Gallesteinssykdom - Medikamentell behandling

Oral litolytisk terapi er den eneste effektive konservative metoden for behandling av kolelitiasis.

Hos pasienter med kolelitiasis observeres en reduksjon i mengden gallesyrer. Dette faktum tjente som et insentiv til å studere muligheten for å løse opp gallestein ved bruk av oral administrering av gallesyrer, og resultatene av dette var vellykkede. Mekanismen for litolytisk virkning er ikke en økning i innholdet av gallesyrer, men en reduksjon i kolesterolnivået i gallen. Chenodeoksykolsyre hemmer intestinal absorpsjon av kolesterol og dets syntese i leveren. Ursodeoksykolsyre reduserer også absorpsjonen av kolesterol og hemmer den normale kompenserende aktiveringen av kolesterolbiosyntesen. Ved behandling med disse legemidlene endres ikke utskillelsen av gallesyrer vesentlig, men en reduksjon i kolesterolsekresjon fører til desmetning av galle. I tillegg øker ursodeoksykolsyre tiden for kolesterolutfelling.

Indikasjoner

Oral gallesyrebehandling foreskrives vanligvis når pasienter ikke er kandidater for kirurgi eller ikke samtykker i det. Pasienten må oppfylle kvalifikasjonskriteriene og være villig til å gjennomgå langvarig (minst 2 år) behandling. Kvalifikasjonskriteriene inkluderer milde til moderate symptomer (ingen behandling foreskrives for «stille» steiner), radiolucente steiner, spesielt «flytende» og små, opptil 15 mm i diameter, helst mindre enn 5 mm, og en åpen cystisk kanal.

Dessverre finnes det ingen bildediagnostiske metoder som nøyaktig kan bestemme steinenes sammensetning. I denne forbindelse er CT mer indikativ enn ultralyd, så gitt de høye kostnadene ved gallesyrebehandling er bruken berettiget. Steiner med en dempningskoeffisient under 100 Hounsfield-enheter (lavt kalsiuminnhold) har større sannsynlighet for å løse seg opp.

Kontraindikasjoner for bruk av konservativ behandling for kolelithiasis:

1. Komplisert kolelithiasis, inkludert akutt og kronisk kolecystitt, siden pasienten krever rask sanering av gallegangene og kolecystektomi.
2. Frakoblet galleblæren.
3. Hyppige episoder med gallekolikk.
4. Svangerskap.
5. Alvorlig fedme.
6. Åpent magesår eller tolvfingertarm.
7. Samtidige leversykdommer - akutt og kronisk hepatitt, levercirrose.
8. Kronisk diaré.
9. Galleblærekarsinom.
10. Tilstedeværelsen av pigmenterte og forkalkede kolesterolsteiner i galleblæren.
11. Steiner med en diameter større enn 15 mm.
12. Flere steiner som opptar mer enn 50 % av galleblærens lumen.

Chenodeoksykolsyre

Hos personer som ikke er overvektige, brukes chenodeoksykolsyre i en dose på 12–15 mg/kg per dag. Ved alvorlig overvekt observeres en økning i kolesterolinnholdet i galle, så dosen økes til 18–20 mg/kg per dag. Det mest effektive er kveldsadministrasjon av legemidlet. Siden en bivirkning av behandlingen er diaré, økes dosen gradvis, og starter med 500 mg/dag. Andre bivirkninger inkluderer en doseavhengig økning i AST-aktivitet, som vanligvis avtar deretter. Overvåking av AST-aktivitet er nødvendig ved å bestemme den månedlig de første 3 månedene og deretter 6, 12, 18 og 24 måneder etter behandlingsstart.

Ursodeoksykolsyre

Det ble isolert fra gallen til den japanske brunbjørnen. Det er en 7-p-epimer av chenodeoksykolsyre og brukes i en dose på 8–10 mg/kg per dag, og økes i tilfeller av alvorlig fedme. Legemidlet løser opp omtrent 20–30 % av radiolucente steiner fullstendig og raskere enn chenodeoksykolsyre. Det er ingen bivirkninger.

Under behandlingen kan overflaten av steinene bli forkalket, men dette ser ikke ut til å påvirke effektiviteten.

Kombinasjonsbehandling

Kombinasjonen av kenodeoksykolsyre og ursodeoksykolsyre, foreskrevet med 6–8 mg/kg per dag, er mer effektiv enn ursodeoksykolsyre som monoterapi og unngår bivirkningene forbundet med kenodeoksykolsyre som monoterapi i høyere doser.

Resultater

Oral gallesyrebehandling er effektiv i 40 % av tilfellene, og ved nøye utvelgelse av pasienter – hos 60 %. «Flytende» steiner opptil 5 mm i diameter løses opp raskere (fullstendig forsvinning i 80–90 % av tilfellene innen 12 måneder), større tunge («synkende») steiner krever lengre kurer eller løses ikke opp i det hele tatt. CT kan bestemme graden av forkalkning og unngå uindisert gallesyrebehandling.

Oppløsning av gallestein kan bekreftes med ultralyd eller oral kolecystografi. Ultralyd er en mer sensitiv metode som tillater visualisering av gjenværende små fragmenter som ikke er synlige under kolecystografi. Disse fragmentene kan tjene som en kjerne for ny steindannelse.

Varigheten og alvorlighetsgraden av effekten av oral gallesyrebehandling varierer. Tilbakefall utvikles hos 25–50 % av pasientene (10 % per år) med høyest sannsynlighet i løpet av de to første årene og lavest sannsynlighet i løpet av det fjerde året etter fullført behandling i mer fjerntliggende perioder.

Det er rapportert om en reduksjon i tilbakefallsraten av steiner ved profylaktisk administrering av ursodeoksykolsyre i lave doser (200–300 mg/dag). Tilbakefall er hyppigere hos pasienter med flere steiner før behandling.

De gunstigste forholdene for utfallet av oral litotripsi er:

• i de tidlige stadiene av sykdommen;
• i ukompliserte tilfeller av kolelitiasis, sjeldne episoder med biliær kolikk, moderat smertesyndrom;
• i nærvær av rene kolesterolsteiner («flyter opp» under oral kolecystografi);
• i nærvær av ikke-forkalkede steiner i blæren (CT-dempningskoeffisient mindre enn 70 Hounsfield-enheter);
• For steiner ikke større enn 15 mm (i kombinasjon med sjokkbølgelitotripsi - opptil 30 mm), observeres de beste resultatene for steiner opptil 5 mm i diameter; for enkeltsteiner som opptar ikke mer enn 1/3 av galleblæren; med bevart kontraktil funksjon av galleblæren.

Strenge pasientutvelgelseskriterier gjør denne metoden tilgjengelig for en svært liten gruppe pasienter med ukomplisert sykdom – omtrent 15 % med gallesteinsykdom. Høye kostnader begrenser også bruken av denne metoden.

Behandlingsvarigheten varierer fra 6 til 24 måneder med kontinuerlig administrering av legemidler. Uavhengig av effektiviteten av litolytisk terapi, reduserer den alvorlighetsgraden av smertesyndromet og reduserer sannsynligheten for å utvikle akutt kolecystitt. Behandlingen utføres under kontroll av steinenes tilstand i henhold til ultralyddata hver 3.-6. måned. Etter at steinene har oppløst seg, gjentas ultralyden etter 1-3 måneder.

Etter at steinene har løst seg opp, anbefales det å ta ursodeoksykolsyre i 3 måneder med en dose på 250 mg/dag.

Fraværet av positiv dynamikk i henhold til ultralyddata etter 6 måneders bruk av medisinene indikerer ineffektiviteten til ikke-oral litolytisk terapi og indikerer behovet for å seponere den.

Antibakteriell behandling. Indisert for akutt kolecystitt og kolangitt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]