Brudd aortaaneurisme

Selv med regelmessig overvåking av dynamikken i aortaaneurismeutvikling, er det umulig å forutsi løpet av den patologiske prosessen på forhånd. Dessverre forekommer komplikasjoner ganske ofte, og problemet kan bare elimineres fullstendig ved operasjon. Den alvorligste og ugunstige konsekvensen kan være brudd på aorta-aneurismen. Hvis det endrede segmentet av arterien øker med en hastighet på 5 mm per år, og diameterstørrelsen på fartøyet overstiger 45 mm, øker risikoen for å utvikle denne komplikasjonen dramatisk, som fungerer som en indikasjon for kirurgisk inngrep.

Epidemiologi

Aorta aneurisme brudd forekommer i omtrent en av ti tusen sykehusinnlagte pasienter (ifølge andre data-forekommer aneurysmbrudd i 6 tilfeller per 100 tusen mennesker per år). Men vi bør ta hensyn til det faktum at flere pasienter dør før sykehusinnleggelse.

Prognosen er mer ugunstig hos eldre og kvinner, på grunn av hyppige atypiske manifestasjoner og sen diagnose.

Den vanligste risikofaktoren for aneurisme-brudd er arteriell hypertensjon, som er diagnostisert hos 70% av pasientene. Gjennomsnittsalderen for de som er innrømmet med aneurisme-brudd er 62-64 år, hvorav menn utgjør omtrent 65%.

Omtrent to tilfeller av stratifisering finnes per 800 medisinske undersøkelser (obduksjoner), ti tilfeller per 1000 personer med plutselig død, og opptil 4% av dødsfallene fra kardiovaskulære avvik.

I mangel av medisinsk behandling er den tidlige dødeligheten for pasienter med stratifisering estimert til 1% per time - det vil si at en pasient på hundre dør hver time - i løpet av de første 24 timene, dør opp til 75% i løpet av 14 dager, og mer enn 90% dør i løpet av flere måneder.

Aortaaneurisme forekommer oftere mellom 60 og 70 år, i den mannlige befolkningen oftere enn hos kvinner. [1]

Fører til Av en sprukket aortaaneurisme.

Den vanligste forårsakende faktoren for aortaaneurisme-brudd er høyt blodtrykk, noe som observeres hos 75-85% av pasientene med denne patologien. Medfødte sykdommer som kan føre til brudd er Marfan, Ehlers-Danlos, Turner-syndromer, samt medfødt bicuspid aortaklaff, aorta-koarktasjon, gigantisk celle-aortitt, tilbakevendende polykondritt.

Det har vært tilfeller av aneurismebrudd hos gravide, spesielt hos pasienter under 40 år, mest i tredje trimester av svangerskapet. Som akutt hjerteinfarkt og plutselig dødssyndrom, følger aorta-brudd en sesongmessig og døgnrytmisitet, med det høyeste antallet tilfeller som oppstår om vinteren og i morgentimene (4-5 am). Dette forholdet forklares med fysiologiske endringer i blodtrykksindekser. [2]

En ødelagt aortaaneurisme kompliserer slike medfødte avvik:

• Koarctation av aortafartøyet;
• Marfans sykdom, etc.

Kan fungere som komplikasjoner av ervervede patologier:

• Aortitt;
• Aorta aterosklerose, hypertensjon;
• Lukket brystkontusjon;
• Toksemi av graviditet, etc.

Det er beskrivelser av arteriell disseksjon med ytterligere arteriell brudd etter medisinske manipulasjoner, spesielt etter kanylering av hovedfartøyet eller dets grener, innsetting av en motpulsasjonsapparat. Iatrogen disseksjon med brudd er mer karakteristisk for eldre pasienter og blir oftere oppdaget på bakgrunn av markerte aterosklerotiske endringer.

I de fleste tilfeller er bruddresultater fra aortadisseksjon, som igjen er forårsaket av degenerasjon av media. Aneurismer oppstår som et resultat av degenerative prosesser assosiert med åreforkalkning eller som en reaksjon på strukturelle lidelser i arterieveggen med endringer i nivåene av vevsmetalloproteinaser.

Risikofaktorer

Store risikofaktorer:

• Genetikk (hvis nære mannlige pårørende har hatt aneurismer med eller uten brudd);
• Kardiovaskulære patologier (arteriell hypertensjon, iskemisk hjertesykdom, hjertefeil, hjerteinfarkt, arterielle stenoser);
• Brudd på lipoproteinnivåer i blodet, progressiv åreforkalkning.

Andre risikofaktorer inkluderer:

• Historie om aorta- eller aortaventilforstyrrelser;
• Ugunstig arvelig historie når det gjelder aorta-patologier;
• Gjennomgått koronar kirurgiske inngrep;
• Røyking, medikamentbruk (spesielt amfetamin, kokain);
• Brystkontusjoner;
• Trafikkulykker.

I følge patologiske anatomiske data var aortabrudd til stede i 20% av tilfellene hos personer som døde som følge av ulykker med motorvogner. [3]

Patogenesen

Når det indre laget av arterien er revet, dannes en aneurisme disseksjon. Blod, skyvet av trykk, trenger gjennom dette bruddet og skreller av den midtre aortahylsen. Blødning kan rettes langs karets forløp: I denne situasjonen okkluderer hematom en av grenene - fra aortabuen til tarmarteriekar. Retrograd løsrivelse påvirker styrken til aortaklaffene og til dens utilstrekkelige funksjon. Dannelsen av den falske kanalen forekommer i den ytre delen av den midterste aortahylsen. Ytterveggen er bare ¼ av den opprinnelige tykkelsen på aortaveggen. Denne utviklingen er den hyppigste mekanismen for karbrudd hos pasienter med en dissekerende aneurisme.

Ruptur i regionen av aortabuen føres hovedsakelig inn i det mediastinale hulrommet, brudd på den synkende aorta - inn i det venstre pleurale hulrommet, og brudd på abdominal aorta - inn i retroperitonealregionen.

Fordi det parietale perikardiet kobles til den stigende aorta, kan proksimalt til brachial bagasjeromsuttaket, brudd på noen av de stigende segmentene provosere perikardial tamponade.

Omtrent 70% av tilfellene av brudd forekommer i stigende aorta, 10% av tilfellene involverer buen, og 20% av tilfellene involverer den synkende aorta. Abdominal-aorta er den mest sjelden ødelagte.

En dissekerende aneurisme dannes hovedsakelig etter brudd eller strekking av det indre aorta laget, på bakgrunn av intramural blødning. Ruptur av det indre laget er oftere forårsaket av økt trykk og/eller strekking av karet. Under påvirkning av konstant pulsering av blodstrømmen, skiller de vaskulære lagene seg.

Den stigende aorta kan sprekke på forskjellige steder:

• I 60% av tilfellene er det et brudd på den konvekse overflaten;
• I 30% av tilfellene - brudd på det distale segmentet fra den venstre subklaviske arterien;
• 10% av tilfellene, Aorta Arch Rupture.

Færre enn 10% av pasientene har spontane brudd.

I patologi klassifiseres følgende varianter av patologiens forløp:

1. Aortabrudd skjer uten disseksjon.
2. De indre aortakjagene blir revet, lagene skilles med blodstrømmen, og deretter sprenger blødningen i veggen inn i vevene som omgir aorta.
3. Hematom brister inn i aorta-lumen, og en kronisk dissekerende aneurisme dannes.
4. En hematom i veggen dannes med risiko for brudd.

Kompleksiteten i lidelsen ligger i det faktum at aorta-aneurismen i seg selv kan eksistere i mange år uten noen åpenbar symptomatologi. Samtidig er risikoen for å utvikle en komplikasjon til stede nesten hvert minutt. En brudd på en aneurisme forårsaker alvorlig blødning, som for det meste ender i døden. Selv i land med høyest medisinske evner er dødeligheten før sykehus opptil 40%, og på postoperativ stadium - opptil 60%.

Symptomer Av en sprukket aortaaneurisme.

Den kliniske presentasjonen av en ødelagt aortaaneurisme inkluderer vanligvis følgende tegn:

• Plutselig skarp smerte i brystet eller magen (avhengig av hvilken del av aorta som er skadet);
• Et kraftig fall i blodtrykksavlesninger;
• Alvorlige hjertebank;
• Plutselig begynnelse av kortpustethet;
• Lividitet i huden;
• Motor og tale stupor;
• Økt svette (kald, klam svette);
• Kvalme, oppkast;
• Alvorlig svimmelhet;
• Uskarphet og tap av bevissthet.

Ruptur av en aorta-dissekerende aneurisme er sluttfasen av den gradvise separasjonen av fartøyet til lag, med brudd på det siste, ytre laget med blodstrøm. Spesialister bemerker at den forestående tilnærmingen til brudd i mange tilfeller kan oppdages lenge før utviklingen av komplikasjonen. Dermed klager noen pasienter på å øke vedvarende smerter (i brystet, magen, ryggen - avhengig av lokalisering av løsgjøring), en økning i blodtrykk, falske angina-angrep som ikke er tilgjengelige for medikamentkorreksjon. Hvis disse problemene blir adressert i tide til en kompetent kardiolog, er det mulig å redde ikke bare helsen, men også pasientens liv med en aneurisme.

Ruptured abdominal aorta aneurisme, ødelagt abdominal aorta aneurisme er identiske begreper som indikerer brudd på integriteten til en stor del av det synkende aortafartøyet under området i skjæringspunktet med mellomgulvet. Hvis det er en risiko for komplikasjon, føler pasienten en kjedelig, men øker smerter i magen eller under ribbeina. Ofte kjennes en bankende, eller pulserende smerter. I bruddøyeblikket bemerkes alle tegnene på alvorlig indre blødning. Samtidig reduserer til og med noen få sekunder med forsinkelse betydelig pasientens livssjanser.

Ruptur av en thorax aortaaneurisme følger det samme prinsippet:

• Skarp, "rive" smerter i brystet;
• Symptomatologi av hemoragisk sjokk (plutselig svakhet, svimmelhet, kvalme, munntørrhet, mørklagte øyne, uskarpe og tap av bevissthet).

Skarpe smerter kan gå på ryggen, skuldrene og magen. I mange tilfeller kjører patologien som et akutt infarkt, mesenterisk trombose, lungeemboli, som krever nøye, og samtidig rask differensiering.

En ødelagt aneurisme av den stigende thorax-aorta avslører seg også med tegn på indre blødninger:

• Brå (kollapset) svakhet;
• Besvimelse (kollaps);
• Blek, blå hud;
• Fall i blodtrykksavlesninger (bokstavelig talt "foran øynene dine");
• Økt hjertefrekvens.

Intensiteten til tegn på brudd bygger seg opp nesten umiddelbart: Det dødelige blodtapet er langt fra alltid etterfylt i tid eller blødningen kan stoppes. Derfor ender problemet ofte med et dødelig resultat.

Aortabue aneurismebrudd er ledsaget av en massiv frigjøring av blod i pleural eller perikardiell hulrom. Det er sterke smerter bak brystbenet, og stråler til nakken, skuldrene, armene, ryggen, skulderbladene. Mulig blodig oppkast, hoster opp blod. Pasienten mister bevisstheten og dør raskt hvis ingen hjelp blir gjengitt.

Komplikasjoner og konsekvenser

Aorta aneurismebrudd er assosiert med en høy dødelighet og en like høy forekomst av bivirkninger og komplikasjoner, selv med rettidig kirurgisk inngrep. Dødeligheten når ifølge forskjellig informasjon 60-80%.

Ytterligere fare utgjøres av slike komplikasjoner som utgjør en direkte trussel for pasientens liv - dette er kardiovaskulære og luftveiskomplikasjoner, iskemi i fordøyelseskanalen og nedre ekstremiteter, tromboembolisme, romsyndrom. Disse lidelsene er typiske for sykehuset og postoperativ periode.

Til tross for at kvaliteten på terapeutiske tiltak under nødstilfeller og kritiske forhold regelmessig forbedres og perfeksjonerte, fortsetter resultatene av behandling av akutt aneurisme-brudd å forbli på et utilfredsstillende nivå. Dette punktet er spesielt sant for regioner som ikke har spesialiserte vaskulære sentre og spesialiserte sykehus med passende utstyr og kvalifisert kirurgisk og anestesiologisk personale.

De vanligste postoperative komplikasjonene er iskemisk kolitt og vaskulær emboli. De farligste livstruende lidelsene er akutt nyresvikt, lungebetennelse og sårinfeksjon.

Diagnostikk Av en sprukket aortaaneurisme.

Diagnostisk manipulasjon utføres umiddelbart i et anlegg med kirurgiske evner. Differensiere med andre sannsynlige årsaker til indre smerter og massivt blodtap. Følgende funn er påkrevd:

• Laboratorietester:
  • Bestemmelse av blodgruppe, RH-faktor;
  • Evaluering av blodplaternivå;
  • Evaluering av blodplateaggregeringsfunksjon;
  • Studie av plasmahemostase;
  • Studie av fibrinolyse.
• Instrumental diagnostikk er representert ved avbildningsstudier (angio-beregnet tomografi, transesofageal ekkokardiografi, brystradiografi, magnetisk resonansavbildning).

Differensiell diagnose

Begrenset brudd på en aortaaneurisme kan mistenkes hvis diagnosen identifiserer patologisk utvidelse av arterien med en bevart vegg, og pasienten bemerker utseendet til skarpe smerter. I denne situasjonen er det en høy risiko for ytterligere brudd, noe som vanligvis er indikert ved tilbakefall eller utholdenhet av smertesyndrom, væskeansamling i buk- eller pleurhulen.

Under visualisering er en ødelagt aortaaneurisme ofte vanskelig å skille fra et begrenset brudd. Det skiller seg fra bruddet på den frie veggens integritet, der alle vegglag blir ødelagt og et massivt hematom dannes: et begrenset brudd med eller uten dannelse av en falsk aneurisme er preget av dannelsen av perivaskulær hematom, som "Hides" Pasienter med begrenset aortabrupt er preget av stabil hemodynamikk.

Behandling Av en sprukket aortaaneurisme.

En ødelagt aortaaneurisme er en absolutt indikasjon for akuttkirurgi. Hvis det er mistanke om brudd, er det nødvendig å ringe et nødteam umiddelbart: enhver forsinkelse vil koste pasientens liv.

Før paramedikerne ankommer, bør disse trinnene følges:

• Pasienten skal plasseres i en horisontal stilling med hodestøtten forhøyet;
• Vi trenger fullstendig hvile, uten absolutt ingen bevegelse;
• Før ambulanse ankomst, er det nødvendig å hele tiden snakke med pasienten, om mulig for å berolige ham, og forhindre utseendet på panikk og sjokkangrep;
• Under ingen omstendigheter skal mat eller drikke tilbys offeret;
• For å redusere smerter, er det lov å gi pasienten en tablett med nitroglyserin.

Første medisinsk hjelp blir utført på bakgrunn av sykehusinnleggelse av hjertets gjenopplivningsteam i den kirurgiske avdelingen og inkluderer:

• Smertekontroll (administrer ikke-narkotiske og narkotiske smertestillende midler (promedol, morfin, omnopon);
• Sjokkkontroll (kardiopulmonal gjenopplivning);
• Normalisere blodtrykk.

Medisiner

Beregevinst for aneurismebrudd innebærer nødlevering av pasienten til et spesialisert kirurgisk anlegg for akuttkirurgi. Sørg for kraftig administrering av krystalloidoppløsninger (omtrent 3 ml per 1 ml blodtap) eller kolloidoppløsninger (omtrent 1 ml per 1 ml blodtap), men bare til det er mulig å administrere fremstillingen av røde blodlegemer. Bestem blodgruppen, transfusert røde cellemasse, blod fra en universell giver eller utarbeidelse av den aktuelle gruppen. Observer hematokrit, ikke la den falle under 30%. I tillegg til den røde cellemassen transfusert friskt frossen plasma, blodplate-konsentrat og kryopresipitat. Trombokonsentrat brukes når blodplatetallet er mindre enn 50 tusen / μl, og kryopresipitat i mengden 1 enhet / 10 kg m. T. ved en konsentrasjon av fibrinogen mindre enn 1,5 g / L. transfuse 1 enhet friskt frosset plasma og 1 enhet trombokonsentrat for hver enhet av røde cellemassoverførte.

Kontroller kroppstemperatur, riktig acidose og hypokalsemi. Det er mulig å bruke traneksaminsyre (intravenøst, i en lastedose på 1 g i 10 minutter, videre som indikert), transfusjon av blodkomponenter, bruk av rekombinant aktivert faktor VII.

Kirurgisk behandling

Det særegne ved kirurgiske inngrep for ødelagt aortaaneurisme er at de blir utført så presserende som mulig, siden hvert minutt av forsinkelse øker sannsynligheten for et dødelig utfall betydelig. Forberedelse av pasienten for kirurgi er praktisk talt fraværende og bør ikke utsette manipulasjonsstarten uavhengig av forholdene. Det er viktig å gi venøs tilgang (hvilken som helst type - perifer, sentral-venøs) og starte infusjons- og transfusjonsterapi. Hvis det innledende systoliske trykket er mindre enn 70 mm Hg, utføres før induksjonsanestesi, infusjon av noradrenalin til et systolisk trykk på 80-90 mm Hg. Antibiotikaprofylakse er representert av 2-3 generasjon cephalosporins.

I prosessen overvåkes blodtrykk, hjerterytme, oksygenmetning, elektrokardiogram, diuresis, hemoglobinnivå, INR, APTV, fibrinogen og blodplate.

Følgende operasjoner kan utføres:

• Aortaklaffeksisjonskirurgi med protese av aortaklaffen og stigende aorta med et enkelt kombinert implantat.
• Suprakoronar aorta-protese.

Kirurgi for aorta-aneurismebrudd er lang, arbeidsintensiv og utføres på bakgrunn av stort blodtap. Det utføres under forhold med kunstig sirkulasjon. Med spesiell pleie under intervensjonen gir beskyttelse av hjertemuskelen ved bruk av saltvannskardioplegiske og alternative løsninger. Pasienten er hypotermisk, noe som mot bakgrunnen for høyt blodtap og langvarig kunstig sirkulasjon fører til et stort antall postoperative komplikasjoner, inkludert utvikling av DIC.

I proteser med reimplantasjon av nakke- og hodefartøyer stoppes blodsirkulasjonen fullstendig og retrograd perfusjon av hjernen utføres via de indre jugular venene. I dette tilfellet er hjernen beskyttet ved å gi dyp hypotermi opp til 12-14 ° C og administrere medisiner som seduxen, propofol (reduser hjernens oksygenforbruk). Langvarig og retrograd perfusjon, hemming av blodsirkulasjonen kan ikke gunstig påvirke funksjonaliteten til sentralnervesystemet, så prosentandelen av postoperative komplikasjoner er ganske høy.

Under intervensjonen for brudd på den synkende thorax aorta utføres en protese med reimplantasjon av interkostale kar i implantatet. En av særegenhetene ved operasjonen er å omgå området for proteseinstallasjon med fullstendig blodstrømstopp og retrograd cerebral perfusjon. En-lunge-intubasjon og hjernebeskyttelse utføres.

Forebygging

Anneurisme kan unngås hvis problemet blir oppdaget og behandlet i tid, uten å vente på at komplikasjonen skal utvikle seg. Aneurismer kan bare kureres ved kirurgi: konservativ terapi er symptomatisk og kan bare forbedre pasientens livskvalitet litt uten å eliminere patologien. Kirurgi kan utføres på klassisk måte - som et hulromsinngrep, eller ved endoprotese.

Dyktig kirurgisk behandling av aortaaneurismepasienter er i de fleste tilfeller trygt, spesielt for unge pasienter. Under kirurgisk inngrep blir aortafartøyet klemt over og over det patologisk endrede området, og erstatter aneurismområdet med en polyester-seksjon.

Risikoen for perioperative komplikasjoner (hjerte- og luftveiskomplikasjoner, postoperative brokk, lemslammelse og død) er høyere hos eldre pasienter. Endovaskulær behandling med en implanterbar stent anses som en tryggere prosedyre for slike pasienter.

Andre obligatoriske forebyggende tiltak for å forhindre aneurisme-brudd inkluderer:

• Røykeslutt;
• Regelmessig overvåking av blodtrykksavlesninger;
• Vanlige sjekk;
• Kontroll av kroppsvekt, blodkolesterolnivåer;
• Overholdelse av et sunt kosthold med lite kolesterol.

En aneurisme oppdaget og operert tidlig i utviklingen er den beste måten å forhindre aortabrudd.

Prognose

Aortabrudd er en formidabel komplikasjon av den allerede lumske og uforutsigbare sykdommen - aneurisme. Aorta er det viktigste blodkaret som leverer blod til alle organer og systemer. Denne viktigste arterien kommer fra hjertet og løper i den midtre delen av brystet og bukhulen, og passerer gjennom seg selv et stort volum av blod under høyt trykk. Ethvert brudd på integriteten (brudd) i dette karet kan provosere en livstruende blødning. Aneurismen i seg selv er ofte praktisk talt uvitende om seg selv og blir oppdaget forresten under rutinemessige forebyggende undersøkelser.

Risikoen for brudd er spesielt høy i store og raskt forstørrende aneurismer: I slike situasjoner bør kirurgi vurderes alvorlig, til og med presserende. Akuttkirurgi for aortabrudd har en mye høyere risiko for dødelighet. Dessuten dør de fleste pasienter med ødelagte aneurismer før legene ankommer.

Dødsårsak i en ødelagt aortaaneurisme

Når en aneurisme brister, må det ikke bare gis hjelp, men haster, og det er utelukkende kirurgisk inngrep. Uten øyeblikkelig kirurgi er det massivt blodtap og som en konsekvens, død. De fleste pasienter dør før de når et medisinsk anlegg. Sjansene for å overleve etter kirurgisk behandling er imidlertid ikke hundre prosent.

Massivt blodtap er ledsaget av en kraftig reduksjon i sirkulerende blodvolum, den påfølgende utviklingen av hypoksisk og hypoksemisk tilstand, hypotensjon, et kraftig underskudd av blodtilførsel til indre organer og økende metabolsk acidose. DIC kan også forekomme.

Allerede med en frekvens av blodtap på 150 ml per minutt, oppstår det dødelige utfallet innen 15-20 minutter. Ruptur av aortaaneurisme ledsages av mangel på blodtilførsel til organene for deres normale arbeid, utvikling av hemoragisk sjokk, bevissthetstap, hjertestans.