Hos pasienter med allergisk rhinitt og moderat vedvarende astma kan nasale glukokortikoider redusere hyppigheten av astmaeksaserbasjoner som krever sykehusinnleggelse.

Pasienter med alvorlig vedvarende astma er i mindretall og trenger høydosebehandling med flere legemidler. Alternativene inkluderer høydose inhalerte glukokortikoider i kombinasjon med en langtidsvirkende beta-agonist (formerol) eller en kombinasjon av et inhalert glukokortikoid, en langtidsvirkende beta-agonist og en leukotrienmodifikator. Korttidsvirkende inhalerte beta-agonister brukes i begge tilfeller for akutt lindring av symptomer under et anfall. Systemiske glukokortikoider brukes hos pasienter som ikke responderer tilstrekkelig på disse regimene. Dosering annenhver dag bidrar til å minimere bivirkningene forbundet med daglig medisinadministrasjon.

Treningsindusert astma

Inhalasjon av en korttidsvirkende betaagonist eller mastcellestabilisator før trening er vanligvis tilstrekkelig for å forhindre anfall av treningsindusert astma. Hvis betaagonister er ineffektive, eller hvis treningsindusert astma er alvorlig, har pasienten oftest mer alvorlig astma enn det som er diagnostisert og krever langtidsbehandling for å kontrollere sykdommen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Aspirin bronkial astma

Hovedbehandlingen for aspirinindusert astma er å unngå NSAIDs. Cyklooksygenase 2 (COX-2)-hemmere ser ikke ut til å være utløsende faktorer. Leukotrienmodifikatorer kan blokkere responsen på NSAIDs. Vellykket desensibilisering ved innlagte pasienter er vist hos en liten gruppe pasienter.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Fremtidens narkotika

Et stort antall legemidler er under utvikling som retter seg mot spesifikke ledd i den inflammatoriske kaskaden. Muligheten for å bruke legemidler som retter seg mot IL-4 og IL-13 studeres.

Bronkial astma hos spesielle grupper av mennesker

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spedbarn, barn og ungdom

Astma er vanskelig å diagnostisere hos spedbarn, og underdiagnostisering og underbehandling er vanlig. Empirisk administrering av inhalerte bronkodilatatorer og antiinflammatoriske legemidler kan bidra til å oppnå begge målene. Legemidler kan gis via en forstøver eller IDU med et holdekammer, med eller uten maske. Spedbarn og barn under 5 år som trenger behandling mer enn to ganger i uken, bør gis daglig antiinflammatorisk behandling med inhalerte glukokortikoider (foretrukket), leukotrienreseptorantagonister eller kromoglinsyre.

Barn over 5 år og tenåringer

Barn over 5 år og ungdom med astma kan behandles på samme måte som voksne, men bør strebe etter å opprettholde fysisk aktivitet, trening og idrett. De passende verdiene for lungefunksjonstester hos ungdom er nærmere pediatriske standarder. Ungdom og eldre barn bør involveres i utviklingen av sine personlige sykdomskontrollplaner og formuleringen av behandlingsmål – dette forbedrer etterlevelsen betydelig. Handlingsplanen bør være kjent for lærere og helsesøstre – dette sikrer at passende medisinsk behandling gis raskt. Kromoglysinsyre og nedokromil studeres ofte hos denne pasientgruppen, men de er ikke like effektive som inhalerte glukokortikoider. Langtidsvirkende preparater eliminerer behovet for å ta med medisiner til skolen.

[ 51 ], [ 52 ]

Graviditet og bronkial astma

Omtrent en tredjedel av kvinner med astma opplever en reduksjon i symptomer når de blir gravide; en tredjedel opplever en forverring av astmaen (noen ganger i alvorlig grad); og en tredjedel merker ingen endring. GERD kan være en viktig komponent i utviklingen av symptomer under graviditet. Kontroll av astma under graviditet bør være absolutt, da dårlig kontrollert sykdom hos moren kan føre til økt fødselsdødelighet, for tidlig fødsel og lav fødselsvekt. Det er ikke vist at legemidler mot astma forårsaker negative effekter på fosteret, men det er ikke utført store, velkontrollerte studier for å bevise reell sikkerhet for det utviklende fosteret.

Hva er prognosen for bronkial astma?

Astma går over hos de fleste barn, men omtrent 1 av 4 barn har vedvarende piping i pusten inn i voksen alder eller tilbakefall i eldre alder. Kvinnelig kjønn, røyking, yngre debutalder, sensibilisering for husstøvmidd og hyperresponsivitet i luftveiene er risikofaktorer for vedvarende og tilbakefall.

Astma forårsaker omtrent 5000 dødsfall per år i USA, hvorav de fleste kan forebygges med tilstrekkelig behandling. Prognosen er derfor god når passende medisiner er tilgjengelige og behandlingen er tilstrekkelig. Risikofaktorer for død inkluderer økende behov for orale glukokortikoider før sykehusinnleggelse, tidligere sykehusinnleggelser for eksaserbasjoner og lavere peak flow ved presentasjon. Flere studier tyder på at bruk av inhalerte glukokortikoider reduserer sykehusinnleggelsesrater og dødelighet.

Over tid gjennomgår luftveiene til noen astmapasienter permanente strukturelle endringer (ombygging) som hindrer lungen i å gå tilbake til normal funksjon. Tidlig, aggressiv bruk av betennelsesdempende medisiner kan bidra til å forhindre denne ombyggingen.