Delirium - årsaker og patogenese

Årsaker til delirium

Å bestemme årsaken til delirium er basert på den kliniske tolkningen av dataene som er innhentet. Hovedkategoriene av lidelser som må utelukkes inkluderer infeksjoner, metabolske og endokrine lidelser, traumer, ernæringsmessige eller eksogene påvirkninger, neoplasmer, effekter av narkotika eller rusmisbruk. DSM-IV identifiserer følgende kategorier av tilstander som forårsaker delirium: generelle sykdommer, rus eller abstinenser, delirium av flere etiologier, som oppstår under påvirkning av flere årsaker. Utviklingen av delirium avhenger oftest av en kombinasjon av mange provoserende faktorer. Ikke alle årsaker til delirium er reversible eller blir kjente.

Delirium på grunn av rus eller abstinenser fra psykoaktive stoffer

Intoksisasjonsdelirium diagnostiseres når det oppstår som følge av introduksjon av et legemiddel eller annet kjemisk stoff. Målet med behandlingen er å fjerne stoffet fra kroppen. Stoffet som forårsaker delirium kan identifiseres ved sykehistorie, fysisk undersøkelse eller laboratorietesting, for eksempel toksikologisk screening. Kjennskap til de vanligste russyndromene kan være viktig, da dette vil tillate mer målrettet laboratorietesting, spesielt for å inkludere testing for flere stoffer i screeningsprogrammet. Råd kan fås fra et lokalt giftinformasjonssenter, som har en database over reaksjoner på de vanligste legemidlene, kjemikaliene og plantene. Når det mistenkte agenset som forårsaker delirium er identifisert, kan passende behandling igangsettes. Det finnes utviklede metoder for behandling av overdoser av stoffer som paracetamol, aspirin, organiske løsemidler, etylenglykol, opioider, benzodiazepiner, barbiturater og antikolinergika. Legen bør også være kjent med de vanligste stoffene som misbrukes og kan forårsake delirium. Disse inkluderer kokain, fencyklidin, heroin, alkohol, lystgass, speed, marihuana og ecstasy. Opioidindusert delirium kan behandles med nalokson, en opioidreseptorantagonist. Legemidlets effekt er ofte midlertidig og kan forårsake abstinenssymptomer. Under delirium eller rus har opioidmisbrukere økt risiko for å bli smittet med HIV gjennom delte nåler eller samleie.

Benzodiazepinforgiftning kan også utløse delirium. I tillegg til støttende tiltak kan behandlingen inkludere benzodiazepinreseptorantagonisten flumenesil. Ved behandling av overdose av benzodiazepin, alkohol eller opioid er det viktig å unngå utvikling av abstinenssymptomer, som i seg selv kan utløse delirium. Behandlingen bør inkludere kontrollert avgiftning for å forhindre forverret delirium eller til og med død, som kan være forbundet med utvikling av abstinenssymptomer.

Ved alkohol- og benzodiazepinabstinenser erstattes legemidlet som forårsaket deliriet med et benzodiazepin, og dosen reduseres gradvis. Benzodiazepin-dosen bør bringes til et nivå som forhindrer hyperaktivitet i det autonome nervesystemet. I tillegg bør pasienten ved alkoholabstinenser foreskrives tiamin, folsyre og multivitaminer. Benzodiazepinavgiftning utføres ofte saktere enn alkoholavgiftning. Opioidabstinenssyndrom manifesterer seg med influensalignende symptomer og kan være ledsaget av delirium. I dette tilfellet tyr de til gradvis seponering av opioidet eller erstatning av det med et langtidsvirkende opioid, som metadon. Behandling av avhengighet av psykoaktive stoffer inkluderer også ikke-medikamentelle tiltak. Et eksempel er 12-trinnsprogrammet som brukes av Anonyme Alkoholikere og Anonyme Narkomane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesen til delirium

Selv om delirium først ble beskrevet i medisinsk litteratur for minst 2500 år siden, er patogenesen til dette syndromet fortsatt uklar, selv om det finnes flere teorier om dets opprinnelse.

Nevrokjemiske endringer

Siden det kolinerge systemet er involvert i oppmerksomhet, våkenhet, hukommelse og søvn med raske øyebevegelser (RAM), kan en reduksjon i aktiviteten være en faktor i patogenesen til delirium. Videre har det blitt vist at antikolinergika svekker hukommelse og konsentrasjon og kan forårsake delirium, der serumnivåene øker under delirium og synker når det opphører. Administrasjon av atropin til forsøksdyr forårsaker atferds- og EEG-endringer, noe som indikerer en viktig rolle for det kolinerge systemet i utviklingen av delirium. Kognitiv svikt forårsaket av antikolinergika kan lindres med acetylkolinesterasehemmere - fysostigmin, donepezil eller ENA-713.

Det dopaminerge systemet kan også spille en rolle i patogenesen til delirium. Nevroleptika blokkerer aktiviteten til det dopaminerge systemet og reduserer symptomene på delirium. Legemidler som forsterker dopaminerg aktivitet, som levodopa, bupropion og amantadin, kan forårsake delirium som en bivirkning. Hypoksi, som også kan forårsake delirium, øker ekstracellulære dopaminnivåer.

I cerebrospinalvæsken var nivået av somatostatinlignende reaktivitet og beta-endorfin hos pasienter med delirium lavere enn hos friske individer på samme alder. Denne nedgangen i proteinkonsentrasjon vedvarte i det påfølgende året. Men siden disse pasientene hadde en viss grad av demens, kan denne faktoren være årsaken til nedgangen i nivået av beta-endorfin og somatostatin i cerebrospinalvæsken.

Nevronal skade

Endringer i oksidativ metabolisme kan føre til nevronskade. I én rapport avtok EEG-forandringer assosiert med delirium hos pasienter med hypoksi under oksygenbehandling, hos pasienter med hypoglykemi etter glukoseadministrasjon og hos pasienter med anemi etter blodtransfusjon. Senere studier har ikke direkte undersøkt oksidative metabolismeprosesser ved delirium. Hypoksi og hypoksemi reduserer syntesen og frigjøringen av acetylkolin, noe som kan forklare sammenhengen mellom endringer i oksidativ metabolisme og delirium.

Endringer i glutamatoverføring i hjernen kan føre til utvikling av apoptose og nevronskade. Dermed forårsaker overdreven aktivering av NMDA-reseptorer celledød, og fencyklidin kan forårsake delirium ved å blokkere disse reseptorene. Ketamin, som også blokkerer NMDA-reseptorer, påvirker bevissthetsnivået. I fremtiden kan glutamat-NMDA-reseptoragonister bli brukt til å behandle delirium.

Skade på blod-hjerne-barrieren kan også føre til nevronskade og delirium. Intraventrikulær administrering av interleukin-1 til forsøksdyr resulterte i utvikling av kliniske og EEG-manifestasjoner av delirium. Delirium forekommer ofte hos pasienter som gjennomgår cellegiftbehandling med interleukin-2, lymfokinaktiverte dreperceller eller alfa-interferon. Mekanismen for deliriumutvikling er antagelig assosiert med skade på kapillærendotelet og blod-hjerne-barrieren.

Å studere mekanismene for deliriumutvikling ved hepatisk encefalopati kan bidra til å avklare patogenesen til denne tilstanden. Disse inkluderer akkumulering av umetabolisert ammoniakk, produksjon av falske nevrotransmittere, aktivering av GABA-reseptorer, endringer i cerebral metabolisme og Na+/K+/ATPase-aktivitet. Manganavsetning i basalgangliene, sinkmangel og endringer i aktiviteten til ureasyklusenzymer kan også spille en rolle. Den mest effektive tilnærmingen til behandling av hepatisk encefalopati er å forbedre ammoniakkmetabolismen eller redusere produksjonen av den.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]