Donorutvelgelse og levertransplantasjonskirurgi

Prosessen med å velge donorer for levertransplantasjon er standardisert. Kriteriene for en «god» eller «dårlig» lever varierer imidlertid fra klinikk til klinikk. Det økende behovet for levertransplantasjon har ført til bruk av donororganer som tidligere kan ha blitt ansett som uegnet. Det har imidlertid ikke vært noen signifikant økning i svikt på grunn av dårlig transplantatfunksjon.

Informert samtykke gis av donorens pårørende. Donorens alder kan være fra 2 måneder til 55 år. En leverdonor er en person som har fått en traumatisk hjerneskade, som har resultert i hjernedød.

Oppretthold tilstrekkelig kardiovaskulær funksjon, og utfør kunstig ventilasjon av lungene for å utføre respirasjonsfunksjonen. Transplantasjon av leveren og andre vitale organer fra donorer med et kontraherende hjerte minimerer iskemi, som oppstår ved normal kroppstemperatur og påvirker resultatet av transplantasjonen betydelig.

Donoren skal ikke ha andre sykdommer, inkludert diabetes og fedme. Histologisk undersøkelse skal utelukke fettforandringer i leveren. Donoren skal ikke ha perioder med langvarig arteriell hypotensjon, hypoksi eller hjertestans.

Levertransplantasjon uten å ta hensyn til ABO-blodgruppen kan føre til alvorlig avstøtningsreaksjon. En slik lever kan brukes ved ekstrem nødvendighet i nødsituasjoner.

Vanskeligere er det å velge en donor i henhold til HLA-systemet. Det er bevist at inkompatibilitet mellom individuelle HLA klasse II-antigener gir fordeler, spesielt for å forhindre utvikling av vanishing gallegangsyndrom.

Donoren testes for markører for viral hepatitt B og C, antistoffer mot CMV og HIV.

Detaljene rundt donor- og mottakerkirurgien diskuteres i mange artikler. Etter at leveren er isolert, avkjøles den ved å injisere Ringers løsning gjennom miltvenen og i tillegg 1000 ml av University of Wisconsin-løsningen gjennom aorta og portvenen. En kanyle som settes inn i den distale enden av vena cava inferior gir venøs utstrømning. Etter eksisjon vaskes den avkjølte leveren i tillegg gjennom leverarterien og portvenen med 1000 ml av University of Wisconsin-løsningen og oppbevares i denne løsningen i en plastpose på is i et bærbart kjøleskap. Denne standardprosedyren har økt lagringstiden for donorleveren til 11–20 timer, gjort mottakerkirurgien "halvplanlagt" og gjennomførbar på et mer praktisk tidspunkt. Den samme kirurgen kan utføre operasjonene på donor og mottaker. Ytterligere forbedringer i organbevaring inkluderer bruk av en automatisk perfusjonsenhet etter at leveren er levert til transplantasjonssenteret. Transplantatets levedyktighet kan vurderes ved hjelp av kjernemagnetisk resonans.

Når man velger en donorlever, er det nødvendig at den samsvarer med mottakerens anatomiske trekk i størrelse og form, hvis mulig. Donorleveren bør ikke være større, og hvis mulig, ikke være mindre enn mottakerens. Noen ganger implanteres en liten lever i en stor mottaker. Donorleveren øker i volum med en hastighet på omtrent 70 ml per dag til den når en størrelse som samsvarer med mottakerens kroppsvekt, alder og kjønn.

Kirurgi på mottakeren

Gjennomsnittlig varighet av en levertransplantasjon er 7,6 timer (4–15 timer). I gjennomsnitt transfunderes 17 (2–220) enheter rød blodcellemasse. Apparatet som brukes til å returnere røde blodceller, gjør det mulig å bevare omtrent en tredjedel av blodvolumet som strømmer inn i bukhulen. Blodet aspireres, og de røde blodcellene injiseres i pasienten etter gjentatt vask og resuspensjon.

De anatomiske strukturene til leverportene, vena cava over og under leveren, isoleres. De isolerte karene klemmes sammen, krysses, og deretter fjernes leveren.

Under implantasjonen av donorleveren må blodstrømmen i milt- og vena cava-systemene avbrytes. I den ikke-invasive perioden forhindrer venovenøs shunting med en pumpe blodavsetning i den nedre halvdelen av kroppen og ødem i bukorganene. Kanyler settes inn i vena cava inferior (gjennom lårvenen) og portvenen, og blodet strømmer ut i vena subclavia.

Venovenøs bypass reduserer blødning, øker tillatt operasjonstid og gjør den enklere å utføre.

Alle vaskulære anastomoser fullføres før blodstrømmen i den implanterte leveren gjenopprettes. Portvenetrombose må utelukkes. Leverarterieanomalier er vanlige, og donorvaskulære transplantater bør brukes til rekonstruksjon.

Anastomoser utføres vanligvis i følgende rekkefølge: suprahepatisk vena cava, infrahepatisk vena cava, portvene, leverarterie, galleganger. Gallerekonstruksjon utføres vanligvis ved å utføre en koledokokoledokoastomose på et T-formet dren. Hvis mottakeren har en syk eller fraværende gallegang, utføres en ende-til-side koledokojejunostomi med Roux-en-Y-løkke av jejunum. Før suturering av bukhulen venter kirurgen vanligvis omtrent 1 time for å identifisere og eliminere eventuelle gjenværende blødningskilder.

Levertransplantasjon (redusert eller delt lever)

På grunn av vanskeligheten med å få tak i små donororganer, har en delvis voksen donorlever blitt brukt til pediatriske transplantasjoner. Denne metoden produserer to levedyktige transplantater fra et enkelt donororgan, selv om det vanligvis bare brukes venstre lapp eller venstre laterale segment. Vektforholdet mellom mottaker og donor bør være omtrent 3:4. I 75 % av pediatriske levertransplantasjoner brukes et redusert voksent donororgan.

Resultatene er ikke like tilfredsstillende som ved helorgantransplantasjon (ettårsoverlevelsesratene er henholdsvis 75 % og 85 %). Det er et stort antall komplikasjoner, inkludert økt blodtap under operasjonen og utilstrekkelig blodtilførsel til transplantatet på grunn av portvenehypoplasi. Transplantattap og galleveiskomplikasjoner er vanligere hos barn enn hos voksne.

Levertransplantasjon fra en levende slektningsdonor

Under spesielle omstendigheter, vanligvis hos barn, kan venstre laterale segment av leveren fra en levende slektningsdonor brukes som transplantasjon. Levende donorer er blodslektninger av pasienten som må gi frivillig informert samtykke til operasjonen. Dette tillater transplantasjon i fravær av et kadaverorgan. Denne operasjonen utføres på mottakere med terminal leversykdom eller i land der organtransplantasjon fra kadaver er forbudt. Med et høyt nivå av kirurgisk teknikk og anestesibehandling, samt intensivbehandling, er risikoen for donoren mindre enn 1 %. Sykehusoppholdsperioden varer i gjennomsnitt 11 dager, og blodtapet er bare 200–300 ml. I sjeldne tilfeller kan donoren utvikle komplikasjoner under og etter operasjonen, for eksempel skade på galleganger og milt eller abscessdannelse.

Denne operasjonen utføres hovedsakelig på barn. Den ble brukt ved primær biliær cirrhose, så vel som ved FPN, når det ikke var mulig å raskt få tak i en lever fra et kadaver. En annen ulempe med operasjonen er mangelen på tid til preoperativ forberedelse av donoren, inkludert psykologisk forberedelse, og innsamling av autologt blod.

Heterotopisk accessorisk levertransplantasjon

Ved heterotoptransplantasjon transplanteres friskt vev fra en donorlever inn i mottakeren, slik at mottakerens egen lever blir igjen. Denne operasjonen kan utføres i tilfeller av FPN, når det er håp om regenerering av mottakerens egen lever, samt for behandling av visse metabolske defekter.

Vanligvis brukes et redusert transplantat. Venstre lapp av donorleveren fjernes, og karene i høyre lapp anastomoseres med mottakerens portvene og aorta. Donorleveren hypertrofierer, og mottakerens egen lever atrofierer.

Når pasientens leverfunksjon er gjenopprettet, seponeres immunsuppressiv behandling. På dette tidspunktet har den ekstra leveren atrofiert og kan fjernes.

Xenotransplantasjon

En levertransplantasjon av en bavian ble utført på en HBV- og HIV-positiv pasient med terminal skrumplever. De tidlige resultatene var gode, men pasienten døde 70 dager senere av en kombinasjon av bakterielle, virus- og soppinfeksjoner. Lignende operasjoner har ikke blitt utført i fremtiden på grunn av en rekke uløste problemer, inkludert de som er knyttet til den etiske siden av problemet og beskyttelsen av dyrs rettigheter.

Levertransplantasjon i pediatrisk praksis

Gjennomsnittsalderen for berørte barn er omtrent 3 år; transplantasjon har blitt utført med hell på barn under 1 år. Hovedvanskeligheten ligger i å velge en donor for barn, noe som nødvendiggjør bruk av transplantasjonsfragmenter oppnådd ved å redusere eller dele en voksen donorlever.

Barns vekst og livskvalitet påvirkes ikke etter levertransplantasjon.

Den lille størrelsen på karene og gallegangene forårsaker tekniske vanskeligheter. Før operasjonen er det nødvendig å undersøke pasientens anatomiske trekk ved hjelp av CT eller, helst, magnetisk resonansavbildning. Trombose i leverarterien forekommer i minst 17 % av tilfellene. Retransplantasjoner er ofte nødvendige. Forekomsten av galleveiskomplikasjoner er også høy.

Hos barn under 3 år er ettårsoverlevelsesraten 75,5 %. Nyrefunksjonen kan forverres etter transplantasjon, noe som ikke bare skyldes bruk av ciklosporin. Infeksjonskomplikasjoner utvikler seg ofte, spesielt vannkopper, samt sykdommer forårsaket av EBV-virus, mykobakterier, Candida- sopp og CMV.

Immunsuppresjon

Vanligvis brukes flerkomponentbehandling, og valg av protokoll bestemmes av det spesifikke transplantasjonssenteret. De fleste klinikker bruker en kombinasjon av ciklosporin og kortikosteroider.

Ciklosporin kan foreskrives oralt i den preoperative perioden. Hvis det er umulig å ta legemidlet oralt, administreres det intravenøst. Administrering av ciklosporin kombineres med intravenøs administrering av metylprednisolon.

Etter transplantasjon gis ciklosporin intravenøst i delte doser hvis oral administrering ikke er tilstrekkelig. Metylprednisolon gis intravenøst samtidig, og dosen reduseres til 0,3 mg/kg/dag innen utgangen av den første uken. Om mulig fortsettes behandlingen oralt. Andre transplantasjonssentre bruker ikke ciklosporin før transplantasjon, men bruker azatioprin sammen med metylprednisolon. Ciklosporin startes etter at nyrefunksjonen er tilstrekkelig. Langtids vedlikeholdsbehandling gis vanligvis ciklosporin i en dose på 5–10 mg/kg/dag.

Bivirkninger av ciklosporin inkluderer nefrotoksisitet, men glomerulær filtrasjon stabiliserer seg vanligvis etter flere måneder. Nefrotoksisiteten økes av legemidler som aminoglykosider. Elektrolyttforstyrrelser inkluderer hyperkalemi, hyperurikemi og reduserte serummagnesiumnivåer. Hypertensjon, vekttap, hirsutisme, gingivalhypertrofi og diabetes mellitus kan også forekomme. Lymfomaproliferative lidelser kan forekomme på lang sikt. Kolestase kan utvikle seg. Nevrotoksisitet inkluderer psykiske lidelser, anfall, skjelvinger og hodepine.

Konsentrasjonen av ciklosporin og takrolimus i blodet kan endres når de tas samtidig med andre legemidler.

Ciklosporin er et dyrt legemiddel; det smale terapeutiske spekteret krever nøye overvåking av behandlingen. Den sanne blodkonsentrasjonen bør bestemmes, ofte først og deretter regelmessig med bestemte intervaller. Dosen velges basert på legemidlets nefrotoksisitet. Bivirkninger kan kreve en dosereduksjon, til og med til det punktet at ciklosporin erstattes med azatioprin.

Takrolimus (FK506) er et makrolidantibiotikum, noe likt i struktur som erytromycin. Dette legemidlet forårsaker en sterkere undertrykkelse av interleukin-2 (IL-2)-syntese og IL-2-reseptoruttrykk enn ciklosporin. Legemidlet ble brukt for å redde pasienter med gjentatte avstøtningskriser av den transplanterte leveren. Når det gjelder effekt på mottakernes overlevelse og transplantatenes levedyktighet, er det sammenlignbart med ciklosporin. Takrolimus forårsaker mindre sannsynlighet for episoder med akutt og refraktær avstøtning og behov for kortikosteroidbehandling. Imidlertid er antallet bivirkninger som krever seponering av behandlingen større enn med ciklosporin. Disse inkluderer nefrotoksisitet, diabetes mellitus, diaré, kvalme og oppkast. Nevrologiske komplikasjoner (tremor og hodepine) er vanligere med takrolimusbehandling enn med ciklosporin. Refraktær avstøtning er fortsatt hovedindikasjonen for forskrivning av takrolimus.

Interaksjoner mellom ciklosporin (og takrolimus) og andre legemidler

Øker konsentrasjonen av ciklosporin

• Erytromycin
• Ketokonazol
• Kortikosteroider
• Metoklopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Takrolimus

Reduserer konsentrasjonen av ciklosporin

• Oktreotid
• Fenobarbital
• Fenytoin
• Rifampicin
• Septrin (bactrim)
• Omeprazol

Bivirkninger av azatioprin inkluderer benmargssuppresjon, kolestase, peliose, perisinusoidal fibrose og venookklusiv sykdom.

Cellemigrasjon og kimerisme

Donorceller har blitt identifisert hos mottakere av donorlever. Denne kimerismen kan påvirke vertens immunsystem og forårsake toleranse for donorvev. Etter 5 år kan immunsuppressiv behandling seponeres uten frykt for avstøting av transplantatet. Dessverre er fullstendig seponering bare mulig i omtrent 20 % av tilfellene, og en betydelig reduksjon i medikamentdosen er mulig hos 55 % av mottakerne. Hos pasienter som har gjennomgått levertransplantasjon på grunn av autoimmun hepatitt, kan et tilbakefall av sykdommen oppstå når den immunsuppressive doseringen reduseres.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]