Hemotoraks: hva det er og hvordan det manifesterer seg

Hemotoraks er en blodansamling i pleurahulen. Den bekreftes klassisk av pleuravæskens hematokritt: ≥50 prosent av den samtidige perifere hematokritten; med "fortynning" ved pleuraeffusjon i den subakutte fasen er verdier på 25–50 prosent mulige, noe som ikke utelukker diagnosen og krever klinisk og instrumentell verifisering. Hemotoraks oppstår oftest etter stumpe eller penetrerende brysttraumer, men kan også være iatrogen (sentral venekateterisering, thoraxprosedyrer) eller spontan på grunn av en svulst, koagulopati eller endometriose. [1]

Den kliniske betydningen av hemotoraks er todelt: 1) den svekker ventilasjonen på grunn av lungekompresjon og mediastinal forskyvning, og 2) den kan være en markør for pågående blødning med risiko for hemoragisk sjokk. Derfor er tidlig identifisering og tilstrekkelig drenering avgjørende; i tilfeller av massiv blødning er akutt torakotomi indisert. [2]

Diagnosen er basert på en kombinasjon av ultralyd ved sengen ved bruk av eFAST-protokollen, radiografi og computertomografi. eFAST er bedre enn radiografi når det gjelder sensitivitet for hemothorax i akutte tilfeller, og CT er fortsatt «gullstandarden» for å bestemme blødningsvolum og -kilde hos stabile pasienter. [3]

Behandlingsstrategien inkluderer: umiddelbar tubal torakostomi for blodtap og overvåking av blodtap; tidlig videothorakoskopi for "kongestiv" hemothorax i løpet av de første 48–72 timene; vurdering av intrapleural fibrinolytika som et reservealternativ hvis kirurgi ikke er tilgjengelig eller kontraindisert. Kriterier for massiv hemothorax og "alarmerende" volumer av dreneringstap fungerer som utløsere for akuttkirurgi. [4]

Epidemiologi

Brysttraume er fortsatt en ledende årsak til død og sykehusinnleggelse; studier anslår at hundretusenvis av tilfeller av hemothorax rapporteres årlig bare i USA, ofte forbundet med flere skader. En betydelig andel av ofrene opplever hemothorax forbundet med ribbeinsbrudd og lungekontusjon, noe som forverrer respirasjonssvikt.

De fleste hemothoraker er traumatiske (stumpe og penetrerende traumer, trafikkulykker, fall, knivstikk). Den nest vanligste gruppen er iatrogene skader (kateterisering av vena subclavia/vena jugularis, biopsier, thoraxkirurgi). Ikke-traumatiske årsaker (svulster, koagulasjonsforstyrrelser, katamenial hemothorax) er mindre vanlige, men er viktige for differensialdiagnose hos ikke-traumatiske pasienter. [6]

Hos barn er hemothorax oftere assosiert med alvorlig stump traume, inkludert trafikkulykker; hos eldre er det assosiert med fall, antikoagulasjonsbehandling og iatrogene hendelser. Disse aldersforskjellene gjenspeiles i risikoen for komplikasjoner og valg av taktikk (for eksempel en lavere terskel for tidlig CT under antikoagulasjon hos eldre). [7]

Til tross for forbedringer i tidlig diagnose, er «stagnerende» eller «tilbakeholdt» hemothorax (gjenværende blodpropp/blodlag etter drenering) fortsatt vanlig og øker risikoen for empyem og fibrothorax, spesielt ved forsinket debridement. Tidlig videothoracoskopi reduserer denne byrden. [8]

Årsaker

Traumatiske blødningskilder inkluderer skader på interkostale og indre brystarterier, lungeparenkym, pleuragrener, hjerte- og store kar, mellomgulv og brystvegg. Penetrerende traumer har høyere risiko for massiv hemothorax. [9]

Iatrogene årsaker: sentrale venepunksjoner og kateteriseringer, thoraxkirurgi, lunge- og pleurabiopsier og thoraxdrenasje med feil teknikk. Hemotoraks etter prosedyrer kan utvikle seg enten umiddelbart eller forsinket. [10]

Ikke-traumatiske årsaker: svulster (pleural og vaskulær invasjon), koagulopatier og antikoagulasjonsbehandling, endometriose (katamenial hemothorax), dissekerende aortaaneurisme og ruptur av arteriovenøse misdannelser. Omfattende avbildning og laboratorievurdering av hemostase er nødvendig for å evaluere ikke-traumatiske etiologier. [11]

Et spesielt scenario er samtidig pneumothorax og hemothorax på grunn av ribbeinsbrudd med skade på lungeparenkym og blodårer. Her er prioriteten rask dekompresjon og tilstrekkelig drenering. [12]

Risikofaktorer

Risikoen for hemothorax økes av: høyenergitraumer, flere ribbeinsbrudd, antikoagulant/platehemmende behandling, koagulopatier (inkludert DIC), anatomiske trekk ved brystveggens kar og tekniske feil under invasive prosedyrer. [13]

Hos pasienter med flere skader legges hypotermi, acidose og traumerelatert koagulopati – den klassiske «dødelige triaden» – til ligningen, noe som forverrer blodtapet og svekker koaguleringsdrenasjen. Dette dikterer tidlig anvendelse av prinsipper for skadekontroll av gjenopplivning. [14]

Hos eldre pasienter som får antikoagulantia kan hemothorax utvikle seg selv etter "mildt" stumpt traume; hos kreftpasienter kan det oppstå med tumorlesjoner i pleura og blodårer. I begge tilfeller vurderes risikoen for vedvarende blødning og den lave terskelen for CT-skanning nøye. [15]

Iatrogen skade på arteria interkostal under punksjon/drenasje er en viktig, men undervurdert årsak. Ultralydnavigasjon og kunnskap om variabel anatomi reduserer risikoen. [16]

Patogenese

Blod som kommer inn i pleurahulen komprimerer mekanisk lungen, noe som reduserer volumet og forstyrrer forholdet mellom ventilasjon og perfusjon. Samtidig fører tap av sirkulerende blodvolum til takykardi, perifer vasokonstriksjon og risiko for sjokk. Hver hemithorax kan akkumulere over 1500 ml blod – en fjerdedel av sirkulasjonsvolumet til en voksen.

I løpet av de første timene koagulerer det flytende blodet delvis, og danner klumper og lagdelte lag. Hvis evakueringen er ufullstendig, utvikles en "tilbakeholdt" hemothorax – et ynglested for bakterier og grunnlaget for fremtidig fibrothorax med en "fanget lunge". Tidlig mekanisk debridement forhindrer dette. [18]

Massiv hemothorax fører til mediastinal kompresjon, redusert venøs retur og redusert slagvolum; tillegg av lungekontusjon øker hypoksemi og risikoen for ARDS. Dette forklarer behovet for en kombinert tilnærming: pleuradrenasje, hemostatisk kirurgi/angioembolisering og gjenopplivning. [19]

I den subakutte fasen skiller pleura ut en serøs komponent som «fortynner» blodet. Derfor kan væskens hematokritt falle under 50 prosent i løpet av få dager, selv om den i hovedsak forblir en hemothorax. Dette fenomenet må tas i betraktning når analysen tolkes. [20]

Symptomer

Typiske plager inkluderer plutselig/økende kortpustethet, brystsmerter på den berørte siden, tørr eller svak hoste, svakhet og svimmelhet. Ved massiv hemothorax inkluderer tegn på hypovolemi takykardi, kald, klam hud, blodtrykksfall og angst.

Objektivt: svekket pust og sløvhet ved perkusjon på siden med effusjon, forskyvning av luftrøret/hjerteskyggen i store volumer, redusert brystutslag. Hos ofre på kunstig ventilasjon vil en "ledetråd" være en kraftig forverring av oksygenering og en økning i oksygenbehov. [22]

Hos barn maskeres symptomene ofte av generelt traume: takypné, interkostalrom og rastløshet. Hos eldre voksne er mindre uttalt smerte mulig, men respirasjonssvikt er mer uttalt på grunn av lave reserver. [23]

Ved samtidig lungekontusjon – hemoptyse, krepitasjon, diffus hvesing – er det kombinasjonen av kontusjon og hemothorax som øker risikoen for respiratoriske komplikasjoner. [24]

Former og stadier

Årsak: traumatisk (i de fleste tilfeller), iatrogen, ikke-traumatisk. Denne grupperingen styrer søket etter blødningskilden og intervensjonsplanen. [25]

Etter volum: liten (tynt lag/nivå), medium (lappkompresjon), stor; en egen kategori er massiv hemothorax (vanligvis definert som ≥1500 ml ved drenasje umiddelbart etter plassering eller pågående blødning >200 ml per time i 3 timer), som krever kirurgisk kontroll. [26]

Etter forløp: akutt (flytende blod), subakutt («lagdelt», delvis fortykket), tilbakeholdt (organiserte klumper/lokuler). Sistnevnte er en viktig prediktor for empyem og fibrothorax ved forsinket sanering. [27]

Assosiert med: isolert hemothorax, hemopneumothorax, hemothorax med kontusjon/ruptur av lungen eller skade på karene i brystveggen. Dette er viktig for rutebehandling (kirurgisk vs. angiografi). [28]

Komplikasjoner og konsekvenser

Ufullstendig blodutslettelse fører til retensjon og infeksjonskomplikasjoner, som pleuraempyem, som øker dødeligheten og forlenger sykehusoppholdet. Tidlig VATS-sanering reduserer disse risikoene og behovet for åpen torakotomi betydelig. [29]

Fibrothorax og «fanget lunge» dannes på grunn av organisering av blodpropp og fibrin på pleura; dette begrenser lungeekspansjonen, reduserer vitalkapasiteten og kan kreve dekortikering. [30]

Ved massiv hemothorax er hemoragisk sjokk og respirasjonssvikt farlige; forsinkelse i kirurgisk kontroll av blødningskilden forverrer overlevelsen. [31]

Iatrogen hemothorax under punktering/drenasje er beheftet med gjentatte inngrep og langvarig sykehusopphold; forebygging er obligatorisk ultralydnavigasjon og overholdelse av sikker teknikk. [32]

Diagnostikk

I en nødsituasjon for ustabile pasienter anbefales ultralyd ved sengen ved bruk av eFAST-protokollen: den er mer følsom for hemothorax enn røntgen av brystkassen i magestilling. Hos stabile pasienter bestemmer en avklarende CT-skanning av brystkassen omfang, plassering, tilhørende skader og intervensjonsplanen. [33]

Et stående røntgenbilde viser væskenivåer; ved traumer brukes ofte mageleie, der følsomheten er lavere. Enhver tvil hos stabile pasienter er en grunn til en CT-skanning. [34]

Thoracentese med pleuravæskeanalyse (hvis det ikke foreligger klare indikasjoner for umiddelbar drenasje) muliggjør bekreftelse av hemothorax basert på hematokrit. Vær oppmerksom på "fortynning" i den subakutte fasen: en verdi på 25–50 prosent er mulig selv med ekte hemothorax. [35]

Laboratoriepakken inkluderer fullstendig blodtelling, koagulogram, Rh-grupper, krysstest, laktat; parallelt avgjøres spørsmålet om massiv transfusjon og korrigering av koagulopati. [36]

Tabell 1. Diagnostiske kriterier og verktøy

Parameter	Viktig detalj	Praktiske fordeler
Pleural hematokrit	≥50 prosent av det perifere - "klassisk"; 25–50 prosent er mulig med fortynning	Bekreftelse av hemothorax, spesielt i ikke-traumatiske tilfeller. [37]
eFAST-ultralyd	Høyere følsomhet enn røntgen ved traumer	Rask verifisering ved sengen for ustabile brukere. [38]
CT-skanning av brystet	Det nøyaktige volumet og kilden til blødning, tilhørende patologi	Planlegging av drenasje, VATS, angioembolisering. [39]
"Massiviteten" av drenering	Start ≥1500 ml eller >200 ml/time i 3 timer på rad	Indikasjon for akutt torakotomi. [40]

Differensialdiagnose

Blodig effusjon er ikke alltid hemothorax: ved ondartede effusjoner, lungeemboli og lungebetennelse kan væsken være hemorragisk, men hematokriten er under terskelverdiene. Derfor er væskeanalyse obligatorisk med mindre det kliniske bildet er traumatisk og det ikke er indikasjon for umiddelbar thorakostomi. [41]

Skill hemothorax fra chylothorax og empyem: biokjemi og utseende er nyttig, men ved traumer bør man stole på ultralyd ved sengen og dreneringsdata. Kombinasjon med pneumothorax krever umiddelbar drenering ved vitale indikasjoner. [42]

Hvis væskenivået er «flat» og det er hypotensjon, må du ikke overse en interkostal/intern brystarterieruptur eller skade på hovedkarene – disse situasjonene krever ofte kirurgi eller angiografi. [43]

Hos kreftpasienter og de som bruker antikoagulantia, utvide søket til å inkludere: CT med kontrastmiddel, koagulasjonsvurdering, medisingjennomgang. [44]

Behandling

Umiddelbare tiltak. Etabler luftveier, oksygen, to store vener, og vurder i henhold til traumeprotokollen. Ved mistanke om massiv hemothorax, utfør umiddelbar tubal torakostomi for evakuering og måling av blodtap. Indikasjoner for akutt torakotomi: initial drenasje ≥1500 ml eller pågående blødning >200 ml/time i 3 sammenhengende timer (noen sentre bruker en terskel på 200–300 ml/time). Samtidig, utfør skadekontroll-gjenopplivning og korriger koagulopati. [45]

Drenstørrelse. Store dren (28–40 Fr) har tradisjonelt blitt anbefalt, men nåværende data tillater bruk av små dren (≤14 Fr) hos utvalgte stabile pasienter med ikke-massiv hemothorax, uten at det går på bekostning av effekten for en rekke utfall (med tanke på mulig utvalg og risikoer). Størrelsesvalg individualiseres basert på stabilitet, væskeviskositet og ressurser for tidlig VATS. [46]

Retenert hemothorax. Hvis det gjenstår et blodlag/blodpropper etter drenasje, bør ikke et "andre rør" brukes. Tidlig videothorakoskopi innen de første 2–3 dagene forbedrer resultatene, forkorter sykehusoppholdet og reduserer risikoen for empyem sammenlignet med gjentatt drenasje. Hvis VATS ikke er mulig, kan intrapleural fibrinolytika (vevsplasminogenaktivator, med eller uten DNase) vurderes som en "bro" eller et alternativ hos nøye utvalgte pasienter. [47]

Kontroll av blødningskilden. Ved mistanke om arteriell blødning i brystveggen eller parenkym, anbefales angiografi med embolisering som tillegg eller alternativ til torakotomi hos stabile pasienter. Ved skade på hjertet/store kar anbefales øyeblikkelig kirurgi. [48]

Postoperativ behandling. Tilstrekkelig smertelindring, tidlig respiratorisk fysioterapi, tromboprofylakse, drenasjemonitorering. Gjentatt avbildning (ultralyd/CT) ved klinisk mistanke om gjenværende blodpropp. Forebygging av empyem innebærer rettidig debridement snarere enn uindiserte "profylaktiske antibiotika". [49]

Tabell 2. Når og hva man skal gjøre med hemothorax

Scenario	Førstelinjetaktikk	Eskalering	Mål
Mistenkt massiv hemothorax, ustabilitet	Umiddelbar tubal torakostomi, forberedelse til MTR	Akutt torakotomi basert på blødningsvolum/-rate	Redd et liv, kontroller kilden. [50]
Ingen ustabilitet, blodlag på ultralyd/CT	Thorakostomi 1-drenasje (individuelt valg av størrelse)	Tidlig VATS ≤72 timer med oppbevaring	Fullstendig evakuering, forebygging av empyem. [51]
Retent hemothorax, VATS ikke tilgjengelig	Vurder tPA +/- DNase intrapleuralt	Overføring/utsatt moms ved ineffektivitet	Flytendegjøring/evakuering av blodpropper. [52]
Mistenkt arteriell kilde i brystveggen	CT-angio, angioembolisering	Kirurgi ved mislykket behandling	Stopp blødning minimalt invasivt. [53]

Forebygging

Primærforebygging av iatrogen hemothorax inkluderer ultralydnavigasjon under punktering og drenering, valg av trygge rom, vurdering av variasjoner i interkostalarteriene og opplæring av personale. På traumeavdelinger reduserer standardisering av eFAST-protokoller, rettidig CT-skanning hos stabile pasienter og tidlig involvering av thoraxkirurger forekomsten av "avansert" retensjon. [54]

Sekundærforebygging av komplikasjoner etter hemothorax inkluderer overvåking av dreneringsfunksjon, gjentatt visualisering ved mistanke om gjenværende materiale, tidlig VATS ved retensjon, full respiratorisk rehabilitering og smertelindring for å gjenopprette ventilasjon og forhindre infeksjon. [55]

Prognose

Med rettidig evakuering og kontroll av blødningskilden er prognosen gunstig: lungen utvider seg, respirasjonsfunksjonen gjenopprettes, og risikoen for infeksjon er minimal. Tidlig VATS i tilfeller av retensjon forbedrer resultatene ytterligere og forkorter sykehusoppholdet. [56]

Ugunstige faktorer: forsinket evakuering, massiv initial blødning, tilhørende skader (lungekontusjon, flere ribbeinsbrudd), koagulopati og høy alder. Disse pasientene har høyere risiko for empyem, fibrothorax og langvarig respirasjonssvikt. [57]

Vanlige spørsmål

• Hvordan bekrefte hemothorax "formelt" ved hjelp av væskeanalyse?

En hematokrit i pleuravæsken på ≥50 prosent av den perifere verdien er den klassiske terskelen. Ved subakutt «fortynning» er 25–50 prosent mulig; i slike tilfeller bekreftes diagnosen klinisk og instrumentelt (traume, lagdelt blod på ultralyd/CT). [58]

• Når er akutt torakotomi nødvendig?

Hvis ≥1500 ml har kommet ut av drenet umiddelbart etter plassering, eller blødning >200 ml/time vedvarer i 3 timer (et område på 200–300 ml/time brukes ofte i henhold til lokal protokoll). [59]

• Er «tynn» drenasje tilstrekkelig ved traumatisk hemothorax?

Hos utvalgte stabile pasienter med ikke-massiv hemothorax viser små dren ≤14 Fr sammenlignbare resultater i flere studier, men størrelsesvalget er individualisert. I tilfeller av tette koagulasjoner, retensjon eller ustabilitet foretrekkes større dren og tidlig VATS.[60]

• Hva er bedre for retinert hemothorax: et andre rør eller VATS?

Tidlig VATS i løpet av de første 2–3 dagene anbefales heller enn reinnsetting av sonden: færre empyem og kortere sykehusopphold. Intrapleural fibrinolytika er reservert hvis kirurgi ikke er tilgjengelig. [61]