Urotheliale fistler

Uroenterisk fistel er en patologisk forbindelse mellom urinveiene og tarmen.

Epidemiologi

Forekomsten av nye tilfeller hos pasienter med sigmoid divertikulose i USA når 2 %. Spesialiserte medisinske sentre oppgir høyere tall. Ondartede neoplasmer i tykktarmen er ledsaget av dannelse av ureterfistler i 0,6 % av tilfellene.

Samtidig har antallet pasienter med nyre-tarm- og ureter-tarmfistler sunket betydelig de siste tiårene, noe som er assosiert med tidlig diagnose og effektiv behandling av purulent-inflammatoriske sykdommer i nyrer og urinveier. Ifølge V.S. Ryabinsky og V.N. Stepanov led bare seks (6,7 %) av nitti observerte pasienter med ureterfistler av nyre- og ureter-tarmfistler. De resterende pasientene fikk diagnosen vesikointestinale og uretrorektale fistler. Ureterfistler oppdages tre ganger sjeldnere hos kvinner enn hos menn, noe som kan forklares med hyppigere sykdommer og skader i tykktarmen og blæren hos sistnevnte.

[ 1 ]

Fører til uroteliale fistler

Uroenteriske fistler kan være medfødte og ervervede. Medfødte vesikoenteriske fistler er ekstremt sjeldne. De oppstår vanligvis mellom endetarmen og den vesikale trekanten, noen ganger kombinert med analatresi. Ervervede ureteriske fistler oppdages oftest. De er delt inn i posttraumatiske og spontane (som et resultat av ulike patologiske tilstander). Årsakene til førstnevnte anses å være samtidige skader på urinveiene og tarmene på grunn av iatrogene skader, strålebehandling og kirurgiske inngrep (trokar-epicystostomi, TUR av prostata og blærehals, RPE).

Spontane ureterfistler dannes vanligvis som et resultat av ulike inflammatoriske prosesser, neoplasmer, perforasjon av tarmveggen og blæren av fremmedlegemer. Nyre-tarmfistler oppstår oftest som et resultat av purulent-inflammatoriske, inkludert spesifikke, sykdommer i nyrene og perirenalt vev. Ureterointestinale fistler er hovedsakelig iatrogene av natur og dannes med kombinert skade på ureter og tarm under operasjoner på bukorganene og urinveiene. Dermed oppstår nyre- og ureter-tarmfistler som regel som et resultat av inflammatoriske sykdommer i nyrene og urinveiene med sekundær involvering av ulike deler av tarmen i prosessen, og vesikointestinale fistler - som et resultat av primære sykdommer og skader i tarmen, som sprer seg til blæren.

Divertikulose og kronisk kolitt er de vanligste årsakene til enterovesikale fistler. Disse sykdommene fører til dannelse av intern kommunikasjon mellom tarmen og blæren hos 50–70 % av pasientene. I 10 % av tilfellene oppstår fistler som følge av Crohns sykdom, og de dannes vanligvis mellom blæren og ileum. Sjeldnere dannes enterovesikale fistler som følge av Meckels divertikkel, blindtarmbetennelse, urogenital koksidioidomykose og bekkenaktinomykose.

Den nest viktigste (20 % av tilfellene) årsaken til intestinal-vesikale fistler er ondartede neoplasmer (oftest kolorektal kreft). Ved blæresvulster observeres dannelsen av vesikointestinale fistler ekstremt sjelden, noe som kan forklares med tidlig diagnose av sykdommen.

Fjernstrålebehandling eller brachyterapi kan føre til dannelse av patologiske forbindelser mellom tarmen og urinveiene, selv etter flere år. Forekomst av fistel på grunn av stråleskader og tarmperforasjon med dannelse av en bekkenabscess som har brutt inn i blæren, er beskrevet. Det finnes mange publikasjoner viet til dannelsen av intestinal-vesikale fistler på grunn av tilstedeværelsen av fremmedlegemer i kroppen. Sistnevnte kan være i tarmen (bein, tannpirkere osv.), bukhulen (steiner som har kommet inn i den fra galleblæren under laparoskopisk kolecystektomi), blæren (langvarig kateterisering av organet). Årsaken til uretrorektale fistler kan være iatrogen skade på urinrøret og tarmen under transuretrale manipulasjoner.

Symptomer uroteliale fistler

Klager fra pasienter med ureterfistler er vanligvis forårsaket av endringer i urinsystemet. Ved nyre- og ureter-tarmfistler, mot bakgrunn av urostase, oppstår smerter i korsryggen, økt kroppstemperatur og frysninger. Pasienter med vesikointestinale fistler merker ubehag eller moderate smerter i nedre del av magen, hyppig smertefull vannlating og tenesmus. Pasientenes urin får en vond lukt. En økning i temperatur er forårsaket av akutt pyelonefritt eller dannelse av en interintestinal abscess før dannelsen av en vesikointestinal fistel.

Spesifikke symptomer på enterovesikal fistel er fraværende i noen tilfeller, og sykdommen med ureterfistel oppstår under dekke av tilbakevendende urinveisinfeksjon. Fekaluri og pneumaturi kan forekomme episodisk, og i den forbindelse bør det vies spesiell oppmerksomhet til å samle anamnese. Pneumaturi oppdages hos 60 % av pasientene, men det regnes ikke som et spesifikt tegn på sykdommen. Det observeres også i nærvær av gassdannende mikroorganismer (klostridier), sopp i blæren hos pasienter med diabetes mellitus, etter instrumentell undersøkelse. Pneumaturi oppdages oftere ved divertikulose i sigmoid-tykktarmen eller Crohns sykdom enn ved tarmsvulster.

Ved uretrorektale fistler klager pasientene over pneumaturi, som er frigjøring av tarmgasser fra urinrørets ytre åpning utenfor urinveiene. Fekaluri er et patognomonisk symptom på uretrorektale fistler, observert hos 40 % av pasientene. Svært karakteristiske symptomer på uretrorektal fistel er passasje av små, formløse avføringspartikler med urinen. Innholdet kastes i de fleste tilfeller tilbake fra tarmene til blæren, og ikke omvendt. Pasienter legger sjelden merke til tilstedeværelsen av urin i tarminnholdet.

Når innsnevringer i den bakre urinrøret (dårlig åpenhet) kombineres med en uretrorektal fistel, kan all eller mesteparten av urinen komme inn i endetarmen, noe som fører til at pasientene må urinere gjennom den, slik det skjer etter transplantasjon av urinlederne til sigmoid-kolon. Ved nyre- og ureter-tynntarmfistler oppdages blandinger av galle og matrester i urinen.

Flatulens, diaré eller forstoppelse forekommer ofte. I noen tilfeller observeres blod i avføringen. Det kliniske bildet avhenger i stor grad av sykdommen som forårsaket fistlen. Dette er grunnen til at en nyre-tarmfistel manifesterer seg med symptomer på purulent pyelo- og paranefritt. Inntrengning av purulent urin i tarmen kan være ledsaget av diaré, kvalme og oppkast. Når avføring trenger inn i nyren, kan urin blandet med galle, matpartikler, gasser og avføring frigjøres.

Ved en ekstern ureterfistel oppdages en kutan åpning i sistnevnte, hvor urin med en blanding av tarminnhold og gass frigjøres; ved palpering av magen hos pasienter med divertikulose og kronisk kolitt oppdages smerter langs sigmoid-kolonen. Dannelsen av et interintestinalt infiltrat og dets abscessering er ledsaget av symptomer på peritoneal irritasjon. En volumetrisk formasjon i bukhulen kan bestemmes, noe som også er karakteristisk for Crohns sykdom og ondartede neoplasmer.

Skjemaer

Basert på plassering er ureterfistler delt inn i:

• nyre og tarm;
• ureter-tarm;
• vesikointestinal;
• uretrorektal.

Avhengig av kommunikasjonen gjennom den kutane fistlen med det ytre miljøet, skilles det mellom åpne og lukkede ureterfistler.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostikk uroteliale fistler

Urinprøver avslører leukocytter, erytrocytter, bakterier og avføring. En test for å påvise kull (etter oral administrering) i urinsediment anbefales. Bakteriologisk analyse av urin avslører vanligvis vekst av flere typer mikroorganismer med en overvekt av E. coli. Pasienter med kreft har anemi og økt ESR. Leukocytose kan være en konsekvens av en urinveisinfeksjon, et tegn på en utviklende abscess. En biokjemisk blodprøve er obligatorisk (bestemmelse av kreatinin, elektrolytter, etc.).

Instrumentell diagnostikk av ureterfistler

Ultralyd er ikke informativ nok, så den har ikke blitt mye brukt i diagnostisering av ureterfistler.

Ved ekstern ureterfistel kan fistulografi utføres, som viser kontrasten mellom fistelkanalen i tarmen og urinveiene.

Med undersøkelse og ekskretorisk urografi er det mulig å oppdage steiner og fremmedlegemer i lumen i urinveiene eller tarmen, for å vurdere nyrefunksjonen og tonusen i de øvre urinveiene. Ved nyre- og ureter-tarmfistler observeres ektasi og deformasjon av bekkenbekkenet og bekkenet, samt redusert nyrefunksjon på den berørte siden. Ved nedadgående cystografi, som følge av at kontrastmiddelet kommer inn i sigmoideum og endetarm, er det mulig å bestemme konturene av sistnevnte (ved vesikointestinale fistler). Ved nyre- og ureter-tarmfistler er retrograd ureteropyelografi informativ.

Med retrograd cystografi, som bør utføres i to projeksjoner og med tett fylt blære, er det mulig å oppdage lekkasje av kontrastmiddel inn i tarmen.

CT med kontrastmiddel er den mest sensitive metoden for å diagnostisere enterocystiske fistler og bør inkluderes i standardundersøkelsen for denne sykdommen.

MR er effektivt for diagnostisering av dype perineale fistler (bruk som angitt).

Røntgenkontrastundersøkelse av tarmen tillater ikke alltid påvisning av ureterfistel, men hjelper i differensialdiagnosen av divertikulose og tarmneoplasmer.

Innføring av en farget løsning i blæren forbedrer visualiseringen av fistelåpningen under rektoskopi og koloskopi. Med deres hjelp er det mulig å bestemme tarmsykdommen som forårsaket fistlen, plasseringen og størrelsen på sistnevnte, graden av perifokal betennelse og utføre en målrettet biopsi.

Cystoskopi er en av de mest informative undersøkelsesmetodene, som ikke bare gjør det mulig å visuelt bestemme tilstedeværelsen av en fistel, men også å utføre en biopsi for å utelukke en onkologisk prosess. Begrenset hyperemi, papillære eller bulløse forandringer i slimhinnen, slim eller avføringspartikler i blæren finnes hos 80-90 % av pasientene. På grunn av utviklingen av bulløst ødem i slimhinnen er det ikke alltid mulig å bestemme fisteltrakten. I dette tilfellet anbefales det å prøve å kateterisere og kontrastere sistnevnte. Det bør huskes at fistler oftest er lokalisert i blærens spiss.

Siden enterovesikale fistler (den vanligste) oppstår som følge av en primær tarmsykdom, bør en kirurg være involvert i diagnostiseringsprosessen og bestemmelsen av behandlingstaktikker.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling uroteliale fistler

Konservativ behandling av nyre- og ureter-tarmfistler er ineffektiv. Den konstante strømmen av tarminnhold, ledsaget av en forverring av pyelonefritt, bidrar til utviklingen av dens purulente former og sepsis, noe som anses som en indikasjon for tidlig kirurgisk behandling.

I noen tilfeller anbefales det å utføre konservativ behandling av små vesikointestinale fistler forårsaket av divertikulose i sigmoid-kolon eller Crohns sykdom hos svekkede, alvorlig somatiske pasienter som forberedelse til kirurgisk inngrep. Sulfonamider, metronidazol, bredspektrede antibiotika, glukokortikoider, merkaptopurin, etc. foreskrives.

Kirurgisk inngrep som tar sikte på å lukke ureterfistelen og eliminere sykdommen som forårsaket den, er den viktigste og radikale behandlingsmetoden.

Kirurgisk behandling av ureterfistler

Radikal kirurgisk behandling av ureterfistler. Indikasjon - ureterfistel. Standardmetoden for kirurgisk behandling anses å være utførelse av en-trinns eller flertrinns fistuloplastikk med fjerning av det patologiske fokuset som forårsaket dannelsen av fistelen.

Flertrinns fistuloplastikk innebærer foreløpig utvinning av urin og avføring. Ved nyre- og ureterfistler kan det være behov for sanering av det purulente fokuset og drenering av det retroperitoneale vevet. Brudd på urodynamikken krever nefrostomi. Flertrinnsintervensjon, som er lettere for pasientene å tolerere, forårsaker færre postoperative komplikasjoner.

En ett-trinns operasjon utføres uten forverring av den inflammatoriske prosessen (pyelonefritt, blærekatarr, kolitt) og med bevart funksjon av nyrer, urinveier og tarmer. Det reduserer behandlings- og rehabiliteringstiden for pasienter betydelig.

En ett-trinns operasjon for nyre-tarmfistler utføres vanligvis gjennom lumbalmetoden. Først utføres en operasjon på nyren (i de fleste tilfeller er nefrektomi indisert), deretter utføres en grundig eksisjon av fistlen. Neste trinn er en tarmoperasjon, hvis volum avhenger av arten av den primære sykdommen, pasientens tilstand og plasseringen av fistelåpningen. Operasjonen fullføres ved drenering av retroperitonealt vev.

Det vanligste kirurgiske inngrepet for entero-ureterale fistler med purulente lesjoner og tap av nyrefunksjon er nefroureterektomi. Fistelåpningen i tarmen sutureres, sjeldnere utføres reseksjon. Ved god nyrefunksjon utføres organbevarende operasjoner: reseksjon av urinlederen med påføring av ureterocystoanastomose, Boari-operasjon eller intestinal ureteroplastikk.

En ett-trinns operasjon for vesikointestinale fistler utføres gjennom den nedre midtlinjetransperitoneale tilnærmingen. Under revisjon av bukhulen bestemmes tilstanden til organene, først og fremst de som er involvert i dannelsen av fistlen. Tarmslyngene, blæreveggen og fistlens område mobiliseres stumpt og skarpt. Under videre isolering anbefales det å gå rundt fistlens område, hvoretter blæreveggen åpnes i en avstand på 1,5-2 cm fra fistelåpningen, og blæren skilles fra fistelkonglomeratet og tarmen med et grensesnitt.

Hvis det er nødvendig å bestemme etiologien til tarm- og blæresykdommen, utføres en akuttbiopsi, etterfulgt av en revisjon av blæren. I mangel av andre patologiske forandringer som krever kirurgisk korreksjon, sutureres den tett med en to-rads kontinuerlig avbrutt vicryl-sutur med drenering gjennom urinrøret med et Foley-kateter. I noen tilfeller (alvorlig blærekateter, IVO, hypotensjon av m. detrusor urinae, etc.) utføres epicystostomi. Deretter utføres en operasjon på tarmen, hvis omfang avhenger av egenskapene til den påviste sykdommen, graden av prevalens av den patologiske prosessen og tilstanden i mage-tarmkanalen.

Når urinblæren kommuniserer med den vermiforme blindtarmen, utføres en blindtarmsoperasjon. Den foretrukne metoden for tynntarmfistel er tarmreseksjon med gjenoppretting av tarmens åpenhet ved hjelp av "ende-til-ende" eller "side-til-side"-typen. Vesikointestinal fistel som oppstår som følge av intestinal divertikulose krever nøye revisjon av den mobiliserte tarmen for å oppdage områder med divertikler. Ved isolerte divertikler i et begrenset område av tarmen, er eksisjon av fisteltrakten i friskt vev med suturering av sigmoid-kolondefekten i tverrretningen med en to-rads vicryl-sutur akseptabelt.

Ved multippel divertikulitt som fører til destruktive forandringer i sigmoid-kolonveggen, dannelse av dolichosigma eller tumorlesjoner i organet, er det nødvendig å fjerne sigmoid-kolon i friskt vev ved å legge en ende-til-ende-anastomose og en to-raders kontinuerlig avbrutt vicryl-sutur.

Bukhulen dreneres med silikonslanger og sys lag for lag.

Flertrinnsoperasjoner anbefales ved akutt sykdomsdebut, inflammatorisk infiltrat, store bekkenabscesser, stråleskader, rus, og også for alvorlig kreftpasienter. I det første stadiet er det nødvendig å utføre en kolostomi og avlede urin. Etter at pasientens allmenntilstand har bedret seg (i gjennomsnitt etter 3-4 måneder), kan fistuloplastikk utføres.

Kirurgisk behandling av høyrisikopasienter består av fullstendig drenering av blæren ved hjelp av et Foley-kateter eller epicystostomi. Avføringsdrenering utføres ved hjelp av en kolostomi.

Forebygging

Uroenteriske fistler kan forebygges. Denne forebyggingen består av rettidig diagnose og behandling av inflammatoriske sykdommer og neoplasmer i nyrer, urinveier og tarmer. Når man utfører vanlige kirurgiske inngrep som turbinoperasjon av prostata og blærehals, RP, laparoskopiske operasjoner, samt brachyterapi for prostatakreft, bør man huske og unngå muligheten for kombinert skade på veggen i urinrøret, blæren og tarmene.

[ 9 ], [ 10 ]

Prognose

Prognosen for ureterfistler avhenger av alvorlighetsgraden av den primære sykdommen som forårsaket ureterfistlen. Det bør bemerkes at spontan heling av ureterfistler er ekstremt sjelden, så en god prognose er forbundet med rettidig og høykvalitets kirurgisk behandling.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]