Depresjon - Behandling

Algoritmer for depresjonsbehandling

Det finnes flere tilnærminger til behandling av en pasient med depresjon. Følgende faktorer bør tas i betraktning: tilstedeværelse eller fravær av episoder med alvorlig depresjon i anamnesen, alvorlighetsgraden av den aktuelle episoden, graden av støtte til pasienten fra familie og venner, komorbide psykiske eller somatiske lidelser, tilstedeværelse av selvmordsintensjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Starte behandling for depresjon

Nøkkelen til effektiv behandling er en nøyaktig diagnose av en alvorlig depressiv episode, med utelukkelse av andre tilstander som kan presentere seg på en lignende måte, spesielt bipolar lidelse. Det er nyttig å kvantifisere den initiale tilstanden ved hjelp av vurderingsskalaer. Disse er Beck Depression Inventory, Carroll Depression Inventory og Zung Self-Rating Depression Scale, som er spørreskjemaer som fylles ut av pasienter, samt kliniske vurderingsskalaer, som brukes av legen til å vurdere pasientens tilstand: Hamilton Depression Inventory og Montgomery-Asberg Depression Inventory. Bruken av disse skalaene muliggjør en kvantitativ vurdering av effektiviteten av behandlingen og bidrar til å bestemme tilstanden av fullstendig eutymi, det endelige målet med behandlingen.

Les også: 8 ting du trenger å vite om antidepressiva

Farmakoterapi er den viktigste metoden for behandling av depresjon, men den kan kombineres med psykoterapi. Antidepressiva er indisert for alvorlig eller moderat depresjon. For tiden finnes det et bredt spekter av legemidler som er ganske trygge og enkle å bruke. Behandling anbefales å starte med nye generasjons legemidler, mens MAO-hemmere og TCA-er holdes i reserve - i tilfelle ineffektivitet av førstelinjemedisiner.

Før man forskriver et bestemt legemiddel, er det nødvendig å bekrefte diagnosen, utelukke mulige somatiske eller nevrologiske årsaker til depresjon, diskutere diagnosen og behandlingsalternativene med pasienten, familien eller nære personer. Enhver pasient med en affektiv lidelse bør undersøkes for selvmordstanker. For dette kan pasienten for eksempel spørres: «Går det noen gang så ille for deg at du har et ønske om å begå selvmord eller skade deg selv?» Hyppigheten av reundersøkelser av pasienten avhenger av alvorlighetsgraden av den depressive episoden og effektiviteten av behandlingen.

Følgende faktorer påvirker valget av antidepressiva.

1. Tidligere behandlingshistorikk hos pasienten eller hans/hennes pårørende. Hvis noen legemidler eller legemiddelklasser har vært effektive, bør behandlingen startes med dem. Beslutningen om vedlikeholdsbehandling bør tas avhengig av antall og alvorlighetsgrad av tidligere episoder.
2. Legemiddelsikkerhet. Selv om moderne antidepressiva er mye tryggere, inkludert i tilfelle overdose, enn TCA-er og MAO-hemmere, bør man, når man velger et antidepressivt middel, ta hensyn til muligheten for legemiddelinteraksjoner, samt tilstedeværelsen av samtidige sykdommer som kan øke risikoen for bivirkninger.
3. Bivirkningsspekter. De fleste nye generasjons legemidler har det gunstigste risiko/effekt-forholdet. Det er viktig å informere pasienten om mulige bivirkninger og tilgjengelige behandlingsalternativer.
4. Etterlevelse. Nesten alle antidepressiva av ny generasjon tas ikke mer enn to ganger daglig, og de fleste - én gang daglig. På grunn av brukervennligheten og god toleranse er etterlevelsen av behandling med moderne antidepressiva betydelig høyere enn med tradisjonelle legemidler.
5. Kostnad for legemidler. Selv om kostnadene for behandling kan virke høye (ofte fra 60 til 90 amerikanske dollar per måned - avhengig av dose), er de likevel lavere enn kostnadene som er uunngåelige i fravær av behandling eller ved lav pasientcompliance ved bruk av generiske TCA-er, som er billigere, men oftere forårsaker bivirkninger.
6. Mulighet og nødvendighet for å overvåke legemiddelkonsentrasjonen i blodet. Dette gjelder kun for noen eldre generasjons trichomonas-legemidler, siden den terapeutiske konsentrasjonen av legemidlet i plasma for ny generasjons antidepressiva ennå ikke er fastslått.
7. Virkningsmekanisme. Den farmakologiske effekten av et antidepressivt middel er viktig å vurdere når man velger ikke bare det første legemidlet, men også det påfølgende legemidlet hvis det første er ineffektivt.

Hos mange pasienter, spesielt de med samtidige angstlidelser og hos eldre, kan toleransen av legemidlet forbedres ved å starte behandlingen med en lavere dose enn anbefalt i pakningsvedlegget. Toleransen av serotoninreopptakshemmere i begynnelsen av behandlingen kan forbedres ved å ta legemidlet sammen med mat.

For å starte behandlingen er det praktisk å bruke såkalte «startpakker», som er prøver og deles ut gratis. Dette sparer pasienter for å måtte kjøpe et legemiddel som kanskje ikke er egnet på grunn av uakseptable bivirkninger. Hvis legemidlet bare har delvis effekt, kan dosen økes til den øvre grensen av det terapeutiske området i fravær av alvorlige bivirkninger.

Som regel er 4–6 ukers behandling i de fleste tilfeller tilstrekkelig for å evaluere legemidlets effektivitet ved poliklinisk behandling. Individuell pasientrespons på antidepressiva varierer mye, og dessverre er det umulig å avgjøre på forhånd om effekten vil være rask eller langsommere. Forskere utførte en metaanalyse av resultatene fra registreringsstudier av legemidler for behandling av alvorlig depresjon for å bestemme: hvis pasienten ikke responderte på behandlingen i løpet av den første uken, hva er da sannsynligheten for bedring i den 6. behandlingsuken (6 uker er standard behandlingsvarighet i kliniske studier av antidepressiva). I denne studiegruppen ble det vist at hvis det ikke var noen bedring i den 5. uken, var sannsynligheten for bedring i den 6. uken ikke høyere enn i kontrollgruppen som tok placebo.

Andre forskere har funnet lignende resultater. En åpen studie av fluoksetin ved alvorlig depresjon forsøkte å avgjøre om responsen i uke 2, 4 og 6 av behandlingen kunne forutsi graden av forbedring etter uke 8 av behandlingen.

Hvis antidepressiva ikke virker innen 6–8 uker, er følgende taktikker å foretrekke.

1. Prøv et annet antidepressivt middel (ikke en MAO-hemmer) som har andre farmakologiske egenskaper enn det forrige.
2. Legg til litium eller skjoldbruskkjertelhormon til det opprinnelige antidepressivaet.
3. Legg til et ekstra antidepressivum.

Andre retningslinjer gir lignende anbefalinger, som også antar at manglende effekt krever endring i behandlingen. I følge APA-anbefalingene bør man, dersom behandlingen ikke lykkes, bytte til et annet antidepressivum med andre farmakologiske egenskaper eller legge til et andre antidepressivum i tillegg til det opprinnelige. Beslutningen om å intensivere behandlingen eller endre legemidlet avhenger av pasientens egenskaper, effektiviteten av den forrige behandlingen og legens erfaring.

[ 8 ]

Behandlingsvarighet for depresjon

Etter den første episoden med alvorlig depresjon bør behandling med antidepressiva vanligvis fortsette i 6 til 12 måneder, hvoretter legemidlet gradvis seponeres over 4 til 12 uker eller mer (avhengig av type legemiddel og dose). I fortsettelsesfasen brukes samme dose som var effektiv ved behandlingsstart. Etter tre eller flere episoder med alvorlig depresjon eller to alvorlige episoder er langvarig vedlikeholdsbehandling indisert, som også innebærer å foreskrive en effektiv dose antidepressiva.

Hvis det ikke er noen effekt, er det første steget å sikre at behandlingen er tilstrekkelig. Diagnosen bør vurderes på nytt, med særlig oppmerksomhet på muligheten for komorbide lidelser (angstlidelser, rusmisbruk), uoppdaget bipolar lidelse eller en generell (somatisk eller nevrologisk) sykdom. Hos eldre pasienter med en første episode med alvorlig depresjon er det spesielt viktig å nøye utelukke en somatisk sykdom eller iatrogene tilstander (f.eks. en komplikasjon av medikamentell behandling), som kan være den underliggende årsaken til affektive symptomer. Behandlingens ineffektivitet kan også forklares med dårlig pasientcompliance, manglende overholdelse av foreskrevet behandlingsregime eller feil bruk av legemidlet (lav dose eller for kort behandlingsvarighet).

Som anbefalt ovenfor, hvis den opprinnelig valgte behandlingsmetoden ikke er effektiv, erstattes den enten med en ny behandlingsmetode eller forbedres ved å legge til flere midler. I det første tilfellet foreskrives et annet antidepressivt middel i samme eller en annen klasse, eller ECT utføres. For å styrke effekten av det opprinnelig foreskrevne middelet, legges det til et legemiddel med en annen virkningsmekanisme.

[ 9 ]

Endring av depresjonsterapi

Når man erstatter et antidepressivum, er den første avgjørelsen som må tas om man skal velge et legemiddel fra samme klasse eller familie eller ikke. Bytte av ett TCA med et annet er vellykket i 10–30 % av tilfellene. Ved bytte fra et TCA til et heterosyklisk antidepressivum (vanligvis høye doser trazodon eller buspiron), oppnås forbedring i 20–50 % av tilfellene. Forskrivning av MAO-hemmere etter mislykket behandling med TCA forårsaker forbedring hos 65 % av pasientene. Når man erstatter en MAO-hemmer med en serotoninreopptakshemmer (eller omvendt), er en tilstrekkelig utvaskingsperiode nødvendig, hvis varighet avhenger av legemidlets halveringstid. ECT hos pasienter som er resistente mot TCA eller bytte av SSRI med TCA fører til forbedring i 50–70 % av tilfellene. Placebokontrollerte studier av effektiviteten av å erstatte ett SSRI med et annet er ikke utført, men i åpne studier ble effekten oppnådd i 26–88 % av tilfellene.

Når man slutter å ta en serotoninreopptakshemmer, kan det utvikles et spesifikt «serotoninabstinenssyndrom». Det manifesterer seg som uvelhet, mage-tarmlidelser, angst, irritabilitet og noen ganger en følelse av elektrisk strøm som går gjennom armer og ben. Dette syndromet kan utvikles når man tar legemidlet brått eller når en eller flere doser glemmes (på grunn av uoppmerksomhet). Sannsynligheten for å utvikle syndromet er omvendt proporsjonal med halveringsperioden. Det forekommer derfor oftere ved behandling med legemidler med kort halveringsperiode (for eksempel paroksetin eller venlafaksin) enn med legemidler med lang halveringsperiode (for eksempel fluoksetin). Bytte av ett SSRI med et annet utføres vanligvis innen 3–4 dager, men hvis tegn på «serotoninabstinenssyndrom» oppstår, gjøres det saktere. Når man erstatter et SSRI med et legemiddel med en annen virkningsmekanisme, bør overgangen alltid være gradvis, siden det nye legemidlet ikke forhindrer utviklingen av «serotoninabstinenssyndrom».

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvanser for behandling av depresjon

Ved behandlingsresistens eller ufullstendig effekt kan behandlingen forbedres med ulike midler. For å forsterke effekten av et antidepressivum kan litiumpreparater, tyreoideahormon (T3), buspiron, psykostimulerende midler og pindolol legges til. Hvis effekten av SSRI er utilstrekkelig, legges TCA-er til. De to mest studerte hjelpemidlene er litium- og T3-preparater.

Tilsetning av litium til triklorofylaktiske legemidler (TCA) er vellykket i 40 % til 60 % av tilfellene. Forbedring kan sees innen 2 til 42 dager, men de fleste pasienter viser effekt innen 3 til 4 uker. En nylig dobbeltblind, placebokontrollert studie evaluerte effekten av litiumtilsetning hos 62 pasienter hvis Hamilton Depression Rating Scale-skåre hadde blitt redusert med mindre enn 50 % etter 6 ukers behandling med fluoksetin (20 mg/dag) eller lofepramin (70 til 210 mg/dag). Pasientene fikk litium i en dose som opprettholdt plasmanivåene av litium på 0,6 til 1,0 mEq/L. Etter 10 uker ble det sett forbedring hos 15 av 29 (52 %) pasienter som tok litium og antidepressiva, sammenlignet med 8 av 32 (25 %) pasienter som tok placebo og antidepressiva.

Hos eldre pasienter ser litium ut til å være mindre effektivt som adjuvant behandling enn hos yngre pasienter. Zimmer et al. (1991) evaluerte effekten av litium som adjuvant hos 15 pasienter i alderen 59 til 89 år som enten hadde mislyktes (n = 14) eller bare hadde hatt delvis effekt (n = 2) på 4 ukers nortriptylinbehandling. I studien ble det observert gjenoppretting av euthymia hos 20 % av pasientene, og delvis forbedring ble sett hos 47 %.

Prediktorer for effektiviteten av adjuvant behandling med litium inkluderer bipolar lidelse, mindre alvorlig depresjon, yngre pasienters alder og rask bedring etter litiumadministrasjon. Pasienter som responderte på litiumbehandling hadde mindre sannsynlighet for å få en tilbakevendende episode av depresjon enn pasienter som var resistente mot litium.

Litiumbehandling startes vanligvis med en dose på 300–600 mg/dag, deretter titreres for å opprettholde plasmanivåene av litium på 0,6–1,0 mEq/L. Litiumpreparater med langsom frigivelse har mindre sannsynlighet for å forårsake bivirkninger. Laboratorietesting er nødvendig før litium forskrives, som omtalt senere i diskusjonen om bipolar lidelse.

Potensialet til skjoldbruskkjertelhormoner har blitt spesielt godt studert når de legges til TCA-er. Det finnes imidlertid rapporter om at de også kan forsterke effekten av SSRI-er og MAO-hemmere. Effektiviteten av T3 som tilleggsbehandling har blitt bevist i åpne og dobbeltblinde kontrollerte studier. Å legge til T3 til TCA-er gir forbedring i 50–60 % av tilfellene. Det bør understrekes at T3, ikke T4, brukes som tilleggsbehandling for alvorlig depresjon, siden T3 er mye mer effektivt. Å ta T4 for hypotyreose forstyrrer ikke bruken av T3 for behandling av depresjon. I en studie fikk fem av syv pasienter med depresjon som ikke responderte på antidepressiv behandling i 5 uker, redusert Hamilton Depression Rating Scale-skårene sine med mer enn 50 % etter å ha lagt til T3 i en dose på 15–50 mcg/dag. Tilleggsbehandling med T3 tolereres generelt godt. Behandling med T3 starter vanligvis med en dose på 12,5–25 mcg/dag, ved alvorlig angst bør startdosen være lavere. Den terapeutiske dosen varierer fra 25 til 50 mcg/dag. Under behandlingen er det nødvendig å overvåke skjoldbruskfunksjonen, og dosen av T3 bør velges slik at den ikke undertrykker utskillelsen av tyreoidstimulerende hormon.

En rekke andre legemidler brukes også som adjuvant behandling hos behandlingsresistente pasienter. De fleste av disse har kun blitt testet i små, åpne studier.

Buspiron, en partiell 5-HT1D-reseptoragonist, brukes ved generalisert angstlidelse. I en studie ble buspiron brukt som tilleggsbehandling hos 25 pasienter med alvorlig depresjon som ikke hadde respondert på 5 uker med SSRI-behandling (fluvoksamin eller fluoksetin) og to eller flere tidligere kurer med antidepressiv behandling. Tillegg av buspiron i en dose på 20–50 mg/dag til behandlingsregimet resulterte i fullstendig eller delvis bedring (i henhold til Clinical Global Impression-skalaen) hos henholdsvis 32 % og 36 % av pasientene.

Pindolol er en beta-adrenerg reseptorantagonist som brukes til å behandle hypertensjon. Den blokkerer også effektivt 5-HT1A-reseptorer. Forskere administrerte pindolol 2,5 mg tre ganger daglig til åtte pasienter som ikke hadde respondert på antidepressiv behandling på 6 uker. Fem av de åtte pasientene viste rask forbedring innen 1 uke, med Hamilton Depression Rating Scale-skårene som falt under 7. Det bør imidlertid bemerkes at legemidler fra forskjellige selskaper kan ha ulik potens, ettersom de varierer i forholdet mellom racemater i blandingen.

Andre legemidler som brukes som adjuvant behandling inkluderer psykostimulerende midler (som metylfenidat, amfetamin, deksedrin), som brukes i kombinasjon med SSRI-er, TCA-er og MAO-hemmere. Forsiktighet bør imidlertid utvises når man legger til et psykostimulerende middel til en MAO-hemmer på grunn av risikoen for å øke blodtrykket. Når man legger til en TCA til en SSRI, bør man ta hensyn til muligheten for interaksjon mellom TCA-en på den ene siden og paroksetin, sertralin eller fluoksetin på den andre siden. Med en slik kombinasjon er en betydelig økning i konsentrasjonen av TCA-er i blodet mulig. Det finnes også data om bruk av bupropion for å forsterke effekten av SSRI-er. Ved bipolar affektiv lidelse type II (BAD II) er tilsetning av normotymiske midler effektivt under en episode med alvorlig depresjon.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]