Rupturert aortaaneurisme

Selv med regelmessig overvåking av dynamikken i utviklingen av aortaaneurisme, er det umulig å forutsi forløpet av den patologiske prosessen på forhånd. Dessverre oppstår komplikasjoner ganske ofte, og problemet kan bare elimineres fullstendig ved kirurgi. Den mest alvorlige og ugunstige konsekvensen kan være ruptur av aortaaneurismen. Hvis det endrede segmentet av arterien øker med en hastighet på 5 mm per år, og diameteren på karet overstiger 45 mm, øker risikoen for å utvikle denne komplikasjonen dramatisk, noe som tjener som en indikasjon for kirurgisk inngrep.

Epidemiologi

Aortaaneurismeruptur forekommer hos omtrent én av ti tusen innlagte pasienter (ifølge andre data forekommer aneurismeruptur i 6 tilfeller per 100 tusen personer per år). Men vi bør ta hensyn til det faktum at flere pasienter dør før sykehusinnleggelse.

Prognosen er mer ugunstig hos eldre og kvinner, på grunn av hyppige atypiske manifestasjoner og sen diagnose.

Den vanligste risikofaktoren for aneurismeruptur er arteriell hypertensjon, som diagnostiseres hos 70 % av pasientene. Gjennomsnittsalderen for de som er innlagt med aneurismerupturer er 62–64 år, hvorav menn utgjør omtrent 65 %.

Omtrent to tilfeller av stratifisering finnes per 800 obduksjoner, ti tilfeller per 1000 personer med plutselig død, og opptil 4 % av dødsfallene som følge av kardiovaskulære abnormaliteter.

I mangel av medisinsk behandling er den tidlige dødeligheten for pasienter med stratifisering estimert til 1 % per time – det vil si at én pasient av hundre dør hver time – i løpet av de første 24 timene dør opptil 75 % innen 14 dager, og mer enn 90 % dør i løpet av flere måneder.

Aortaaneurismeruptur forekommer oftere mellom 60 og 70 år, oftere hos menn enn hos kvinner. [ 1 ]

Fører til av et sprukket aortaaneurisme

Den vanligste årsaksfaktoren for aortaaneurismeruptur er høyt blodtrykk, som observeres hos 75–85 % av pasienter med denne patologien. Medfødte sykdommer som kan føre til ruptur er Marfan-, Ehlers-Danlos- og Turners syndromer, samt medfødt bikuspidal aortaklaff, aortakoarktasjon, kjempecelleaortitt og tilbakevendende polykondritt.

Det har vært tilfeller av aneurismeruptur hos gravide kvinner, spesielt hos pasienter under 40 år, hovedsakelig i tredje trimester av svangerskapet. I likhet med akutt hjerteinfarkt og plutselig dødssyndrom følger aortaruptur en sesongmessig og døgnrytmisk rytme, med det høyeste antallet tilfeller om vinteren og i morgentimene (kl. 04.00–05.00). Denne sammenhengen forklares av fysiologiske endringer i blodtrykksindeksene. [ 2 ]

En ruptur av aortaaneurisme kompliserer slike medfødte abnormaliteter:

• Koarktasjon av aortakaret;
• Marfans sykdom, etc.

Kan fungere som komplikasjoner av ervervede patologier:

• Aortitt;
• Aortaarterosklerose, hypertensjon;
• Lukket brystkontusjon;
• Graviditetsforgiftning, etc.

Det finnes beskrivelser av arteriell disseksjon med ytterligere arteriell ruptur etter medisinske manipulasjoner, spesielt etter kanylering av hovedkaret eller dets grener, innsetting av en motpulseringsanordning. Iatrogen disseksjon med ruptur er mer karakteristisk for eldre pasienter og oppdages oftere mot bakgrunn av markerte aterosklerotiske forandringer.

I de fleste tilfeller skyldes ruptur aortadisseksjon, som igjen er forårsaket av degenerasjon av media. Aneurismer oppstår som et resultat av degenerative prosesser assosiert med aterosklerose eller som en reaksjon på strukturelle forstyrrelser i arterieveggen med endringer i nivåene av vevsmetalloproteinaser.

Risikofaktorer

Viktige risikofaktorer:

• Genetikk (hvis nære mannlige slektninger har hatt aneurismer med eller uten ruptur);
• Kardiovaskulære patologier (arteriell hypertensjon, iskemisk hjertesykdom, hjertefeil, hjerteinfarkt, arterielle stenoser);
• Brudd på lipoproteinnivåer i blodet, progressiv aterosklerose.

Andre risikofaktorer inkluderer:

• Tidligere aorta- eller aortaklafflidelser;
• Ugunstig arvelig historie med hensyn til aortapatologi;
• Gjennomgått koronarkirurgiske inngrep;
• Røyking, narkotikabruk (spesielt amfetamin, kokain);
• Brystkontusjoner;
• Trafikkulykker.

Ifølge patologiske anatomiske data forekom aortaruptur i 20 % av tilfellene hos personer som døde som følge av trafikkulykker. [ 3 ]

Patogenesen

Når det indre laget av arterien rives, dannes en aneurismedisseksjon. Blod, presset av trykk, trenger gjennom denne rupturen og løsner fra den midtre aortaskjeden. Blødningen kan rettes langs karets forløp: i denne situasjonen okkluderer hematomet en av grenene - fra aortabuen til de intestinale arterielle karene. Retrograd løsning påvirker styrken til aortaklaffene negativt og til utilstrekkelig funksjon. Dannelsen av den falske kanalen skjer i den ytre delen av den midtre aortaskjeden. Ytterveggen er bare ¼ av den opprinnelige tykkelsen på aortaveggen. Denne utviklingen er den hyppigste mekanismen for karruptur hos pasienter med dissekerende aneurisme.

Ruptur i aortabuens område går hovedsakelig inn i mediastinumhulen, ruptur av den nedadgående aorta - inn i venstre pleurhule, og ruptur av abdominale aorta - inn i retroperitonealområdet.

Fordi parietalperikardiet er koblet til den ascendenserende aorta, proksimalt for utløpet av truncus brachialis, kan ruptur av noen av de ascendenserende segmentene provosere perikardtamponade.

Omtrent 70 % av tilfellene med ruptur forekommer i den ascenderende aorta, 10 % av tilfellene involverer buen, og 20 % av tilfellene involverer den descenderende aorta. Abdominalaorta er den sjeldneste rupturen.

En dissekerende aneurisme dannes hovedsakelig etter ruptur eller strekking av det indre aortalaget, mot bakgrunn av intramural blødning. Ruptur av det indre laget er oftere forårsaket av økt trykk og/eller strekking av karet. Under påvirkning av konstant pulsering av blodstrømmen separerer vaskulærlagene.

Den ascenderende aorta kan briste på forskjellige steder:

• I 60 % av tilfellene er det en bristning av den konvekse overflaten;
• I 30 % av tilfellene - ruptur av det distale segmentet fra venstre subclaviaarterie;
• 10 % av tilfellene, aortabuenruptur.

Færre enn 10 % av pasientene har spontane rupturer.

I patologi klassifiseres følgende varianter av patologiens forløp:

1. Aortaruptur oppstår uten disseksjon.
2. De indre aortalagene rives opp, lagene skilles av blodstrømmen, og deretter bryter blødningen i veggen ut i vevet som omgir aorta.
3. Hematomet brister inn i aortalumen, og det dannes et kronisk dissekerende aneurisme.
4. Et hematom i veggen dannes med risiko for ruptur.

Kompleksiteten i lidelsen ligger i det faktum at selve aortaaneurismen kan eksistere i mange år uten noen åpenbare symptomer. Samtidig er risikoen for å utvikle en komplikasjon til stede nesten hvert minutt. En ruptur av en aneurisme forårsaker alvorlig blødning, som for det meste ender med døden. Selv i land med den høyeste medisinske kapasiteten er dødeligheten før sykehusinnleggelse opptil 40 %, og i postoperativ fase - opptil 60 %.

Symptomer av et sprukket aortaaneurisme

Den kliniske presentasjonen av en ruptur av aortaaneurisme inkluderer vanligvis følgende tegn:

• Plutselig skarp smerte i brystet eller magen (avhengig av hvilken del av aorta som er skadet);
• Et kraftig fall i blodtrykksavlesningene;
• Alvorlig hjertebank;
• Plutselig oppstått kortpustethet;
• Lyshet i huden;
• Motorisk og talesløvhet;
• Økt svette (kald, klam svette);
• Kvalme, oppkast;
• Alvorlig svimmelhet;
• Tåkesyn og bevissthetstap.

Ruptur av et aortadissekerende aneurisme er det siste stadiet i den gradvise separasjonen av karet i lag, med ruptur av det siste, ytre laget ved blodstrømmen. Spesialister bemerker at den nært forestående rupturen i mange tilfeller kan oppdages lenge før komplikasjonen utvikler seg. Derfor klager noen pasienter over økende vedvarende smerter (i brystet, magen, ryggen - avhengig av lokaliseringen av løsrivelsen), økt blodtrykk, falske anginaanfall som ikke kan korrigeres med medikament. Hvis disse problemene rettes i tide til en kompetent kardiolog, er det mulig å redde ikke bare helsen, men også livet til pasienten med aneurisme.

Ruptur av abdominal aortaaneurisme, ruptur av abdominal aortaaneurisme er identiske konsepter som indikerer brudd på integriteten til en stor del av det synkende aortakaret under området der det krysser mellomgulvet. Ved risiko for komplikasjoner føler pasienten en dump, men økende smerte i magen eller under ribbeina. Ofte kjennes en dunkende eller pulserende smerte. I rupturøyeblikket merkes alle tegn på alvorlig indre blødning. Samtidig reduserer selv noen få sekunders forsinkelse pasientens livsmuligheter betydelig.

Ruptur av en thorakal aortaaneurisme følger samme prinsipp:

• Skarp, "rivende" smerte i brystet;
• Symptomatologi på hemoragisk sjokk (plutselig svakhet, svimmelhet, kvalme, tørr munn, mørke øyne, tåkesyn og bevissthetstap).

Skarpe smerter kan gå til rygg, skuldre og mage. I mange tilfeller forløper patologien som et akutt infarkt, mesenterisk trombose eller lungeemboli, noe som krever nøye og samtidig rask differensiering.

En ruptur av aneurisme i den ascendense thorakale aorta viser seg også med tegn på indre blødninger:

• Plutselig (kollaps) svakhet;
• Besvimelse (kollaps);
• Blek, blå hud;
• Fall i blodtrykksavlesninger (bokstavelig talt "foran øynene dine");
• Økt hjertefrekvens.

Intensiteten av tegnene på ruptur bygger seg opp nesten umiddelbart: det fatale blodtapet blir langt fra alltid kompensert i tide, eller blødningen kan stoppes. Derfor ender problemet ofte med et fatalt utfall.

Ruptur av aortabuens aneurisme ledsages av en massiv utslipp av blod til pleura- eller perikardhulen. Det er sterke smerter bak brystbenet som stråler ut til nakke, skuldre, armer, rygg og skulderblad. Mulig blodig oppkast, hosting av blod. Pasienten mister bevisstheten og dør raskt hvis det ikke gis hjelp.

Komplikasjoner og konsekvenser

Aortaaneurismeruptur er assosiert med høy dødelighet og like høy forekomst av bivirkninger og komplikasjoner, selv med rettidig kirurgisk inngrep. Dødeligheten, ifølge ulike opplysninger, når 60–80 %.

Ytterligere fare utgjør slike komplikasjoner som utgjør en direkte trussel mot pasientens liv – dette er kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner, iskemi i fordøyelseskanalen og underekstremiteter, tromboembolisme, kompartmentsyndrom. Disse lidelsene er typiske for sykehus- og postoperativ periode.

Til tross for at kvaliteten på terapeutiske tiltak i nødstilfeller og kritiske tilstander jevnlig forbedres og perfeksjoneres, fortsetter resultatene av behandling av akutt aneurismeruptur å være på et utilfredsstillende nivå. Dette gjelder spesielt for regioner som ikke har spesialiserte vaskulære sentre og spesialiserte sykehus med passende utstyr og kvalifisert kirurgisk og anestesiologisk personell.

De vanligste postoperative komplikasjonene er iskemisk kolitt og vaskulær emboli. De farligste livstruende lidelsene er akutt nyresvikt, lungebetennelse og sårinfeksjon.

Diagnostikk av et sprukket aortaaneurisme

Diagnostisk manipulasjon utføres umiddelbart på et anlegg med kirurgiske muligheter. Differensier med andre sannsynlige årsaker til indre smerter og massivt blodtap. Følgende funn er nødvendige:

• Laboratorietester:
  • Bestemmelse av blodgruppe, Rh-faktor;
  • Evaluering av blodplatenivå;
  • Evaluering av blodplateaggregeringsfunksjon;
  • Studie av plasmahemostase;
  • Studie av fibrinolyse.
• Instrumentell diagnostikk er representert ved bildediagnostikk (angiocomputertomografi, transøsofageal ekkokardiografi, røntgen av brystet, magnetisk resonansavbildning).

Differensiell diagnose

Begrenset ruptur av et aortaaneurisme kan mistenkes dersom diagnosen identifiserer patologisk utvidelse av arterien med en bevart vegg, og pasienten merker seg forekomst av skarp smerte. I denne situasjonen er det høy risiko for ytterligere ruptur, som vanligvis indikeres av tilbakefall eller vedvarende smertesyndrom, væskeansamling i bukhulen eller pleurahulen.

Under visualisering er en ruptur av aortaaneurisme ofte vanskelig å skille fra en begrenset ruptur. Den skiller seg fra en krenkelse av den frie veggens integritet, der alle vegglag ødelegges og et massivt hematom dannes: en begrenset ruptur med eller uten dannelse av en falsk aneurisme er karakterisert ved dannelsen av et perivaskulært hematom, som "gjemmer seg" bak de periaortiske strukturene - spesielt pleura, perikard, mediastinum, retroperitonealrommet eller nærliggende organer. Pasienter med begrenset aortaruptur er karakterisert ved stabil hemodynamikk.

Behandling av et sprukket aortaaneurisme

En ruptur av aortaaneurisme er en absolutt indikasjon for akutt kirurgi. Ved mistanke om ruptur er det nødvendig å umiddelbart tilkalle et akuttteam: enhver forsinkelse vil koste pasienten livet.

Før ambulansepersonellet ankommer, bør disse trinnene følges:

• Pasienten skal plasseres i horisontal stilling med hodestøtten hevet;
• Vi trenger fullstendig hvile, helt uten bevegelse;
• Før ambulansens ankomst er det nødvendig å stadig snakke med pasienten, om mulig for å berolige ham, og forhindre panikk- og sjokkanfall;
• Under ingen omstendigheter skal offeret tilbys mat eller drikke;
• For å redusere smerte er det tillatt å gi pasienten en tablett med nitroglyserin.

Førstehjelp utføres mot bakgrunn av sykehusinnleggelse av hjerte-redningsteamet på kirurgisk avdeling og inkluderer:

• Smertekontroll (administrer ikke-narkotiske og narkotiske smertestillende midler (Promedol, Morfin, Omnopon);
• Sjokkkontroll (hjerte-lunge-redning);
• Normalisering av blodtrykket.

Medisiner

Akuttbehandling for aneurismeruptur innebærer akutt levering av pasienten til et spesialisert kirurgisk anlegg for akutt kirurgi. Samtidig gis kraftig administrering av krystalloidløsninger (ca. 3 ml per 1 ml blodtap) eller kolloidløsninger (ca. 1 ml per 1 ml blodtap), men kun inntil det er mulig å administrere preparatet av røde blodlegemer. Bestem blodgruppen, transfusjonert masse av røde blodlegemer, blod fra en universell donor eller preparat av riktig gruppe. Observer hematokrit, og la den ikke falle under 30 %. I tillegg til massen av røde blodlegemer transfuseres ferskfrossen plasma, trombocyttkonsentrat og kryopresipitat. Trombokonsentrat brukes når trombocytttallet er mindre enn 50 000 / μL, og kryopresipitat i en mengde på 1 enhet / 10 kg m⁻¹. Ved en fibrinogenkonsentrasjon på mindre enn 1,5 g / L, transfuseres 1 enhet ferskfrossen plasma og 1 enhet trombokonsentrat for hver enhet av transfusjonert masse av røde blodlegemer.

Kontroller kroppstemperaturen, korriger acidose og hypokalsemi. Det er mulig å bruke traneksamsyre (intravenøst, i en startdose på 1 g i 10 minutter, videre som angitt), transfusjon av blodkomponenter, bruk av rekombinant aktivert faktor VII.

Kirurgisk behandling

Det særegne ved kirurgiske inngrep for ruptur av aortaaneurisme er at de utføres så raskt som mulig, siden hvert minutt med forsinkelse øker sannsynligheten for dødelig utgang betydelig. Forberedelse av pasienten til kirurgi er praktisk talt fraværende og bør ikke forsinke starten av manipulasjonen uavhengig av forholdene. Det er viktig å gi venøs tilgang (alle typer - perifer, sentralvenøs) og starte infusjons- og transfusjonsbehandling. Hvis det initiale systoliske trykket er mindre enn 70 mm Hg, utføres infusjon av noradrenalin til et systolisk trykk på 80-90 mm Hg før induksjonsanestesi. Antibiotisk profylakse er representert ved 2-3 generasjons cefalosporiner.

I prosessen overvåkes blodtrykk, hjertefrekvens, oksygenmetning, elektrokardiogram, diurese, hemoglobinnivå, INR, APTV, fibrinogen og blodplatetall.

Følgende operasjoner kan utføres:

• Aortaklaffeksisjonskirurgi med protese av aortaklaffen og aorta ascenderende med et enkelt kombinert implantat.
• Suprakoronar aortaprotese.

Kirurgi for aortaaneurismeruptur er langvarig, arbeidskrevende og utføres mot en bakgrunn av stort blodtap. Den utføres under forhold med kunstig sirkulasjon. Med spesiell forsiktighet under intervensjonen skal hjertemuskelen beskyttes ved bruk av saltvannsoppløsning for kardioplegi og alternative løsninger. Pasienten er hypotermisk, noe som mot en bakgrunn av høyt blodtap og langvarig kunstig sirkulasjon fører til et stort antall postoperative komplikasjoner, inkludert utvikling av DIC.

Ved proteser med reimplantasjon av hals- og hodekar stoppes blodsirkulasjonen fullstendig, og retrograd perfusjon av hjernen utføres via de indre halsvenene. I dette tilfellet beskyttes hjernen ved å gi dyp hypotermi opptil 12–14 °C og administrere legemidler som Seduxen, Propofol (reduserer hjernens oksygenforbruk). Langvarig og retrograd perfusjon, hemming av blodsirkulasjonen, kan ikke påvirke funksjonaliteten til sentralnervesystemet gunstig, så andelen postoperative komplikasjoner er ganske høy.

Under inngrepet for ruptur av den nedadgående thorakalaorta utføres en protese med reimplantasjon av interkostalromkarene i implantatet. En av særegenhetene ved operasjonen er å omgå området der protesen er installert, med fullstendig blodstrømsstans og retrograd cerebral perfusjon. Det utføres enlungeintubasjon og hjernebeskyttelse.

Forebygging

Aneurismeruptur kan unngås hvis problemet oppdages og behandles i tide, uten å vente på at komplikasjonen skal utvikle seg. Aneurismer kan bare kureres ved kirurgi: konservativ behandling er symptomatisk og kan bare forbedre pasientens livskvalitet litt uten å eliminere patologien. Kirurgi kan utføres på klassisk måte - som et kavitetsintervensjon, eller ved endoprotese.

Fagmessig kirurgisk behandling av pasienter med aortaaneurisme er trygg i de fleste tilfeller, spesielt for unge pasienter. Under kirurgisk inngrep klemmes aortakaret fast under og over det patologisk endrede området, og aneurismeområdet erstattes med en polyesterseksjon.

Risikoen for perioperative komplikasjoner (hjerte- og luftveiskomplikasjoner, postoperative brokk, lammelse i lemmer og død) er høyere hos eldre pasienter. Endovaskulær behandling med en implanterbar stent anses som en tryggere prosedyre for slike pasienter.

Andre obligatoriske forebyggende tiltak for å forhindre aneurismeruptur inkluderer:

• Røykeslutt;
• Regelmessig overvåking av blodtrykksavlesninger;
• Regelmessige kontroller;
• Kontroll av kroppsvekt, kolesterolnivå i blodet;
• Overholdelse av et sunt kolesterolfattig kosthold.

En aneurisme som oppdages og opereres tidlig i utviklingen er den beste måten å forhindre aortaruptur på.

Prognose

Aortaruptur er en formidabel komplikasjon av den allerede snikende og uforutsigbare sykdommen - aneurisme. Aorta er hovedblodåren som forsyner alle organer og systemer med blod. Denne hovedarterien kommer fra hjertet og går i den midtre delen av brystet og bukhulen, og fører gjennom seg en enorm mengde blod under høyt trykk. Enhver krenkelse av integriteten (ruptur) til dette karet kan forårsake en livstruende blødning. Selve aneurismen er ofte praktisk talt uvitende om seg selv og oppdages tilfeldig under rutinemessige forebyggende undersøkelser.

Risikoen for ruptur er spesielt høy ved store og raskt voksende aneurismer: i slike situasjoner bør kirurgi vurderes alvorlig, selv raskt. Akuttkirurgi for aortaruptur medfører en mye høyere risiko for dødelighet. Dessuten dør de fleste pasienter med rupturerte aneurismer før legene ankommer.

Dødsårsak ved sprukket aortaaneurisme

Når en aneurisme brister, må hjelp gis ikke bare raskt, men raskt, og det er utelukkende kirurgisk inngrep. Uten øyeblikkelig kirurgi er det massivt blodtap og som en konsekvens død. De fleste pasienter dør før de når frem til et medisinsk anlegg. Sjansene for å overleve etter kirurgisk behandling er imidlertid heller ikke hundre prosent.

Massivt blodtap er ledsaget av en kraftig reduksjon i sirkulerende blodvolum, den påfølgende utviklingen av hypoksisk og hypoksemisk tilstand, hypotensjon, et kraftig underskudd av blodtilførsel til indre organer og økende metabolsk acidose. DIC kan også forekomme.

Allerede ved et blodtap på 150 ml per minutt, inntreffer den dødelige utgangen innen 15–20 minutter. Ruptur av aortaaneurisme er ledsaget av mangel på blodtilførsel til organene for deres normale arbeid, utvikling av hemoragisk sjokk, bevissthetstap og hjertestans.