Diagnostisering av Barretts øsofagus

Diagnostiske metoder

1. En av de viktigste diagnostiske metodene som bidrar til å mistenke Barretts øsofagus er fibroøsofagogastroduodenoskopi (FEGDS). Denne metoden muliggjør en visuell vurdering av spiserøret og den øsofagogastriske overgangen, og for å ta biopsimateriale for histologisk og om nødvendig immunhistokjemisk undersøkelse.

Obligatorisk biopsi under endoskopisk undersøkelse i pediatrisk praksis er indisert:

1. pasienter i alle aldre med endoskopisk bilde av Barretts øsofagus;
2. pasienter med radiologisk eller endoskopisk bekreftet øsofagusstriktur;
3. pasienter med papillomer lokalisert i en avstand på 2 cm og over Z-linjen;
4. pasienter med en "kort" spiserør,
5. pasienter med radiologisk bekreftet høygradig gastroøsofageal refluks;
6. pasienter med tidligere kirurgiske inngrep i spiserøret og magesekken, ved vedvarende eller forekomst av klinisk GERD.

Endoskopiske markører for mulig ektopi av epitelet inkluderer:

• "øyer" av fremmed søyleepitel,
• de såkalte høye longitudinelle spaltelignende erosjonene,
• forskjellige papillomer lokalisert i en avstand på 2 cm eller mer proksimalt til Z-linjen.

P. Spinelli og medforfattere presenterer følgende endoskopiske varianter av Barretts øsofagus:

• "flammetunger" som en fortsettelse av mageslimhinnen i den nedre delen av spiserøret,
• Sirkulær mansjett med Z-linjeforskyvning,
• utydelig mansjett med "Malpighian-øyene".

Lengden på de emulerte snittene tillegges stor betydning, siden det er kjent at risikoen for å utvikle øsofagusadenokarsinom er 10 ganger høyere i lange segmenter (lengde mer enn 3 cm) enn i korte (lengde mindre enn 3 cm). Korte segmenter av Barretts øsofagus er 10 ganger mer vanlige enn lange.

Kromoøsofagogastroskopi kan brukes til å diagnostisere Barretts epitel. Toluidinblått, indigokarmin eller metylenblått farger selektivt metaplastisk slimhinne, slik at øsofagusepitelet blir ufarget. Lugols løsning farger selektivt stratifisert plateepitel i spiserøret, slik at søyleepitelet blir intakt.

Innføringen av videoinformasjonsendoskopiske systemer med digital registrering og bildeanalyse i praksis, som gjør det mulig å oppdage minimale patologiske forandringer, bør anses som svært lovende. Spesielt vil bruk av fluorescerende endoskopi muliggjøre tidlig diagnostikk av Barretts øsofagus og øsofagusadenokarsinom.

2. «Gullstandarden» i diagnosen Barretts øsofagus er histologisk undersøkelse av øsofagusbiopsier. Det er ekstremt viktig å følge prosedyren for å ta biopsimateriale ved mistanke om Barretts øsofagus: biopsier tas fra fire kvadranter, startende fra gastroøsofageal overgang og deretter proksimalt hver 1-2 cm, samt fra ethvert mistenkelig område.

Det finnes anbefalinger om at det er nødvendig å utføre en biopsi av hele segmentet av slimhinnen i Barretts øsofagus med intervaller på 2 sekunder eller 1 cm langs hele lengden av det synlige segmentet, samt alle mistenkelige områder.

Samtidig bør man huske at den anatomiske sonen til den øsofagogastriske overgangen ikke samsvarer med den som oppdages endoskopisk. I denne forbindelse er det nødvendig å ta biopsier 2 cm eller mer proksimalt for Z-linjen for å kunne stille en pålitelig diagnose av spiserørets tilstand.

Det finnes ulike klassifiseringer av endret epitel. Utenlandske forfattere skiller mellom tre typer Barretts epitel:

1. fundamental;
2. overgangs- eller nadir;
3. sylindrisk celle.

Det er også mulig å skille en fjerde variant - en mellomliggende type epitel.

Det finnes også en klassifisering som gir fire histologiske former for metaplastisk epitel med spesifikke morfologiske parametere for hver form:

1. en karakteristisk form preget av en villøs-gropet overflate av slimhinnen, tilstedeværelsen av sylindriske celler med slim og slimceller i det integumentære epitelet, og parietale (inkonstante) og alle nevroendokrine celler (NEC) i kjertlenes epitel;
2. Hjerteformen er preget av fravær av slimceller i det integumentære epitelet, samt hoved-, parietal- og slimceller i kjertlenes epitel, mens alle typer nevroendokrine celler er bevart;
3. Fundformen skiller seg fra hjerteformen hovedsakelig ved tilstedeværelsen av hoved- og parietalceller i kjertlenes epitel;
4. Den likegyldige formen eller «spraglete» inkluderer fokustrekk ved alle formene som er angitt ovenfor.

Ifølge forskningsdata er de vanligste formene hos voksne karakteristiske (65 %) og indifferente (25 %), mens hjerte- (6,5 %) og fundus (3,5 %) er mye mindre vanlige.

Hos barn er kardiale (50 % av tilfellene) og karakteristiske (38 %) former av Barretts øsofagus noe vanligere, mens fundale (3,5 %) og indifferente (2,5 %) former er mindre vanlige.

Spesiell oppmerksomhet rettes mot påvisning av dysplasi i det metaplastiske epitelet og bestemmelse av graden, siden det er kjent at dysplasi, spesielt den "høye" graden, er en morfologisk markør for mulig malignitet. For tiden finnes det kriterier for verifisering av dysplasigrad, velkjente for morfologer. Vanligvis skilles det mellom tre grader av dysplasi. Noen ganger skilles det mellom to varianter: høy og lav grad av dysplasi. Hyppigheten av påvisning av dysplasi i Barretts øsofagus varierer ifølge forskjellige forfattere i området fra 12,9 % til 45 % av tilfellene. Oftest forekommer malignitet i det dysplastiske epitelet i Barretts øsofagus hos individer med en tidligere indifferent form - 77,2 %.

Basert på det ovennevnte er det ikke vanskelig å forestille seg en risikosituasjon for utvikling av malignitet i Barretts øsofagus: en indifferent form med grad 3 (høy) dysplasi.

Når man analyserer de innhentede morfologiske dataene, bør man huske på mulig hyperdiagnose av Barretts øsofagus og overdrivelse av risikoen for å utvikle øsofageal adenokarsinom. En studie fant derfor at hos 95 % av pasienter med gastroøsofageal refluks bestemmes sylindrisk epitel i en avstand på 3 cm eller mer over Z-linjen. De presenterte dataene lar oss stille et logisk spørsmål: bør påvisning av magesepitel av fundisk (og spesielt hjerte-) type i spiserøret alltid varsle oss prognostisk med tanke på karsinogenese?

Ifølge en rekke forfattere er den sylindriske celletypen i slimhinnen minst utsatt for malignitet, og sannsynligheten for sistnevnte er høyest ved ufullstendig intestinal metaplasi, dvs. ved forekomst av slimhinneceller i øsofagusepitelet. Dette synspunktet er for tiden dominerende blant spesialister som behandler Barretts øsofagus.

3. I tillegg hjelper immunhistokjemiske og histokjemiske forskningsmetoder, som utføres i en rekke tilfeller, også i diagnostikk, og fungerer som prognostiske markører for mulig malignitet. Dermed ble sulfomuciner funnet i parenkymet hos 86,3 % av pasientene med øsofagusadenokarsinom, hvis produksjon også ble registrert ved grad 3 dysplasi under en retrospektiv studie. I tillegg er det bevist at under malignitet forekommer forskyvning (eller undertrykkelse) av nevroendokrine cellelinjer av tumorceller.

Spesifikke markører for Barretts epitel inkluderer også sukrase-isomaltase.

I arbeidet til MacLennan AJ. et al. ble 100 % uttrykk av villin vist hos pasienter med Barretts øsofagus. Villin er en markør for celledifferensiering i tynntarmen, og studien av dette er svært lovende når det gjelder å diagnostisere intestinal metaplasi i Barretts øsofagus.

Bruken av histokjemiske og immunhistokjemiske metoder gjorde det mulig å observere en betydelig økning i forholdet mellom kjertelproliferasjon/apoptose i progresjonen av metaplasi - adenokarsinom, som også kan tjene som en tumormarkør.

4. Røntgenundersøkelse gir en ganske sikker diagnose av den «klassiske» varianten av Barretts øsofagus, som innebærer tilstedeværelse av en striktur i den midtre delen av spiserøret, Barretts sår og en stor hiatal brokk. Den «korte» øsofagusvarianten har sine egne klare røntgenkriterier. Med dobbel kontrast skilles det mellom to typer slimhinneavlastning: retikulær og glatt. Imidlertid peker en rekke forfattere på den lave sensitiviteten og spesifisiteten til dette funnet og bemerker at hver tredje pasient med Barretts øsofagus ikke har noen avvik på røntgenbildet.

Røntgenundersøkelse er fortsatt en av de avgjørende metodene i diagnostiseringen av gastroøsofageal refluks og GERD, siden den gir en ganske sikker diagnose av refluks som sådan, refluksøsofagitt og brokk i spiserørets mellomgulvåpning. Indirekte tegn på gastroøsofageal refluks kan inkludere en reduksjon i størrelsen på mageboblen og utjevning av His-vinkelen. I nominelle tilfeller anbefales bruk av en vannsifontest.

5. Daglig pH-måling regnes for tiden som en av de mest pålitelige metodene for å diagnostisere GER. Denne metoden kan ikke bare registrere en modifikasjon av spiserøret (en reduksjon i pH under 4,0), men også bestemme alvorlighetsgraden av GER, og finne ut hvilken innflytelse ulike provoserende faktorer har på forekomsten. Til tross for at denne metoden ikke tillater "direkte" mistanke om Barretts øsofagus, forblir den med rette en av komponentene i algoritmen for å undersøke et barn med GERD, en komplikasjon som er Barretts øsofagus.
6. Radioisotopmetoder brukes i klinisk praksis mye sjeldnere enn de som er nevnt ovenfor.
7. Genetisk screening. I løpet av de siste to tiårene har utenlandsk litteratur publisert artikler som antyder en mulig familiær natur av Barretts øsofagus, spesielt er det beskrevet flere familier der Barretts øsofagus forekom i mer enn én generasjon hos flere personer. V. Jochem et al. observerte dermed Barretts øsofagus hos 6 medlemmer av én familie i tre generasjoner. Forfatterne fremmet en teori om genetisk predisposisjon for Barretts øsofagus. Det antas at mekanismen for arvelig overføring er kompatibel med den autosomalt dominante modellen.

Det finnes metoder for genetisk screening for utvikling av øsofagusadenokarsinom. Karsinogenese i Barretts epitel er assosiert med en rekke genetiske lidelser som aktiverer onkogener og gjør tumorsuppressorgener uvirksomme. En markør for utvikling av denne patologien i Barretts øsofagus er tap av heteroeigositet hos en rekke gener, primært tumorsuppressorgenene p53, p21 og erbB-2. Et brudd på DNA-strukturen (aneuploidi) i øsofagusepitelceller er den nest viktigste markøren for mulig karsinogenese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]