Svangerskapspyelonefritt

Pyelonefritt er en uspesifikk infeksjons- og inflammatorisk prosess med en overveiende initial lesjon av interstitiell vev, nyrebekken og tubuli, etterfulgt av involvering av glomeruli og nyrekar i den patologiske prosessen.

Den inflammatoriske prosessen i nyrene som oppstår under graviditet kalles «svangerskapspyelonefritt».

Epidemiologi

Urinveisinfeksjoner er de vanligste sykdommene under graviditet, også hos tilsynelatende friske kvinner med normal nyrefunksjon og ingen strukturelle endringer i urinveiene i svangerskapsperioden.

På verdensbasis er pyelonefritt en av de vanligste manifestasjonene av infeksjon under graviditet. [ 1 ] Pyelonefritt kompliserer 1 til 2 % av alle svangerskap; [ 2 ] forekomsten avhenger av forekomsten av asymptomatisk bakteriuri i befolkningen. Pyelonefritt forekommer hovedsakelig i andre og tredje trimester, med omtrent 10–20 % i første trimester. [ 3 ]

Pyelonefritt kan føre til for tidlig fødsel hos 20–30 % av kvinner, og disse babyene har høy risiko for nyfødtdødelighet.[ 4 ],[ 5 ]

Fører til svangerskapspyelonefritt

Mikroorganismene som forårsaker urinveisinfeksjoner er like hos gravide og ikke-gravide kvinner, noe som bekrefter de vanlige mekanismene for infeksjonens penetrasjon i urinveiene.

Etiologien til svangerskapspyelonefritt er direkte relatert til den obligate og fakultative tarmmikrofloraen. De vanligste patogenene er bakterier i Enterobacteriaceae-familien, hvorav Escherichia coli står for opptil 80–90 %. Betydningen av andre mikroorganismer: både gramnegative (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) og grampositive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus og aureus) bakterier - øker betydelig ved sykehusinfeksjon.

Sjeldne patogener kan omfatte sopp av slektene Candida, stronglastomyces og patogener av seksuelt overførbare sykdommer (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Virus regnes ikke som uavhengige etiologiske faktorer, men de kan, i samarbeid med bakterier, spille rollen som en utløsende faktor for sykdommen.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for svangerskapspyelonefritt:

• historie med urinveisinfeksjon;
• misdannelser i nyrer og urinveier, steiner i nyrer og urinledere;
• inflammatoriske sykdommer i de kvinnelige kjønnsorganene;
• diabetes mellitus;
• urodynamiske lidelser forårsaket av graviditet (utvidelse og hypokinesi av det intrakavitære systemet i nyrene og urinlederne mot bakgrunn av metabolske endringer);
• lav sosioøkonomisk status.

Akutt pyelonefritt under graviditet forekommer hos 20–40 % av kvinner med ubehandlet asymptomatisk bakteriuri, noe som gjør at vi også kan betrakte dette fenomenet som en risikofaktor for utvikling av svangerskapspyelonefritt.

Mange kvinner utvikler pyelonefritt i barndommen, og sykdommen fortsetter vanligvis latent frem til de såkalte "kritiske periodene":

• etablering av menstruasjonsfunksjon;
• begynnelsen av seksuell aktivitet;
• svangerskap.

Dette skyldes først og fremst markerte hormonelle forandringer i kroppen. Pyelonefritt diagnostiseres oftere ved førstegangsgraviditet, noe som tilsynelatende avhenger av utilstrekkelige tilpasningsmekanismer til endringene (immune, hormonelle osv.) som er iboende i kvinnens kropp under svangerskapsprosessen. De fleste kvinner opplever anfall av pyelonefritt i andre trimester av svangerskapet (22–28 uker).

Utviklingen av svangerskapspyelonefritt kan føre til forstyrrelser i svangerskapet, fødselen og postpartumperioden. Dermed kan svangerskapet med pyelonefritt i 40–70 % av tilfellene kompliseres av gestose, hyppigheten av for tidlige fødsler øker, fosterhypotrofi og kronisk placentainsuffisiens utvikles.

Patogenesen

Graviditet predisponerer kvinner for økt risiko for å utvikle pyelonefritt. Høye progesteronnivåer forårsaker avslapning av glatt muskulatur og redusert peristaltikk i nyrenes oppsamlingssystem. Redusert detrusortonus i blæren resulterer i ufullstendig tømming og økt blærekapasitet. I tillegg predisponerer trykket fra den gravide livmoren på nyresystemet for varierende grad av utvidelse av nyrebeleggene, noe som fører til urinstase og dannelse av foci for bakteriell kolonisering. Dette forsterkes ytterligere av de fysiologiske endringene under graviditet forbundet med økt proteinuri og glukosuri, som fremmer veksten av mikroorganismer. [ 6 ]

Skjemaer

Det finnes ingen enkelt klassifisering av denne sykdommen. I henhold til patogenesen skilles følgende former for pyelonefritt.

• Primær.
• Sekundær:
  • obstruktiv, med anatomiske avvik;
  • i tilfelle av nyredysembryogenese;
  • ved dysmetabolisk nefropati.

Avhengig av kursets art, skilles følgende former for pyelonefritt.

• Krydret.
• Kronisk:
  • manifest tilbakevendende form;
  • latent form.

Avhengig av sykdomsperioden skilles følgende former:

• forverring (aktiv);
• reversert utvikling av symptomer (delvis remisjon);
• remisjon (klinisk og laboratoriemessig).

Klassifisering av pyelonefritt i henhold til bevaring av nyrefunksjon:

• uten nedsatt nyrefunksjon;
• med nedsatt nyrefunksjon.

Komplikasjoner og konsekvenser

De to mest alvorlige komplikasjonene av pyelonefritt under graviditet er sepsis og lungesvikt eller ARDS, som forekommer i henholdsvis 1,9–17 % og 0,5–7 % av tilfellene. [ 7 ], [ 8 ] Tidlig gjenkjenning av disse komplikasjonene er avgjørende for å sikre et gunstig utfall. Derfor ville det være nyttig å umiddelbart identifisere hvilke pasienter med pyelonefritt som har høyere risiko for disse potensielt ødeleggende komplikasjonene. [ 9 ] Feber er det vanligste tegnet eller symptomet på sepsis under graviditet. Imidlertid kan ytterligere unormale vitale tegn være tilstede, noe som indikerer et mer avansert tilfelle av sepsis. [ 10 ]

Diagnostikk svangerskapspyelonefritt

Diagnosen svangerskapspyelonefritt stilles hvis den gravide kvinnen har:

• karakteristisk klinisk bilde (akutt feberutbrudd av sykdommen, dysuri, positivt perkusjonssymptom);
• leukocyturi mer enn 4000 i 1 ml;
• bakteriuri mer enn 105 ^CFU /ml;
• leukocytose mer enn 11× ¹⁰⁹ /l, forskyvning i blodtellingen til venstre.

Diagnosen pyelonefritt stilles klinisk basert på symptomer som feber, flankesmerter og ømhet i costovertebral vinkel, ledsaget av pyuri eller bakteriuri.

Fysisk undersøkelse ved svangerskapspyelonefritt

Klinisk forekommer svangerskapspyelonefritt i akutt eller kronisk form. Ved forverring av kronisk pyelonefritt bør sykdommen betraktes som akutt betennelse. Det kliniske bildet av svangerskapspyelonefritt i ulike perioder av svangerskapet har sine egne typiske trekk. De er hovedsakelig forårsaket av graden av forstyrrelse av urinveispassasjen fra de øvre urinveiene. Hvis det i første trimester av svangerskapet kan være sterke smerter i korsryggen med bestråling av nedre del av magen, ytre kjønnsorganer, som ligner nyrekolikk, så er smertene mindre intense i andre og tredje trimester.

Akutt pyelonefritt hos gravide kvinner er karakterisert av symptomer på generell ruspåvirkning, feber med frysninger og kraftig svetting, artralgi og muskelsmerter, som er kombinert med klager over smerter i korsryggen, ofte med utstråling til øvre del av magen, lysken og låret. Ubehag ved vannlating og dysuri er også observert. En objektiv undersøkelse avslører smerter ved trykk i costovertebralvinkelen på den berørte siden, og et positivt perkusjonssymptom. Ved samtidig bimanuell palpasjon av korsryggen og hypokondriet er det observert lokale smerter i korsryggen og spenninger i musklene i den fremre bukveggen.

Hos noen pasienter overveier symptomer på generell rusmiddelforgiftning lokale manifestasjoner, og derfor er laboratorietesting nødvendig for å avklare diagnosen.

Kronisk pyelonefritt under svangerskapsprosessen kan forekomme med forverring (klinisk bilde av akutt pyelonefritt), så vel som i form av asymptomatisk bakteriuri.

Laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder for svangerskapspyelonefritt

• En klinisk blodprøve viste leukocytose over 11x10 ⁹ /l, et nøytrofilt skifte i leukocyttformelen til venstre på grunn av en økning i båndnøytrofiler, hypokrom anemi (hemoglobin under 100 g/l) og en økning i ESR.
• Biokjemisk blodprøve. Nivået av totalt protein, kolesterol, restnitrogen ved pyelonefritt er vanligvis normalt; dysproteinemi (økte alfa2- og gammaglobulinnivåer), økte nivåer av sialinsyrer, mukoproteiner og en positiv reaksjon på C-reaktivt protein er av diagnostisk betydning.
• Urinanalyse. Pyuri forekommer hos nesten alle pasienter med pyelonefritt, det er et tidlig laboratoriesymptom. Leukocyturi er mer enn 4000 i 1 ml (Nechiporenko-test). Under mikroskopi av urinsediment kan sylindruri oppdages parallelt med leukocyturi, hovedsakelig på grunn av hyaline eller leukocyttsylindere (deteksjon av sistnevnte mot bakgrunnen av pyuri bekrefter med høy sannsynlighet diagnosen pyelonefritt), mindre proteinuri, noen ganger mikrohematuri. En alkalisk reaksjon i urin oppdages oftest på grunn av den vitale aktiviteten til ureaproduserende bakterier.
• Rebergs test: nyrenes filtreringsfunksjon er kun svekket i alvorlige tilfeller av sykdommen.
• Mikrobiologisk forskning.

Tilstedeværelsen av en stor mengde avskallet epitel i urinutstryk indikerer forurensning av urinen med vaginalflora, og derfor må analysen gjentas.

• Påvisning av 1 eller flere bakterieceller i mikroskopets synsfelt indikerer tilstedeværelsen av 105 ^eller flere mikroorganismer i 1 ml urin.
• Standardmetoden for mikrobiologisk forskning er urinkultur med bestemmelse av følsomheten til smittestoffer for antibakterielle legemidler.

Den diagnostiske verdien av bakteriologisk undersøkelse av urin kan defineres som høy dersom det oppdages vekst av patogenet i en mengde på ≥ 10 ⁵ CFU/ml. En nødvendig betingelse for påliteligheten av resultatene av bakteriologisk undersøkelse er korrekt urininnsamling. Urin til bakteriologisk undersøkelse samles inn etter grundig toalettbesøk av de ytre kjønnsorganene, unntatt tilstedeværelse av vaginal utflod i urinen. Den midtre delen av urinen samles opp i en steril beholder med lokk i en mengde på 10-15 ml. Urin til mikrobiologisk undersøkelse bør samles inn før oppstart av antibakteriell behandling. Hvis pasienten får antibakterielle legemidler, bør de seponeres 2-3 dager før undersøkelsen. Resultatene av bakterioskopi og urindyrking må tolkes med tanke på kliniske data. I urinen til 10 % av pasienter med urinveisinfeksjoner kan det være to mikroorganismer tilstede, som hver kan betraktes som hovedårsaken til sykdommen. Hvis mer enn to typer mikroorganismer oppdages, vurderes resultatene som mistenkt kontaminering og krever gjentatt testing.

• Hos 10–20 % av pasienter med pyelonefritt isoleres det smittsomme agens fra blodet. Mikroorganismen som finnes i blodet er vanligvis lik den som finnes i urinen.
• Ultralyd av nyrene er en hjelpemetode for undersøkelse. Indirekte tegn på akutt pyelonefritt er en økning i nyrestørrelsen, en reduksjon i ekogenisiteten til parenkymet som følge av ødem. Ultralyd av nyrene ved kronisk pyelonefritt er lite informativ.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk må utføres ved følgende sykdommer og patologiske tilstander:

• blindtarmbetennelse;
• akutt kolecystitt;
• nyrekolikk mot bakgrunnen av urolithiasis;
• ektopisk graviditet;
• sprukket ovariecyste;
• luftveisinfeksjoner (med feber);
• toksoplasmose.

Behandling svangerskapspyelonefritt

Optimale antimikrobielle midler for empirisk behandling i første trimester av svangerskapet basert på in vitro- og in vivo-studier er inhibitorbeskyttede aminopenicilliner. Bruk av inhibitorbeskyttede penicilliner gjør det mulig å overvinne resistensen til enterobakterier som produserer kromosomale beta-laktamaser med et bredt og utvidet spektrum, samt stafylokokker som produserer plasmid beta-laktamaser av klasse A.

I andre trimester vurderes inhibitorbeskyttede penicilliner og cefalosporiner som empirisk behandling.

Aminopenicilliner anbefales ikke som foretrukne legemidler for denne patologien på grunn av påvist global og høy regional resistensrater.

Når man velger doser av antibakterielle legemidler, er det nødvendig å vurdere deres sikkerhet for fosteret: fluorokinoloner kan ikke brukes under hele svangerskapet; sulfonamider er kontraindisert i første og tredje trimester, aminoglykosider brukes kun for vitale indikasjoner.

Den dokumenterte teratogenisiteten til tetracykliner, den selektive følsomheten til linkosamider, rifampicin og glykopeptider (ikke effektive mot gramnegative bakterier) utelukker disse antimikrobielle midlene fra listen over foretrukne legemidler.

Nyrenes totale funksjonelle kapasitet bør også tas i betraktning. Ved hypostenuri og redusert kreatininclearance bør dosene av legemidlene reduseres med 2–4 ganger for å unngå akkumulering og utvikling av bivirkninger. Først administreres legemidlene parenteralt, deretter byttes de til oral administrering. Behandlingsvarigheten er minst 14 dager. I mangel av positiv klinisk og laboratoriedynamikk i sykdommen mot bakgrunn av empirisk behandling i 3–4 dager, er det nødvendig å gjennomføre en mikrobiologisk studie av urin og korrigere behandlingen basert på resultatene av å bestemme resistensen til den isolerte mikroorganismen.

Antibakteriell behandling utført i ulike trimestre av svangerskapet og etter fødselen

I første trimester av svangerskapet bør naturlige og semisyntetiske penicilliner foretrekkes på grunn av den mulige skadelige effekten av legemidler fra andre grupper på fosteret under organogenesen. På grunn av den høye resistensen til uropatogene stammer av E. coli mot naturlige penicilliner, anbefales bruk av aminopenicilliner med beta-laktamasehemmere.

I andre og tredje trimester av svangerskapet er det i tillegg til legemidler mulig å bruke cefalosporiner av andre og tredje generasjon, aminoglykosider og makrolider. Cefalosporiner av første generasjon (cefazolin, cefaleksin og cefradin) har svak aktivitet mot E. coli.

I postpartumperioden brukes karbapenemer, fluorokinoloner, ko-trimoksazol, nitrofuraner og monobaktamer, men i løpet av antibakteriell behandling er det nødvendig å midlertidig stoppe ammingen.

Selv om 10–14 dagers behandling er akseptert for behandling av pyelonefritt,[ 11 ] spesielt hos gravide kvinner, har nye studier stilt spørsmål ved behandlingsvarigheten.[ 12 ] Behandlingsalternativene for pyelonefritt hos gravide kvinner er begrensede. Antimikrobiell resistens øker i et alarmerende tempo, med få nye behandlingsalternativer for gramnegative bakterier hos ikke-gravide og gravide kvinner.[ 13 ] Økningen av bredspektrede β-laktamase (ESBL)-produserende bakterier forverrer problemet, ettersom antimikrobielle midler som cefalosporiner, som har en god sikkerhetsprofil hos gravide kvinner, er ineffektive. Antimikrobiell effekt har blitt vurdert i kun fire randomiserte kontrollerte studier på gravide kvinner, med totalt 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] og 101,[ 17 ] eller 548 kvinner. Disse studiene konkluderte med at oral cefaleksin (500 mg hver 6. time) hos pasienter uten bakteriemi ikke var forskjellig i effekt eller sikkerhet enn intravenøs (IV) cefalotin (1 g hver 6. time); intravenøs ceftriakson én gang daglig var like effektiv som flere daglige doser cefazolin. Ingen forskjell i klinisk respons ble observert med intravenøs ampicillin og gentamicin, intravenøs cefazolin eller intramuskulær ceftriakson, mens cefuroksim (750 mg hver 8. time intravenøst) var mer effektivt og bedre tolerert enn cefradin (1 g hver 6. time intravenøst). En oversiktsartikkel rapporterte at 2 ukers behandling ser ut til å være akseptabelt for behandling av akutt pyelonefritt hos kvinner, og ikke spesielt hos gravide;[ 18 ] Imidlertid anbefales kurer på 10 til 14 dager.[ 19 ],[ 20 ]

Sammen med antibakteriell terapi er infusjon, avgiftning, beroligende, desensibilisering, metabolsk terapi, urte- og saluretiske diuretika nødvendig. Nøye overvåking av fosteret er nødvendig, forebygging av hypoksi og fosterfeil er obligatorisk. Hvis det oppdages veksthemming hos fosteret, utføres passende behandling. I alvorlige tilfeller, med utvikling av purulent pyelonefritt og det kliniske bildet av urosepsis mot bakgrunn av akutt infeksjonsprosess (spesielt komplisert av akutt nyresvikt), utføres terapi for spredt intravaskulært koagulasjonssyndrom: antikoagulantia - natriumheparin subkutant i en dose på 10 000 U/dag, lavmolekylære hepariner, disaggregeringsmidler (pentoksifyllin, tiklopidin), transfusjoner (injeksjon med en hastighet på 10 ml/kg av pasientens vekt) av ferskfrosset plasma. Sistnevnte er nødvendig når tegn på hemorragisk syndrom oppstår, akutt nyresvikt utvikles og alvorlig forgiftning oppstår. Hvis konservativ behandling ikke lykkes, er kirurgisk behandling indisert (nefrostomi, nyrekapsulering, nefrektomi).

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Urolog:

• nedsatt urinveispassasje (ureterkateterisering);
• i utviklingen av purulent-destruktiv betennelse - apostematøs nefritt, karbunkel og nyreabscess - for kirurgisk behandling.

Forebygging

Forebygging av svangerskapspyelonefritt er rettet mot tidlig oppdagelse av asymptomatisk bakteriuri, urodynamiske forstyrrelser og første tegn på sykdommen.

Antibakteriell behandling for asymptomatisk bakteriuri hos gravide reduserer sannsynligheten for å utvikle pyelonefritt betydelig.

Siden asymptomatisk bakteriuri og svangerskapspyelonefritt er forbundet med høy risiko for for tidlig fødsel og for tidlig ruptur av hinner, bør pasienter med en historie med disse tilstandene gjennomgå månedlig mikrobiologisk testing av urin og passende behandling.

Effektiviteten av urtemedisin i å forebygge pyelonefritt hos gravide kvinner har ikke blitt pålitelig bekreftet.

Prognose

Kriteriet for bedring er fravær av leukocyturi i en tredobbelt urintest. Deretter overvåkes laboratorieparametre én gang annenhver uke.

Ved hyppige forverringer av pyelonefritt utenfor graviditet er den generelt aksepterte tilnærmingen å foreskrive månedlige profylaktiske kurer (1–2 uker) med antibakterielle legemidler. Imidlertid finnes det for øyeblikket ingen pålitelige data som indikerer effektiviteten og hensiktsmessigheten av profylaktiske kurer med antibakterielle legemidler ved pyelonefritt. I tillegg bidrar profylaktisk bruk av antibiotika til seleksjon av resistente stammer av mikroorganismer, noe som gjør at vi kan anerkjenne profylaktisk bruk av antibiotika hos gravide som uberettiget.

Mer berettigede er ikke-medikamentelle tiltak for å forhindre forverring av pyelonefritt, som inkluderer et tilstrekkelig drikkeregime - 1,2-1,5 liter, posisjonsterapi (kne-albue-stilling for å forbedre urinstrømmen) og bruk av urtemedisin.