Denguefeber

Denguefeber er en akutt zoonotisk arbovirusinfeksjonssykdom med en overførbar mekanisme for patogenoverføring, vanlig i tropiske og subtropiske land.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Kilden til smittestoffet er en syk person og aper, der sykdommen kan være latent.

I endemiske regioner finnes det naturlige foci av sykdommen, der viruset sirkulerer mellom aper, lemurer, ekorn, flaggermus og muligens andre pattedyr. Bærerne er mygg av slekten Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), og det er mulig at mygg av slektene Anopheles og Cilex spiller en viss rolle.

Mygg av slekten Aedes blir smittsomme etter blodsuging i løpet av 8–12 dager, avhengig av temperaturforholdene. Deres evne til å smitte varer gjennom hele livet, dvs. 1–3 måneder. Ved lufttemperaturer under 22 °C formerer viruset seg imidlertid ikke i myggens kropp, så denguemyggens utbredelsesområde er mindre enn myggbærernes og er begrenset til 42° nord og 40° sørlig lengdegrad.

Menneskelig infeksjon i endemiske regioner har ført til dannelsen av vedvarende antropurgiske infeksjonsfokus uavhengig av naturlige forhold. I disse fokusene er kilden til patogenet en syk person som blir smittsom nesten en dag før sykdomsutbruddet og forblir smittsom de første 3-5 dagene av sykdommen.

Hovedbæreren av patogenet i den menneskelige befolkningen er myggen A. aeguti, som lever i menneskelige boliger. Hunnmyggen stikker en person på dagtid. Myggen er mest aktiv ved en temperatur på 25–28 °C, ved samme temperatur når antallet et maksimum, og smitteperioden etter blodsuging er minimal. Mennesker er svært utsatt for denguefeber. Infeksjon forekommer selv med et enkelt myggstikk. Hos mennesker er hver av de fire typene av viruset i stand til å forårsake den klassiske formen for denguefeber og hemoragisk denguefeber. Immuniteten etter sykdommen er kortvarig, varer i flere år, typespesifikk, derfor forblir en person etter sykdommen mottakelig for andre serotyper av viruset. Store epidemier er alltid forbundet med introduksjon av en virustype som ikke er karakteristisk for en gitt region eller til regioner (land) der det ikke er noen endemisk forekomst. Klassisk denguefeber og hemoragisk denguefeber er betydelig forskjellige. Klassisk denguefeber observeres blant lokale innbyggere, hovedsakelig barn og besøkende i alle aldre, og hemoragisk denguefeber rammer hovedsakelig barn. Toppforekomsten forekommer i to aldersgrupper: under 1 år, som har passiv immunitet mot en annen type virus, og 3 år gamle barn som har hatt klassisk dengue. I den første gruppen dannes en immunrespons i henhold til den primære typen, i den andre - i henhold til den sekundære typen. Alvorlig hemoragisk denguefeber - denguesjokksyndrom - utvikler seg oftest når man er smittet med den andre typen virus, når barn som tidligere har hatt dengue forårsaket av virus av type I, III eller IV blir smittet. Under epidemien på Cuba i 1981 ble det således funnet at hos mer enn 98 % av pasientene var alvorlig sykdomsforløp og denguesjokksyndrom assosiert med infeksjon med type II-virus i nærvær av antistoffer mot type I-virus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til denguefeber

Denguefeber er forårsaket av et arbovirus som tilhører slekten Flavivirus, Feaviviridae-familien. Genomet er representert av enkelttrådet RNA. Virionstørrelsen er 40–45 nm. Det har en ekstra superkapsidmembran, som er assosiert med antigene og hemagglutinerende egenskaper. Stabiliteten i miljøet er gjennomsnittlig, det er godt bevart ved lave temperaturer (-70 °C) og i tørket tilstand: det er følsomt for formalin og eter, det inaktiveres når det behandles med proteolytiske enzymer og når det varmes opp til 60 °C. Det finnes fire kjente antigene serotyper av dengueviruset: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Dengueviruset overføres til mennesker gjennom myggstikk og tilhører derfor den økologiske gruppen av arbovirus. Ingen uttalt avhengighet av det kliniske bildet av virusets serotype er fastslått. Viruset har svak cytopatisk aktivitet. Replikasjonen skjer i cytoplasmaet til berørte celler. Hos aper forårsaker det asymptomatisk infeksjon med dannelse av sterk immunitet. Viruset er patogent for nyfødte hvite mus når de infiseres i hjernen eller intraperitonealt. Viruset formerer seg i vevskulturer fra apenyrer, hamstere, apetestikler, samt på HeLa- og KB-cellelinjer og menneskelig hud.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesen

Infeksjon skjer gjennom bitt av en infisert mygg. Primær replikasjon av viruset skjer i regionale lymfeknuter og vaskulære endotelceller. Ved slutten av inkubasjonsperioden utvikles viremi, ledsaget av feber og rus. Som et resultat av viremi påvirkes ulike organer og vev. Det er med organskade at en gjentatt bølge av feber er forbundet. Rehabilitering er forbundet med akkumulering av komplementbindende og virusnøytraliserende antistoffer i blodet, som vedvarer i flere år.

Et lignende patogenesemønster er karakteristisk for klassisk dengue, som utvikler seg i fravær av tidligere aktiv eller passiv immunitet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer denguefeber

Symptomer på denguefeber kan være fraværende eller kan oppstå som udifferensiert feber, denguefeber eller hemorragisk denguefeber.

I klinisk uttrykte tilfeller varer inkubasjonsperioden for denguefeber fra 3 til 15 dager, oftere 5–8 dager. Det skilles mellom klassisk, atypisk hemoragisk denguefeber (uten denguesjokksyndrom og ledsaget av det).

Klassisk denguefeber begynner med en kort prodromalperiode. I løpet av denne perioden observeres uvelhet, konjunktivitt og rhinitt. Imidlertid er prodromalperioden oftere fraværende. Symptomer på denguefeber begynner med frysninger, en rask temperaturøkning til 38-41 °C, som vedvarer i 3-4 dager (den første perioden av sykdommen). Pasienter klager over alvorlig hodepine, smerter i øyeeplene, spesielt ved bevegelse, muskler, store ledd, ryggrad, underekstremiteter. Dette fører til vanskeligheter med bevegelse, immobiliserer pasienten (sykdommens navn kommer fra det engelske "dandy" - en medisinsk båre). I alvorlige tilfeller av sykdommen, sammen med alvorlig hodepine, er oppkast, delirium og bevissthetstap mulig. Søvnforstyrrelser, appetitten forverres, bitterhet oppstår i munnen, svakhet og generell uvelhet er uttalt.

Fra sykdommens første dag endrer pasientens utseende seg: ansiktet er sterkt hyperemisk, det er uttalt injeksjon av senhinnekarene, hyperemi i konjunktiva. Enantem opptrer ofte på den myke ganen. Tungen er belagt. Øynene er lukket på grunn av fotofobi. En forstørret lever observeres, men gulsott observeres ikke. Forstørrelse av perifere lymfeknuter er karakteristisk. Ved slutten av den tredje dagen eller den fjerde dagen synker temperaturen kritisk til normalen. Perioden med apyreksi varer vanligvis 1-3 dager, deretter stiger temperaturen igjen til høye tall. Hos noen pasienter observeres ikke perioden med apyreksi på høyden av sykdommen. Et karakteristisk symptom er eksantem. Utslettet opptrer vanligvis på den 5.-6. dagen av sykdommen, noen ganger tidligere, først på brystet, den indre overflaten av skuldrene, og sprer seg deretter til overkroppen og lemmene. Et makulopapulært utslett er karakteristisk, som ofte er ledsaget av kløe og etterlater avskalling.

Den totale febervarigheten er 5–9 dager. På hemogrammet i den første perioden – moderat leukocytose og nøytrofili. Senere – leukopeni, lymfocytose. Proteinuri er mulig.

Ved atypisk denguefeber observeres feber, anoreksi, hodepine, muskelsmerter og flyktig utslett, og polyadenopati er fraværende. Sykdomsvarigheten overstiger ikke 3 dager.

Dengue hemoragisk feber har typiske symptomer, hvorav det er fire hovedsymptomer: høy temperatur, blødninger, hepatomegali og sirkulasjonssvikt.

Dengue hemoragisk feber begynner med en plutselig økning i kroppstemperatur til 39-40 C, sterke frysninger, hodepine, hoste og faryngitt. I motsetning til klassisk dengue er muskelsmerter og leddsmerter sjeldne. I alvorlige tilfeller utvikler prostrasjon seg raskt. Karakteristiske trekk inkluderer markert hyperemi og poser i ansiktet, skinnende øyne og hyperemi i alle synlige membraner. Skarlagensfeberlignende rødhet over hele kroppen observeres ofte, mot hvilken et punktformet utslett oppstår, hovedsakelig på ekstensorflatene i albue- og kneleddene. I løpet av de neste 3-5 dagene av sykdommen oppstår et meslinglignende makulopapuløst eller skarlagensfeberlignende utslett på overkroppen, og deretter på lemmer og ansikt. Smerter i epigastriet eller i hele magen observeres, ledsaget av gjentatt oppkast. Leveren er smertefull og forstørret.

Etter 2–7 dager faller kroppstemperaturen ofte til normalt eller lavt nivå, symptomene på denguefeber kan gå tilbake, og det skjer en bedring. I alvorlige tilfeller forverres pasientens tilstand. Det vanligste tegnet på blødning er en positiv tourniquet-test (de fleste pasienter utvikler blåmerker på injeksjonsstedene). Petekkier, subkutane blødninger og blødninger opptrer på huden. Antall blodplater synker betydelig, hematokriten øker med 20 % eller mer. Hypovolemisk sjokk er typisk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Stages

Grad			Kliniske tegn
Gull		Jeg	Feber ledsaget av uspesifikke symptomer, den eneste manifestasjonen av blødning er et positivt resultat av tourniquet-testen (tourniquet-test)
		II	Symptomer på grad III + spontan blødning (intradermal, fra tannkjøttet, mage-tarmkanalen)
	Denguesjokksyndrom	III	Symptomer på stadium II + sirkulasjonssvikt, uttrykt ved hyppig og svak puls, redusert pulstrykk eller hypotensjon, kald og klam hud og agitasjon
		IV.	Symptomer på stadium III + dyp sjokk, der det er umulig å bestemme blodtrykket (BT - 0),

I alvorlige tilfeller, etter flere dager med høy temperatur, forverres pasientens tilstand plutselig. Under temperaturfallet (mellom 3. og 7. sykdomsdag) oppstår tegn på sirkulasjonsforstyrrelser: huden blir kald, hoven, dekket med flekker, cyanose i huden rundt munnen og økt puls observeres ofte.

Pulsen er rask, pasientene er urolige og klager over magesmerter. Noen pasienter er hemmet, men deretter blir de urolige, hvoretter den kritiske sjokkfasen inntreffer. Tilstanden forverres gradvis. Et petechialt utslett vises på pannen og distale ekstremiteter, arterietrykket synker kraftig, amplituden avtar, pulsen er trådlignende, takykardi og dyspné øker. Huden er kald, fuktig, cyanose øker. På 5.-6. dag oppstår blodig oppkast, melena og kramper. Sjokkets varighet er kort. Pasienten kan dø innen 12-24 timer eller raskt komme seg etter passende antisjokktiltak. Rehabilitering fra dengue hemoragisk feber med eller uten sjokk skjer raskt og forløper uten komplikasjoner. Et gunstig prognostisk tegn er gjenoppretting av appetitten.

Blodprøver viser trombocytopeni, høy hematokrit, forlenget protrombintid (hos en tredjedel av pasientene) og tromboplastintid (hos halvparten av pasientene), hemofibrinogenemi, forekomst av fibrin-nedbrytningsprodukter i blodet og metabolsk acidose. Hemokonsentrasjon (som indikerer plasmatap) observeres nesten alltid, selv hos pasienter uten sjokk. Antall leukocytter varierer fra leukopeni til lett leukocytose. Lymfocytose med atypiske lymfocytter oppdages ofte.

Noen pasienter opplever symptomer på denguefeber som skade på sentralnervesystemet, nemlig: kramper, spasmer og langvarig (mer enn 8 timer) bevissthetssvekkelse.

Denguefeber kan kompliseres av sjokk, lungebetennelse, encefalitt, hjernehinnebetennelse, psykose og polynevritt.

[ 20 ], [ 21 ]

Skjemaer

Det finnes to kliniske former for sykdommen: klassisk og hemorragisk (denguesjokksyndrom).

Klassisk denguefeber (synonymer: dengue, beinbruddsfeber) kjennetegnes av tobølgefeber, artralgi, muskelsmerter, eksantem, polyadenitt, leukopeni og et godartet sykdomsforløp.

Dengue hemorragisk feber (ferbis hemorragka dengue, synonym - dengue sjokksyndrom) er preget av utvikling av trombohemorragisk syndrom, sjokk og høy dødelighet.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostikk denguefeber

Diagnose av denguefeber i henhold til WHOs kriterier er basert på følgende symptomer:

• rask økning i temperatur til 39-40 °C, som vedvarer i 2-7 dager;
• tegn på trombohemorragisk syndrom (petechiae, purpura, blødninger, blødninger):
• forstørret lever;
• trombocytopeni (mindre enn 100x10 ⁹ /l), økning i hematokrit på 20 % eller mer;
• utvikling av sjokk.

De to første kliniske kriteriene i kombinasjon med trombocytopeni og hemokonsentrasjon eller forhøyet hematokrit er tilstrekkelige for å stille diagnosen dengue hemoragisk feber.

Det er også nødvendig å ta hensyn til den epidemiologiske historien (opphold i et endemisk område).

Diagnose av denguefeber (klassisk form) er basert på tilstedeværelsen av karakteristiske symptomer: smerter i ledd og muskler, tobølgefeber, utslett, lymfadenopati, periorbital og hodepine.

Ved klassisk denguefeber kan det forekomme milde manifestasjoner av hemoragisk diatese som ikke oppfyller WHOs kriterier. I disse tilfellene diagnostiseres denguefeber med hemoragisk syndrom, men ikke hemoragisk denguefeber.

Diagnostikk av denguefeber er basert på virologiske og serologiske studier. Det finnes to hovedmetoder for diagnostikk av denguefeber: virusisolering og påvisning av økt titer av antistoffer mot dengueviruset (i parede blodserum hos RSK-, RTGA- og RN-virus). Virusisolering gir mer nøyaktige resultater, men denne typen forskning krever et spesialutstyrt laboratorium. Serologiske tester er mye enklere og tar kortere tid å sette opp. Kryssreaksjoner med andre virus er imidlertid mulige. Dette kan være årsaken til falskt positive resultater.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av denguefeber (klassisk form) utføres med influensa, meslinger og flebotomi.

Denguefeber (hemorragisk form) skiller seg fra meningokokkemi, sepsis, tropisk malaria, chikungunyafeber og andre hemorragiske febertyper.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Ved sjokkutvikling - konsultasjon med gjenopplivningspersonell, ved nevrologiske komplikasjoner (bevissthetsforstyrrelser, anfall) - konsultasjon med nevrolog.

Behandling denguefeber

Det finnes ingen etiotropisk behandling for denguefeber. Høy temperatur og oppkast forårsaker tørste og dehydrering, så pasienter bør drikke så mye væske som mulig. Ved hemoragisk denguefeber uten sjokk administreres rehydreringsbehandling, primært oralt. Pasienter bør overvåkes nøye for tidlige tegn på sjokk.

Pasienter bør legges inn på sykehus umiddelbart hvis noen av følgende tegn og symptomer på sjokk er tilstede:

• agitasjon eller hemming;
• kalde ekstremiteter og cyanose rundt munnen;
• rask svak puls;
• redusert pulstrykk eller hypotensjon;
• en kraftig økning i hematokrit.

Økt hematokrit og utvikling av acidose er indikasjoner for parenteral administrering av alkaliske og polyioniske løsninger. Ved sjokk er administrering av plasma eller plasmaerstatninger indisert. I de fleste tilfeller er det nødvendig å administrere ikke mer enn 20–30 ml plasma per 1 kg kroppsvekt. Væskeadministrering bør fortsettes med en konstant hastighet (10–20 ml/kg per time) inntil pust, puls og temperatur forbedres tydelig. Dekstran 40 er en effektiv plasmaerstatning. Oksygenbehandling er indisert. Effektiviteten av glukokortikoider og heparin er tvilsom. Substitusjonsterapi for denguefeber stoppes når hematokriten synker til 40 %. Blodtransfusjon er ikke indisert. Antibiotika foreskrives ved bakterielle komplikasjoner. Under gunstige forhold skjer fullstendig bedring.

Omtrentlige perioder med arbeidsuførhet

Det bestemmes individuelt avhengig av det kliniske bildet og tilstedeværelsen av komplikasjoner.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinisk undersøkelse

Denguefeber krever ikke medisinsk observasjon av de som har kommet seg etter sykdommen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Forebygging

Denguefeber forebygges ved tiltak som inkluderer utryddelse av mygg og nøytralisering av yngleplassene deres. Bruk personlig verneutstyr mot mygg. Screening av vindus- og døråpninger. Nødforebygging av denguefeber består av bruk av spesifikt immunglobulin eller immunglobulin fra plasmaet til donorer som bor i endemiske områder.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognose

Klassisk denguefeber har vanligvis en gunstig prognose, dødeligheten ved hemoragisk denguefeber er opptil 40 %, med tilstrekkelig behandling - 5–10 %. Den høyeste dødeligheten er hos barn under 1 år.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]