Gestose under svangerskapet

Gestose er en komplikasjon av fysiologisk forekommende graviditet, karakterisert ved dyp dysfunksjon av vitale organer og systemer, som oppstår etter 20 ukers graviditet og opptil 48 timer etter fødselen.

Klinisk manifestert av arteriell hypertensjon, proteinuri, ødem, symptomer på akutt nyresvikt. Ved trofoblastsykdom kan gestose oppstå før 20. svangerskapsuke. HELLP-syndrom (hemolyse, forhøyede leverenzymer, lave blodplater) er en variant av alvorlig gestose, som er karakterisert ved hemolyse, økt aktivitet av leverenzymer og trombocytopeni. Diagnosen eklampsi stilles ved anfall.

I Russland diagnostiseres gestose hos 12–21 % av gravide kvinner, alvorlig form – hos 8–10 %. Alvorlig gestose som årsak til morsdødelighet er registrert i 21 % av tilfellene. Perinatal dødelighet er 18–30 %. HELLP-syndrom finnes hos 4–20 % av gravide kvinner med preeklampsi. Morsdødeligheten når 24 %, perinatal – fra 8 til 60 %.

Synonymer av gestose

Gestose, OPG-gestose, sen gestose, svangerskapsforgiftning, nefropati, preeklampsi, preeklampsi/eklampsi.

ICD-10-kode

En sammenligning av sykdomsnavn i henhold til ICD-10 med den innenlandske klassifiseringen til den russiske foreningen for fødselsleger og gynekologer presenteres i tabellen.

Overholdelse av ICD-10-klassifiseringen av gestose fra den russiske foreningen for fødselsleger og gynekologer

ICD-10-kode	ICD-10	RF
O11	Eksisterende hypertensjon med tilhørende proteinuri	Gestose*
O12.2	Graviditetsindusert ødem med proteinuri	Gestose*
O13	Graviditetsindusert hypertensjon uten betydelig proteinuri
O14.0	Preeklampsi (nefropati) av moderat alvorlighetsgrad	Moderat gestose*
O14.1	Alvorlig preeklampsi	Alvorlig gestose*
O14.9	Uspesifisert preeklampsi (nefropati)	Preeklampsi

* For å vurdere alvorlighetsgraden av gestose brukes Goke-skalaen modifisert av GM Savelyeva.

Goke skala modifisert av GM Savelyeva

Symptomer	Poeng
	1	2	3	4
Ødem	Ingen	På leggene eller patologisk vektøkning	På leggene, fremre bukvegg	Generalisert
Proteinuri, g/l	Ingen	0,033–0,132	0,133–1,0	>1,0
Systolisk blodtrykk, mm Hg	<130	130–150	150–170	>170
Diastolisk blodtrykk, mm Hg	<85	85–90	90–110	>110
Perioden i svangerskapet der gestose først ble diagnostisert	Ingen	36–40	30–35	24–30
Kronisk hypoksi, intrauterin vekstretardasjon hos fosteret	Ingen		1–2 ukers forsinkelse	Forsinkelse på 3 uker eller mer
Bakgrunnssykdommer	Ingen	Dukket opp før graviditeten	Under graviditet	Utenfor og under graviditet

Alvorlighetsgraden av gestose tilsvarer den oppnådde summen av poeng:

• 7 eller mindre - mild gestose.
• 8-11 - moderat gestose.
• 12 eller mer - alvorlig gestose.

Epidemiologi

I de senere årene har forekomsten av gestose økt og svinger mellom 7 og 22 %. Gestose er fortsatt en av de tre viktigste årsakene til mødredødelighet i utviklede og utviklingsland. [ 1 ] I USA er gestose nummer to blant årsakene til mødredødelighet etter ulike ekstragenitale sykdommer, og når det gjelder antall dødsfall, overstiger den dødeligheten fra obstetrisk blødning, infeksjoner og andre graviditetskomplikasjoner. I strukturen av årsaker til mødredødelighet er gestose konsekvent nummer tre og står for 11,8 til 14,8 %. [ 2 ] Det er fortsatt hovedårsaken til sykelighet hos nyfødte (640–780‰) og dødelighet (18–30‰). Ifølge WHO har hvert femte barn født av en mor med gestose en viss grad av svekket fysisk og psykoemosjonell utvikling, og forekomsten i spedbarnsalder og tidlig barndom er betydelig høyere. Bidragsytelsen, både sosialt og økonomisk, er svært høy. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Fører til gestose

Årsaker til gestose

Årsakene til gestose er ikke fastslått. Sammenhengen mellom fosteret og morkaken er bevist. Gestose kunne ikke modelleres hos dyr. Faktorene og risikonivåene for gestose er listet opp i tabellen.

Risikofaktorer for gestose

Faktor	Risikonivå
Kronisk nyresykdom	20:1
Homozygositet for T235-genet (angiotensinogen)	20:1
Heterozygositet for T235-genet	4:1
Kronisk hypertensjon	10:1
Antifosfolipidsyndrom	10:1
Familiehistorie med preeklampsi	5:1
Primipara	3:1
Flerlinggraviditet	4:1
Brudd på fettmetabolismen	3:1
Alder >35	3:1
Diabetes	2:1
Afroamerikansk avstamning	1,5:1

Lavt sosioøkonomisk nivå og ung alder som risikofaktorer for utvikling av gestose er ikke anerkjent av alle.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenesen

For tiden finnes det ulike teorier om patogenesen til gestose. Nyere studier har gjort det mulig å fremme teorien om SIRS med dannelsen av PON og utviklingen av endoteldysfunksjon, generalisert vasospasme, hypovolemi, forstyrrelser i blodets reologiske og koagulasjonsegenskaper, mikrosirkulasjon og vann-saltmetabolisme.

Den viktigste rollen i utviklingen av SIRS spilles av en typisk patofysiologisk prosess - iskemi-reperfusjon, som først utvikler seg i morkaken og deretter i vitale organer. Mange forskere bemerker den hovedsakelig immunologiske opprinnelsen til placentaiskemi, assosiert med faktorer som immunologisk aggresjon fra fosteret og nedsatt immunologisk toleranse hos moren. Morkakens vaskulære system er den primære koblingen for immunologisk aggresjon. Samtidig registreres aktivering av komplementsystemet, produksjon av cytokiner, spesielt TNF, frigjøring av endotoksin og aktivering av blodplater, noe som fører til generalisert skade på det vaskulære endotelet, deres spasmer og iskemi i vitale organer. Dysfunksjon av endotelet forårsaker en økning i permeabiliteten til histohematiske barrierer, en reduksjon i vevsperfusjon og utvikling av MODS-syndrom. [ 14 ]

Patogenetiske lidelser i sentralnervesystemet

I sentralnervesystemet observeres iskemi på grunn av vasospasme i hjernearteriene eller hjerneødem, noe som forårsaker synsforstyrrelser i form av fotofobi, diplopi, skotom, amaurose eller "blindflekker". Ved EEG-undersøkelse er det vanligvis synlige lange, langsomme rytmer (i form av θ- eller σ-bølger), eller noen ganger inkludert langsomt skiftende fokal aktivitet eller paroksysmale topper.

Hodepine kan forekomme hos 40 % av pasienter med preeklampsi og hos 80 % av pasienter med påfølgende utvikling av eklampsi. Det kan være ledsaget av kvalme, irritabilitet, en følelse av frykt og synshemming.

Patogenetiske lidelser i det kardiovaskulære systemet

Hypertensjon, som kan være en konsekvens av vaskulære spasmer, er en tidlig forløper til preeklampsi. I sykdommens første stadium er blodtrykket ikke stabilt i hvile, og den døgnrytmen endres avhengig av blodtrykkssvingninger. I starten observeres ingen reduksjon i blodtrykket om natten, og deretter observeres et omvendt forhold når trykket begynner å stige under søvn. Blodårenes følsomhet for adrenalin og noradrenalin som sirkulerer i blodet, og angiotensin II øker.

Hos pasienter med alvorlig gestose er det en reduksjon i plasmavolum og proteinnivåer i det på grunn av utskillelse i urinen og tap gjennom kapillærenes porøse vegg. En reduksjon i onkotisk trykk er observert - indikatorer på nivået 20 og 15 mm Hg i henholdsvis moderate og alvorlige former av sykdommen.

Patogenetiske lidelser i luftveiene

Den alvorligste komplikasjonen, ofte av iatrogen art, er OL. Årsakene til utviklingen er:

• lavt onkotisk trykk med samtidig økning i intravaskulært hydrostatisk trykk,
• økt kapillærpermeabilitet.

Patogenetiske lidelser i utskillelsessystemet

De fleste gravide kvinner med gestose har redusert nyreperfusjon og cystisk fibrose (CF) sammen med en tilsvarende økning i serumkreatininkonsentrasjon. Årsaken til CF-nedgangen er glomerulær hevelse, innsnevring av glomerulært kapillærlumen og fibrinavsetning i endotelceller (glomerulær-kapillær endoteliose). Økt permeabilitet fremmer en proporsjonal økning i konsentrasjonen av høymolekylære proteiner i urinen, som transferrin og globuliner. Til tross for forekomsten av oliguri (dvs. diurese mindre enn 20–30 ml/t i 2 timer), er utvikling av nyresvikt relativt sjelden. Akutt tubulær nekrose er ofte årsaken til reversibel nyresvikt, som har en svært gunstig prognose. Som regel går prematur morkakeløsning, DIC og hypovolemi forut for utvikling av nyresvikt.

Patogenetiske lidelser i blodkoagulasjonssystemet

Trombocytopeni mindre enn 100x109/l observeres hos 15 % av pasienter med alvorlig gestose. Dette skjer på grunn av økt blodplateforbruk, som er forårsaket av en ubalanse mellom prostacyklin og tromboksan. Økt fibrinopeptidkonsentrasjon, von Willebrand-faktornivå, høy Ville-faktoraktivitet og redusert antitrombin III-innhold indikerer aktivering av blodkoagulasjonskaskaden. Hemolyse kan observeres ved leverdysfunksjon, med HELLP-syndrom. Dannelse av kronisk DIC-syndrom forekommer hos 7 % av pasienter med alvorlig gestose.

Patogenetiske lidelser i leveren

Årsaken til leverdysfunksjon er uklar. Endringer kan oppstå på grunn av periportal levernekrose, subkapsulære blødninger eller fibrinavsetning i leverens sinusoider. Leverdysfunksjon ved alvorlig gestose kan ha en negativ effekt på elimineringen av legemidler fra kroppen som metaboliseres av leveren. Spontan leverruptur er svært sjelden og resulterer i død i 60 % av tilfellene.

Les også: Gestose - Årsaker og patogenese

Skjemaer

Kompleksiteten i problemet med gestose demonstreres av mangelen på en enhetlig klassifisering over hele verden. Det finnes mange forskjellige anbefalinger angående terminologien for å betegne hypertensive tilstander oppdaget under graviditet. Sammen med begrepet "gestose" brukes følgende i utlandet: preeklampsi og eklampsi, graviditetsindusert hypertensjon og OPG-gestose (O - ødem, P - proteinuri, H - hypertensjon).

For tiden er følgende klassifiseringer akseptert i verden:

• Internasjonalt selskap for studier av hypertensjon under graviditet;
• Organisering av gestose;
• Amerikansk forening av fødselsleger og gynekologer;
• Japansk selskap for studier av graviditetstoksemi.

En klinisk klassifisering av gestose brukes.

1. Ødem.
2. Gestose:
   1. mild grad;
   2. gjennomsnittlig grad;
   3. alvorlig grad.
3. Preeklampsi.
4. Eklampsi.

Gestose er også delt inn i ren og kombinert, dvs. oppstår mot bakgrunn av kroniske sykdommer som eksisterte før graviditet. Hyppigheten av kombinert gestose, hvis forløp avhenger av tidligere sykdommer, er omtrent 70 %. Kombinert gestose er preget av tidlig klinisk manifestasjon og et mer alvorlig forløp, vanligvis med en overvekt av symptomer på sykdommen som gestose utviklet seg mot.

For tiden bekreftes diagnosen gestose i Russland på grunnlag av den internasjonale statistiske klassifiseringen av sykdommer og relaterte helseproblemer, 10. revisjon (1998), vedtatt av den 43. Verdens helseforsamling. Blokk II i obstetrikkseksjonen heter "Ødem, proteinuri og hypertensive lidelser under graviditet, fødsel og etter fødsel."

Bruken av statistiske og kliniske klassifiseringer av gestose for å vurdere sykelighet fører til ulike tolkninger av statistiske indikatorer og vurdering av alvorlighetsgraden av denne sykdommen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostikk gestose

Kriterier for alvorlig gestose

• Systolisk blodtrykk større enn 160 mm Hg eller diastolisk blodtrykk større enn 110 mm Hg i to målinger i løpet av 6 timer.
• Proteinuri mer enn 5 g/dag.
• Oliguri.
• Interstitiell eller alveolær OL (vanligvis av iatrogen opprinnelse).
• Hepatocellulær dysfunksjon (økt ALAT- og AST-aktivitet).
• Trombocytopeni, hemolyse, DIC-syndrom.
• Intrauterin veksthemning hos fosteret. Kriterier for preeklampsi.
• Cerebrale lidelser: hodepine, hyperrefleksi, klonus, synshemming.
• Smerter i epigastrium eller høyre hypokondrium, kvalme, oppkast (HELLP-syndrom).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosen gestose er ikke vanskelig og er basert på det kliniske bildet og data fra laboratorie- og instrumentundersøkelser. Svangerskapsalderen der hypertensjon eller proteinuri først ble dokumentert, bidrar til å stille riktig diagnose. Debut av hypertensjon eller proteinuri før unnfangelse eller før 20 ukers svangerskap er karakteristisk for kronisk hypertensjon (essensiell eller sekundær) eller nyrepatologi. Høyt blodtrykk etablert midt i svangerskapet (20–28 uker) kan være assosiert med enten tidlig debut av gestose eller uoppdaget kronisk hypertensjon. I sistnevnte tilfelle synker blodtrykket vanligvis i første trimester, og denne "fysiologiske" nedgangen kan være enda mer uttalt hos pasienter med essensiell hypertensjon, noe som maskerer diagnosen under graviditet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorieforskning

Laboratorietester som anbefales for diagnostisering og behandling av hypertensjon i svangerskapet, tjener først og fremst til å skille gestose fra kronisk eller forbigående hypertensjon og nyresykdom. De bidrar også til å vurdere alvorlighetsgraden av gestose. Forsøk på å finne en ideell screeningtest har ikke vært vellykkede så langt. Det har blitt vist at parametere som blodtrykksmåling midt i svangerskapet, ambulatorisk blodtrykksmåling, serum β-hCG, følsomhet for angiotensin II, kalsiumutskillelse i urin, urinkallikrein, uterinarterie-Doppler, plasmafibronektin og blodplateaktivering kan være statistisk signifikante som tidlige markører for denne patologien. Imidlertid er deres praktiske verdi for individuelle pasienter ikke bevist.

Studier foreslått for screening av gestose

Test	Berettigelse
Hematokrit	Hemokonsentrasjon bekrefter diagnosen gestose (hematokrit over 37 %) og fungerer som en indikator på alvorlighetsgraden av patologien. Verdiene kan være lave hvis gestose er ledsaget av hemolyse.
Antall blodplater	Trombocytopeni mindre enn 100 tusen per ml bekrefter alvorlig gestose
Proteininnhold i urin	Hypertensjon kombinert med proteinuri >300 mg/dag indikerer alvorlig gestose
Serumkreatininkonsentrasjon	En økning i kreatininkonsentrasjon, spesielt i kombinasjon med oliguri, tyder på alvorlig gestose.
Serum urinsyrekonsentrasjon	En økning i serumkonsentrasjonen av urinsyre tyder på
Serumtransaminaseaktivitet	Økt serumtransaminaseaktivitet tyder på alvorlig gestose med leverpåvirkning
Serumalbuminkonsentrasjon	En reduksjon i albuminkonsentrasjon indikerer graden av skade (permeabilitet) på endotelet

Diagnostiske kriterier for HELLP-syndrom

• Smerter i epigastrium eller høyre hypokondrium.
• Ikterus i senehinnene og huden.
• Hemolyse hemolysert blod, hyperbilirubinemi, LDH >600 U.
• Økt aktivitet av leverenzymer ASAT >70 U.
• Trombocytopeni: blodplatetall mindre enn 100x109 ^/ l.

Les også: Gestose - Diagnostikk

Behandling gestose

Indikasjoner for fødsel er alvorlig gestose og preeklampsi. Graviditet forlenges så lenge det intrauterine miljøet er tilstrekkelig til å støtte fosterets vekst og utvikling uten å utgjøre en risiko for morens helse. Behandlingen bør utføres med samtidig involvering av en fødselslege-gynekolog og en anestesilege-gjenopplivningsleder, helst på en spesialisert intensivavdeling.

Behandling av alvorlig gestose inkluderer forebygging av konvulsivt syndrom, antihypertensiv behandling og infusjonstransfusjonsbehandling (ITT).

Les også: Gestose - Behandling

Forebygging av konvulsivt syndrom

Magnesiumsulfat

Hos gravide kvinner med alvorlig gestose og preeklampsi brukes magnesiumsulfat for å forebygge eklampsi. Startdosen på 4 g administreres over 10–15 minutter, etterfulgt av en vedlikeholdsinfusjon med en hastighet på 1–2 g/t. Deretter oppnås en terapeutisk konsentrasjon av magnesiumsulfat lik 4–6 mmol/l i blodet, og denne opprettholdes i 4 timer. Under administrering av magnesiumsulfat bør knerefleksen og diuresen overvåkes. Forsvinning av knerefleksen er et tegn på hypermagnesemi. I dette tilfellet bør infusjonen av magnesiumsulfat stoppes før knerefleksen oppstår. Magnesiumioner sirkulerer i blodet i fri og plasmaproteinbundet form. De skilles ut av nyrene. Halveringstiden hos friske individer er omtrent 4 timer. Nedsatt nyrefunksjon (diurese mindre enn 35 ml/t) kan forårsake hypermagnesemi, og derfor bør dosen av magnesiumsulfat reduseres.

I terapeutiske konsentrasjoner hemmer magnesiumsulfat nevromuskulær transmisjon og sentralnervesystemet ved å påvirke glutaminsyrereseptorer. I høye doser kan det forårsake hjerteledningsforstyrrelser og bradykardi. Den farligste, livstruende effekten av magnesiumsulfat er respirasjonsdepresjon på grunn av redusert nevromuskulær transmisjon. Ved overdosering administreres 1 g kalsiumglukonat eller 300 mg kalsiumklorid intravenøst.

Effekter av magnesiumsulfat

Effekter	Konsentrasjon av magnesiumioner i blodplasma, mmol/l
Normalt plasmanivå	1,5–2,0
Terapeutisk rekkevidde	4,0–8,0
Elektrokardiografiske forandringer (forlengelse av PQ-intervallet, utvidelse av QRS-komplekset)	5,0–10,0
Tap av dype senereflekser	10.0
Respirasjonsdepresjon	12,0–15,0
Respirasjonsstans, sinoatriell og AV-blokk	15,0
Hjertesvikt	20,0–25,0

Antikonvulsiv behandling gis i 24 timer etter fødselen.

Antihypertensiv behandling

Antihypertensiv behandling anbefales dersom blodtrykket overstiger 140/90 mm Hg. Arterielt diastolisk trykk bør ikke reduseres kraftig, da reduksjonen kan føre til redusert blodtilførsel til morkaken. For å velge legemidler og overvåke tilstrekkeligheten av behandlingen, anbefales det å bestemme parametrene for sentral hemodynamikk (ekkokardiografi, rheovasografi) og daglig overvåking av blodtrykket. Diuretika er kun indisert for behandling av OL.

Antihypertensiv behandling

Preparat	Klasse	Terapi for preeklampsi	Terapi for alvorlig gestose	Bivirkninger
Klonidin	Α-adrenerg agonist	100–300 mcg intravenøst	Opptil 300 mcg/dag intramuskulært eller enteralt	Sedativ abstinenssyndrom
Hydralazin	Perifer vasodilator	5–10 mg intravenøst, kan gjentas etter 15–30 minutter	20–40 mg	Refleksiv takykardi
Nifedipin	Kalsiumkanalblokker	10 mg per os hvert 15.–20. minutt inntil effekten er oppnådd. Parenteralt langsomt 6–10 mcg/kg og deretter ved bruk av infusjonspumpe 6–14,2 mcg/kg per minutt.	10–30 mg oralt	Hodepine Refleks takykardi
Labetalol	α-, β-adrenerg blokker	5–10 mg intravenøst, kan gjentas med dobbel dose etter 15 minutter opptil en maksimal dose på 300 mg	100–400 mg oralt hver 8. time	Bradykardi hos fosteret og moren
Propranolol	Ikke-selektiv β-blokker	10–20 mg oralt	10–20 mg oralt	Maternal bradykardi

Førstelinjemedisiner inkluderer nifedipin, klonidin og anaprilin. Bruk av nitroglyserin og natriumnitroprussid har alvorlige komplikasjoner og anbefales ikke. Bruk av atenolol er assosiert med intrauterin veksthemming. Resultatene fra flere randomiserte studier viser at antihypertensiv behandling hos kvinner med gestose eller preeklampsi ikke forbedrer perinatale utfall.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Infusjons-transfusjonsbehandling

På grunn av vasospasme har pasienter med preeklampsi redusert vaskulært volum og er følsomme for væskebelastning. Det er nødvendig å avstå fra å administrere store mengder væske, da hyperhydrering og OL er mulig. Samtidig er det umulig å unngå å administrere infusjonsløsninger helt.

Moderat dehydrering er bedre enn hyperhydrering. Volumet av ITT er omtrent 1–1,2 l/dag. Krystalloider foretrekkes. Infusjonshastigheten er ikke mer enn 40–45 ml/t (maksimum - 80) eller 1 ml/(kg xt). I løpet av de første 2–3 dagene bør diuresen være positiv (negativ væskebalanse). Optimal CVP er 3–4 cm H2O. Diuretika brukes kun ved OL. Albumintransfusjon er kun mulig ved hypoalbuminemi (mindre enn 25 g/l), helst etter fødsel.

Infusjonsbelastning er nødvendig ved epiduralanestesi, parenteral antihypertensiv behandling, intravenøs administrering av magnesiumsulfat, ved oliguri eller tegn på sentral dehydrering (med lav CVP). [ 31 ]

Terapi for HELLP-syndrom

• Prioriteten er å utelukke leverruptur og blødning.
• Hemolyse og trombocytopeni er indikasjoner for plasmaferese i plasmabyttemodus med ytterligere administrering av FFP.
• Blodplatetransfusjoner bør unngås med mindre det er aktiv blødning.
• Administrasjon av glukokortikoider (ifølge ulike kilder, fra 10 mg deksametason intravenøst hver 12. time). [ 32 ]

Anestesimanual

Under keisersnitt er epiduralanestesi å foretrekke fremfor generell anestesi (med unntak av eklampsi). Nyere studier har vist at spinal og kombinert spinal-epidural anestesi er like trygge som epidural. Fordelene med regional anestesi er blodtrykkskontroll, økt blodstrøm til nyrene og uteroplacenta, og forebygging av konvulsivt syndrom. Farene ved generell anestesi er hemodynamisk ustabilitet under induksjon, intubasjon og ekstubasjon av luftrøret. Hypertensjon og takykardi kan forårsake økt intrakranielt trykk (ICP). Risikoen ved regional anestesi er vanligvis forbundet med utvikling av epi- og subduralt hematom.

Under vaginal fødsel administreres epiduralbedøvelse. Til tross for trombocytopeni er epidural og subdural hematom ekstremt sjeldne i obstetrikken. Imidlertid skilles det vanligvis ut et visst nivå av forbud mot regionalbedøvelse (trombocyttall 70–80 x 10³ ^/ mm³ ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]