Diabetisk nefropati - Oversikt over informasjon

Diabetisk nefropati er en spesifikk lesjon av nyrekarene ved diabetes mellitus, ledsaget av dannelsen av nodulær eller diffus glomerulosklerose, hvis terminale stadium er preget av utviklingen av kronisk nyresvikt.

Diabetes mellitus er en gruppe metabolske sykdommer som er karakterisert ved utvikling av vedvarende hyperglykemi på grunn av en defekt i insulinsekresjon, insulinvirkning eller begge deler (Verdens helseorganisasjon, 1999). I klinisk praksis er hovedgruppen av pasienter med diabetes mellitus pasienter med type 1 diabetes mellitus (insulinavhengig diabetes mellitus) og type 2 diabetes mellitus (ikke-insulinavhengig diabetes mellitus).

Ved langvarig eksponering for hyperglykemi i kroppens kar og nervevev, oppstår spesifikke strukturelle og funksjonelle endringer i målorganene, noe som manifesterer seg ved utvikling av komplikasjoner av diabetes mellitus. Konvensjonelt kan disse komplikasjonene deles inn i mikroangiopatier (skade på små og mellomstore kar), makroangiopatier (skade på store kar) og nevropati (skade på nervevev).

Diabetisk nefropati klassifiseres som mikroangiopati. Det regnes som en sen komplikasjon av diabetes mellitus av både type 1 og type 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi av diabetisk nefropati

Over hele verden regnes diabetisk nefropati med utvikling av kronisk nyresvikt som den viktigste dødsårsaken hos pasienter med type 1 diabetes. Hos pasienter med type 2 diabetes er diabetisk nefropati den nest hyppigste dødsårsaken etter hjerte- og karsykdommer. I USA og Japan er diabetisk nefropati den vanligste nyresykdommen (35–40 %), og skyver primære nyresykdommer som glomerulonefritt, pyelonefritt og polycystisk nyresykdom inn på andre- eller tredjeplass. I europeiske land er «epidemien» av diabetisk nefropati mindre truende, men den står for 20–25 % av årsakene til ekstrakorporal behandling av kronisk nyresvikt.

I Russland overstiger dødeligheten av nyresvikt ved type 1-diabetes, ifølge statsregisteret (1999-2000), ikke 18 %, som er 3 ganger lavere enn nivået som er registrert i verden de siste 30 årene. Ved type 2-diabetes er dødeligheten av kronisk nyresvikt i Russland 1,5 %, som er 2 ganger lavere enn verdensnivået.

Diabetisk nefropati har blitt den vanligste årsaken til kronisk nyresvikt i USA og europeiske land. Årsakene til dette fenomenet er hovedsakelig den raske veksten av type 2 diabetes og økningen i forventet levealder for pasienter med diabetes.

Forekomsten av diabetisk nefropati avhenger først og fremst av sykdomsvarigheten. Dette er spesielt tydelig hos pasienter med diabetes mellitus type 1, som har en relativt presis debutdato. Nefropati utvikler seg sjelden i løpet av de første 3–5 årene hos pasienter med diabetes mellitus type 1, og oppdages hos nesten 30 % av pasientene etter 20 år. Oftest utvikler diabetisk nefropati seg 15–20 år etter sykdomsdebut. For pasienter med diabetes mellitus type 1 er sykdomsdebutalderen svært viktig. Maksimal frekvens av diabetisk nefropati er hos personer med diabetesdebut i alderen 11–20 år, noe som bestemmes av den patologiske effekten på nyrene i kombinasjon med aldersrelaterte hormonelle endringer i kroppen.

Forekomsten av diabetisk nefropati ved type 2 diabetes mellitus er mindre studert, hovedsakelig på grunn av usikkerheten rundt debuttidspunktet for type 2 diabetes mellitus, som vanligvis utvikler seg etter 40 år og ofte forverrer eksisterende nyresykdommer. Derfor kan mikroalbuminuri allerede ved diagnosetidspunktet for type 2 diabetes mellitus påvises hos 17–30 % av pasientene, proteinuri hos 7–10 % og kronisk nyresvikt hos 1 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsaker og patogenese av diabetisk nefropati

Utviklingen av nyreskade ved diabetes mellitus er assosiert med samtidig påvirkning av to patogenetiske faktorer - metabolsk (hyperglykemi og hyperlipidemi) og hemodynamisk (påvirkning av systemisk og intraglomerulær hypertensjon).

Hyperglykemi fungerer som den viktigste initierende metabolske faktoren i utviklingen av diabetisk nyreskade. I fravær av hyperglykemi oppdages ikke endringer i nyrevevet som er karakteristisk for diabetes mellitus.

Det er flere mekanismer for den nefrotoksiske effekten av hyperglykemi:

• ikke-enzymatisk glykosylering av nyremembranproteiner, som endrer deres struktur og funksjon;
• direkte toksisk effekt av glukose på nyrevevet, noe som fører til aktivering av enzymet proteinkinase C, som øker permeabiliteten til nyrekarrene;
• aktivering av oksidative reaksjoner som fører til dannelse av et stort antall frie radikaler, som har en cytotoksisk effekt.

Hyperlipidemi er en annen metabolsk faktor involvert i utviklingen og progresjonen av diabetisk nefropati. Modifisert LDL skader nyrene ved å trenge gjennom det skadede endotelet i glomerulære kapillærer og fremme utviklingen av sklerotiske prosesser i dem.

Intraglomerulær hypertensjon (høyt hydrostatisk trykk i kapillærene i nyreglomeruli) fungerer som den viktigste hemodynamiske faktoren i utviklingen av diabetisk nefropati. Dette fenomenet ved diabetes mellitus er basert på en ubalanse i tonusen i de afferente og efferente arteriolene i nyreglomerulus: på den ene siden er det en "gapende" åpning i den afferente glomerulære arteriolen på grunn av den toksiske effekten av hyperglykemi og aktivering av vasodilaterende hormoner, og på den andre siden er det en innsnevring av den efferente nyrearteriolen på grunn av virkningen av lokalt angiotensin II.

Ved diabetes mellitus av både type 1 og 2 er imidlertid arteriell hypertensjon den kraftigste faktoren i utviklingen av nyresvikt, som når det gjelder dens skadelige effekt er mange ganger større enn påvirkningen av metabolske faktorer (hyperglykemi og hyperlipidemi).

Årsaker og patogenese av diabetisk nefropati

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på diabetisk nefropati

I de innledende stadiene (I og II) er forløpet av diabetisk nefropati asymptomatisk. Ved utførelse av Reberg-testen observeres en økning i SCF (> 140–150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

Ved stadium III (stadiet med begynnende diabetisk nefropati) er symptomene også fraværende, mikroalbuminuri (20–200 mg/l) bestemmes med normal eller økt SCF.

Fra stadiet med alvorlig diabetisk nefropati (stadium IV) utvikler pasienter kliniske symptomer på diabetisk nefropati, som primært inkluderer:

• arteriell hypertensjon (vises og øker raskt);
• opphovning.

Symptomer på diabetisk nefropati

Diagnose av diabetisk nefropati

Diagnose og stadieinndeling av diabetisk nefropati er basert på anamnesedata (varighet og type diabetes mellitus), laboratorietestresultater (påvisning av mikroalbuminuri, proteinuri, azotemi og uremi).

Den tidligste metoden for å diagnostisere diabetisk nefropati er påvisning av mikroalbuminuri. Kriteriet for mikroalbuminuri er svært selektiv utskillelse av albumin i urin i en mengde på 30 til 300 mg/dag eller 20 til 200 mcg/min i nattdelen av urinen. Mikroalbuminuri diagnostiseres også ved albumin/kreatinin-forholdet i morgenurin, noe som eliminerer feil i daglig urininnsamling.

Diagnose av diabetisk nefropati

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling av diabetisk nefropati

Grunnlaget for effektiv behandling av diabetisk nefropati er tidlig diagnostikk og behandling utført i samsvar med sykdomsstadiet. Primærforebygging av diabetisk nefropati tar sikte på å forhindre forekomst av mykoalbuminuri, dvs. påvirkning av modifiserbare risikofaktorer (nivå av karbohydratmetabolismekompensasjon, intraglomerulær hemodynamikk, lipidmetabolismeforstyrrelser, røyking).

Hovedprinsippene for forebygging og behandling av diabetisk nefropati inkluderer:

• glykemisk kontroll;
• blodtrykkskontroll (blodtrykksnivået bør være < 135/85 mmHg hos pasienter med diabetes mellitus i fravær av mikroalbuminuri, < 130/80 mmHg i nærvær av mikroalbuminuri og < 120/75 mmHg hos pasienter med proteinuri);
• kontroll av dyslipidemi.

Behandling av diabetisk nefropati