Fistler etter strålebehandling (post-strålefistler)

En spesielt alvorlig komplikasjon ved strålebehandling for ondartede bekkentumorer er poststrålefistler, som utgjør omtrent 8 % av alle urogenitale fistler. Fistler etter strålebehandling dannes hos 1–5 % av pasientene som har gjennomgått strålebehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fører til fistler etter strålebehandling (post-strålefistler)

Forekomsten av fisteldannelse øker med gjentatte strålebehandlingskurer. I etiologien til urologiske komplikasjoner etter strålebehandling spiller både skade på vaginal og epigastrisk plexus og tilstedeværelsen av karsykdommer en rolle. For eksempel utvikler pasienter med diabetes mellitus og hypertensjon mer alvorlige komplikasjoner etter strålebehandling. Til tross for etableringen av moderne utstyr for strålebehandling, er antallet pasienter med ulike komplikasjoner etter strålebehandling, inkludert urogenitale fistler etter strålebehandling, fortsatt betydelig. Kirurgisk inngrep bidrar også til forstyrrelse av trofismen i urogenitale organer.

Ved kombinert behandling av livmorhalskreft øker dermed risikoen for urogenitale fistler fire ganger. Slike komplikasjoner oppstår vanligvis sent etter at strålebehandlingen er fullført (i gjennomsnitt etter to år), siden trofiske forandringer som fører til fisteldannelse utvikler seg sakte.

Det finnes imidlertid rapporter i litteraturen om fisteldannelse 28 år etter avsluttet strålebehandling og til og med 38 år etter avsluttet bestråling. En så lang periode fra bestrålingsøyeblikket til fisteldannelsen lar oss skille urogenitale fistler forårsaket av stråling fra primære tumorfistler som oppstår umiddelbart etter at tumoren er ødelagt. Dette indikerer at trofiske lidelser spiller en rolle i dannelsen av urogenitale fistler etter stråling.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling fistler etter strålebehandling (post-strålefistler)

Kirurgisk korreksjon utføres etter at pasientens generelle tilstand har stabilisert seg og vevet i fistelområdet har fått plastiske egenskaper. I dette tilfellet forsvinner betennelsen, nekrotiske områder avstøtes og arrene mykner opp. Poststrålebehandling av fistler utføres i gjennomsnitt 7 måneder etter avsluttet strålebehandling eller ved tilbakefall.

Det er vanskelig å lukke fistler etter strålebehandling ved hjelp av standardmetoder; kirurgen må være kreativ i utviklingen av operasjonen. Ofte blir pasienter operert flere ganger. Det er selvfølgelig stadig vanskeligere å lukke en tilbakevendende fistel hver gang, siden arrene i det omkringliggende vevet blir omfattende og tettere etter tidligere operasjoner, noe som forverrer blodtilførselen til vevet. Gjentatte operasjoner fører ikke så mye til gjenoppretting av frivillig vannlating, men til en jevn reduksjon i blærens kapasitet, som allerede er redusert hos halvparten av pasientene.

For å forbedre vevstrofismen og erstatte omfattende defekter i poststrålebehandlede fistler, er de fleste metodene basert på bruk av en pedikkellapp kuttet fra ikke-bestrålt vev. SR Kovac et al. (2007) mener at fistuloplastikk ved bruk av vevsputer er den viktigste metoden for kirurgisk behandling av poststrålebehandlede urogenitale fistler. For tiden anbefaler mange forfattere å bruke Martius-lappen for å lukke poststrålebehandlede urogenitale fistler.

I tillegg brukes m. gracilis, m. rectus abdominis, peritoneum og omentum som pakninger under kirurgisk behandling av poststrålebehandlingsfistler.

En modifikasjon av Latsko-operasjonen er foreslått for behandling av vesikovaginale fistler etter stråling. Essensen av den foreslåtte metoden er at etter bredest mulig mobilisering av vaginal- og urinblærevevet i fistelområdet, blir ikke kantene av sistnevnte fjernet. Inverterte suturer laget av syntetiske absorberbare materialer påføres blæreveggsdefekten.

Hvis det er teknisk mulig, festes en andre rad med suturer til det paravesikale vevet. Suturer festes til vaginaldefekten på en slik måte at de fremre og bakre vaginalveggene sys sammen under fistelområdet. Derfor ble operasjonen kalt «høy kolpokleise». Denne metoden ble brukt til å operere 174 pasienter med vesikovaginale fistler etter strålebehandling. Positive resultater ble oppnådd hos 141 (81 %) kvinner.

I noen tilfeller, med en betydelig reduksjon i blærens kapasitet og involvering av urinledernes bekkendeler i prosessen, gjenopprettes frivillig vannlating naturlig ved hjelp av tarmtransplantasjoner. Men hvis blærens kapasitet går ugjenopprettelig tapt, eller det er omfattende defekter i bunnen av blæren og det ikke er noen urinrør, oppstår spørsmålet om å transplantere urinlederne inn i tarmen langs lengden eller supravesikal urinavledning med dannelse av Bricker-reservoarer. Mainz-Pouch og deres forskjellige modifikasjoner, som sikrer normal funksjonell bevaring av nyrene.

Til tross for overholdelse av alle regler og prinsipper for kirurgiske inngrep, forbedring av kirurgiske teknikker og utvikling av suturmaterialer med forbedrede egenskaper, er effektiviteten av operasjoner for urogenitale fistler etter strålebehandling fortsatt lav. Hyppigheten av tilbakefall i ulike klinikker varierer fra 15 til 70 %. I et av forsøkene på kirurgisk behandling av 182 pasienter med puerto-vaginale fistler etter strålebehandling, ble frivillig vannlating gjenopprettet hos 146 pasienter (80 %). Den høye frekvensen av tilbakefall oppmuntrer til utvikling og forbedring av kirurgiske metoder for behandling av pasienter med urogenitale fistler etter strålebehandling.